Введение к работе
Актуальность исследования. Сохраняющаяся значительной частота и тяжесть течения хирургической инфекции у детей (В.М.Розинов 1999, 2008; А.Е.Машков 2006; А.Ф.Дронов 2008; А.В.Гераськин 2009; D.G.Diekema 2002; D.P.Delinger 2008 и др.), трудности ее ранней диагностики и эффективного лечения, высокий уровень летальности и инвалидизации (А.М.Шамсиев 2006, Б.К.Дженалаев 2006, М.П.Разин 2010, S.S Hung 2002, D.P.Delinger 2008 и др.) отражают большую актуальность данной проблемы в детской хирургии и педиатрии в целом. Поиск путей улучшения диагностики и лечения больных с гнойно-септическими заболеваниями различного происхождения продолжается до настоящего времени, являясь сегодня одной из наиболее актуальных проблем практического здравоохранения (В.М.Розинов 2001, Н.Н.Володин 2003, Н.С.Стрелков 2006, А.Ф.Дронов 2008, А.В.Гераськин 2009, Н.В. Белобородова 2010, M.F.Kleinman 2002, D.M.Manzoni 2008 и др.).
По мнению большинства авторов, существующие трудности лечения гнойно-септических больных во многом определяются недостаточной изученностью у больных детей этиопатогенеза хирургической инфекции, изменчивости ее патоморфоза на фоне нарастающей антибиотикорезистентности патогенных микроорганизмов. Как показали отдельные научные исследования (Н.М.Зубков 2003, Н.Н.Климко 2004, 2008, Д.Д.Рыбдылов 2007, G.W.Chung 2002, N.Y. Boo 2008 и др.), синегнойная инфекция и грибы рода Candida, сегодня часто являются возбудителями тяжелых гнойно–септических осложнений хирургической патологии в зрелом возрасте, с исходами в хирургический сепсис и летальностью больных.
Однако, по данным доступной медицинской литературы ( Т.В.Котлукова 2003, В.Н. Самикова 2009, H.Blumberg 2001, D.G.Eicher 2002, M.Abracham 2002 и др.), в настоящее время еще недостаточно полно изучены роль синегнойной инфекции и грибов рода Candida, их микст - инфекции в происходящем изменении патоморфоза гноеродной инфекции у детей, в нарастающей тяжести течения гнойно-септических заболеваний и развитии полимикробного хирургического сепсиса, с частыми неблагоприятными исходами. Поэтому целенаправленное проведение научных исследований по изучению роли микст - инфекции: синегнойной палочки и грибов рода Candida, их распространенность и место при тяжелых гнойно-септических заболеваниях у детей многопрофильного хирургического стационара, с учетом современных возможностей применения компьютерной бактериологической диагностики для их исследований, следует считать своевременным и актуальным.
Цель исследования: повысить качество диагностики и эффективность лечения детей с гнойно-септическими заболеваниями и гнойными осложнениями хирургической патологии синегнойной и грибковой этиологии, путем разработки и внедрения в клиническую практику рациональных лечебно-диагностических дополнений, обеспечивающих снижение уровня их летальности и инвалидизации.
Для достижения указанной цели были поставлены следующие научные задачи:
1. Изучить возможность применения современных медицинских компьютерных технологий в бактериологической диагностике синегнойной инфекции и грибов рода Candida, как этиологического фактора развития гнойно - септических заболеваний и гнойных осложнений хирургической патологии у больных различного возраста.
2. Установить частоту гнойно - септических заболеваний и осложнений синегнойной и грибковой этиологии у хирургических больных (как в монокультуре, так и в ассоциации их микст-инфекции), выявить характерные особенности их клинического течения, частоту исходов в полимикробный сепсис с оценкой его влияния на тяжесть течения и неблагоприятные исходы врожденных и приобретенных хирургических заболеваний и травм.
3. Разработать достоверные способы ранней диагностики полимикробного сепсиса синегнойно - кандидозной этиологии, а так же предложить алгоритм прогнозирования его течения и эффективного лечения с учетом применения современной антибактериальной, противогрибковой терапии и новых (компьютерных бактериологических и биохимических) технологий в обеспечении контроля эффективности интенсивной терапии больных инвазивным кандидозом.
4. Внедрить в клиническую практику разработанные дополнения, повышающие качество ранней диагностики и результатов дифференцированного комплексного этиопатогенетического лечения детей с гнойно-септическими заболеваниями и гнойными осложнениями синегнойной и грибковой этиологии, со снижением частоты полимикробного сепсиса и летальных исходов.
Научная новизна. Впервые изучена диагностическая информативность и рациональность использования в педиатрической практике ранней компьютерной бактериологической диагностики синегнойной и кандидозной инфекции, оценена возможность применения ее для постоянного мониторинга возбудителей воспаления у хирургических больных.
Выявлены современные особенности патоморфоза синегнойной и кандидозной инфекции у детей, их частота и опасности микробных ассоциаций в этиопатогенезе гнойно-септических заболеваний и гнойных осложнений хирургической патологии, в клиническом течении и исходах полимикробного сепсиса.
