Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Проблема гнойной инфекции в детской хирургии. Этиология, патогенез, диагностика, клиника и лечение (обзор литературы) 22
1.1. Актуальные вопросы этиологии и патогенеза гнойно-воспалительных заболеваний у детей 22
1.2. Клиническая характеристика и особенности течения хирургической инфекции у детей 28
1.3. Современные методы профилактики, диагностики и лечения хирургической инфекции у детей 32
1.3.1. Профилактика и диагностика ГВЗ у детей 32
1.3.2. Основные принципы лечения ГВЗ у детей 35
1.4. Актуальность применения лазерного излучения и лазерной техники в гнойной хирургии детского возраста 41
1.5. Заключение 44
Глава 2. Общая характеристика клинического материала, методов исследования и применяемой аппаратуры 48
2.1. Общая характеристика больных 48
2.2. Общие принципы обследования и лечения 50
2.3. Клинические и лабораторные методы контроля 56
2.4. Общая характеристика применяемой в исследованиях лазерной медицинской техники и методов лазеродиагностики и лазеротерапии 59
2.4.1. Лазерная медицинская техника, показания и противопоказания к назначению лазеролечения, техника безопасности 60
2.4.2. Метод лазерной биофотометрии в детском возрасте 68
2.4.3. Метод лазерной допплеровской флоуметрии у детей 70
2.4.4. Методы лазеротерапии хирургической инфекции у детей 76
2.4.5. Методика ультразвуковой кавитации при хирургической инфекции у детей 82
2.5. Статистическая обработка 83
Глава 3. Разработка диагностических методов применения низкоинтенсивного лазерного излучения для повышения эффективности лечения ГВЗ у детей 84
3.1. Экспериментально-теоретическое обоснование применения лазерного излучения в практике детской хирургии 85
3.2. Разработка клинического метода сочетанного применения РЛАТ с воздействием НИЛИ на региональные лимфоузлы при хирургической инфекции у детей 93
3.3. Разработка клинических методов диагностики, контроля за эффективностью лечения и дозировки НИЛИ у детей с ГВЗ с помощью лазерной биофотометрии и лазерной допплеровской флоуметрии 96
3.3.1. Разработка клинических методов дозировки НИ лазерного облучения, диагностики и контроля за течением гнойно-воспалительных заболеваний у детей с использованием метода ЛБФМ 97
3.3.1.1. Обоснование параметров облучения НИЛИ при хирургической инфекции у детей 98
3.3.1.2. Разработка метода контроля за течением репаративных процессов в ране с помощью метода ЛБФМ у детей 99
3.3.1.3. Разработка способа прогнозирования воспалительных осложнений в ране с помощью метода ЛБФМ 105
3.3.1.4. Разработка способа диагностики гнойного воспаления с помощью метода ЛБФМ 106
3.3.1.5. Разработка метода определения жизнеспособности кишечной трубки с помощью ЛБФМ 107
3.3.2. Разработка клинических методов диагностики и контроля за течением гнойно-воспалительных заболеваний с помощью ЛДФ 116
3.3.2.1. Разработка способа диагностики острых воспалительных заболеваний органов брюшной полости с помощью ЛДФ 117
3.3.2.2. Разработка способа определения границы патологического состояния биологической ткани с помощью метода ЛДФ 120
3.3.2.3. Разработка способа диагностики гнойного воспаления тканей с помощью метода ЛДФ 121
3.3.2.4. Разработка способа ранней диагностики гнойно-воспалительных осложнений в ране с помощью метода ЛДФ 122
3.4. Разработка способа определения состояния биологической ткани и фотоплетизмограф 124
3.5. Заключение 125
Глава 4. Клиническое применение разработанных методов диагностики и лечения хирургической инфекции у детей с помощью НИЛИ 128
4.1. Клиническая характеристика больных 128
4.2. Показатели ЛБФМ у здоровых детей, их клиническое значение 129
4.3. Клиническая эффективность разработанных методов диагностики, контроля за течением, профилактики хирургической инфекции помощью ЛБФМ 129
4.3.1. Контроль за течением репаративных процессов в «чистой» ране и ранняя диагностика воспалительных осложнений с помощью метода лазерной биофотометрии 130
4.3.2. Диагностика гнойного воспаления тканей с помощью метода ЛБФМ зондирующим лазерным лучом (А.=0,89мкм) 134
4.3.3. Определение границы воспалительного процесса в тканях с помощью метода лазерной биофотометрии 139
4.4. Клиническая эффективность разработанных методов диагностики хирургической инфекции, контроля за течением раневого процесса с помощью ЛДФ 144
4.4.1. Влияние некоторых лекарственных форм на показатели лазерной допплеровской флоуметрии 144
4.4.2. Клиническая эффективность разработанного метода контроля за течением репаративных процессов в «чистой» ране и ранняя диагностика воспалительных осложнений с помощью показателей ЛДФ 146
