Введение к работе
Актуальность проблемы. Проблема лечения детей с переломами бедренной кости характеризуется на современном этапе очевидной актуальностью в связи с высокой частотой данного вида повреждений, тяжестью клинических проявлений, длительностью традиционной этапной терапии и значительными экономическими затратами.
Переломы бедренной кости составляют 4-10% скелетной травмы, а их частота в общей структуре повреждений опорно-двигательного аппарата у детей, нуждающихся в стационарном лечении, достигает 30% (Ахундов А.А., 1984; Фищенко П.Я., 1984; Бондаренко Н.С., 1989). При этом доля повреждений диафиза достигает 60-70% всех локализаций переломов бедренной кости (Немсадзе В.П., 1997, 2002). Диафизарные переломы бедренной кости сопровождаются значительной кровопотерей и осложняются развитием шока у 30% пострадавших (Розинов В.М., Яндиев С.И., 2010).
Ведущей тенденцией развития хирургии повреждений у детей в последнее десятилетие является обоснованное расширение показаний к стабильно-функциональному остеосинтезу (Кузнечихин В.П., Немсадзе В.П., 1999; Меркулов В.Н., 2005, 2009; Parsch K.D., 1997; Flynn J.M. с соавт. 2004; Beaty J.H., 2006).
Перспективы развития хирургии повреждений в детском возрасте связаны с разработкой и внедрением медицинских технологий, отвечающих требованиям минимально инвазивных оперативных вмешательств (Малахов О.А., 1998, 2003; Розинов В.М., 2010; Brown D., Fisher E., 2004).
В контексте внутренней фиксации наиболее полно идеология минимально инвазивных вмешательств реализуется при выполнении закрытого интрамедуллярного остеосинтеза (Розинов В.М., 2011; Dietz H.G. с соавт., 2007).
Результаты экспериментальных морфо-рентгенологических
исследований, проведенных в нашей клинике, позволили принципиально обосновать возможность выполнения антеградного интрамедуллярного остеосинтеза диафизарных переломов бедренной кости ригидными штифтами, исключая повреждение зон роста (Яндиев С.И., 1999). Данные исследования сформировали теоретическую базу интрамедуллярного остеосинтеза применительно к частному аспекту - лечению детей школьного возраста с «опорными» переломами.
Требованиям минимально инвазивного остеосинтеза при диафизарных переломах бедренной кости у детей дошкольного возраста наиболее полно отвечает эластично-стабильный интрамедуллярный остеосинтез (Heinrich S.D. с соавт., 1994; Flynn J.M. с соавт. 2004; Metaizeau J.P., 2004; Dietz H.G. с соавт., 2007). Дискуссионными вопросами остаются особенности пространственной ориентации имплантатов в зависимости от уровня повреждения и технологии операции, а также тактики ведения послеоперационного периода - целесообразность дополнительной (наружной) иммобилизации, допустимые сроки частичной и полной функциональной нагрузки.
Эффективность применения ригидных интрамедуллярных имплантатов с возможностью блокирования при диафизарных нестабильных переломах бедренной кости у взрослых пациентов признана на сегодняшний день большинством специалистов (Соколов В.А., 2006). Однако технические параметры существующих стержней существенно ограничивают их использование в педиатрической хирургии, что определяет актуальность разработки медико-технических требований к оборудованию и имплантатам, основанных на целенаправленном исследовании анатомо-топографических характеристик бедренной кости у детей.
На современном этапе необходим системный подход к разработке теоретического обоснования и технологической реализации системы хирургического лечения детей различного возраста с учетом реального многообразия клинико-морфологических вариантов повреждений бедренной кости.
Цель исследования. Повышение эффективности лечения детей с диафизарными переломами бедренной кости на основе разработки и усовершенствования минимально инвазивных технологий остеосинтеза, обоснования дифференцированной хирургической тактики с учетом возраста пациентов и клинико-морфологических характеристик поврежденного сегмента конечности.
Задачи исследования.
-
Исследовать анатомо-топографические характеристики проксимального отдела бедренной кости и обосновать рациональную технологию антеградного введения ригидного интрамедуллярного штифта, исключающую повреждение зон роста.
-
Установить пространственные взаимоотношения в системе «имплантат- кость» на основе морфологического и морфо-рентгенологического исследования изолированных препаратов бедренной кости детей различного возраста.
-
Оценить стабильность закрытого эластично-стабильного интрамедуллярного остеосинтеза гибкими титановыми стержнями при диафизарных переломах бедренной кости у детей дошкольного возраста.
-
Выявить закономерности анатомического строения бедренной кости у детей старшей возрастной группы и подростков, определяющие особенности выполнения закрытого интрамедуллярного остеосинтеза ригидным блокируемым стержнем, разработать медико-технические
требования к комплекту инструментария и имплантатам для данного вида фиксации отломков бедренной кости.
