Введение к работе
Некротический энтероколит (НЭК) - это заболевание новорожденных, чаще недоношенных детей, при котором происходит гангрена определенной части кишечника. Данный процесс сопровождается клиникой сепсиса и часто приводит к смерти, даже при условии раннего агрессивного лечения. (Красовская Т.В., 1993, Chandler JC, 2000). Частота НЭК по данным разных авторов в отделениях реанимации новорожденных составляет от 1 % до 7,7%, в популяции 1 - 3 на 1 000 живых новорожденных (Kosloske А., 1994, Ашкрафт К., 1997, Caty М., 2000). Смертность при данном заболевании колеблется от 11,3 до 13 на 100 000 рожденных живыми, а летальность на сегодняшний день в мире составляет 20 - 40 %, при этом послеоперационная летальность по данным большинства клиник достигает 60 % (Красовская Т.В., 1991, Chandler!, 2000).
Мнения большинства исследователей сходятся в том, что к развитию НЭК приводит комбинация многих факторов риска на фоне не-сформированных защитных механизмов новорожденных, особенно недоношенных и незрелых детей. Первопричина этого состояния остается неопределенной (Красовская Т.В., 1993, Ford Н., 1997, Caty М., 2000). Среди факторов риска чаще выделяют инфекцию и интести-нальную ишемию. Однако, остается невыясненным вопрос, какое из упомянутых звеньев патогенеза НЭК приоритетно: является ли ишемия инициатором НЭК, или она - финал патологического процесса, вызванного инфекцией и воспалительным каскадом на фоне иммунологической незрелости кишечника (Nanthakumar N., 1999, Caty М., 2000). Анализ литературных данных позволяет сделать вывод, что единой точки зрения исследователей по данному вопросу в настоящее время нет. Ученые, занимающиеся исследованием особенностей
2 кишечного кровотока, ишемии и реперфузии, склонны считать данные факторы наиболее важными в развитии НЭК (Подкаменев А.В., 1999, Ашкрафт К., 1997, Сагу М., 2000). В то же время, авторы, описывающие воспалительный каскад, полагают, что именно он являются началом процесса, итогом которого будет нарушение регионарного кровотока и ишемия органа (Новикова Б.Ч., 1981, Edelson М.В., 1999, Ford H.R., 1999, InsoftRM, 1996).
Отсутствие единого представления об этиологии и патогенезе НЭК, а так же недостаточная специфичность клинических и лабораторных проявлений различных стадий данного заболевания определяет трудности в выборе тактики лечения, существующие алгоритмы которого достаточно универсальны и не учитывают особенности течения НЭК у каждого ребенка.
Наблюдая новорожденных детей с НЭК на разных стадиях его развития, мы отметили, что далеко не во всех случаях имеется сочетание основных факторов риска. Так же, в лечении этих детей часто необходимым было применение дополнительных методов, воздействующих либо на воспалительное, либо на гемодинамическое звенья патогенеза.
На основании данных наблюдений мы выдвинули гипотезу, которая предполагает, что в различных случаях НЭК главенствующую роль в его возникновении может играть либо регионарная цирулятор-ная ишемия, либо инфекция и воспаление. В таком случае, своевременно выделяя основной патогенетический фактор, мы получим возможность дифференцированно подойти к вопросу о его терапии, а значит, улучшить результаты лечения данного заболевания.
ЦЕЛЬ исследования - разработка методов профилактики хирургических осложнений некротического энтероколита у новорожденных детей.
-
Изучить роль различных факторов риска в возникновении НЭК у новорожденных детей.
-
Определить значение в патогенезе НЭК сочетаний факторов риска в анамнезе новорожденного.
-
Определить наличие взаимосвязи патогенеза с морфологическими проявлениями НЭК.
-
На основании полученных данных разработать классификацию вариантов течения НЭК.
-
Разработать алгоритм диагностики вариантов течения НЭК.
Впервые произведен многомерный дискриминантный анализ сочетаний факторов риска с клиническими и лабораторными проявлениями НЭК. Доказано, что в патогенезе разных инцидентов НЭК ведущая роль может принадлежать либо интестинальной ишемии, либо инфекционно-воспалительным процессам, либо их совокупности.
Установлена взаимосвязь начала НЭК с постконцепционным возрастом недоношенных детей.
. Выявлена взаимосвязь между ведущим звеном патогенеза НЭК и морфологическими проявлениями этого заболевания.
Впервые предложена классификация НЭК с учетом варианта его патогенеза. Разработаны дифференциальные диагностические критерии и алгоритм диагностики вариантов течения НЭК.
Предложены комбинации методов лечения, селективно воздействующие на ведущее патогенетическое звено при различных вариантах патогенеза НЭК.
Предложенная классификация и алгоритм диагностики вариантов патогенеза НЭК позволяют выделить ведущее патогенетическое звено в развитии и течении конкретного инцидента данного заболевания. Это предопределяет дифференцированный подход к лечению.
Предложенные комбинации методов лечения способствуют регрессу НЭК и являются профилактикой развития хирургических осложнений данного заболевания.
Продемонстрирована перспективность дальнейших исследований, направленных на изучение патогенеза НЭК, создание новых алгоритмов диагностики и методов лечения данного заболевания.
Апробация работы проведена на объединенной научно-практической конференции сотрудников кафедры детской хирургии, анестезиологии и реаниматологии РГМУ, кафедры детской анестезиологии и интенсивной терапии ФУВ РГМУ, проблемной научно-исследовательской лаборатории детской хирургии и анестезиологии РГМУ, академической группы академика РАМН, профессора Ю. Ф. Исакова, сотрудников ДГКБ №13 им. Н. Ф. Филатова от 1 марта 2002 года.
Результаты исследования внедрены в клиническую практику Центра хирургии и реанимации новорожденных и недоношенных детей, отделения патологии новорожденных, отделения для новорожденных с инфекционными заболеваниями Ивано-Матренинской детской клинической больницы г. Иркутска, детского отделения и отделения реанимации новорожденных Областного перинатального центра, детского отделения Иркутского городского лечебно-диагностического центра акушерства, гинекологии и перинатологии. Теоретические положения и практические рекомендации диссертации
5 используются в материалах занятий и лекций на циклах «Детская хирургия» и «Неонатология» Иркутского государственного института усовершенствования врачей. Основные положения работы представлены на VI Конгрессе педиатров России (г. Москва, 1999), областном обществе неонатологов и акушеров-гинекологов (г. Иркутск, 1999), специализированной выставке с международным участием «Сибздра-воохранение-2000» (г. Иркутск, 2000).
Публикации: опубликовано 5 печатных работ (3 в центральной печати).
Объем и структура диссертации: диссертация изложена на 125 страницах машинописного текста, состоит из введения, 4 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций, указателя литературы. Содержит 14 рисунков, 6 таблиц. Указатель литературы содержит 69 отечественных и 156 иностранных источников.