4.4.3. Клиническая эффективность разработанного метода дифференциальной диагностики серозного и гнойного воспаления с помощью ЛДФ 153
4.4.4. Клиническая эффективность контроля за течением хирургической инфекции с помощью ЛДФ 158
4.4.5. Клиническая эффективность диагностики острых воспалительных заболеваний брюшной полости с помощью ЛДФ 162
4.5. Клиническая эффективность разработанных методов профилактики и лечения хирургической инфекции у детей с помощью ЛИ (Х=0,63мкм, Х=0,89мкм) и адекватной дозировки НИЛИ на принципах лазерной биофотометрии и ЛДФ 167
4.5.1. Клиническая эффективность разработанных методов профилактики развития раневой инфекции с помощью НИЛИ у детей при плановых операциях 167
4.5.2. Клиническая эффективность разработанных методов лазеротерапии местной хирургической инфекции 169
4.5.3. Лазеролечение инфицированных ожоговых ран 172
4.6. Изменения в иммунной системе у детей с гнойной хирургической инфекцией 176
4.7. Разработка метода чрезкожного воздействия ЛИ (А,=0,89мкм) на циркулирующую кровь и РЛАТ при гнойной хирургической инфекции у детей 184
4.8. Заключение 191
Глава 5. Разработка методов применения лазерного скальпеля при лечении ГВЗ у детей 194
5.1. Общая характеристика больных 194
5.2. Разработка методов использования СОг-лазерного скальпеля в лечении ГВЗ детского возраста 196
5.2.1. Лечение омфалита 197
5.2.2. Лечение гипергранулемы области пупка 201
5.2.3. Вскрытие некротической флегмоны новорожденных 204
5.2.4. Вскрытие псевдофурункулов 210
5.2.5. Применение СОг-лазерного скальпеля на при хроническом остеомиелите 215
5.2.6. Операция лазерным скальпелем при вросшем ногте 218
5.2.7. Клиническая эффективность разработанного способа обрезания крайней плоти СОг-лазерным лучом при фимозе, осложненном баланопоститом с помощью устройства 224
5.2.8. Клиническая эффективность разработанного способа обрезания крайней плоти СОг-лазерным лучом при фимозе, осложненном баланопоститом с помощью лазерного зажима 228
5.2.9. Вскрытие парапроктита лучом С02-лазера 236
5.2.10. Применение углекислотного лазерного скальпеля при вялотекущей форме раневой инфекции 240
5.2.11. Иссечение лазерным скальпелем трещины в области анального отверстия 242
5.2.12. Отсечение культи пуповины новорожденных при длительном неотпадении её 243
5.3. Разработка методов сочетанного воздействия С02-лазерной обработки с УЗК гнойных ран и оценка их эффективности 245
5.4. Разработка клинических методов сочетанного применения С02-лазерной обработки, УЗК, вакуум - аспирации с наложением первичных швов у детей с ГВЗ 253
5.5.Заключение 264
Глава 6. Перспективы применения лазерной спектрофотометрии 268
Глава 7. Обсуждение результатов исследований 276
7.1. Анализ результатов исследований по возможности применения низкоинтенсивного лазерного излучения в клинике детской хирургии 276
7.2. Анализ результатов исследований по применению высокоинтенсивного лазерного излучения в детской хирургии 282
7.3. Перспективы применения лазерной спектрофотометрии 285
Выводы 287
Практические рекомендации 289
Использованная литература 291
- Основные принципы лечения ГВЗ у детей
- Методы лазеротерапии хирургической инфекции у детей
- Клиническая эффективность разработанного метода контроля за течением репаративных процессов в «чистой» ране и ранняя диагностика воспалительных осложнений с помощью показателей ЛДФ
- Анализ результатов исследований по возможности применения низкоинтенсивного лазерного излучения в клинике детской хирургии
Основные принципы лечения ГВЗ у детей
Общее лечение больных с гнойными заболеваниями сводится, по современным представлениям к адекватному вскрытию, антисептической обработке, дренированию гнойного очага, активации защитных сил организма (иммунотерапия), борьбе с инфекцией и интоксикацией, антибактериальной и детоксикационной терапии, нормализации нарушенных функций различных органов и систем, а также ускорению регенераторных процессов в области патологического очага путем местного и общего воздействия на организм (264, 53, 81, 199, 263). В современной хирургии детского возраста основные тактические принципы активного хирургического вмешательства мало, чем отличаются от таковых применяемых у взрослых (219, 221). Такой методологический подход обеспечивает основные принципы лечения гнойной инфекции, в том числе у детей: 1. Воздействие на макроорганизм; 2. Воздействие на микроорганизм; 3. Лечение местного очага (307, 210, 81, 265).
