Содержание к диссертации
Введение
Глава I Обзор литературы 8
Глава II Общая характеристика клинического материала и методы исследования 29
Глава III Комплексное обследование детей с хроническим калькулезным холециститом для обоснования тактики лечения 37
Глава IV Эндоскопическая ретроградная холангиопанкреатография 65
Глава V Дифференцированное лечение хронического калькулезного холецистита и профилактика постхолецистэктомического синдрома у детей 75
Заключение 99
Выводы 105
Практические рекомендации 107
Список литературы 108
- Общая характеристика клинического материала и методы исследования
- Комплексное обследование детей с хроническим калькулезным холециститом для обоснования тактики лечения
- Эндоскопическая ретроградная холангиопанкреатография
- Дифференцированное лечение хронического калькулезного холецистита и профилактика постхолецистэктомического синдрома у детей
Введение к работе
Актуальность проблемы
Проблема лечения заболеваний билиарного тракта, до настоящего времени остается одной из самых актуальных в детской гастроэнтерологии, как в нашей стране, так и во всем мире [18,35,100,197,140,119,122]. Актуальность обусловлена нарастанием числа заболеваний панкреатогепатодуоденальной зоны, в том числе и калькулезного холецистита [122,217,117,120].
По статистике распространенность желчекаменной болезни в мире выросла с 10,8% в 1940 году до 18,5% к 70-м годам двадцатого столетия. В детском возрасте, частота калькулезного холецистита, согласно современным данным, выросла за последние 30 лет с 0,1 до 1%. Несомненно, что наряду с истинным ростом заболеваемости, в эпидемиологической статистике следует учитывать и улучшение диагностики в связи с широким внедрением ультрасоно-графии и других современных методов исследования 17,119,120,124].
Помимо современных методов диагностики, расширился спектр эндоскопических операций на билиарном тракте [204].
Лапароскопическая холецистэктомия прочно заняла ведущее место и в настоящее время является операцией выбора в лечении хронического калькулезного холецистита.
Следует, однако, отметить, что широкое распространение эндохирурги-ческих вмешательств, привело к росту числа осложнений, связанных с этими вмешательствами, что потребовало пересмотра ряда тактических вопросов
Хронический калькулезный холецистит в детском возрасте, несмотря на достигнутые медициной успехи, представляет собой малоизученную проблему, требующую как глубокого изучения вопросов развития болезни, так и научного подхода к тактике лечения.
Цель исследования
Улучшить результаты лечения детей с хроническим калькулезным холециститом на основании совершенствования диагностики и разработки дифференцированной лечебной тактики.
Задачи
1. Обосновать информативный, минимальный, но достаточный комплекс диагностических исследований у детей с хроническим калькулезным холециститом.
2. Дифференцировать показания к тактике лечения детей с хроническим калькулезным холециститом в зависимости от характера течения процесса.
3. Определить показания к проведению эндоскопической ретроградной пан-креатохолангиографии у детей и разработать комплекс мероприятий для снижения количества осложнений при проведении этого исследования.
4. Определить алгоритм предоперационной и послеоперационной терапии для профилактики развития постхолецистэктомического синдрома, в зависимости от характера сопутствующих заболеваний.
5. Оценить эффективность эндохирургического вмешательства в комплексном лечении детей, страдающих патологией органов гепатодуоденальной зоны.
Научная новизна
Впервые научно обосновано применение минимального, но достаточного комплекса диагностических мероприятий, позволяющего прогнозировать течение болезни и развитие осложнений у детей с хроническим калькулезным холециститом с учетом сопутствующих заболеваний, что позволило обосновать дифференцированные показания к выбору лечебной тактики.
Научно обоснованы для педиатрической практики целесообразность и содержание предоперационной подготовки и послеоперационной терапии у детей с хроническим калькулезным холециститом и сопутствующими заболеваниями органов панкреатогепатодуоденальной зоны в свете профилактики по-стхолецистэктомического синдрома.
Определены показания к проведению эндоскопической ретроградной панкреатохолангиографии у детей и разработан комплекс мероприятий для снижения количества осложнений при проведении этого исследования.
