Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Современное состояние проблемы диагностики и лечения детей с пузырно-мочеточниковым рефлюксом (обзор литературы) 11
Проблема ПМР в детской урологии 11
Классификации ПМР 14
Анатомические особенности уретеровезикального соустья 17
Значение цистоскопии при лечении ПМР у детей 18
Ультраструктурные особенности строения детрузора 21
Значение детрузо-сфинктерных диссенергий в развитии ПМР у детей 22
Роль инфекции мочевыводящих путей в развитии ПМР 24
Антибактериальная защита мочеполовой системы 26
Современные технологии, применяемые для диагностики урологических заболеваний 28
Консервативное лечение ПМР у детей 39
Традиционное оперативное лечение пациентов с ПМР 43
Трансуретральная эндоскопическая коррекция ПМР 52
Глава 2. Материалы и методы исследования 59
Организация методов исследования и лечения пациентов с ПМР 59
Общеклинические методы обследования детей 60
Микробиологические исследования 61
Рентгенконтрастные методы исследования 62
Эндоскопические методы 62
Уродинамические исследования детей с ПМР 62
Морфологическое исследование 66
Формирование групп обследованных детей 67
Методы статистической обработки данных 71
Глава 3. Применение усовершенствованных методов коллагенопластики и оперативного лечения детей с пузырно- мочеточниковым рефлюксом (Результаты собственных исследований) 72
3.1. Эффективность общепринятых консервативных и оперативных 73
методов лечения пузырно-мочеточникового рефлюкса 2-3 степени у детей с применением клинических, уродинамических и эндоскопических методов исследования. 80
3.1.1. Непосредственные результаты оперативного лечения ПМР 2-3 степени в зависимости от проведения консервативной терапии 78
3.1.2. Ближайшие результаты эффективности методов оперативной коррекции ПМР у детей с использованием традиционной оперативной техники 98
3.2. Описание группы клинического сравнения 93
3.2.1. Методика оперативных вмешательств
3.3. Способ эндоскопической антирефлюксной коллагенопластики, показания к её применению в зависимости от возраста, стадии и осложнений заболевания ЮЗ
3.3.1. Эндоскопические методы коррекции ПМР 109
3.3.2. Способ трансуретеральной латеральной методики эндоскопического введения коллагена в основной клинической группе (ОКГ) 111
3.3.3 Непосредственные и отдалённые результаты эндохирургической 114
коррекции
3.3.4 Эффективность эндоколлагенопластики в лечении детей с рецидивным течением пузырно-мочеточникового рефлюкса. 117
Морфологические исследования устьев мочеточника
Глава 4. Сравнительные клинические, эндоскопические и морфологические исследования эффективности эндоколлагенопластики в лечении детей с рецидивами проявления пузырно-мочеточникового рефлюкса 22
Заключение 133
Выводы 148
Практические рекомендации 15
Список литературы
- Анатомические особенности уретеровезикального соустья
- Современные технологии, применяемые для диагностики урологических заболеваний
- Микробиологические исследования
- Непосредственные результаты оперативного лечения ПМР 2-3 степени в зависимости от проведения консервативной терапии
Введение к работе
А к т у а л ь н о с т ь По данным многих исследований, в структуре хирургических заболеваний мочевыделительной системы у детей обследованных по поводу инфекции мочевыделительной системы, значительное место от 29% до 50% занимает пузырно-мочеточниковый рефлюкс (С.Я. Долецкий, А.И. Клембовский, В.Г. Гельдт, 1985; П.К. Яцык, В. Звара, 1990; В.М. Державин, И.В. Казанская, 1991; Н. Зоркий, 2008; Chertin В., Caluwe D., Puri P., 2003; Macedo C.S., Bastos H.D., Riyuzo M.C., 2003; Matsumoto F., et al., 2003). Это объясняется большой распространенностью и многообразием причин, вызывающих рефлюксацию мочи, в том числе, наличием непосредственной связи рефлюкса с нарушениями уродинамики верхних мочевых путей и развитием пиелонефрита.