В целом, интенсивная терапия при гнойно-воспалительных заболеваниях у детей направлена на решение трех основных проблем:
ликвидацию таких патологических состояний как интоксикация и сепсис;
восстановление и поддержание нарушенных вследствие воспалительного процесса функций жизненно важных органов;
обеспечение интенсивного ухода и наблюдения в ходе предоперационной подготовки и послеоперационного ведения (60).
Активное хирургическое лечение гнойных ран, по мнению В.А. Карлова, (1986) (172) должно сводиться к следующим принципиальным компонентам: 1. Хирургическая обработка гнойной раны по типу иссечения всех погибших и нежизнеспособных тканей (принцип первичной хирургической обработки), включая резекцию пораженных участков костей.
2. Дополнительная обработка раны пульсирующей струей жидкости, вакуумированием, ультразвуком, лучами лазера.
3. Дренирование раны перфорированными дренажами и длительное промывание антисептиками в послеоперационном периоде (проточное или с вакуум аспирацией).
4. Лечение в управляемой абактериальной среде или местная медикаментозная терапия гнойных ран.
5. Ранние восстановительные операции: закрытие раны с помощью наложения швов или кожной пластики, включая пластику раны васкуляризованным лоскутом.
6. Общая интенсивная терапия, включающая антибактериальную терапию, иммунокоррекцию, детоксикацию, восполнение белково энергетических потерь.
Существуют различные методы лечения сформированных гнойников. В ряде случаев активное хирургическое ведение детей с сформированными гнойниками не исключает простого вскрытия гнойника. Оно может быть максимальным, захватывающим весь гнойник (172, 278) и минимальным при вскрытии гнойников на лице или при артритах, или в виде пункционного отверстия при постинъекционных абсцессах и при лимфаденитах у детей (264). Вскрытие гнойников возможно троакаром (53, 336), остеоперфорирующей иглой или сверлом (189), толстой иглой при дренировании гнойного артрита (265). Затем осуществляется санация гнойника, которая включает в себя удаление гнойных жидкостей и некротических масс, фибриновых пленок, кровяных сгустков нежизнеспособных тканей и детрита (193, 375). Дренирование его резиновым выпускником с наложением в первые сутки повязок с гипертоническим раствором (53, 60, 265). Помимо простого вскрытия гнойника, при небольших его размерах, отсутствии воспалительного инфильтрата окружающих тканей, у взрослых пациентов применяется радикальная хирургическая обработка, т.е. полное иссечение его лазерным лучом (248, 256, 271).
Разработка методов лечения ран в абактериальной среде (81, 137, 364), применение новых методик дренирования (260), применение протеолитических ферментов (304, 311), лимфотропное введение препаратов (213), развитие клинической иммунологии (55, 306), выявление и апробация на практике иммуностимулирующих препаратов (20, 384,), использование ультразвука для обработки гнойной раны (86, 206, 240, 247, 261), активное дренирование раны (264, 311), внедрение вакуумной обработки для лечения длительно не заживающих ран и трофических язв, позволили повысить эффективность методов активного хирургического лечения гнойной хирургической инфекции, в том числе у детей.
В настоящее время при лечении ГВЗ в комплексной терапии широко применяют антибактериальные препараты, фибринолитические ферменты, в сочетании с высокими дозами витаминов С и группы В. ( 218, 302 ).
Одним из основных факторов, влияющих на активизацию защитных сил организма является иммуномодуляция (20, 55, 226, 264). Это необходимо, поскольку развитие хирургического заболевания у детей зачастую протекают на фоне транзиторного иммунодефицита, что приводит к состоянию, трактуемого как "вторичный иммунодефицит" (65, 224, 233). У более старших детей вторичный иммунодефицит возникает при заболеваниях, протекающих с выраженной интоксикацией, высоким субфебрилитетом, нарушение обменных процессов, белковой дистрофией при остеомиелите, деструктивных процессах в легких (абсцессы и хронические плевриты), перитонитах и т.д.. Именно поэтому подобные состояния, а также хронические, вялотекущие заболевания требуют включения в комплекс лечебных мероприятий иммунокорригирующей терапии. Следует учесть, что и само оперативное вмешательство так же является серьезной причиной отрицательного воздействия на иммунный статус детского организма (173, 360).
Наиболее широко в хирургической клинике применяется пассивная иммунизация, например: переливание свежеконсервированной крови, плазмы и компонентов крови (378, 23, 235).
Более действенным лечебным мероприятием является проведение пассивной специфической иммунизации, т.е. переливание антистафилококковой плазмы или гамма-глобулина (393, 182). В то же время имеются сообщения, что переливание готовых антител приводит к иммуносупрессивному действию (191, 224), к возникновению в последующем рецидивов заболевания.