Выявлены закономерности течения болезни и вероятность развития по-стхолецистэктомического синдрома у детей с патологией органов панкреатогепатодуоденальной зоны, под углом зрения использования эндохирургическои холецистэктомии.
Практическая значимость
Внедрение в клиническую практику результатов полученного исследования, позволит оптимизировать лечебную тактику у больных с хроническим калькулезным холециститом, сопровождающимся патологическими изменениями органов панкреатогепатодуоденальной зоны. Это результируется сокращением времени оперативного вмешательства, уменьшением травматичности хирургического вмешательства, улучшением качества проведенного лечения и снижением частоты послеоперационных осложнений.
Снижение травматичности хирургического вмешательства и улучшение качества проведенного оперативного вмешательства, позволит уменьшить вероятность развития ранних и поздних послеоперационных осложнений, развитие постхолецистэктомического синдрома и достичь хороших результатов лечения.
Апробация работы и внедрение результатов исследования
Диссертация выполнена в отделе гнойной и неотложной хирургии (рук. отд. - доктор мед. наук, профессор И.В. Бурков) Московского научно - исследовательского института педиатрии и детской хирургии Минздрава РФ (директор - доктор мед. наук, профессор А.Д. Царегородцев) на базе отделения гнойной и неотложной хирургии Детской городской клинической больницы № 9 им. Г. Н. Сперанского (главный врач - канд. мед. наук П.П.Продеус).
Разработанные практические рекомендации используются в диагностике и лечении детей с заболеваниями панкреатогепатодуоденальной зоны в Московском НИИ ПДХ МЗ РФ и ДГКБ № 9 им. Г.Н. Сперанского г. Москвы.
Основные теоретические положения диссертации доложены на Всероссийском симпозиуме по детской хирургии (Казань,2002), Всероссийском симпозиуме по детской хирургии (Пермь, 2003), II Российском конгрессе «Современные технологии в педиатрии и детской хирургии» (Москва, 2003), на IX конгрессе педиатров России «Актуальные проблемы педиатрии».
Публикации
По теме диссертации опубликовано 14 печатных работ. Работа получила почетный диплом на конкурсе молодых ученых, проходившем в рамках IX Конгресса педиатров России, (Москва, 2004)
Объем и структура диссертации
Диссертация состоит из введения, 5 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы. Работа изложена на 131 странице машинописного текста, иллюстрирована 25 фотографиями, 2 рисунками, 15 таблицами и 10 диаграммами. Библиографический указатель включает 239 названий, из них 127 отечественных и 112 зарубежных автора.
Общая характеристика клинического материала и методы исследования
Обследование детей с хроническим калькулезным холециститом, включало в себя клинико-анамнестические методы обследования, параклинические и лабораторные методы.
Эхография органов брюшной полости являлась основным методом, позволяющим выявить патологические изменения желчного пузыря и протоков. Исследование проводилось в соответствии с методикой разработанной И.В.Дворяковским и О.А.Беляевой. Измерения проводились на аппаратах ультразвуковой диагностики «Aloka - 630» (Япония), «Aloka - 500 » (Япония) с абдоминальными датчиками 3,5 МГц и 5 МГц и на аппарате «AU4 - IDEA» (Италия) с абдоминальным датчиком с центральной частотой 7,5 МГц.
Динамическая эхография позволила, детально оценить сократительную и эвакуаторную функции желчного пузыря. Измерение проводилось каждые 15 минут в течение часа, после провокационного завтрака, в качестве которого выступал яичный желток.
По результатам обследования, было выделено четыре группы; группа пациентов нормокинетическим типом сократительной способности желчного пузыря, группа с гиперкинетическим типом сокращения, в третью группу были выделены пациенты с гипокинетическим типом сократительной способности желчного пузыря, и четвертую группу составили пациенты с декомпенсирован-ной сократительной функцией желчного пузыря.
Фиброэзофагодуоденскопия являлась основным методом, позволяющим изучить характер сопутствующей патологии. Исследование проводилось с использованием гибких эндоскопов «Olympus» GIF - хр 20 (Япония) с диаметром вводимого тубуса 7,2 мм и видеоэндоскопа «Fuginon» WV - 88v (Япония) с диаметром вводимого тубуса 9,2 мм. Исследование проводилось до операции и через 2-3 недели после холецистэктомии.
