Введение к работе
Актуальность темы.
Заболевания щитовидной железы относятся к числу наиболее распространенных эндокрннопатий, число которых к 2000 году возрастет до 2—2,3 тысяч на 100 тысяч населения (О. П. Алексеев и соавт., 1982).
Количество детей с увеличением размеров щитовидной железы, в районах эндемичных по зобу, достигает 60% обследованных. В неэндемичных районах этот показатель составляет .10%, в том числе тяжелая форма заболевания, не поддающаяся консервативной терапии, отмечена в 6—20%. Количество детей из числа всех оперированных по поводу заболеваний щитовидной железы достигает 6% (О. В. Николаев, 1948; С. Я. Долецкий с соавт., 1975; М. Е. Зельцер, 1980; Р. М. Алексеева с соавт., 1981; А. П. Калинин с соавт. 1985, 1986; В. Н. Соколовская, 1985; Tamai, 1980; Siedal е. а. 1980).
В патогенезе тиреоидной патологии ведущая роль принадлежит аутоиммунным процессам (Н. В. Ромашкан, 1980, 1982; А. П. Калинин, 1987, 1988), с которыми во многом связывают неудовлетворительные результаты хирургического лечения заболеваний щитовидной железы (А. И. Раскин, 1973; Е. М. Гоч, 1977; Л. Н. Камардин и соавт., 1977, 1980, 1982; П. Г. Цариковская и соавт., 1984; Н. Т. Старкова и соавт., 1986; С. И. Шевченко, 1987; А. П. Калинин и соавт., 1985, 1986, 1987, 1988; К. И. Мышкин, 1986; Я. Volpe, 1977, 1984; N. Okita е. а. 1981; R.Gristofor, Strakosch 1983; W. А. Scherbaum, 1984). В клиническом и иммунологическом плане наиболее глубоко изучен аутоиммунный тиреоидит, частота которого, особенно в последние годы, резко возросла (В. Н. Соколовская, 1986; А. П. Калинин и соавт., 1985, 1986, 1987, 1988).
Значительно увеличилось количество больных с гипотиреозом. Более, чем у 50% больных эта патология щитовид-
иой железы развивается в связи с аутоиммунным тиреоиди-том (Н. В. Ромашкан, 1980; С. И. Шевченко, 1987; А. П. Калинин, 1987, 1988; К. И. Мышкин, 1986).
Особое место в хирургии щитовидной железы у детей, как и у взрослых, занимает значительная частота (до 75%) послеоперационного гипотиреоза (К. И. Мышкин с соавт., 1980, 1986; С. И. Шевченко, 1987; А. П. Калинин с соавт., 1985, 1987, 1988; N. Okita е. а. с соавт., 1981) и послеоперационного рецидива различных форм зоба — до 15% (Р. М. Алексеева, 1971; В. И. Литвинов, 1980). Раньше их связывали преимущественно с «техническим» мастерством хирурга, и лишь в последние годы стали придавать большое значение исходному состоянию системы гипоталамус-гипофиз-щитовидная железа и степени выраженности аутоиммунных процессов тиреоидной ткани. Применительно к взрослым больным такие исследования уже проведены, что же касается детей, то этому аспекту хирургии щитовидной железы должного внн-вания не уделялось.
Известно, какое большое значение оказывает на состояние различных органов и систем снижение функции щитовидной железы, особенно у детей и подростков. В то же время хорошо известно, что очень часто скрытый гипотиреоз не распознается обычными клиническими методами исследования и протекает нередко «под маской» различных заболеваний. Поэтому важность своевременного распознавания послеоперационного гипотиреоза у детей очевидна.
С широким внедрением в практику иммунологических методов исследований надежды на улучшение диагностики оправдались лишь частично (Н. В. Ромашкин, 1980, 1982; Г. Ф. Александрова и соавт., 1982; С. И. Шевченко, 1987; R. Volpe, 1979, 1984; W. Scherbaum, 1984), так как «классические» антитела выявляются у больных с заболеваниями щитовидной железы неаутоиммунного генеза и у здоровых. Несмотря на большое количество работ, посвященных иммунологии щитовидной железы у детей, различные аспекты гуморального и клеточного иммунитета при узловом, смешанном зобе и опухолях, щитовидной железы не нашли должного освещения. В литературе практически не освещено состояние гуморального и клеточного иммунитета в отдаленные сроки после операции по поводу заболеваний щитовидной железы. Вместе с тем, нарушения Т- и В-системы иммунитета остаются не только одной из причин послеоперационного гнпотирео-
за, но и рецидива заболевания (1-І. Н. Дейкало с соавт., 1985; А. П. Калинин, 1987, 1988).
