Введение к работе
Актуальность проблемы
Необходимость совершенствования медицинской помощи детям с хроническими запорами обусловлена распространенностью патологии, объективной сложностью обоснования рациональной лечебной тактики и существенными ограничениями жизнедеятельности у детей с нарушениями акта дефекации.
По данным Баранова А.А., Климанской Е.В., (1999), Мазурина А.В. с соавт. (2000), частота хронических запоров среди детского населения Российской Федерации варьирует от 2% до 25%. Однако, распространенность этого заболевания у детей до настоящего времени дискутируется [Потапов и соавт. 2007, Alireza S. et al., 2005].
Некоторые зарубежные специалисты Poenaru D. (1997), Hosle G.P., Spitz L. (1997) считают, что от 3% до 8 % детского населения страдают хроническими запорами и среди пациентов гастроэнтерологических отделений они составляют 10-25 %.
Первые шаги к унификации классификаций интестинальных расстройств, в том числе и функционального запора, сделаны в рамках Международного консенсуса в Риме 1997 году, где утверждены так называемые Римские критерии классификации интестинальных расстройств. При этом только в «Римских критериях III пересмотра» (2006) появились ссылки и уточнения, касающиеся детского возраста.
Результаты исследований Ленюшкина А.И. и Саруханяна О.О. (1998), посвященные разграничению этиопатогенеза хронических запоров у детей заложили основу дифференцированного подхода к выбору консервативного или оперативного лечения. В то же время, в работах Комисарова И.А. и соавт. (1997-2007), Benninga М.А. et. al. (2004), Реnа A., Levitt М.А. (2002) показано, что дети с так называемым функциональным запором не являются однородной группой, а использование, при их обследовании, лучевых и морфологических методов исследования позволило выделить пациентов с изменениями в нервно-мышечном аппарате прямой кишки.
Вопросам диагностики и оперативного лечения пациентов, страдающих запорами органического генеза, посвящено большое количество сообщений как отечественных, так и зарубежных авторов [Исаков Ю.Ф. с соавт., 1980; Воробьев Г.И., 1982; Ленюшкин А.И., 1986; Смирнов А.Н., 1995; Hutson J .,1996; Kobayashi H., 1996; Mercurella A., 1996].
Гораздо сложнее обстоит дело с хроническими запорами функционального характера, когда необходимо провести грань между состояниями, предполагающими консервативное лечение и требующими хирургической коррекции.
Нередко неэффективность консервативной терапии у данного контингента больных подталкивала специалистов к расширению показаний к хирургическим вмешательствам, однако, отсутствие стойких положительных результатов лечения свидетельствовало об ограничении потенциала предложенных операций .
Перспективы повышения эффективности лечения детей с хроническими запорами на современном этапе определяются необходимостью разработки системы мониторинга выраженности расстройств акта дефекации, как объективного критерия обоснования и трансформации терапевтической тактики. Результат последних целенаправленных исследований проведенных у больных с сочетанными расстройствами органов малого таза, свидетельствуют о существенном терапевтическом потенциале фармакологического воздействия в комбинации с функциональным лечением, базирующемся на технологии биологической обратной связи [Вишневский Е.Л., Джерибальди О.А., Казачков С.А. 1998; Вишневский А.Е., Гусева Н.Б 2006; Панин А.П. 2010].
Таким образом, учитывая распространенность патологии, ряд нерешенных проблем лечебно-диагностического плана, неудовлетворительные результаты лечения, объективную сложность обоснования рациональной лечебной тактики у детей с нарушениями акта дефекации мы определили цель настоящего исследования.
Цель исследования
Повышение эффективности лечения детей с хроническими запорами на основе совершенствования диагностики и разработки критериев обоснования дифференцированной лечебной тактики.
Задачи исследования
-
Разработать балльную шкалу расстройств акта дефекации у детей с хроническими запорами для объективной оценки функциональных нарушений дистального отдела толстой кишки.
-
Определить состояние регионального кровообращения в дистальном отделе толстой кишки у детей с нарушениями функции толстой кишки.
-
Обосновать показания к применению селективных альфа-адреноблокаторов в комплексном консервативном лечении детей с хроническими запорами.
-
Обосновать и предложить дифференцированный алгоритм диагностики и лечения детей с функциональными нарушениями акта дефекации.
-
Выработать показания к хирургическому лечению детей с хроническими запорами.
Научная новизна
Впервые научно подтверждена необходимость квалиметрической оценки функциональных нарушений акта дефекации при помощи балльной оценки клинических проявлений с контролем состояния ребёнка на фоне комплексного лечения.
Установлено, что в субкомпенсированной и декомпенсированной стадиях хронического запора определяется снижение кровоснабжения в бассейне сигмовидной и прямокишечной артерий.
Научно обоснован дифференцированный алгоритм лечения детей с функциональными запорами, включающий консервативное лечение, в том числе с альфа-адреноблокатором и оперативное лечение в случае неэффективного результата.
Выявлена высокая эффективность этиотропной терапии альфа-адреноблокаторами в комплексном лечении детей с функциональными расстройствами акта дефекации.
Практическая значимость
Применение разработанной нами балльной шкалы оценки нарушения акта дефекации для объективного контроля за состоянием детей страдающих хроническими запорами, как амбулаторно, как и в условиях стационара, позволяет достоверно идентифицировать стадию заболевания, объективизировать эффективность проводимой терапии и оценить динамику патологического процесса.
Практическое использование алгоритмизированного комплекса консервативных мероприятий при хронических запорах у детей, позволяет в большинстве случаях добиться социальной адаптации этих пациентов и избежать неоправданной операции. Показана высокая эффективность комплексной консервативной терапии.
Обосновано выполнение разработанной нами оригинальной малоинвазивной операции функционально-пластической ректопексии только при фармакорезистентной форме хронического запора в специализированных детских стационарах.
Апробация работы
Диссертация выполнена на базе хирургического отделения ФГБУ «Московский научно-исследовательский институт педиатрии и детской хирургии» Министерства здравоохранения (директор - заслуженный врач РФ, д.м.н., профессор А.Д. Царегородцев).
Основные положения диссертационной работы доложены и обсуждены на: I конгрессе детских врачей союзного государства «Инновационные технологии в педиатрии и детской хирургии» (Москва, 2010), Заседании проблемной комиссии по хирургии ФГБУ «МНИИ педиатрии и детской хирургии Минздрава России» (г. Москва, 2013).
Внедрение результатов исследования.
Практические разработки по теме диссертации внедрены в консультативно-диагностическом центре, в отделениях нейроурологии, неотложной и гнойной хирургии ДГКБ № 9 им. Г.Н. Сперанского Департамента здравоохранения г. Москвы (главный врач - д.м.н., профессор Корсунский А.А.). Материалы используются в хирургическом отделении, отделении гастроэнтерологии, консультативно-диагностическом центре клинической больницы Государственного бюджетного образовательного учреждение высшего профессионального образования Санкт-Петербургского государственного педиатрического медицинского университета Министерства здравоохранения Российской Федерации.
Публикации
По материалам диссертации опубликовано 5 печатных работ, в том числе 3 публикации в журналах, включенных в «Перечень периодических изданий, рекомендованных ВАК РФ».
Объем и структура диссертации.
Диссертация изложена на 103 страницах машинописного текста и состоит из введения, 4 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и библиографии, включающей 77 работ отечественных и 98 зарубежных авторов. Текст иллюстрирован 34 рисунками, 9 таблицами.