Эндоскопическая ретроградная панкреатохолангиография (ЭРПХГ) позволяла оценить характер изменений желчевыводящих протоков и желчного пузыря. ЭРПХГ выполнялась по методике разработанной П.Л. Щербаковым с соавторами. Использовался дуоденоскоп «Olympus» JF-20 (Япония) с диаметром инструментального канала 2,8 мм и катетер для дуоденального зондирования «Olympus» PR-104 Q-1 (Япония).
Морфологическое исследование. Морфологическое исследование желчного пузыря проводилось для оценки его функционального состояния и степени выраженности воспалительных изменений. Макроскопическая диагностика проводилось интраоперационно, после удаления желчного пузыря, исследовались следующие параметры: цвет серозной оболочки, поверхность серозной оболочки, дефекты серозной оболочки (перегибы, перетяжки, рубцовые тяжи), утолщение стенки, характер конкрементов, состояние пузырного протока, наличие осадка. После удаления желчного пузыря, его препарат исследовался в патологоанатомическом отделении ДГКБ № 9. Микротомные срезы окрашивались Гематоксилин-Эозином и микроскопировались при увеличении 50,100,200.
Физико-химического исследование количественного и качественного состава пигментных конкрементов проводилось в лаборатории хроматографии НИИ Черной Металлургии.
Исследование липидного спектра плазмы крови позволяло определить следующие параметры; уровень липопротеидов высокой плотности, липопротеидов низкой плотности, липопротеидов очень низкой плотности и индекс атерогенности. Исследование проводилось в объединенной биохимической лаборатории ММА им. И.М. Сеченова.
Исследование пигментов и ферментов плазмы крови проводилось в биохимической лаборатории ДГКБ №9 им. Г.Н. Сперанского. Определялись следующие показатели; общий белок и фракции; билирубин общий, прямой, непрямой; холестерин; ЩФ, ACT, АЛТ, мочевина, мочевая кислота, глюкоза, кальций, натрий, фосфор, железо, креатинин.
Комплексное обследование детей с хроническим калькулезным холециститом для обоснования тактики лечения
Ультразвуковое исследование проводилось всем детям натощак, в положениях на спине, на правом и левом боку, на высоте глубокого вдоха, в соответствии с методикой разработанной И. В. Дворяковским и О. А. Беляевой, и используемой в нашей клинике [152,153].
Использовались аппараты ультразвуковой диагностики «Aloka - 630» (Япония), «Aloka - 500» (Япония) с 3,5 МГц и 5 МГц и на аппарате « AU4 -ГОЕА»(Италия) с абдоминальным датчиком с центральной частотой 7,5 МГц.
Эхографию проводили в косом, поперечном и продольном срезах, добиваясь визуализации всех анатомических отделов органа. Анализировались следующие параметры: 1. Утолщение стенок желчного пузыря. 2. Деформации желчного пузыря (перегибы, перетяжки). 3. Объем желчного пузыря. 4. Эхоструктура стенки желчного пузыря (однородная, неоднородная). 5. Наличие осадка. 6. Наличие и количество конкрементов. 7. Подвижность конкрементов. 8. Размер конкрементов. 9. Диаметр желчных протоков. 10. Связь пузыря с желчными протоками (наличие отключенного желчного пузыря). В диаграмме 5 приведены сведения о толщине стенки желчного пузыря поданным эхографии.
Приведенные в диаграмме 5 данные свидетельствуют о том, что в группах больных с длительностью заболевания до 3 лет в результате продуктивной воспалительной реакции, отмечается тенденция к увеличению толщины стенки желчного пузыря, и количество пациентов с толщиной стенки более 2 мм, составляет 27 (76,5%), а с нормальной стенкой пузыря составляет 1 (2,5%). В дальнейшем, если заболевание протекает более трех лет, на первый план выходят дегенеративно-дистрофические изменения стенки желчного пузыря, что ре-зультируется уменьшением толщины стенки, соответственно в этой группе возрастает количество пациентов с толщиной стенки желчного пузыря 2 мм и составляет 4 (10%).
