Введение к работе
Актуальность проблемы. Проблема острой гнойной деструктивной пневмонии (ОГДП) у детей является актуальной ввиду широкой распространенности заболевания п высокой летальности больных (Ю. Ф. Исаков и соавт., 1978, В. М. Сергеев и соавт., 1981; М. Р. Рокнцкнй, 1988 и др.).
По данным литературы летальность при ОГДП достигает 10% (А. А. Лосев, 1982; В/Б. Золотовский, 1984; А. В. Акин-фнев, 1987; М. Р. Рокицкий, 1988).
При двухсторонних поражениях ОГДП летальность возрастает до 27,5% (В. И. Щербина, А. Е. Машков, В. Г. Цу-ман и соавт., 1987).
Неблагоприятные исходы связаны, в основном, с развитием деструкции легких, распространением гнойно-воспалительного процесса в плевру, средостение и генерализацией инфекции, которые вызывают общую интоксикацию, дыхательную, сердечно-сосудистую недостаточность, глубокие нарушения метаболических процессов в организме.
За последние годы достигнуты успехи в лечении больных ОГДП благодаря использованию комплексной терапии, включающей дренирование плевральной полости с активной аспирацией, окклюзию свищевых бронхов, торакоскопию с лаважом плевральной полости и декортикацией, ультразвуковую кавитацию плевры и т. д. Однако, несмотря на комплексное лечение, в некоторых случаях гнойно-воспалительный процесс в легких и плевре быстро прогрессирует и наступает летальный исход.
Начальной стадиен воспалительного процесса в легких при ОГДП является ннфильтратнвиая форма (массивные сливные воспалительные инфильтраты, острые лобиты) /С. П. Лпбов, 1973; В. М. Сергеев, 1981; М. Р. Рокицкий, 1988/. Отсутствие специфических клинических признаков, бурное течение воспалительного процесса, невозможность еже-
дневного многократного рентгенологического исследования приводят к запоздалой диагностике заболевания. Вследствие этого большинство больных поступает в хирургические отделения уже после перехода воспалительного процесса в деструктивную форму (абсцессы, пиоторакс, ннопневмоторакс). Данные литературы указывают, что переход инфнльтратнвнои формы в деструктивную происходит в пределах 59,4—76,9% случаев (Н. Л. Кущ и соавт., 1982; А. В. Акинфнев, 1987).
Одной из причин неудовлетворительных результатов лечения инфнльтратнвнои формы ОГДП является трудность создания достаточной концентрации антибиотиков непосредственно в очаге поражения легкого при внутримышечном и внутривенном их введении вследствие нарушения микроцпр-куляцпн (В. 1-І. Зубцовскин и соавт., 1972; А. Я. Озолпс, 1973; А. В. Кораблсв, 1973; В. А. Мельников, 1976; В. Ф. Егоршпп, 1981; О. В. Александров, 1982 и др.).
Внутрпартериалыюе и внутрнаорталыюе введение создаст более высокую концентрацию антибиотиков в очаге воспаления легкого, чем внутривенное (Б. М. Лубенскпн, 1970, 1974; II. И. Неймарк и соавт., 1970; М. М. Персльман п соавт., 1971, 1972; А. С. Авдалбекян п соавт., 1972; А. А. Антонов, 1984). Однако, эти методы введения антибиотиков являются сложными и небезопасными и поэтому не нашли широкого применения в практическом здравоохранении.
Эффективность введения антибиотиков в дыхательные пути при бронхоскопии снижается недостаточной кратностью этой процедуры, а при микротрахеостомни — раздражающим воздействием катетера на слизистую оболочку трахеи.
Чрсзкожные инъекции антибиотиков в очаг легочной деструкции нередко сопровождаются тяжелыми осложнениями в виде бронхоспазма, пневмоторакса, кровотечения и т. п. (Н. Л. Кущ и соавт., 1969—1971; А. Т. Пулатов и соавт., 1971 — 1975; А. П. Зверев, 1978; М. Р. Рокицкпй и соавт., 1978, 1988; А. В. Акинфиев, 1982, 1987; А. А. Антонов, 1984). Это обстоятельство нацеливает па поиск и разработку более щадящих эффективных способов местной антибиотнкотерапин, исключающих указанные осложнения.
