Введение к работе
Актуальность
По данным многих исследований, в структуре хирургических заболеваний мочевыделительной системы у детей, обследованных по поводу инфекции мо-чевыделительной системы, значительное место от 29% до 50% занимает пузыр-но-мочеточниковый рефлюкс (С.Я. Долецкий, А.И. Клембовский, В.Г. Гельдт, 1985, П.К. Яцык, В. Звара, 1990; В.М. Державин, И.В. Казанская, 1991; С.Н. Зоркий, 2008, Chertin В., Caluwe D., Puri P., 2003; Macedo C.S., Bastos H.D., Riyuzo M.C., 2003; Matsumoto F., et al., 2003). Это объясняется большой распространенностью и многообразием причин, вызывающих рефлюксацию мочи, в том числе, наличием непосредственной связи рефлюкса с нарушениями уроди-намики верхних мочевых путей и развитием пиелонефрита. Являясь тяжёлым пороком развития, приводящим без лечения к вторичному сморщиванию почки, ПМР остаётся предметом актуальных дискуссий, поиска новых и усовершенствования существующих методов его коррекции.
Достигнуты определенные успехи в диагностике и оперативном лечении пузырно-мочеточникового рефлюкса, определены основные анатомические и функциональные изменения, вызывающие нарушение замыкательного механизма уретеровезикального соустья (УВС), (Ю.А. Пытель, 1984; А.Г. Пугачев, 1984; Н.А. Лопаткин с соавт., 1988; 1990; Ю.А. Пытель с соавт., 1990; R. Shima-da at all, 1989; S. Brawn at all, 1989). Многочисленными исследованиями доказана определенная роль дисфункций мочевого пузыря в формировании несостоятельности уретеровезикального соустья (Е.Л. Вишневский, 1982; В.М. Державин с соавт., 1984; М.Д. Джавад-Заде с соавт., 1985; Коварский С.Л с соавт., 2007). Результаты этих работ подтвердили взаимосвязь нейрогенного мочевого пузыря и пузырно-мочеточникового рефлюкса (ПМР).
Выбор вида лечения при ПМР зависит от его генеза, степени поражения функции почек, эффективности проведенной ранее консервативной терапии, от возраста больного, а так же наличия или отсутствия пиелонефрита (А.Г. Пугачев, 1984; В.М. Державин, 1984; И.В. Казанская 1992; Л.Б. Меновщикова, 2002).
На сегодняшний день разработано большое количество различных способов хирургической коррекции ПМР. При этом за счёт внедрения высокотехнологичных методов лечения отмечается тенденция к минимизации травматично-сти антирефлюксных операций, уменьшению числа осложнений и рецидивов.
Эндоскопическая эндоколлагенопластика относится к высокотехнологичным и малоинвазивным методам лечения пузырно-мочеточникового рефлюкса, получившая распространение в последние годы. Одни исследователи считают оправданным применение данного вида лечения у больных с ПМР 1-2 степени (Ross J.H., Kay R. 1999; Vidall K.O. 2000; Лопаткин Н.А., Пугачев А.Г. с соавт., 2002; Kirsch A.J., Perez-Brayfield M.R. et al., 2003; Chertin B. et al., 2003). Другие прибегают к эндоскопическому лечению при всех степенях ПМР (Viddal K.O. et al., 2000; Осипов И.Б. с соавт., 2003; Ситко Л.А. с соавт., 2007). Остается дискуссионным вопрос об эффективности эндоскопического лечения у детей с ПМР на фоне нейрогенных дисфункций мочевого пузыря (Бабанин И.Л., Казанская И.В. с соавт., 1999; Granata С, Buffa P. et al., 1999).