Достигнуты определенные успехи в диагностике и оперативном лечении пузырно-мочеточникового рефлюкса, определены основные анатомические и функциональные изменения, вызывающие нарушение замыкательного механизма уретеровезикального соустья (УВС), (Ю.А. Пытель, 1984; А.Г. Пугачев, 1984; Н.А. Лопаткин с соавт., 1988; 1990; Ю.А. Пытель с соавт., 1990; R. Shimada at all, 1989; S. Brawn at all, 1989).
Многочисленными исследованиями доказана определенная роль дисфункций мочевого пузыря в формировании несостоятельности уретеровезикального соустья (Е.Л. Вишневский, 1982; В.М. Державин с соавт., 1984; М.Д. Джавад-Заде с соавт., 1985; Коварский Л. с соавт., 2007). Результаты этих работ подтвердили взаимосвязь нейрогенного мочевого пузыря и пузырно-мочеточникового рефлюкса (ПМР). [17,18,21,23,24,50, 156,157,158,179,184].
Проблема пузырно-мочеточникового рефлюкса (ПМР) интенсивно разрабатывается как у нас в стране, так и за рубежом.
Указанная патология является темой специальных обсуждений на ежегодных заседаниях конгрессов детских хирургов, пленумов общества урологов [42,43,60,61,62,69,70,94].
Выбор вида лечения при ПМР зависит от его генеза, степени поражения функции почек, эффективности проведенной ранее консервативной терапии, от возраста больного, а так же наличия или отсутствия пиелонефрита (А.Г. Пугачев, 1984; В.М. Державин, 1984; И.В. Казанская, 1992; Л.Б. Меновщикова, 2002).
На сегодняшний день разработано большое количество различных способов хирургической коррекции ПМР. При этом за счёт внедрения высокотехнологичных методов лечения отмечается тенденция к минимизации травматичности антирефлюксных операций, уменьшению числа осложнений и рецидивов.
Эндоскопическая эндоколлагенопластика относится к высокотехнологичным и малоинвазивным методам лечения пузырно-мочеточникового рефлюкса, получившая распространение в последние годы. Одни исследователи считают оправданным применение данного вида лечения у больных с ПМР 1-2 степени (Ross J.H., Kay R. 1999; Vidall K.O. 2000; Лопаткин Н.А., Пугачев А.Г. с соавт.,-2002; Kirsch A.J., Perez-Brayfield M.R. et al., 2003; Chertin B. et al., 2003). Другие прибегают к эндоскопическому лечению при всех степенях ПМР (Viddal K.O. et al., 2000; Осипов И.Б. с соавт., 2003; Ситко Л.А. с соавт., 2007). Остается дискуссионным вопрос об эффективности эндоскопического лечения у детей с ПМР на фоне нейрогенных дисфункций мочевого пузыря (Бабанин И.Л., Казанская И.В. с соавт., 1999; Granata С , Buffa P. et al., 1999), [2,44,67,68,72].
Таким образом, несмотря на то, что урологи в настоящее время располагают большим объёмом методов лечения пузырномочеточникового рефлюкса, в том числе и малоинвазивными, чёткие показания к методам лечения с учётом возраста пациента, стадии и характера заболевания нельзя считать разработанными.
Становится очевидным необходимость системного подхода к выявлению факторов, значительно влияющих на результаты лечения ПМР 2-3 степени, с целью его прогнозирования.
Отсутствие единого мнения о способах и методах коррекции пузырно-мочеточникового рефлюкса побудило к выполнению.
Цель исследования Улучшение результатов лечения детей с пузырномочеточниковым рефлюксом путём совершенствования эндоколлагенопластики и оперативных методов коррекции.
Задачи исследования:
1. Изучить эффективность общепринятых консервативных и оперативных методов лечения детей с пузырно-мочеточниковым рефлюксом (ПМР) с применением уродинамических и эндоскопических методов исследования.
2. Изучить непосредственные и отдалённые результаты лечения пузырно-мочеточникового рефлюкса у детей при использовании антирефлюксной операции по Коэну и модифицированной уретероцистонеостомии.