Сведения о размере конкрементов и связи их с длительностью заболевания отражены в диаграмме 6.
Из диаграммы видно, что у 22 (55%) пациентов, размер конкрементов составлял до 7мм., у 5 (12,5%) пациентов размер конкрементов составил 8-Ю мм и в 13 (32,5%) случаях размеры камней превышали 10мм. Максимальный размер камня желчного пузыря составил 16 мм, причем он был выявлен у пациентки с давность заболевания 2 месяца, вероятно, здесь имело место латентное носительство. Крупные конкременты по составу были холестериновыми, а мелкие конкременты, как правило, пигментными.
В таблице 3 приведены данные о характере изменений билиарного тракта по данным эхографии.
Из представленной выше таблицы видно, что наиболее часто встречающимися изменением было наличие осадка в желчном пузыре и изменения стенки желчного пузыря. Количество и консистенция осадка при этом значительно варьировались. Утолщение стенки в 21(52,5%) сочеталось со структурными изменениями, такими как неоднородность и слоистость, что свидетельствовало о текущем воспалительном процессе.
Следующим по встречаемости пороком развития были аномалии желчного пузыря в виде перегибов и перетяжек различной степени выраженности, в 21(52,%) случаях у пациентов были и перегибы и перетяжки. При макроскопическом исследовании желчного пузыря интраоперационно, они представляли собой фиброзные тяжи, деформирующие стенку желчного пузыря.
Аномалии пузырного протока, определялись при эхографии, примерно в трети случаев, аномалии представлены следующей патологией; извитой протока, расширение протока более 2 мм, стеноз протока. В 8 (20%) случаях отмечалось сочетание выявленных изменений с аномалиями желчного пузыря.
Отключенный желчный пузырь и патология общего желчного протока встречались значительно реже. Стеноз пузырного протока был выявлен в одном случае после оперативного лечения, в результате фиксации и отека пряди сальника. После проведенного эндостенирования состояние пациента нормализовалось, и в дальнейшем в катамнезе патологических изменений выявлено не было.
Сочетанный характер таких изменений как, расширение общего желчного протока, отключенный желчный пузырь и аномалии пузырного протока являлись прямым показанием для проведения ЭРПХГ.
Появление и внедрение в клиническую практику новых современных эхо-графических аппаратов с высоким разрешением, позволяют с высокой степенью достоверности дифференцировать патологические изменения билиарного тракта. Все это позволяет ограничивать применение таких инвазивных исследований как ЭРПХГ.
Кроме выявления характера изменений органов панкреатогепатодуоде-нальной зоны в предоперационном периоде, эхография позволяет контролировать изменения этих органов в динамике и оценить эффективность проводимого оперативного лечения. С этой целью мы в динамике оценивали состояние поджелудочной железы и печени.
Эндоскопическая ретроградная холангиопанкреатография
Наиболее часто встречающимися осложнениями диагностической и лечебной ЭРХПГ являются панкреатит и холангит, значительно реже при диагностическом исследовании встречаются кровотечение и перфорация двенадцатиперстной кишки. Перфорация происходит примерно у 1 % пациентов и обычно выявляется во время выполнения папиллотомии. Кровотечение после выполнения папиллотомии встречается в 1,5-5 % случаев. Обычно кровотечение выявляется во время проведения папиллотомии, но может обнаружиться и через несколько дней после неудачно произведенного вмешательства. Холангит встречается в 2 - 7% случаев и обычно развивается после введения контрастного вещества проксимальнее обтурированного участка желчного протока. Чаще всего он имеет место в тех случаях, когда не удается незамедлительно обеспечить адекватный дренаж и восстановить проходимость желчных протоков. Для профилактики развития холангита очень важны адекватная дезинфекция эндоскопа и других необходимых инструментов и уход за ними. Наиболее частым осложнением является развитие острого панкреатита, по данным различных авторов встречающегося в 0,6 - 10% случаев.
Существует много причин развития панкреатита после ЭРХПГ, и патофизиологические механизмы развития послеоперационного панкреатита на сегодняшний день еще недостаточно хорошо изучены. Однако попадание контрастного вещества в главный проток поджелудочной железы может быть одним из провоцирующих факторов, так как при выполнении ЭРХПГ обычно используются контрастные йодсодержащие вещества (урографин, верографин).