Применяемые в настоящее время методы хирургического лечения недренирующихся легочных абсцессов не исключают прорыва их в плевральную полость (В. И. Гераськин и соавт., 1972; Н. А. Зергилиди, 1973; П. В. Завьялов и соавт., 1977; А. Г. Самай, 1982; О. М. Авилова и соавт., 1984; М. М. Зеленин, 1984 В. И. Лященко и соавт., 1984; А. И. Лаптев, 1986
и др.). ибо такие абсцессы легких представляют собой гнойно-некротическую полость без плотной пногеннои капсулы. Поэтому имеется необходимость в разработке щадящих методов хирургического лечения абсцессов легких у детей.
Иммунотсраневтнческос действие иммуноглобулина при лечении больных с ОГДП доказано при его внутримышечном применении (Н. 1-І. Кудашов, 1976; Д. В. Стефани и соавт., 1977; В. Е. Казпмпрчук, 1978;. Т. П. Суркова, 1981; А. Б. Левин и соавт., 1982 и др.). Однако, скорость всасывания его в кровь зависит от тяжести состояния больного и выраженности нарушения периферического кровообращения (S. Вагап-dum, 1962; К. Д. Тутрпсг, 1971, 1972). При этом часть иммуноглобулина подвергается протеолизу с утратой биологической активности (Martin du Pan, 1959). Это обстоятельство нацеливает на поиск более эффективных способов иммунотерапии больных.
В настоящее время отсутствуют информативные экспресс-методы ранней диагностики пнфнльтратнвной формы ОГДП и критерии диагностики перехода ее в деструкцию легких.
В литературе мы не нашли работ, посвященных исследованию хсмилюминесценцин плазмы крови больных ОГДП с целью диагностики и дифференциальной диагностики отдельных ее форм.
Исходя из этого, представляется актуальной научная разработка и клпннко-экспериментальное обоснование щадящих методов рациональной антибиотикотерапнн пораженных отделов легкого, более эффективной иммунотерапии, ранней диагностики пнфнльтратнвной и деструктивной форм ОГДП у детей.
Цель работы. Целью настоящей работы явилась научна л разработка и клпннко-экспериментальное патогенетическое обоснование щадящих методов хирургического лечения, новых более эффективных способов иммунотерапии острой гнойной деструктивной пневмонии у детей для предупреждения развития абсцессов при легочной форме и перехода последней в лс-гочно-плевральную патологию.
Основные задачи исследования:
1. Разработать метод чрезкожной длительной мнкрокате-тернзацнп легких в эксперименте и установить время достижения максимальной концентрации антибиотиков в воспалительном инфильтрате и иптактных сегментах легких.
-
Оценить эффективность разработанного метода чрез-кожяоїі длительной микрокатетернзацпи легких у больных с ннфильтратнвной формой острой гнойной пневмонии (добитом) в сопоставлении с больными группы сравнения.
-
Провести сравнительную оценку эффективности лечения недреннрующихся абсцессов легких чрезкожноп длительной микрокатетеризацнсн и нункционным методом.
-
Определить биофизические критерии (экспресс-метод хемплюмпнесценцип) ранней диагностики п дифференциальной диагностики ннфильтратнвной формы (лобнт) острой гнойной пневмонии и легочно-плевральных форм (абсцессы, пноторакс, пиопневмоторакс).
-
Установить эффективность иммунотерапии путем isnyi-ривенного введения иммуноглобулина с плацентарным альбумином.
Научная новизна
Представлены научная разработка н клинико-эксперпмсн-тальное патогенетическое обоснование щадящих хирургических методов лечения больных с различными формами острой гнойной деструктивной пневмонии.