Широкое применение в лечении гнойной хирургической инфекции нашли лекарственные препараты - стимуляторы неспецифических факторов защиты организма - левамизол (декарис), липополисахариды, пиримидиновые производные, нуклеинат натрия, лизоцим, интерферон, дибазол и т. д. (440, 378, 321, 55, 166, 264, 226,).
В последние годы появились сообщения об иммуномодулирующем действии низкоинтенсивного лазерного излучения на циркулирующую кровь при развитии гнойно-воспалительного процесса у взрослых. Однако не четко определены показания, не отработана методика, дозировка лазерного воздействия, в том числе излучением различного спектра (141, 9, 225, 340,341 360, 326, 327).
В настоящее время возникла необходимость в разработке новых подходов к лечению сформированных гнойников и гнойных ран, которая заключается в более активной хирургической тактике с использованием новых, неинвазивных хирургических и биостимулирующих лазерных технологий, что способствует сокращению сроков лечения, повышению его качества, а также улучшению косметических результатов (193, 137, 150, 264). Опыт внедрения в хирургическую практику лечебного воздействия на гнойный очаг лазерным лучом побудил исследователей к его широкой апробации при лечении гнойно-воспалительных заболеваний (131, 367, 102, 103). В детской хирургии, при лечении воспалительных заболеваний, такой опыт крайне мал, результаты зачастую несопоставимы, противоречивы, не систематизированы.
Кратко остановимся на особенностях и принципах общего и местного лечения ожогов у детей, В последние десятилетия было предложено множество способов местного лечения ожоговых ран, которые направлены на: 1) предупреждение дальнейших повреждений и проникновения в нее инфекции; 2) стимуляцию регенераторных процессов в ране. Различные способы лечения ожогов могут быть разделены на две группы: 1) лечение под повязкой, 2) лечение открытым способом. Следует отметить, что каждая перевязка с мазями, растворами, эмульсиями причиняет ребенку сильную боль в связи, с чем приходится применять обезболивающие препараты или наркоз. Лечение открытым способом требует специальных, дорогостоящих установок для обеспечения кондиционированного стерильного воздуха, обмен которого производят через каждые 6-8 часов. Средний койко-день при глубоких ожогах небольшой площади равнялся 37, а при поверхностных - 13 (241). В этой связи, обращает внимание, что в детской хирургической практике не разработаны эффективные, неинвазивные методы применения нового лечебного фактора - лазерного излучения для лечения контроля за течением инфицированных ожоговых ран у детей (333).
Методы лазеротерапии хирургической инфекции у детей
Лазерное излучение характеризуется и измеряется физическими величинами знание которых необходимо для грамотного решения вопроса о дозировке его при назначении лазеротерапии. В таблице №9 приводятся основные энергетические величины знание которых нужно врачу, применяющему в своей лечебной практике лазерный луч.
Энергетические величины для оценки лазерного излучения
Расфокусированный Сканирующий метод Гнездовой способ Рисунок №9. Способы облучения патологического очага. Наружное облучение очага воспаления проводили контактным и дистанционным способом. Дистанционный метод применяли в случае низкоинтенсивного лазерного воздействия гелий-неоновым лазером с длинной волны 0,63мкм. Контактный способ применяли при низкоинтенсивном лазерном воздействии длиной волны 0,89мкм. Для этого между объектом и лазерным излучателем помещалась тонкая, стерильная, одноразовая полиэтиленовая пленка, которая практически полностью пропускает излучение данной длинны волны. Стерилизация пленок осуществлялась в 2,5 % растворе хлоргексидина в течении суток.
Лазерную терапию проводили ежедневно. Среднее количество процедур на курс, при амбулаторном лечении составляет 10-12, но при необходимости их число можно доводить до 15. В условиях стационара оптимальным является 2 процедуры в день (утром и в конце рабочего дня). При таком режиме облучения сроки лазеротерапии сокращаются в 1,5-2 раза. При показаниях повторный курс лечения проводили через 2-3 месяца. В день рентгенологических и радиоизотопных исследований лазеротерапию не проводили.
Расчет индивидуального времени воздействия производили по формуле приведенной ниже.
Расчет параметров облучения для лазеров с X = 0,63мкм
Расчет времени при поверхностном облучении проводится по формуле: т_ Д-S Р -(I - р) где Д - доза облучения (Дж/см2) - энергетическая экспозиция. S - площадь облучения (см2) Р - выходная мощность лазера (Вт) р - коэффициент отражения
Пример расчета времени НИ лазерного (X = 0,63мкм) облучения при гнойно-некротическом процессе в ране: Д= 0,5Дж\см ; S =15см ; Р=20мВт; р=0,32. Подставив исходные данные в вышеприведенную формулу получим время НИ лазерного облучения Т = 552 сек.= 9 мин.12сек.