Для профилактики данного осложнения совершенствовуется техника манипуляции, применяются современные инструменты, используются низкоос-молярные рентгеноконтрастные препараты (телебрикс), примененяются ингибиторы протеаз (трасилол, контрикал). Но, несмотря на прикладываемые усилия, количество осложнений снижается незначительно.
В нашей клинике, была разработана схема подготовки пациентов к обследованию, снижающая вероятность развития острого панкреатита и других осложнений. Суть заключалась в следующем; после комплекса неинвазивных обследований и установления показаний к проведению ЭРПХГ, пациент в обязательном порядке осматривался анестезиологом. При отсутствии противопоказаний к проведению наркоза, за двое суток до исследования пациенты переводились на стол № 0. Одновременно назначалась очистительная клизма.
ЭРПХГ проводилась в рентгеноперационнои, кроме эндоскописта и анестезиолога в исследовании участвовали два ассистента. Это позволяло обеспечить максимальную безопасность манипуляции. Во всех случаях независимо от возраста, исследование проводилось под управляемым интубационным наркозом. Значительная продолжительность и сложность этой процедуры обусловливают необходимость введения е высоких кумулятивных доз седативных препаратов и анальгетиков, которые могут вызывать различные нарушения у пациентов с холедохолитиазом или стриктурами желчных протоков, а также у пациентов с хроническим панкреатитом.
При проведении ЭРПХГ необходимо осуществлять тщательный контроль за состоянием пациента, который во всех случаях должен включать пульсовую оксиметрию и мониторирование сердечной деятельности. Иногда появляется необходимость во введении антагонистов наркотических аналгетиков и бензо-диазепинов; соответственно проведение исследования в рентгеноперационнои позволяет иметь под рукой все необходимое оборудование для восстановления проходимости дыхательных путей и проведения основных реанимационных мероприятий.
Одновременно со стандартной премедикацией, включавшей в себя атропин, димедрол и реланиум в возрастной дозировке, пациентам дополнительно назначался препарат сандостатин.
Введение препарата сандостатин проводилось в два приема. Первый раз одновременно с премедикацией внутримышечно, в дозе 0,1 мл на 1 год жизни. Повторное введение препарата производилось через 12-18 часов, всем пациентам, независимо от длительности и характера исследования. В тех случаях, когда отмечено значительное повышение уровня амилазы, необходимо дополнительное введение этого препарата в аналогичных дозировках.
ЭРГГХГ выполнялось по методике разработанной П.Л. Щербаковым с соавторами [218]. Использовался дуоденоскоп «Olympus» JF-20 с диаметром инструментального канала 2,8 мм и катетер для дуоденального зондирования «Olympus» PR-104 Q-l.
Введение аппарата происходило в положении ребенка на левом боку. Если при первичном введении эндоскопа обнаруживалось значительное количество желудочного содержимого, производилось промывание желудка с эвакуацией его содержимого. После проведения дуоденоскопа в нисходящее колено 12-перстной кишки, ребенок перекладывался на живот. После визуализации устья Фатерова соска производилась его канюляция катетером. Катетер вводился на глубину до 1, 5 см в ампулу. После рентгенологического контроля положения катетера струйно вводилось до 20,0 67% р-ра верографина. Перед введением необходимо разведение верографина физиологическим раствором в соотношении 1:1. Оценивалось состояние Фатерова соска и сфинктера Одди, состояние желчного пузыря и желчевыводящих протоков, наличие конкрементов в протоках. В случае нескольких неудачных попыток катетеризации, необходимо либо решить вопрос о необходимости проведения папиллосфинктеротомии, либо прекратить исследование
Дифференцированное лечение хронического калькулезного холецистита и профилактика постхолецистэктомического синдрома у детей
Характерными и общими для всех трех клинических групп особенностями амбулаторного периода являются; полноценное комплексное обследование для выявления характера патологического процесса на ранних сроках заболевания; взаимное сотрудничество педиатров и хирургов в период подготовки пациентов к оперативному лечению; установление показаний к оперативному лечению; проведение консервативной терапии при выявлении сопутствующих заболеваний гепатопанкреатодуоденальной зоны; проведение специальной терапии для профилактики спайкообразования и снижения риска оперативного лечения; выбор оптимальных сроков госпитализации.