-
Выяснить причины осложнений закрытого интрамедуллярного остеосинтеза у детей и подростков, обосновать пути их предупреждения.
-
Разработать алгоритм дифференцированной лечебной тактики при диафизарных переломах бедренной кости в зависимости от возраста пациента, локализации и характера повреждений.
-
Оценить клиническую, социальную и экономическую эффективность различных технологий закрытого интрамедуллярного остеосинтеза у детей с диафизарными переломами бедренной кости.
Научная новизна.
Впервые исследованы анатомо-топографические характеристики проксимального отдела бедренной кости детей различного возраста, позволившие обосновать технологию закрытого интрамедуллярного остеосинтеза, исключающую повреждение зон роста.
На основе экспериментальной биомеханической оценки установлены объективные характеристики стабильности в системе имплантат-кость при закрытом интрамедуллярном остеосинтезе гибкими титановыми стержнями. Доказано, что эластично-стабильный интрамедуллярный остеосинтез диафизарных переломов бедренной кости характеризуется жесткостью, позволяющей отказаться от дополнительной наружной иммобилизации у детей раннего и дошкольного возраста.
Выявлены закономерности рентгеноанатомического строения бедренной кости у детей старшей возрастной группы и подростков, позволившие обосновать и разработать оригинальный (патент на изобретение № 2271171 от 10.03.2006 года) состав оборудования и имплантатов для интрамедуллярного остеосинтеза блокируемым стержнем.
Разработана система хирургического лечения детей различного возраста с диафизарными переломами бедренной кости, основанная на реализации оригинальных и усовершенствованных минимально инвазивных технологий оперативных вмешательств. Показано, что спектр медицинских технологий, представляющих данную систему, обеспечивает возможность выполнения эффективного закрытого интрамедуллярного остеосинтеза у детей в возрастном диапазоне от 1 года до 18 лет.
Практическая значимость.
Разработаны дифференцированные технологии закрытого интрамедуллярного остеосинтеза гибкими стержнями, обеспечивающие эффективность репозиции костных отломков в зависимости от уровня перелома диафиза бедренной кости. Показано что, «слабым звеном» эластично- стабильного остеосинтеза при диафизарных переломах бедренной кости у детей являются относительно низкие значения ротационной стабильности, что диктует необходимость использования деротационных приспособлений в раннем послеоперационном периоде.
Разработана адаптированная методика и комплект инструментария для закрытого интрамедуллярного остеосинтез ригидным стержнем без блокирования.
Внедрение в клиническую практику закрытого интрамедуллярного остеосинтеза оригинальным блокируемым стержнем обеспечивает эффективное хирургическое лечение детей старшего школьного возраста и подростков с нестабильными переломами типа А1, А2, В1, В3, С1, С2, С3.
Разработаны медико-техническое задание, комплект инструментария и имплантатов для закрытого интрамедуллярного остеосинтез ригидным блокируемым стержнем (новая медицинская технология «Лечение детей и подростков со сложными переломами бедренной кости методом закрытого интрамедуллярного остеосинтеза блокируемым стержнем», ФС № 2010/137 от 22.04.2010 г.).
Разработанный алгоритм выбора дифференцированной хирургической тактики у детей с диафизарными переломами бедренной кости обеспечивает обоснование оптимальной техники оперативного лечения в зависимости от возраста и характера повреждений.
Основные положения, выносимые на защиту.
-
-
Прогресс хирургии повреждений в детском возрасте обусловлен разработкой и внедрением медицинских технологий стабильно- функционального остеосинтеза, отвечающих требованиям минимально инвазивных оперативных вмешательств.
-
Эластично-стабильный интрамедуллярный остеосинтез (ЭСИО) является эффективным методом хирургического лечения детей раннего, дошкольного и младшего школьного возраста с диафизарными переломами бедренной кости, причем у детей до 7 лет данная технология может рассматриваться как «золотой стандарт».
-
Закрытый интрамедуллярный остеосинтез ригидным стержнем без блокирования (ЗИОРС) является оптимальным в лечении детей младшего, старшего школьного возраста и подростков при «опорных» повреждениях типа А3 и В2.
-
Методом выбора у детей старшего школьного возраста и подростков с переломами А1, А2, В1, В3, С1, С2 и С3 является закрытый интрамедуллярный остеосинтез блокируемым стержнем (ЗИОБС).
-
Закрытый интрамедуллярный остеосинтез диафизарных переломов бедренной кости у детей с политравмой обеспечивает возможность выполнения необходимого спектра дополнительных исследований и оперативных вмешательств.
Предварительная внеочаговая фиксация отломков бедренной кости стержневыми аппаратами у пострадавших с витальными нарушениями и при обширных открытых повреждениях мягких тканей создает оптимальные условия для отсроченного интрамедуллярного остеосинтеза после стабилизации состояния пациентов и заживления раны.