Кроме того остается ряд неизученных вопросов, в том числе, какие факторы влияют на эффективность комплексной консервативной терапии, эндоскопической коллагенопластики и уретероцистоанастомоза при пузырно-мочеточниковом рефлюксе; каковы показания к выбору того или иного метода коррекции двустороннего пузырно-мочеточникового рефлюкса. Таким образом, несмотря на то, что урологи в настоящее время располагают большим объёмом методов лечения пузырно-мочеточникового рефлюкса, в том числе и малоинва-зивными, чёткие показания к методам лечения с учётом возраста пациента, стадии и характера заболевания нельзя считать разработанными.
Становится очевидным необходимость системного подхода к выявлению факторов, значительно влияющих на результаты лечения ПМР 2-3 степени, с целью его прогнозирования. Отсутствие единого мнения о способах и методах коррекции пузырно-мочеточникового рефлюкса побудило к выполнению настоящего исследования.
Цель исследования
Улучшение результатов лечения детей с пузырно-мочеточниковым реф-люксом путём совершенствования эндоколлагенопластики и оперативных методов коррекции.
Задачи исследования:
-
Изучить эффективность общепринятых консервативных и оперативных методов лечения детей с пузырно-мочеточниковым рефлюксом (ПМР) с применением уродинамических и эндоскопических методов исследования.
-
Изучить непосредственные и отдалённые результаты лечения пузырно-мочеточникового рефлюкса у детей при использовании антирефлюксной операции по Коэну и модифицированной уретероцистонеостомии.
-
Изучить эффективность способа трансуретеральной эндоскопической антирефлюксной коллагенопластики, определить показания к её применению в зависимости от возраста, стадии и осложнений заболевания. Дать морфологическое и клиническое обоснование её применения.
-
Провести сравнительные клинические, эндоскопические и уродинамиче-ские исследования эффективности эндоколлагенопластики в лечении детей с рецидивным течением пузырно-мочеточникового рефлюкса. Научная новизна работы
Произведена оценка непосредственных и отдалённых результатов лечения пузырно-мочеточникового рефлюкса (ПМР) 2-3 степени у детей с использованием эндоскопических и уродинамических методов, что позволило наиболее объективно оценить клиническую, анатомическую и функциональную эффективность общепринятых методов лечения. Модифицирован способ уретероцистонеостомии, заключающийся в совершенствовании фиксации устья мочеточника в мочевом пузыре, определены показания к применению, показана его эффективность. (Решение о выдаче патента на изобретение №2007107019714(007630) от 26.02.07 «Способ фиксации мочеточника при хирургической коррекции пузырно-мочеточникового рефлюкса у детей»).
Усовершенствован способ эндоколлагенопластики при эндоскопическом лечении пузырно-мочеточникового рефлюкса (ПМР) 2-3 степени у детей с учётом особенностей подслизистого пространства в зоне пузырно-
мочеточникового соустья. Дано клиническое и анатомо-морфологическое обоснование к его применению. (Приоритетная справка №2006144023 от 11.12.06 на изобретение: «Способ лечения пузырно-мочеточникового рефлюкса у детей»).
Доказана высокая эффективность применения эндоурологических операций и модифицированной уретероцистонеостомии в лечении детей с пу-зырно-мочеточниковым рефлюксом (ПМР) 2-3 степени и целесообразность этапного эндоскопического лечения при рецидивном течении пузырно-мочеточникового рефлюкса.
Практическая значимость результатов исследований В результате применения новых методов лечения удалось снизить количество рецидивов заболевания после эндоскопических и открытых оперативных вмешательств с 7,6% до 4%;
Выявлена необходимость проведения мониторирования микрофлоры и её резистентности к антибактериальным препаратам у амбулаторных пациентов для повышения эффективности лечения пузырно-мочеточникового рефлюкса (ПМР);
Особое практическое значение имеет выбор этапности лечения нейроген-ной дисфункции мочевого пузыря гиперрефлекторного адаптированного типа (НДМП ГРАТ) и пузырно-мочеточникового рефлюкса (ПМР);
Модифицированный способ уретероцистонеостомии позволил сократить пребывание в стационаре ребёнка с 24,2±2 до 17,3±3 дней. Применение эндоколлаге-нопластики сократило нахождение пациента в стационаре до 2,8±1 суток.