Мы считаем рациональным, в этом периоде проведение курса литолити-ческой терапии пациентам из групп с хроническим течением заболевания и с безболевой формой. Пациентам из группы с острым течением процесса, проведение литолитической терапии противопоказано. При этом, по литератур ным данным, наиболее эффективным является проведение литолитической терапии пациентам с единичными неподвижными конкрементами и сохранной эвакуаторной функцией желчного пузыря, в нашем случае это пациенты из третьей группы.
В случае отсутствия положительного эффекта от комплекса консервативных мероприятий терапии в течение трех лет, пациентам из первой и второй группы, показано оперативное лечение. Пациентам из группы с острым течением процесса, оперативное лечение показано после стабилизации процесса, на фоне консервативной терапии.
В предоперационном периоде пациенты всех групп находятся в хирургическом стационаре.
Для этого периода характерно следующее: курация пациентов производится совместно с анестезиологом; уточняется характер патологических изменений, методами исследования, которые невозможно было выполнить в амбулаторном периоде (ЭРПХГ); определяется степень операционного и анестезиологического риска; выявляются возможные противопоказания к операции; при необходимости в стационаре больному проводится необходимая корригирующая терапия; точные сроки операции устанавливаются на основании полученных данных. Немаловажное значение имеет психологическая подготовка маленьких пациентов к оперативному лечению.
При мы этом считаем рациональным, что курация пациентов из первой группы должна проводится совместно с гастроэнтерологами. После купирования острого состояния и уточнения причины вызвавшего это состояние, проводится курс консервативной терапии. В дальнейшем, по стабилизации состояния, пациент готовиться к оперативному лечению.
Пациентам из всех групп с целью премедикации за 30 минут до поступления в операционную, больным внутримышечно вводили следующие препараты: 0,1% раствор атропина, из расчета 0,01 мг/кг; 1% раствор димедрола, из расчета 0,3 - 0,5 мг/кг; 1% раствор промедола, из расчета 0,5 мг/кг. При проведении анестезии кетамином и пропофолом в премедикацию добавляли 0,5% раствор реланиума, из расчета 0,3 мг/кг.
Вводный наркоз осуществляли ингаляцией фторотана (до 2,5об%) и газонаркотической смеси Ог и N20 (в соотношении 1:2).
Поддержание анестезии проводили: внутривенным болюсным введением фентанила в возрастных дозировках, ингаляцией фторотана (до 0,8об%) и газонаркотической смеси Ог и N2O (в соотношении 1:2) и дробным внутривенным введением фентанила в возрастных дозировках; После внутривенного введения фентанила и миорелаксантов в возрастных дозировках проводили преоксигена-цию и интубацию трахеи трубками «Portex» с манжетой. Дыхательный объем рассчитывали по номограмме Редфорда. ЧД соответствовала возрастной норме. Давление вдоха поддерживали в интервале от +14 до +22 mbar. Давление выдоха 0. После наложения пневмоперитонеума, минутный объем вентиляции увеличивали на 30%, за счет повышения дыхательного объема.
Всем детям после интубации трахеи устанавливали зонд в желудок и катетеризировали мочевой пузырь.
Инфузионную терапию проводили из расчета 5-15 мл/кг/час в зависимости от исходного состояния и травматичности операции. Использовали солевые растворы (ацесоль, трисоль, дисоль), 5% раствор глюкозы, инфукол 6%, рео-полиглюкин. Давление в брюшной полости в период вмешательства не превышало 14 мм Hg ст. Для создания повышенного давления в брюшной полости проводили инсуфляцию углекислого газа.
![Обоснование дифференцированной тактики хирургического лечения детей с осложненной травмой позвоночника [Электронный ресурс]](/i/i/4409/200426.png "Обоснование дифференцированной тактики хирургического лечения детей с осложненной травмой позвоночника [Электронный ресурс] Горчаков Сергей Александрович")