Увеличение угла падения луча ведет к увеличению облучаемой площади, следовательно, плотность существенно уменьшается. Максимальная плотность мощности достигается при падении луча перпендикулярно к поверхности (таблица №10).
Изменение плотности мощности лазерного излучения в зависимости от угла падения (Шевченко В.Л., 1996).
Поэтому мы проводили лазерное облучение перпендикулярно поверхности объекта. Если по какой либо причине, вынужденно менялся угол падения лазерного луча вносили соответствующую корректировку в расчет времени облучения. Например: угол падения лазерного луча 60, время лазерного воздействия длиной волны 0,63мкм определяли по формуле:
Ввиду того, что излучение лазера с длиной волны А,=0,63мкм проникает в биологические ткани до 2-Зсм, а с А,=0,89мкм до 6-8см рекомендуется для воздействия на патологические процессы, располагающиеся поверхностно, использовать лазер с А,=0,63мкм, а для глубоко расположенных патологических процессов и для лечения через перевязочный материал с А,=0,89мкм. Различные мази, применяемые в хирургической практике влияют на проникающую способность лазерного излучения. Поэтому нами были проведены исследования по изучению поглощающей способности лазерного излучения (А,=0,63мкм, Х,=0,89мкм) некоторыми мазями, применяемыми при лечении раневой инфекции. В дальнейшем, при использовании мазей, коррекцию времени облучения делали с учетом изменения коэффициента отражения луча по данным, приведенным в таблице №11.
Измерение коэффициента отражения лазерного луча при использовании различных мазей.
Для упрощения расчетов, клинической целесообразности и удобства применения, рассчитывали Рср для каждого используемого аппарата на основании его паспортных данных.
При острых воспалительных процессах, болевом синдроме применялась частота 1500-ЗОООГц. При хроническом воспалительном, дегенеративно-дистрофическом процессе использовалась частота до 1000-1500Гц. Лечение паренхиматозных органов (печень, легкие и др.) проводили частотой 600Гц. Суммарное время облучения на один сеанс не превышало 20-25 минут.
Для предупреждения осложнений всем больным получавшим низкоинтенсивную лазеротерапию назначали антиоксиданты - витамины А, Е, 3-каротин в возрастной дозировке.
Внутрираневое низкоинтенсивное лазерное облучение
Гнойные полости обычно имеют сложную конфигурацию, зачастую труднодоступную для лазерного воздействия. Облучение проводили внутрираневым способом с помощью световода зондирующим сигналом 0,63мкм и 0,89мкм.
В случае внутриполостного облучения в формуле исключается показатель отражения, так как практически вся энергия лазерного излучения поглощается прилежащими окружающими световод тканями (расчеты проводятся по формуле,
Расчетные дозы при внутрираневом низкоинтенсивном лазерном воздействии были такими же, как и при наружном воздействии. Так, у детей после 10 лет в дозе 0,5 - 0,7 Дж/см и 0,078 Дж/см соответственно при наличии гнойно-некротического процесса и в дозе 0,2 Дж/см и 0,05 Дж/см при появлении грануляций на раневой поверхности. Рекомендуемые дозы лазерного облучения у детей с хирургической инфекцией в возрасте до 10 лет приведены в главе 3.
Оценка реабилитации больных при лазерной терапии
Реабилитационные мероприятия проводили до нормализации оптических характеристик гнойной раны методом активной лазерной БФМ снаружи патологического очага. Измерения проводили ежедневно до одноуровневого показателя коэффициента отражения по всей поверхности раневого канала. БФМ патологического очага наружным способом проводили в центре области инфильтрата, на его границе и отступя от нее 1см, а также в симметричных областях. При нормализации оптических показателей, прекращали реабилитационные мероприятия.
Клиническая эффективность разработанного метода контроля за течением репаративных процессов в «чистой» ране и ранняя диагностика воспалительных осложнений с помощью показателей ЛДФ
При развитии воспаления увеличивается проницаемость сосудистой стенки и объемный кровоток. Изменения морфологии микрососудов в виде их повреждения, восстановления и регенерации являются важнейшей составной частью всех фаз воспалительного процесса в ткани. Они оказывают значительное влияние на ход обменных процессов в ране и прилегающих к ней тканях (354).
В связи с этим мы изучали в динамике состояние микроциркуляции в области послеоперационных ран у 19 больных детей при нормальном течении репаративных процессов и в случае осложненного воспалением течения раневого процесса у 14 больных детей после «чистых» операций.
Последовательность действий при исследовании показателей ЛДФ зависела от поставленной цели, характера заболевания.