Практическая значимость изучаемых нами вопросов еще более возрастает в связи с изменением экологической обстановки в стране, на это было указано на общем собрании АМН СССР от 29 марта 1989 г., где говорится, что в 9 областях Украины, Белоруссии, РСФСР прогностически подсчитано увеличение заболеваний щитовидной железы, особенно среди детского населения.
Актуальность рассматриваемой проблемы подтверждается материалами республиканских и Всесоюзного съезда эндокринологов (Ленинград, 1980; Москва, 1988), в которых важное место занимают вопросы иммунологии эндокринной системы, в том числе и вопросы, касающиеся диагностики и лечения аутоиммунных заболеваний щитовидной железы.
Все сказанное свидетельствует о нерешенности ряда вопросов проблемы хирургического лечения заболеваний щитовидной железы у детей, что обусловливает необходимость дальнейшего поиска новых более информативных методов диагностики, дальнейшей разработки хирургической тактики, что позволит свести до минимума различные осложнения и улучшить непосредственные и отдаленные результаты хирургического лечения заболеваний щитовидной железы.
Цель работы. Разработка и обоснование мероприятий, направленных на улучшение диагностики и результатов хирургического лечения заболеваний щитовидной железы у детей.
Задачи исследования.
-
Изучить некоторые показатели гуморального, клеточного иммунитета и тиреоидного аутоиммуиитета у детей с различными формами зоба до и в различные сроки после операции на щитовидной железе и определить их диагностическую ценность.
-
Оценить значение декларационного контрастно-рентгенологического исследования щитовидной железы для диагностики морфологических и функциональных изменений, возникающих в результате аутоиммунной «агрессии».
-
Углубленно изучить гистоструктуру резицированной тиреоидиои ткани в связи с состоянием аутоиммуииитета и оценить ее диагностическое значение.
-
Установить возможную обусловленность развития послеоперационного гипотиреоза и рецидива заболевания от состояния системы гипоталамус-гипофаз-щитовпдная железа и особенностей тиреоидного аутоиммуиитета.
-
На основании иммунологических и лимфографических исследований щитовидной железы обосновать лечебную тактику при заболеваниях щитовидной железы аутоиммунного генеза.
-
Определить комплекс мероприятий, направленных на предупреждение послеоперационных осложнений и повышения эффективности лечения и диспансеризации в ближайшие и отдаленные сроки после операции.
Научная новизна. Впервые установлены особенности нарушения гуморального и клеточного иммунитета не только при классических аутоиммунных заболеваниях щитовидной железы у детей (аутоиммунный тиреоидит (AT) и диффузно-токсический зоб (ДТЗ), но и при узловом и смешанном зобе.
Впервые у детей установлена патогенетическая связь снижения функциональной активности оставшейся после операции тиреоиднои ткани с развитием аутоиммунных процессов в ней.
Показана прямопропорциоиальная зависимость частоты послеоперационного гипотиреоза у детей от степени выраженности иммунного статуса и аутоиммунного процесса в тиреоиднои ткани.
Впервые у детей использована тиреоидолимфография водорастворимым контрастным веществом для распознавания аутоиммунных процессов в тиреоиднои ткани. Этот метод диагностики в комплексе с существующими, служит объективным тестом для обоснования хирургической тактики при заболеваниях щитовидной железы у детей.
Впервые установлено, что определение гипоталамо-гипо-физарно-тиреоидных взаимоотношений у детей, перенесших хирургическое вмешательство на щитовидной железе, позволяет своевременно выявить клинически не проявляющуюся тиреоидную недостаточность и начать своевременную заместительную терапию.
Установлено, что частота послеоперационных гипотирео-зов коррелирует со степенью выраженности лимфоидной инфильтрации щитовидной железы.
Изучены показатели аутоиммунитета, гипофизарно-тирео-идные взаимоотношения у детей в отдаленные сроки после операции с соблюдением разработанной хирургической тактики. Полученные результаты подтвердили клиническую, иммунологическую и эндокринологическую состоятельность данной методики.
Определен комплекс мероприятий повышения эффективности лечения и диспансеризации больных на основании комплексного обследования в отдаленные сроки после операции по поводу заболеваний щитовидной железы с изучением иммунных реакций и гнпофнзарно-тпреоидных отношений.
Теоретическое значение работы. Разработано направление в хирургическом лечении заболевании щитовидной железы у детей, включающее обязательный комплекс исследований для выявления аутоиммунных процессов и проведения дифференциальной диагностики.
Дано обоснование необходимости учета степени иммунного статуса организма ребенка, аутоиммунного процесса в ти-реоидпон ткани и данных тиреондолнмфографнп для выбора тактики хирургического лечения при заболеваниях щитовидной железы у детей.