3. Изучить эффективность способа трансуретеральной эндоскопической антирефлюксной коллагенопластики, определить показания к её применению в зависимости от возраста, стадии и осложнений заболевания. Дать морфологическое и клиническое обоснование её применения.
4. Провести сравнительные клинические, эндоскопические и уродинамические исследования эффективности эндоколлагенопластики в лечении детей с рецидивным течением пузырно-мочеточникового рефлюкса.
Научная новизна работы
•Произведена оценка непосредственных и отдалённых результатов лечения пузырно-мочеточникового рефлюкса (ПМР)
2-3 степени у детей с использованием эндоскопических и уродинамических методов, что позволило наиболее объективно оценить клиническую, анатомическую и функциональную эффективность общепринятых методов лечения.
•Модифицирован способ уретероцистонеостомии, заключающийся в совершенствовании фиксации устья мочеточника в мочевом пузыре, определены показания к применению, показана его эффективность. (Решение о выдаче патента на изобретение №2007107019/14(007630) от 26.02.07 «Способ фиксации мочеточника при хирургической коррекции пузырно-мочеточникового рефлюкса у детей»).
•Усовершенствован способ эндоколлагенопластики при эндоскопическом лечении пузырно-мочеточникового рефлюкса (ПМР) 2-3 степени у детей с учётом особенностей подслизистого пространства в зоне пузырно-мочеточникового соустья. Дано клиническое и анатомо-морфологическое обоснование к его применению. (Приоритетная справка №2006144023 от 11.12.06 на изобретение: «Способ лечения пузырно-мочеточникового рефлюкса у детей»).
•Доказана высокая эффективность применения эндоурологических операций и модифицированной уретероцистонеостомии в лечении детей с пузырномочеточниковым рефлюксом (ПМР) 2-3 степени и целесообразность этапного эндоскопического лечения при рецидивном течении пузырно-мочеточникового рефлюкса.
Практическая значимость результатов исследований •В результате применения новых методов лечения удалось снизить количество рецидивов заболевания после эндоскопических и открытых оперативных вмешательств с 7,6% до 4%; •Выявлена необходимость проведения мониторирования микрофлоры и её резистентности к антибактериальным препаратам у амбулаторных пациентов для повышения эффективности лечения пузырно-мочеточникового рефлюкса (ПМР); •Особое практическое значение имеет выбор этапности лечения нейрогенной дисфункции мочевого пузыря гиперрефлекторного адаптированного типа (НДМП ГРАТ) и пузырно-мочеточникового рефлюкса (ПМР); •Модифицированный способ уретероцистонеостомии позволил сократить пребывание в стационаре ребёнка с 24,2±2 до
17,3±3 дней. Применение эндоколлагенопластики сократило нахождение пациента в стационаре до 2,8±1 суток; •Снижен уровень инвалидизации детей после эндоколлагенопластики на 2 5 % и сокращены сроки нетрудоспособности родителей по уходу за ребенком.
Внедрение в практику Результаты научного исследования внедрены в практическую деятельность детских клинических больниц: МУЗ ГДКБ №3 и ГУЗОО ОДКБ, г. Омск.
Апробация работы Основные положения диссертационной работы были доложены, обсуждены и оценены на:
•областной конференции педиатров и детских хирургов «Современные технологии в педиатрии и детской хирургии» ГУЗОО ОДКБ (Омск, 2007 г.);
•межрегиональной научно-практической конференции «Актуальные проблемы детской хирургии», посвященной 70-летию кафедры хирургических болезней детского возраста ОГМА, председатель д.м.н. профессор Казанская И.В., Омск V-2008.
Предварительная экспертиза диссертации проведена в сентябре 2008 года на кафедре хирургических болезней детского возраста Омской государственной медицинской академии (зав.
каф. д.м.н. Писклаков А.В.).
Публикации Основные положения диссертации опубликованы в научных изданиях, включая публикацию в научном журнале, рекомендованном Высшей аттестационной комиссией для публикации материалов диссертационных исследований. По теме диссертации опубликовано 14 работ.