Снижен уровень инвалидизации детей после эндоколлагенопластики на 25% и сокращены сроки нетрудоспособности родителей по уходу за ребенком. Основные положения, выносимые на защиту
-
Включение уродинамических и эндоскопических методов в комплекс исследований непосредственных и отдалённых результатов консервативного и оперативного лечения пузырно-мочеточникового рефлюкса, выявляя анатомические и функциональные нарушения нижних мочевых путей, повышает объективность оценки результатов терапии.
-
Эндоскопическая коллагенопластика уретеровезикального соустья - эффективный малоинвазивный способ лечения детей, страдающих пузырно-мочеточниковым рефлюксом (ПМР) 2-3 степени, позволяет в 80% получить хорошие и использовать её многократно при рецидивах ПМР.
-
Модифицированный уретероцистоанастомоз при пузырно-мочеточ-никовом рефлюксе у детей высокоэффективен вне зависимости от анатомии устья рефлюксирующего мочеточника.
Апробация работы
Основные положения диссертационной работы были доложены, обсуждены и оценены на:
областной конференции педиатров и детских хирургов «Современные технологии в педиатрии и детской хирургии» ГУЗОО ОДКБ (Омск, 2007 г.); межрегиональной научно-практической конференции «Актуальные проблемы детской хирургии», посвященной 70-летию кафедры хирургических болезней детского возраста ОГМА, председатель д.м.н. профессор Казанская И.В., Омск V-2008.
Предварительная экспертиза диссертации проведена в сентябре 2008 года на кафедре хирургических болезней детского возраста Омской государственной медицинской академии (зав. каф. д.м.н. Писклаков А.В.). Публикации
Основные положения диссертации опубликованы в научных изданиях, включая публикацию в научном журнале, рекомендованном Высшей аттестационной комиссией для публикации материалов диссертационных исследований. По теме диссертации опубликовано 14 работ. Внедрение в практику
Результаты научного исследования внедрены в практическую деятельность детских клинических больниц: МУЗ ГДКБ №3 и ГУЗОО ОДКБ, г. Омск. Объем и структура диссертации
Диссертация изложена на 177 страницах, состоит из введения, 4 глав, заключения, выводов и практических рекомендаций. Работа иллюстрирована 55 рисунками, 5 диаграммами и 29 таблицами. Список литературы содержит 222 источников, из них 104 отечественных и 118 иностранных. Работа выполнена в соответствии с планом научных работ Омской государственной медицинской академии.
Исследования проводились с учетом требований Положения «Об юридических и этических принципах медико-биологических исследований у человека» (Бюллетень ВАК Минобразования РФ-№3-2002г.-С.73-75). СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ
Исследования выполнены на базе клиники детской хирургии в отделениях урологии МУЗ ГДКБ-3 и ГУЗОО ОДКБ с 1988 по 2006 года. (Руководитель -заслуженный деятель науки РФ, заслуженный врач РФ, д.м.н. профессор Ситко Л.А.; главный врач ГУЗОО ОДКБ - к.м.н. доцент, заслуженный врач РФ, Адыр-баев М.Ш.; главный врач МУЗ ГДКБ-3 - к.м.н. Соболев Г.Ф.).
В своей работе мы применили современные методы ликвидации пузырно-мочеточникового рефлюкса, включающие консервативную терапию, эндоскопическое лечение и оперативные вмешательства. Консервативная терапия в нашем исследовании являлась инициальной. Схемы консервативного лечения соответствовали клиническим рекомендациям Американской (AUA) и Европейской ассоциации урологов (EAU), Европейского общества детских урологов (ESPU), Шведского медицинского исследовательского совета (SMRC) и Американской академии педиатров (ААР).