В качестве сопоставляемых параметров, на указанных участках определяли такие показатели лазерной допплеровской флоуметрии как: среднеарифметический параметр микроциркуляции (М) и коэффициент асимметрии (КА). Регистрация показателей лазерного допплеровского флоуметра производили на 2-й, 4-й, 6-й день после операции или травмы у края раны и на расстоянии 1 см от края послеоперационного рубца, а также в симметричном здоровом участке поверхности тела или на расстоянии 15см. от травмированного участка. При анализе полученных данных был выявлен следующий мониторинг изменений показателей ЛДФ при осложненном и неосложненном заживлении раны в послеоперационном периоде
Одновременное измерение субкутанного кровотока у края послеоперационного рубца и в 1см. от него выявило, что в случае развития воспалительных осложнений в области шва эти показатели отличались недостоверно. На рисунке №22 приводится графическое изображение данных ЛДФ у края рубца и на расстоянии 1см. на 2-й день после операции.
Как видно из представленных данных, при развитии воспаления в ране, показатели ЛДФ достоверно указывали на угрозу воспаления независимо от места измерения.
При фиксации датчика аппарата у края раны, в 9,1% случаев, показатели ЛДФ были характерны для осложненного послеоперационного течения заживления раны, хотя клинически регенераторные процессы протекали по типу первичного заживления. В указанных случаях показатели ЛДФ у края раны не всегда соответствовали объективному прогнозу течения раневого процесса, так как, по-видимому, напряженность и интенсивность репаративных процессов в подлежащих тканях высока и происходит на грани воспаления. Измерение показателей ЛДФ в 1см от края послеоперационного рубца выявило в 89,3% параллель между изучаемыми показателями ЛДФ и клинической картиной течения раневого процесса, что дает возможность более объективно прогнозировать течение заживления раны после операций. В случае, если заживление протекает без осложнений, но интенсивность репаративных процессов идет на грани воспаления, величины ЛДФ достоверно отличаются при измерении у края раны ив 1см от нее. Это наглядно видно на представленном рисунке № 23.
Из этого следует, что производить измерения показателей ЛДФ следует в 1см от края послеоперационного рубца, так как эти показатели соответствуют истинной картине интенсивности течения регенераторных процессов в послеоперационной ране.
При нормальном течении раневого процесса показатели ЛДФ были высоки в первые дни после операции, достигали пика на 3-4 день и снижались в последующем, не достигая однако, аналогичных показателей в симметричном, здоровом участке тела на 8 день течения послеоперационного периода. На приведенном рисунке №24 показана динамика изменения разницы среднеарифметического показателя микроциркуляции ЛДФ, в процессе заживления раны, при неосложненном течении заживления раны.
Из приведенного рисунка видно, что измерение изучаемых показателей ЛДФ в 1см от края раны объективно отражает динамику клинической картины заживления раны при неосложненном течении репаративных процессов.
Правильность сделанных выводов подтвердили наши дальнейшие исследования по изучению динамики изменения изучаемых величин ЛДФ при не осложненном течении заживления раны. При сравнении этих данных с клинической картиной течения раневого процесса, при напряжении регенераторных процессов выявлено, что наиболее объективными были показания ЛДФ измеряемые в 1см от края послеоперационного рубца. Это наглядно видно в приведенной ниже таблице №32.
Из приведенной таблицы видно, что измерение показателей ЛДФ в 1см от края послеоперационного рубца при не осложненном послеоперационном периоде объективно отражает динамику течения раневого процесса. Это связано, по-видимому, с тем, что зачастую регенераторные процессы в ране зачастую протекают на грани воспаления, так как в любой "чистой" ране обязательно присутствуют микроорганизмы способные вызвать воспаление в ней. Наиболее интенсивно обменные процессы происходят непосредственно у края раны, что и отражают показатели микроциркуляции, измеряемые с помощью ЛДФ.
Таким образом, начиная со 2-го дня после операции, с помощью метода лазерной допплеровской флоуметрии в 92,5% случаев, возможно диагностировать нормальное и осложненное заживление раны. Это позволяет своевременно назначить интенсивное противовоспалительное лечение и уменьшить количество послеоперационных осложнений.
На основании проведенных исследований можно сделать вывод, что реакция микроциркуляторного русла в области раны четко коррелировала с угрозой развития воспаления или уже развившимся гнойно-воспалительным процессом в местных тканях, фазой воспалительного процесса. При нормальном течении раневого процесса показатели ЛДФ были высоки в первые дни после операции, снижались в последующем, но не достигали, однако, аналогичных показателей на 8-9 день в симметричном, здоровом участке тела. Изменения показателей лазерной допплеровской флоуметрии регистрировали до развития видимых клинических проявлений воспаления, при заживлении чистых ран в послеоперационном периоде. В случае обртимого развития воспалительных изменений в области раны показатели ЛДФ приближались к исходным. При неясной клинической картине, в ранние сроки развития воспаления, изучение данных лазерной допплеровской флоуметрии, позволило провести дифференциальную диагностику серозного и гнойного воспаления.