Основные положения, выносимые на защиту
1. Включение уродинамических и эндоскопических методов в комплекс исследований непосредственных и отдалённых результатов консервативного и оперативного лечения пузырномочеточникового рефлюкса, выявляя анатомические и функциональные нарушения нижних мочевых путей, повышает объективность оценки результатов терапии.
2. Эндоскопическая коллагенопластика уретеровезикального соустья — эффективный малоинвазивный способ лечения детей, страдающих пузырно-мочеточниковым рефлюксом (ПМР) 2-3 степени, позволяет в 80% получить хорошие результаты и использовать её многократно при рецидивах ПМР.
3. Модифицированный уретероцистоанастомоз при пузырно-мочеточниковом рефлюксе у детей высокоэффективен вне зависимости от анатомии устья рефлюксирующего мочеточника.
Анатомические особенности уретеровезикального соустья
Учитывая важность проблемы и особенность уретеровезикального соустья для оперативной коррекции и исхода лечения, считаем необходимым подробно рассмотреть анатомию этого участка мочевого пузыря.
В области переднего отдела дна мочевого пузыря находится три отверстия: два - устья мочеточников, мочеточниковые отверстия (ostia ureterum), и одно - внутреннее отверстие мочеиспускательного канала. Отверстия расположены по углам треугольника пузыря (trigonum vesicae), наименее изменяющегося и наиболее фиксированного участка пузыря. В пределах этого треугольника слизистая оболочка лишена подслизистой основы и плотно, без складок, сращена с мышечным слоем. Мочеточниковые отверстия (ostia ureterum) образуют правый и левый верхние углы треугольника. Оба отверстия соединены межмочеточниковой складкой (plica interureterica), которая образована пучками мышц от обоих мочеточников.
Мочеточник имеет только один мышечный слой, где волокна ориентированы во всех направлениях, при этом волокна имеют вид неправильной спирали; совокупность этих спиралей и образует мускулатуру мочеточника (Williams D.J., 1976; Beurton D., 1983).
При вхождении в мочевой пузырь мышечные волокна мочеточника ориентированы в продольном направлении. Длина интравезикального отдела мочеточника у новорожденных равна 4-5 мм, а к 12 годам составляет уже 13 мм (Пугачев А.Г. 1973 г.). Величина угла соединения юкставезикального и интрамурального отделов мочеточника с возрастом ребенка меняется. У детей младшего возраста этот угол близок к вертикальному, у детей старшего возраста и у взрослых пузырно-мочеточниковый сегмент расположен под косым углом.
Мышцы мочевого пузыря, находящиеся под интравезикальнои частью мочеточника, в значительной степени определяют косой ход мочеточника и поддерживают его (Hunter W.T., 1976г.). Мочеточниковые устья замыкаются густой сетью переплетающихся вокруг них мышечных волокон, служащих продолжением продольных мышечных волокон, интравезикальнои части мочеточника.
Морфологические исследования последних лет показали, что мышечные слои мочеточника состоят из причудливых сплетений гладкомышечных пучков различной длины, идущих в косом, продольном и поперечном направлениях вплоть до юкставезикального отдела [82]. Строение внутрипузырного сегмента имеет отличие, состоящее в том, что мышечные волокна перераспределяют ход, занимают преимущественно продольное направление соответственно просвета мочеточника (Джавад-Заде, стр. 12-22 НДМП, М. 1989г.), [33,68,142,214].
Значение цистоскопии при лечении ПМР у детей
Исследование слизистой оболочки мочевого-пузыря начинают с передней его стенки, затем осматривают левую, боковую, заднюю и правую боковую стенки, вращая уретроцистоскоп по ходу часовой стрелки. Наиболее тщательно следует осматривать мочевой пузырь в области треугольника Льето, так как именно здесь чаще всего локализуются патологические1 процессы.