Изучена возможность и информативность ранней биохимической диагностики и прогнозирования течения полимикробного сепсиса синегнойно - кандидозной этиологии у больных детей применением прокальцитонинового теста.
Исследован и предложен алгоритм достоверного повышения эффективности комплексного лечения детей дифференцированным использованием современных антибактериальных и противогрибковых препаратов, под контролем постоянного компьютерного бактериологического мониторинга гноеродной флоры.
Практическая значимость. Предлагаемая в клиническую практику компьютерная бактериологическая диагностика синегнойной и грибковой флоры имеет достоверные абсолютные показания к широкому использованию в лабораторной практике педиатрического стационара. Она является высокотехнологичным способом информативного бактериологического исследования, который облегчает выполнение большого объема лабораторной работы и повышает достоверность получаемых результатов идентификации гноеродной флоры.
Использование предложенного алгоритма диагностического обследования с проведением прокальцитонинового теста у детей с тяжелым течением гнойной хирургической инфекции, обеспечит своевременную идентификацию и терапию септических осложнений, что позволит значительно снизить частоту неблагоприятных исходов заболевания.
Полученные в ходе исследования результаты позволят значительно улучшить качество оказания помощи детям с хирургическими заболеваниями, осложнившимися присоединением гнойно-септических процессов.
Положения, выносимые на защиту:
1. Современные особенности патоморфоза синегнойной инфекции, рост числа ее ассоциации с грибами рода Candida, большая частота неблагоприятных исходов полимикробного сепсиса у детей, определяют неотложную потребность улучшения качества диагностики и лечения этой группы больных.
2. Компьютерный бактериологический мониторинг синегнойно - грибковой микрофлоры и других возбудителей у детей с гнойно-септическими заболеваниями является современным высокотехнологичным способом бактериологической диагностики, способным своевременно отслеживать изменения микробного патоморфоза, степень антибиотикочувствительности возбудителей и обеспечивать большой объем исследований с высокой степенью достоверности полученных результатов.
3. Наиболее достоверным и информативным способом ранней биохимической диагностики полимикробного сепсиса синегнойно- кандидозной этиологии у больных детей является исследование уровня прокальцитонина сыворотки крови по способу Bracham.
4. Лечение больных с хирургическими инфекциями, особенно детей с синегнойно-кандидозным сепсисом, должно быть ранним и этиопатогенетически дифференцированным, зависящим от выявленного вида грибов рода Candida (albicans, crusei, tropicalis, glabrata и др.), их степени чувствительности к современным противогрибковым препаратам, а так же антибиотикочувствительности синегнойной инфекции в монокультуре или в микробной ассоциации.
Внедрение результатов диссертационной работы в практику здравоохранения. Полученные результаты научных исследований внедрены в практическую работу областной детской клинической больницы г. Белгорода, областной детской клинической больницы № 2 г. Воронежа, областной детской больницы г. Липецка, в учебный процесс на кафедре детской хирургии с травматологией и ортопедией Воронежской Государственной медицинской академии им. Н.Н. Бурденко, на кафедре педиатрии с курсом детской хирургии медицинского факультета Белгородского Государственного университета.
Апробация работы. Материалы диссертации доложены на совместном заседании сотрудников кафедр детской хирургии с травматологией и ортопедией, факультетской хирургии, общей хирургии, госпитальной хирургии Воронежской Государственной медицинской академии имени Н.Н.Бурденко, врачей детских хирургов и травматологов ортопедов многопрофильного детского хирургического стационара Областной детской клинической больницы №2 г.Воронежа.
Публикации. По теме диссертации опубликовано 26 статей, в том числе 5 в изданиях рекомендованных ВАК РФ. Основные положения диссертационной работы доложены на VI Международной научно-практической конференции детских хирургов и травматологов - ортопедов Азербайджана (Баку, 2010г.), 5-й Научно-практической конференции по детской хирургии республики Беларусь с международным участием (Минск, 2010г.), VIII и IX Российских конгрессах «Инновационные технологии в педиатрии и детской хирургии» (Москва, 2009,2010гг.), V и VI Ежегодной Московской научной конференции «Гнойно-септические заболевания у детей» (Москва, 2009, 2010гг.), Всероссийском ежегодном симпозиуме детских хирургов России «Актуальные вопросы детской хирургии реанимации и анестезиологии» (Ставрополь, 2009г.), Всероссийском ежегодном симпозиуме детских хирургов России «Актуальные вопросы хирургии новорожденных» (Москва, 2010 г.).
Объем и структура диссертации. Диссертация состоит из введения, обзора литературы, материалов и методов исследования, 5 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и библиографического указателя литературы. Работа изложена на 190 станицах текста (шрифт №14,через 1,5 интервала) иллюстрирована 2 рисунками, 7 диаграммами, 37 таблицами. Указатель литературы содержит 285 источников, включая-157 отечественных и 128 зарубежных.