Возможность ранней диагностики воспалительных осложнений, с помощью показателей ЛДФ, в «чистой» ране на 2-3 сутки после операции, до развития клинических проявлений, демонстрируется следующими клиническими примерами.
1. Б-й П. 8 лет, история болезни №1853 поступил во 2 хирургическое отделение Видновской центральной районной больницы 20.02.97г. с жалобами на боль в правой подвздошной области. Установлен диагноз "Острый аппендицит". 20.02.97г. произведена аппендэктомия, удален флегмонозно измененный аппендикулярный отросток. Начиная со второго дня после операции, проводили измерение показателей капиллярного кровотока в середине послеоперационного шва и с симметричной стороны. На 2-ой день после операции разница между среднеарифметическими показателями микроциркуляции (Р) в области послеоперационного шва и симметричного здорового участка равнялась 4,8, а разница между коэффициентами асимметрии (К) между исследуемыми точками равнялась 0,377. Местных проявлений воспалительного процесса не было. Температура тела - 37,4. Общий анализ крови: лейкоциты 14,0x109\л; палочкоядерные нейтрофилы - 49%; сегментоядерные нейтрофилы -19%; СОЭ - 30мм\час. На 6-ой день после операции аналогичные показатели были соответственно Р=3,6 и К=0,292. Появились клинические признаки местного гнойного воспалительного процесса, такие как: припухлость, резкая болезненность, флюктуация. Установлен диагноз "Абсцесс послеоперационного рубца правой подвздошной области". При вскрытии абсцесса диагностировано глубокое, подапоневротическое расположение гнойника. Произведено разведение краев раны, эвакуация гноя, санация, дренирование полости.
Таким образом, с помощью метода лазерной допплеровской флоуметрии, на 2-й день после операции диагностировано развитие местного воспалительного процесса, до развития местных клинических признаков его. Дальнейшие клинические симптомы подтвердили данные ЛДФ по угрозе развития гнойного процесса в области послеоперационного рубца.
Анализ результатов исследований по возможности применения низкоинтенсивного лазерного излучения в клинике детской хирургии
В настоящее время возникают значительные трудности при выборе и использовании лазерной медицинской аппаратуры при лечении хирургической инфекции у детей. Обусловлено это большим количеством лазерной медицинской техники, отсутствием четких показаний к применению, методов диагностики и лечения с использованием низкоинтенсивного лазерного излучения, дозировки и методик лазерного облучения при инфекции хирургического профиля у детей. Это значительно затрудняет адекватную оценку их клинической эффективности. Вся медицинская лазерная аппаратура, практически, работает на принципе оценки лечебных параметров по падающей, а не по поглощенной на биологический объект энергии лазерного излучения, которая непосредственно определяет этот лечебный эффект (принцип доза-эффект). Кроме того, сам патологический очаг изменяет свои морфометрические характеристики в процессе реабилитации (отек, гиперемия, размеры и плотность, степень нарушения микроциркуляции, стадия течения заболевания, цвет). Если не учитывать указанные изменения биологических тканей, то клинический эффект будет не оптимальным, а статистическая обработка разных исследований затруднена вследствие нарушений правила группировки при обработке данных.
На основе предложенной концепции проведено обследование и лечение большого количества детей (522) с различными нозологическими формами хирургической инфекции, а также сравнительная оценка разработанных нами клинических лечебно-диагностических методов с современными и общепринятыми. Это позволило, на основе анализа результатов лечения объективно, на репрезентативном клиническом материале оценить эффективность применяемого метода лазерной клинической биофотометрии, лазерной допплеровской флоуметрии и лазерной флоуресцентной диагностики в практике детской хирургии.
Нами, совместно с Александровым М.Т. (1992), впервые проведено экспериментально-теоретическое обоснование применения лазерного излучения при хирургической инфекции детского возраста, а также разработана рабочая схема лечебного и диагностического действия низкоинтенсивного лазерного излучения с учетом анатомо-физиологических особенностей детского организма.
Впервые обоснованы клинические лечебно-диагностические методы и принципы дозировки низкоинтенсивного лазерного облучения, обеспечивающие объективность диагностики и контроля за течением гнойно-воспалительных заболеваний у детей с помощью метода лазерной биофотометрии, лазерной допплеровской флоуметрии и лазерной флоуресцентной диагностики.
Это позволило, с помощью метода лазерной биофотометрии, разработать и запатентовать методы контроля за течением репаративных процессов в ране, такие как: способ прогнозирования воспалительных осложнений в ране, способ диагностики гнойного воспаления, метод определения жизнеспособности кишечной трубки.