Для облегчения ориентации внутреннюю поверхность мочевого пузыря условно разделяют на секторы соответственно часовому циферблату. Тогда нормально расположенные устья мочеточников будут соответствовать цифрам 7 (правое) и 5 (левое). При исследовании обращают внимание на локализацию, симметричность расположения, форму и количество устьев мочеточников, окраску слизистой оболочки мочевого пузыря, наличие ее патологических изменений (язвы, опухоли и др.), инородных тел и камней в мочевом пузыре.
Цистоскопическая картина нормального мочевого пузыря характеризуется желтовато - розовой окраской слизистой в местах приближения оптики к стенке пузыря. Более отдаленные от оптики отделы пузыря вследствие меньшей освещенности приобретают серовато-коричневый оттенок, особенно выраженный в наиболее затемненных участках пузыря.
При отыскании устьев мочеточников значительную помощь оказывает межмочеточниковая связка. Она нередко представляется в виде ясно различимой складки, то более светлой, то более красной, резко отличающейся по цвету от окружающей слизистой пузыря. Межмочеточниковая связка часто пронизана множеством мелких, переплетающихся между собой сосудов, придающих связке ярко-красную окраску. По мере приближения к устьям мочеточников сосуды удлиняются и принимают более правильное направление. Обращают на себя внимание сосуды, расположенные частоколом позади межмочеточниковой связки и облегчающие её обнаружение.
Устья мочеточников, расположенные в обоих углах основания льетодиева треугольника, имеют разнообразную форму не только у разных лиц, но у одного человека на разных сторонах. Объединяющим моментом является тот факт, что устья расположены на некотором возвышении. Наиболее часто встречается устье в виде воронкообразного углубления с точечным отверстием в центре. Другой не менее частой формой устья является углубление в центре угла сходящихся складок основания и боковой стороны льетодиева треугольника. Нередко можно видеть мочеточниковое устье в виде косо срезанного "сучка", в форме запятой или продольной щели.
Современные технологии, применяемые для диагностики урологических заболеваний
За последние несколько десятков лет в результате внедрения наукоемких технологий во все отрасли медицины значительно изменились подходы в диагностике и лечении большинства заболеваний органов и систем человека. Урология, как клиническая дисциплина, представляет собой один из наиболее ярких примеров, когда благодаря внедрению новых технологий, в том числе эндоскопических, произошло не просто изменение тактики в лечении некоторых заболеваний, а переворот, повлекший за собой разработку принципиально новой лечебно-диагностической тактики в отношении подавляющего большинства урологических заболеваний. Прежде всего, это относится к заболеваниям нижних мочевыводящих путей у детей.
Большинство традиционных методов диагностики требует инвазии в мочевые пути, которая приводит к их инфицированию и травме у 8-34%. Количество ятрогенных осложнений колеблется от 2 до 13%. Среди них наиболее грозные: травма почек и мочевых путей, острый пиелонефрит и кровотечение. Кроме того, традиционные методы исследования мочевых путей недостаточно информативны, высок процент диагностических ошибок из-за разобщенности их во времени и в технике выполнения. Поэтому в условиях всеобщей тенденции к минимизации инвазии назрела настоятельная необходимость получения информации о состоянии мочевых путей неинвазивным способом.
Использование обычных лучевых методов диагностики (УЗИ, экскреторная урография, цистография и т.д.) не всегда позволяет окончательно решить проблему выбора метода лечения.
В современных условиях диагностика заболеваний остается одним из приоритетных направлений в урологии. Арсенал новейших диагностических методов, основанных на цифровых технологиях, позволяет не только эффективно распознавать причины и характер патологического процесса, но и делает возможным определять лечебную тактику. Во многом этот выбор связан с точным прогнозированием результатов всех возможных способов лечения.
Со времен внедрения диагностического ультразвука в медицину прошло более шестидесяти лет. Первые труды по применению ультразвукового исследования в урологии появились в начале 1950-х годов. С этого времени опубликованы сотни работ, посвященные диагностической ценности ультразвука в урологии. Описана нормальная ультразвуковая анатомия мочеполовых органов и ультразвуковая семиотика урологических заболеваний, проанализированы ошибки. Помимо оценки морфологических изменений мочеполовых органов, ультразвук применяется и для оценки функционального состояния почек и мочевых путей.