Проведен ретроспективный и проспективный анализ клинических материалов, касающиеся диагностики и лечения детей с ПМР 2 степени и ПМР 2-3 степени. Были обследованы 227 ребёнка в возрасте от 4 до 14 лет. С целью решения поставленных задач были выделены следующие клинические группы: 1. Общая совокупность больных, у которых выявлен ПМР 2-3 степени составила 227 детей. У 179 пациентов из общей совокупности больных, ПМР 2-3 степени сохранялся после консервативного лечения. Пациенты этой группы находились на диспансерном наблюдении и проходили лечение в клиниках кафедры детской хирургии ОГМА на базе Детской городской клинической больницы № 3 и Омской областной детской клинической больнице.
-
Группа клинического наблюдения (ГКН) Ni-87 человек, которым выполнена уретероцистонеостомия по Коэну.
-
Группа клинического сравнения (ГКС) N2 - дети, оперированные по поводу ПМР 2-3 степени модифицированным методом уретероцистонеостомии N2 - 47 пациентов.
-
Основная клиническая группа (ОКГ) N3 - дети, оперированные по поводу ПМР 2-3 степени методом эндоскопической эндоколлагенопластики N3 -45 детей.
-
Группа N-48. Эффективное консервативное лечение. Не требовали оперативного лечения.
В процессе исследования дети были распределены по полу (таблица 1).
Таблица 1
Распределение пациентов по половому признаку
в общей группе обследованных
Для обеспечения корректного сравнения основная клиническая группа, группа клинического сравнения и группа клинического наблюдения были составлены по сходным признакам, за исключением изучаемого явления - оперативно-технических приемов коррекции ПМР (таблица 2).
Таблица 2
Распределение пациентов по возрасту в общей группе обследованных
Всего
Критерием эффективности лечебных мероприятий являлось исчезновение пузырно-мочеточникового рефлюкса. При получении положительного результата от консервативной терапии осуществлялась профилактика рецидива пузырно-мочеточникового рефлюкса и диспансерное наблюдение за пациентом. Максимальные сроки наблюдения составили 5 лет.
У всех 227 детей с ПМР 2-3 степени, вошедших в исследование, лечение пузырно-мочеточникового рефлюкса начиналось с консервативной терапии. Показанием к прекращению консервативной терапии с конверсией в хирургическое лечение мы считали наличие стойкой инфекции мочевой системы, приводящей к периодическим обострениям пиелонефрита; прогрессивное снижение секреторной функции одной или двух почек; сохраняющиеся, несмотря на антибактериальную терапию, персистирующий пузырно-мочеточниковый рефлкжс.
В качестве способов хирургического лечения мы использовали малоинвазив-ную эндоскопическую коррекцию коллагеном, интравезикальный уретероцистоа-настомоз по Коэну, атак же модифицированный способ уретероцистонеостомии.
Общеклинические методы обследования детей. Всем больным выполнили общепринятое клинико-лабораторное обследование, включающее общий анализ крови, биохимический анализ крови, общий анализ мочи, анализ мочи
по Нечипоренко, посев мочи на флору и чувствительность к антибиотикам, пробу Зимницкого, определение ритма спонтанных мочеиспусканий.
Функциональные методы обследования (ЭКГ, фонокардиография) выполнялись в отделениях функциональной диагностики подразделений МУЗ ГДГБ-3 и ГУЗОО ОДКБ.
Микробиологические исследования. Микробиологические исследования мочи на определение микрофлоры и ее чувствительности к антибиотикам проводились в лабораториях СЭС в административных округах г.Омска. Бактериурию выявляли с помощью посева мочи при обычном мочеиспускании из средней порции. Количество микробных тел >104 КОЕ/мл при посеве считали этиологически значимым. Посев мочи проводили количественным методом. Использовали питательный агар с 5% содержанием донорской крови человека в качестве питательных сред. Микроорганизмы индифицировали согласно приказу МЗ СССР №535 от 22 апреля 1985г. «Об унификации микробиологических методов исследования, применяемых в лабораториях». Чувствительность выделенных микроорганизмов к различным химиопрепаратам определяли согласно методическим указаниям «Определение чувствительности микроорганизмов к антибиотикам методом диффузии в агар с использованием дисков» (Москва, 1984 г. МЗ СССР).