Впервые разработаны и запатентованы клинические методы диагностики и контроля за течением гнойно-воспалительных заболеваний с помощью лазерной допплеровской флоуметрии, а именно: способ диагностики острых воспалительных заболеваний органов брюшной полости, способ определения границы патологического состояния биологической ткани, способ диагностики гнойного воспаления тканей, способ ранней диагностики гнойно-воспалительных осложнений в ране.
Кроме того, разработан и получено авторское свидетельство на способ определения состояния биологической ткани и фотоплетизмограф для оценки процессов репаративной регенерации и микроциркуляции в гнойной ране.
Таким образом, разработки и внедрение представлены в виде оригинальных авторских разработок, что определило широкие возможности применения лечебно-диагностической медицинской аппаратуры на основе использования низкоинтенсивного лазерного излучения. Эти методики основаны на концепции лечения конкретной болезни у конкретного больного, соответствуют современной медицинской методологии «диагностики в момент лечения». Такой методологический подход определяется разработкой тех методов диагностики и лечения, которые реализуются на принципах обратной связи, осуществляются в реальном масштабе времени по биоотклику организма, не инвазивны, не травматичны и при этом высокоинформативны, что является крайне важным именно для практики детской хирургии.
В эксперименте и клинике определены основные закономерности оптических характеристик тканей и объектов в норме и патологии и на этой основе внедрены неинвазивные, объективные методы диагностики и лечения больных детей, основанные на принципах лазерной биофотометрии, лазерной допплеровской флоуметрии и лазерной флоуресцентной диагностики, включая: адекватную дозировку низкоинтенсивного лазерного излучения (А,=0,63мкм, Х=0.89мкм), профилактику раневой инфекции, раннюю диагностику, контроль за эффективностью лечения, диагностику осложненного течения раневой инфекции, определение границы воспаления тканей в реальном масштабе времени.
Использование метода лазерной биофотометрии у детей при гнойно-воспалительных заболеваниях позволило объективно, в реальном масштабе времени, провести дифференциальную диагностику серозного и гнойного воспаления, определить жизнеспособность кишечной трубки при нарушении мезентериального кровообращения, своевременно диагностировать и адекватно дозировать лазеролечение (А,=0,63мкм; А,=0,89мкм) при хирургической инфекции. Таким образом, в результате проведенных исследований установлено, что использование метода лазерной биофотометрии у детей с воспалительными заболеваниями хирургического профиля даёт возможность:
Проводить раннюю диагностику и контроль за течением воспалительных осложнений в ране после оперативного вмешательства или травмы в 87,4% случаев.
Проводить дифференциальную диагностику серозного и гнойного воспаления в 89,6% случаев.
В реальном масштабе времени контролировать течение воспалительного процесса с помощью динамического мониторинга за границами воспаления тканей в процессе лечения, что позволяет своевременно менять тактику лечения при осложненном течении хирургической инфекции.
Адекватно дозировать низкоинтенсивное лазерное излучение в процессе лечения раневой инфекции.
Определять границу жизнеспособности кишечной стенки при нарушении кровообращения в ней.
Результаты исследований по разработке неинвазивного метода контроля за течением и ранней диагностики хирургической инфекции с помощью лазерной допплеровской флоуметрии показали, что наиболее оптимальным антисептиком для обработки кожи при допплерографии, является 1% водный раствор йодопирона.
Впервые установлено, что реакция микроциркуляторного русла по показателям лазерной допплеровской флоуметрии позволяет:
Диагностировать угрозу развития воспаления или уже развившийся гнойно-воспалительный процесс в тканях.
Объективно, в реальном масштабе времени, определять границу воспаления тканей.
Диагностировать острый воспалительный процесс в брюшной полости.
Объективно, в реальном масштабе времени, контролировать течение репаративных процессов в ране и своевременно корригировать лечение при осложненном течении раневой инфекции.
Применение разработанного нами метода ранней диагностики гнойного воспаления с помощью использования показателей лазерной биофотометрии и лазерной допплеровской флоуметрии позволило, в комплексе с клиническими данными, диагностировать острый гематогенный остеомиелит или обострение хронического процесса в первые сутки поступления в стационар, до его рентгенологических проявлений. Динамическое изучение показателей лазерной биофотометрии (А.=0,89мкм) и лазерной доплеровской флоуметрии (А,=0,63мкм) в процессе лечения, позволило контролировать течение воспаления в костной и окружающих тканях, своевременно диагностировать неадекватно проведенное оперативное лечение (гнойные затеки, недостаточное дренирование), менять режимы лазерного облучения в процессе стихания воспалительных изменений в тканях.