Впервые в эксперименте доказано замедление (в 5—6 раз) распространения антибиотиков в воспалительном инфильтрате легких и достижение максимальной концентрации через 60 минут после их введения по разработанному нами методу чрезкожноп микрокатетеризации пораженных отделов легких.
Разработан метод местной антпбиотнкотераиин путем введения антибиотиков через мпкрокатетср в пораженные отделы легких у больных и установлена высокая эффективность при лечении инфпльтративной формы (лобнт) острой гнойной пневмонии.
Доказано преимущество и эффективность лечения недреннрующихся абсцессов легких методом чрезкожной длительной микрокатетернзацпи (эвакуация гнойного содержимого абсцессов и введение антибиотиков, нротеолнтическнх ферментов) по сравнению с пункционным методом.
Впервые определены биофизические критерии (экспресс-метод хемплюмпнесценцип) ранней диагностики и дифференциальной диагностики ннфильтратнвной формы острой гнойной пневмонии (лобнт) и легочно-плевральных форм (абсцессы, пноторакс, пиопневмоторакс).
Практическая значимость
-
Метод введення антибиотиков через микрокатетер в очаг гнойного воспаления легких является наиболее эффективным способом антибиотикотерапнп и дает возможность предупредить у значительного числа больных развитие легоч-по-плевральной формы ОГДП, сократить сроки лечения и снизить летальность.
-
Использование щадящего метода длительной чрезкож-ноі'і микрокатетернзацни недреннрующнхея абсцессов легких позволяет предупредить у значительного числа больных развитие легочно-пневральнон формы ОГДП и сократить продолжительность санации абсцессов н предотвратить летальные исходы.
-
Разработанные биофизические характеристики показателен экспресс-метода хемилюминпеценцни плазмы крови являются основными критериями диагностики и дифференциальной диагностики пнфильтративноп формы (лобпт) острой гнойной пневмонии и легочно-нлевральной формы (абсцессы, ииоторакс, пиоиневмоторакс).
Внедрение в практику. Разработанные и апробированные новые методы диагностики и лечения детей с ОГДП внедрены в клиническую практику в отделениях гнойной хирургии, реанимации и интенсивной терапии Республиканской детской клинической больницы МЗ Башкирской АССР в отделении детской хирургии в МСЧ больницы № 17 г. Уфы, в отделениях детской хпрургнп МСЧ г. Стерлитамака, хирургическом отделении КЦОБ г. Кумертау, в центральных районных больницах Башкирской АССР.
По материалам научно-исследовательской работы в 1986 г. изданы и разосланы методические рекомендации на уровне РСФСР «Диагностика и лечение инфильтративной формы острой гнойной деструктивной пневмонии и абсцессов легких у детей» для сети детских лечебно-профнлактпческих учреждений (детских хирургов, хирургов общего профиля, педиатров). Основные фрагменты работы, касающиеся новых методог диагностики и лечения, представлены в виде экспозиций в павильоне «Здравоохранение СССР» на ВДНХ СССР в 1987 году.
Получено авторское евндетльство на изобретение № 1368784 от 22.11.87 и 5 удостоверений на рационализаторские предложения.
Публикация. По теме диссертации опубликовано 33 научные работы.
Работа выполнена на кафедре детской хирургии (зав. — профессор М. Г. Мавлютова) Башкирского государственного медицинского института им. XV-летия ВЛКСМ (ректор --профессор Ф. X. Камилов), на базе Республиканской детской клинической больницы МЗ БЛССР (главный врач Р. Ш. Ха-санов), при научной консультации докт. мед. наук. С. П. Страхова (НИИ педиатрии и детской хирургии МЗ РСФСР).
Объем и структура диссертации. Диссертация изложена на 246 страницах машинописного текста, иллюстрирована 35 таблицами, 55 графиками, 75 фотографиями с рентгенограмм, 4 фотографиями с гистологических препаратов и клиническими примерами; состоит из введения, 8 глав, заключения, выводов, практических рекомендации, указателя литературы, содержащего 613 работ (490 отечественных и 123 зарубежных авторов).