Рентгенконтрастные методы исследования. Экскреторная урография и цистография выполнялись с применением йодсодержащих контрастных веществ на рентгеновских аппаратах Tur D800-3 Dresden и Rum-20. Урография производилась на 5,15,17,30 минутах - после введения контраста. Микционную цистоуретрографию делали по стандартной методике: после опорожнения мочевого пузыря его катетеризировали и определяли наличие остаточной мочи. Затем мочевой пузырь заполняли подогретой до 37 градусов Цельсия смесью физиологического раствора и 60% раствора урографина до возникновения императивного позыва на мочеиспускание. После удаления катетера выполняли два снимка: в покое и на высоте мочеиспускания.
Эндоскопические методы. Эндоскопические исследования всем детям выполнялись с использованием детских цистоуретроскопов фирм Olimpus А3726А 30 (Япония) и R. Wolf Panoview lumina SL 25 (Германия). Оценивали состояние слизистой оболочки, характер и локализацию воспалительного процесса, наличие трабекулярности слизистой, расположение устьев, их конфигурацию и смыкание. В катамнезе оценивали результаты проведенного лечения.
Уродинамические исследования детей с ПМР. Уродинамические исследования проводились больным на аппаратах фирмы Dantec Minuet (Дания) и Duet Logic фирмы Medtronic. Проводилась цистоманометрия — метод, устанавливающий соотношение показателей объем/давление. Для оценки состояния сфинктерного аппарата нами использовалась непрерывная профилометрия уретры. В качестве вспомогательного метода нами использовалась урофло-уметрия. Использовались уродинамический комплекс Duet Logic фирмы Medtronic, либо урофлоуметре Urodin 1100 этой же фирмы.
Данные исследования выполнялись в отделениях ГУЗОО ОДКБ и МУЗ ГДКБ-3, совместно с врачом первой категории Алёшиным И.В.
Морфологическое исследования проводились в патолого-анатомическом отделении ГУЗОО ОДКБ совместно с зав. отделением, к м.н. Любавиной А.Е. Для гистологического исследования предварительно материал фиксировали в 10% ней-
тральном формалине, после промывки и стандартной проводки заливали в парафин. Парафиновые срезы толщиной 3-5 мкм окрашивали гематоксилином и эозином. Элементы соединительной ткани определяли пикрофуксином по Ван-Гизон, выявляли коллагеновые волокна Эластические волокна выявляли методом Вейгерта.
Методы гистологического исследования выполнялись по прописям, изложенным в классических руководствах по гистологической технике и гистохимии (Лилли Р., 1969; Меркулов Г.А.,1969; Сапожников А.Г., Доросевич А.Е., 2000).
Методы статистической обработки данных. При статистической обработке рассчитывали общепринятые статистические показатели, включая среднюю арифметическую (М), ошибку средней арифметической (±т), моду, медиану. Для оценки качественных показателей двух попарно не связанных выборок по их средним тенденциям использовались непараметрические анализы (метод Манн-Уитни, точный метод Фишера).
Статистическую обработку полученного материала осуществляли с помощью программы MS Office 2003, пакета прикладных программ «Statistica 6,0», согласно современным требованиям к проведению анализа медицинских данных (Гланц С, 1998).
![Патогенетическое обоснование и клиническое применение щадящего хирургического метода в комплексном лечении детей с острыми гнойными пиелонефритами (экспериментально-клиническое исследование) [Электронный ресурс]](/i/i/4358/193762.png "Патогенетическое обоснование и клиническое применение щадящего хирургического метода в комплексном лечении детей с острыми гнойными пиелонефритами (экспериментально-клиническое исследование) [Электронный ресурс] Бугаев Ярослав Владимирович")