Самым распространенным вариантом УЗИ - аппарата является обычное двухмерное УЗИ: метод основан на отражении ультразвуковой волны от тканей организма, улавливании прибором отраженного сигнала и получении на экране плоскостного изображения органов, через которые прошел ультразвук.
Но уже в 1996 году благодаря новым компьютерным технологиям появился сканер с возможностью трехмерной реконструкции в реальном времени, причем интенсивность ультразвуковой волны остается прежней, а вот в диагностическом плане дает гораздо больше возможностей диагностики благодаря трехмерному объемному изображению. Данные трехмерного УЗИ дают дополнительную информацию, очень важную для диагностики пороков развития плода — почек, конечностей, позвоночника.
Последнее слово УЗИ - технологий — это универсальный ультразвуковой сканер с цветным 3D изображением - Sono Асе 8000 LIVE. В числе его составляющих - энергетический доплер, импульсный доплер, тканевый доплер, статистический постоянный доплер, позволяющие на разных уровнях с максимальной точностью исследовать кровоток в сосудах матки, плаценты, плода. Аппарат имеет 512 цифровых каналов формирования ультразвукового сигнала на основе операционной системы Microsoft Windows 2000. Использованные при его создании высокие технологии позволяют гарантировать 100% успех в ультразвуковых исследованиях любых органов, а также определение патологии при развитии беременности, так как трехмерное анатомическое сканирование дает оптимальные результаты в плане диагностики.
Разработаны методики малоинвазивных хирургических вмешательств под контролем ультразвуковой визуализации и интраоперационных методов эхографии. По мере совершенствования аппаратуры появилась возможность исследования кровотока, потока мочи, основанная на эффекте Доплера, что значительно улучшило диагностику и лечение урологических заболеваний. Сегодня уже невозможно представить современную урологическую службу без ультразвуковой диагностики.
Но, не смотря на достигнутые успехи, по-прежнему трудно распознавать ряд заболеваний верхних мочевых путей и уретры, так как при отсутствии дилатации невозможно визуализировать чашечно-лоханочную систему и мочеточник. Только при нарушенном пассаже мочи по верхним мочевым путям или медикаментозной полиурии можно определить расширение чашечно-лоханочной системы и лишь частично увидеть мочеточник.
Микробиологические исследования
Экскреторная урография и цистография выполнялись с применением йодсодержащих контрастных веществ на рентгеновских аппаратах Tur D800-3 Dresden и Rum-20. Урография производилась на 5,15,17,30 минутах - после введения контраста. Микционную цистоуретрографию делали по стандартной методике: после опорожнения , мочевого11; пузыря его катетеризировали и определяли наличие остаточной мочи. Затем мочевой пузырь заполняли подогретой до 37 градусов Цельсия смесью физиологического раствора и 60% раствора урографина до возникновения императивного позыва на мочеиспускание. После удаления катетера выполняли 2 снимка: в покое и на высоте мочеиспускания. Оценка степени ПМР осуществлялась по классификации, предложенной Heikkel и Parkuylainen в 1966г.
Эндоскопические методы Эндоскопические исследования всем детям выполнялись с использованием детских цистоуретроскопов фирм Olimpus А3726А 30 (Япония) и R. Wolf Panoview lumina SL -25 (Германия). Оценивали состояние слизистой оболочки, характер и локализацию воспалительного процесса, наличие трабекулярности слизистой, расположение устьев, их конфигурацию и смыкание. В катамнезе оценивали результаты проведенного лечения.