6. Разработанные технологии закрытого интрамедуллярного остеосинтеза ригидным стержнем без блокирования и блокируемым стержнем позволяют предупредить развитие аваскулярного некроза головки бедренной кости и формирование деформаций проксимального отдела бедренной кости.
Решение поставленных задач.
Работа выполнена в отделении политравм (руководитель - доктор медицинских наук, профессор В.М. Розинов) ФГУ «МНИИ педиатрии и детской хирургии» Минздравсоцразвития России (директор - доктор медицинских наук, профессор А.Д. Царегородцев) на базе ДГКБ № 9 им. Г.Н. Сперанского Департамента здравоохранения г. Москвы (главный врач - кандидат медицинских наук П.П. Продеус), в экспериментально-техническом отделе (руководитель - доктор технических наук, профессор Н.С. Гаврюшенко) ФГУ «Центральный научно-исследовательский институт травматологии и ортопедии им. Н.Н. Приорова» (директор - академик РАН, академик РАМН, доктор медицинских наук, профессор А.П. Миронов), при поддержке кафедры судебной медицины ГОУ ВПО «Российский государственный медицинский университет им. Н.И. Пирогова» Росздрава и 2-го морга (заведующий - О.В. Кригер) БСМЭ г.Москвы.
Внедрение в практику.
Результаты диссертационной работы внедрены в клиническую практику лечения больных с диафизарными переломами бедренной кости в отделении сочетанной травмы Детской городской клинической больнице № 9 имени Г.Н.Сперанского Департамента здравоохранения г.Москвы, в отделении травматологии Морозовской детской городской клинической больницы Департамента здравоохранения г.Москвы.
Материалы работы используются в программе обучения ординаторов и аспирантов ФГУ «МНИИ педиатрии и детской хирургии» Минздравсоцразвития России, врачей-интернов, проходящих подготовку на базе хирургических отделений ДГКБ № 9 Департамента здравоохранения г.Москвы, а также детских хирургов и травматологов-ортопедов различных регионов России в рамках Федеральной целевой программы «Повышение безопасности дорожного движения в 2006-2012 г.г.»
Апробация работы.
Материалы и основные положения работы доложены и обсуждены на: Конгрессе травматологов-ортопедов России с международным участием «Новые имплантаты и технологии в травматологии и ортопедии» (г.Ярославль, 1999); XXIII, ХХІУ, XXV, XXVI, XXVII, XXXII научно-практической конференции детских ортопедов-травматологов г. Москвы (2000, 2001, 2002, 2003, 2004, 2009); конференции детских травматологов-ортопедов России (г.Москва, 2001); Всероссийской юбилейной научно-практической конференции, посвященной 70-летию кафедры травматологии, ортопедии и военно-полевой хирургии РГМУ (Москва, 2003); I, IV, V, VI Российском конгрессе «Современные технологии в педиатрии и детской хирургии» (Москва, 2003, 2005, 2006, 2007); IX Российском национальном конгрессе «Человек и его здоровье» (г.Санкт-Петербург, 2006); 3-ем Международном конгрессе «Современные технологии травматологии и ортопедии» (Москва, 2006); Всероссийской конференции, посвященной 50-летию АО/ASIF (Москва, 2008); II Московском международном конгрессе травматологов и ортопедов «Повреждения при дорожно-транспортных происшествиях и их последствия: нерешенные вопросы, ошибки и осложнения» (Москва, 2011); IV Конгрессе Московских хирургов «Неотложная и специализированная хирургическая помощь» (Москва, 2011); 17-ом Всемирном конгрессе по борьбе со стихийными бедствиями и неотложной медицинской помощи (Пекин, 2011).
Публикации.
По материалам диссертации опубликовано 39 печатных работ в центральных медицинских журналах и в сборниках научных трудов, из них 10 - в ведущих рецензируемых научных журналах и изданиях, определенных Высшей аттестационной комиссией, 1 патент, 1 новая медицинская технология.
Объем и структура диссертации.
Работа изложена на страницах машинописного текста, состоит из
введения, обзора литературы, собственных наблюдений (7 глав), заключения, выводов, практических рекомендаций, указателя литературы, который включает 80 работ отечественных и 259 - иностранных авторов. Работа иллюстрирована 100 рисунками и 31 таблицей.
Похожие диссертации на Обоснование эффективности системы закрытого интрамедуллярного остеосинтеза у детей с диафизарными переломами бедренной кости" (клинико-экспериментальное исследование)
-
![Нейропротекторная тактика в остром периоде тяжелой черепно-мозговой травмы у детей (клинико-экспериментальное исследование) [Электронный ресурс]](/i/i/4463/181375.png "Нейропротекторная тактика в остром периоде тяжелой черепно-мозговой травмы у детей (клинико-экспериментальное исследование) [Электронный ресурс] Соболев Георгий Фагимович")