Уродинамические исследования детей с ПМР
Данные исследования выполнялись в отделениях ГУЗОО ОДКБ и МУЗ ГДКБ-3, совместно с врачом первой категории Алёшиным И.В. Комплексное урологическое обследование позволяет определить варианты нарушений основных функций мочевого пузыря и выявить скрытые дисфункции мочевого пузыря. Рис.2. Уродинамический комплекс Duet Logic фирмы Medtronic. Уродинамические исследования проводились больным на аппаратах фирмы Dantec Minuet (Дания) и Duet Logic фирмы Medtronic (рис.2). Проводилась цистоманометрия — метод, устанавливающий соотношение показателей объем/давление. С помощью цистоманометрии определялся порог чувствительности, тонус, сократительная активность и пузырный рефлюкс, а также функциональное состояние детрузора, детрузорную аккомодационную способность, пороговую чувствительность,
Цистоманометрия, определение внутрипузырного давления, может производиться как по мере заполнения мочевого пузыря, так и во время мочеиспускания. Измерение внутрипузырного давления во время заполнения мочевого пузыря позволяет оценить его резервуарную функцию.
Нами использовалась ретроградная цистоманометрия, осуществляемая по следующей методике. Ребенок предварительно опорожнял мочевой пузырь. Затем через уретру вводили двухходовый катетер и определяли количество остаточной мочи. Один ход катетера соединяли с датчиком уродинамической системы, другой использовался для заполнения мочевого пузыря раствором фурацилина. Пузырь заполняется со скоростью от 5 до 10% от нормальной вместимости пузыря в минуту.
Дробно порциями вводят подогретую до температуры тела жидкость с постоянной объемной скоростью. По мере заполнения мочевого пузыря через тот же катетер определяют давление. Отмечают давление при появлении первого умеренно выраженного позыва на мочеиспускание. У здорового ребёнка первый позыв на мочеиспускание отмечается при заполнении мочевого пузыря до 30-45 мл и внутрипузырном давлении 7-10 см вод. ст., резко выраженный позыв при заполнении до 150-250 мл и внутрипузырном давлении 20-35 см вод. ст. Такой тип реагирования мочевого пузыря на заполнение называют норморефлекторным. При различных патологических состояниях эта реакция может изменяться. Если значительное повышение внутрипузырного давления и резко выраженный позыв на мочеиспускание появляются уже при небольшом заполнении (10-15 мл) мочевого пузыря, то такой пузырь называют гиперрефлекторным. Наоборот, если при заполнении мочевого пузыря до 60-80 мл внутрипузырное давление повышается незначительно (до 10-15 см вод. ст.), а позыва на мочеиспускание при этом еще нет, то такой пузырь называют гипорефлекторным. Проводилась непрерывная запись на регистрирующее устройство в течение наполнения, без седативного эффекта у ребенка. При беспокойстве у ребенка, выполнялось несколько регистрации для исключения артефактов.
Цистоманометрия во время мочеиспускания позволяет судить о проходимости пузырно-уретрального сегмента, уретры и сократительной способности детрузора. В норме максимальное внутрипузырное давление во время мочеиспускания составляет у мальчиков 74 см водного столба, у девочек 64 см водного столба. Увеличение внутрипузырного давления во время мочеиспускания выше нормальных значений свидетельствует о наличии препятствия опорожнению мочевого пузыря.
Для оценки состояния сфинктерного аппарата нами использовалась непрерывная профилометрия уретры. Профилометрия - это определение профиля уретрального давления, характеризующего функциональный диаметр уретры, ее тональность, уретральный градиент, тонус наружного и внутреннего сфинктера путем давления на определенных участках пузырно-уретрального сегмента Введенный в мочевой пузырь катетер №6-8 Ch соединяли с датчиком давления и инфузионным насосом. Затем катетер прикрепляли к протяжному устройству, который извлекал катетер с постоянной скоростью. Через катетер производилась инфузия жидкости с низкой скоростью одновременно с извлечением катетера протяжным механизмом.
Непосредственные результаты оперативного лечения ПМР 2-3 степени в зависимости от проведения консервативной терапии
У 40 из 48 детей (гр. А) по данным обследований выявлена умеренная гиперрефлексия, что составило 83,3%. У 8 пациентов (гр. Б) норморефлекторный мочевой пузырь, что составило 16,7%, (табл. 5). Всем детям проводилось лечение на основании протокола, принятого в клинике: антибактериальная, гипосенсибилизирующая терапия, фитотерапия, курсы физиолечения, включающий один из методов (ДДТ, СМТ, парафин, электрофорез с 0,33% раствором аспирина № 10 на область мочевого пузыря). При лечении больных с НДМП преследовались следующее цели: восстановление резервуарной функции мочевого пузыря, нормализация тонуса детрузора и ликвидация незаторможенных сокращений.
Четырнадцати детям из группы А проводился курс электрофореза с 0,33% раствором аспирина 10 раз на мочевой пузырь в стационаре, назначался пантогам на 2 месяца, а через 3 месяца проведён повторный курс лечения, электрофорез с аспирином. При контрольном исследовании через 6 месяцев патологии не выявлено. У остальных 26 чел. из гр. А с ГРМП, которые получали другое лечение, у 4 человек сохранялись жалобы на дизурию и лейкоцитурию, при повторном обследовании в отделении выявлен катаральный цистит и НДМП ГРАТ- это лечение продолжалось до 2 лет; у 12 человек жалобы на дизурию без лейкоцитурии, определялось НДМП ГРАТ лечение продолжилось 1,5 года. У Юдетей при контрольном обследовании определялся диагноз НДМП ГРАТ и ИМП.
Из 8 чел. (гр. Б) у 6 чел. полное выздоровление по данным амбулаторной карты, у 2 чел. лейкоцитурия и дизурия при обследовании через два месяца выявлялась НДМП ГРАТ, а после курса антибактериальной терапии, электрофорез с аспирином 2 курса и пантогамом, через 6 мес. жалоб и клинических проявлений не отмечалось.
После проведённого курса лечения у всех детей из 1 группы, через 6 месяцев, на контрольных цистограммах ПМР 2 степени не определялось.
Резюме
При использовании для оценки результатов лечения пузырно-мочеточникового рефлюкса (ПМР) 2-3 степени эндоскопических и уродинамических методов выявлено следующее, что у пациентов с положительным эффектом от консервативной терапии была выявлена нейрогенная дисфункция мочевого пузыря, гиперрефлекторный адаптированный тип у 40 детей и у 8 пациентов норморефлекторный тип мочевого пузыря. Гипорефлекторный тип мочевого пузыря в данной группе отсутствовал. При цистоскопической оценке мочевого пузыря и устьев мочеточников обращает внимание преобладание расширенных устьев и отсутствием аномалии их расположения. Возраст пациентов не превышал 6 лет. Количество положительных результатов после проведения комплексной консервативной терапии составил 21,1% от общего числа исследуемых пациентов. Применение эндоскопических и уродинамических методов обследования позволяют прогнозировать развитие и течение пузырно-мочеточникового рефлюкса 2-3 степени у детей. Для исследования результатов оперативного лечения была отобрана сравнительная контрольная группа пациентов, которая составила 134 ребенка с диагнозом: Пузырно-мочеточниковый рефлюкс (ПМР) 2-3 степени, нейрогенная дисфункция мочевого пузыря, вторичный пиелонефрит.
Односторонний ПМР 2-3 степени был выявлен у 64 пациентов, двусторонний ПМР 2-3 степени у 70 детей (табл. 6).
Всем 134 пациентам после консервативного лечения было проведено оперативное вмешательство: уретероцистонеостомия по Коэну, 87 пациентам выполнена классическая операция по Коэну, а 47 детям модифицированная операция по Коэну. В послеоперационном периоде после выписки назначалось амбулаторное лечение на 6 месяцев по схеме (рис. 6).
![Патогенетическое обоснование и клиническое применение щадящего хирургического метода в комплексном лечении детей с острыми гнойными пиелонефритами (экспериментально-клиническое исследование) [Электронный ресурс]](/i/i/4358/193762.png "Патогенетическое обоснование и клиническое применение щадящего хирургического метода в комплексном лечении детей с острыми гнойными пиелонефритами (экспериментально-клиническое исследование) [Электронный ресурс] Бугаев Ярослав Владимирович")