Проведен сравнительный анализ показателей иммунитета, аутоиммунитета в тиреоидной ткани и уровень ТТГ, Т3 и Т4 у детей, оперированных по поводу различных заболеваний щитовидной железы, в дооперационном, послеоперационном периодах и в отдаленные сроки.
Доказано значение определения показателей гипоталамо-гипофизарно-тиреоидных взаимоотношений у детей, перенесших хирургическое вмешательство на щитовидной железе, для ранней диагностики послеоперационного гипотиреоза.
Практическое значение работы. Тиреоидолимфография с использованием водорастворимых контрастных веществ у детей и подростков позволяет объективизировать выявление аутоиммунных поражений щитовидной железы.
При эутиреоидных узловых формах зоба с аутоиммунным процессом адекватной операцией является экономная резекция щитовидной железы с последующей заместительной и иммуномоделирующей терапией.
Сохранение изменений в системе иммунного статуса в отдаленные сроки после операции по поводу заболеваний щитовидной железы с аутоиммунным процессом свидетельствует о стойких дефектах в иммунной системе и требует целенаправленной терапии.
Определение гипоталамо-гипофнзарно-тиреоидных взаимоотношений у детей, перенесших хирургическое вмешательство на щитовидной железе, позволяет своевременно выявить клинически не проявляющуюся тиреоидную недостаточность п начать своевременную заместительную терапию.
Предложенный способ диагностики аутоиммунного процесса в тиреоидной ткани, ограничение показаний к оперативному лечению заболеваний щитовидной железы у детей с аутоиммунным компонентом и рациональный выбор хирургической тактики при них позволяет существенно улучшить результаты хирургического лечения тиреоидной патологии (число послеоперационных гипотиреозов и рецидивов заболевания уменьшилось более чем в два раза — с 16,9% До 6,4% и с 11,9% до 5,5% соответственно) и повысить экономическую эффективность в лечении этого контингента больных.
Внедрение в практику. Материалы диссертации были представлены на ВДНХ СССР (1986). Использованные методы диагностики и хирургического лечения заболеваний щитовидной железы у детей и подростков внедрены в практическую работу ряда лечебных учреждений города Уфы, Тюмени, Ижевска, Ставрополя, Орджоникидзе, Ленинграда и Ростова-на-Дону.
Основные положения диссертационной работы включены в лекционные курсы и учебные планы студентов старших курсов Башкирского медицинского института, хирургов-интернов, клинических ординаторов.
Апробация работы Апробация работы проведена на заседании Ученого Совета Башкирского медицинского института, на совместных заседаниях кафедр хирургических болезней и детской хирургии.
Материалы диссертации доложены на Всесоюзных (Волгоград, 1986; Москва, 1988), республиканских симпозиумах, съездах, конференциях (Челябинск, 1971; Уфа, 1971, 1979, 1980, 1984), на заседаниях научных обществ хирургов и педиатров.
Основное содержание диссертации отражено в 30 научных работах, в том числе 16 в центральной печати, получено положительное решение ВНИИГПЭ о выдаче авторского свидетельства на изобретение по заявке № 43007410/28-14 (143923) и удостоверение на рацпредложение.
Основные положения диссертации, выносимые на защиту:
-
Как диффузно-токсическая форма заболевания, так и эутиреондные узловые формы зоба у детей характеризуются существенными изменениями гуморального и клеточного иммунитета.
-
Разработанный способ тиреондолимфографии для выявления аутоиммунных процессов в тиреоидной ткани помогает
обосновать лечебную тактику при заболеваний щитовидной железы у детей.
-
Определение показателей гипоталамо-гипофизарно-тн-реоидных отношении у детей, перенесших операции на щитовидной железе, позволяет своевременно выявить клинически не проявляющуюся тиреоидную недостаточность и назначить соответствующую коррегирующую терапию.
-
Изменения в системе Т- и В-лимфоцитов в отдаленные сроки после операции по поводу заболевания щитовидной железы с аутоиммунным процессом свидетельствуют о стойких дефектах в иммунной системе и требуют выбора рациональной хирургической тактики.
-
Ограничение показании к оперативному лечению детей с заболеваниями щитовидной железы с аутоиммунным компонентом позволяет уменьшить частоту послеоперационного гипотиреоза.
-
Предложенный комплекс исследований и хирургического лечения заболеваний щитовидной железы у детей позволяет существенно улучшить его непосредственные и отдаленные результаты, повысить экономическую эффективность в лечении этого контингента больных.
Объем и структура работы. Диссертация состоит из введения, 5 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и указателя литературы. Содержит 254 страницы машинописи, иллюстрирована 69 таблицами, 47 рисунками. Указатель литературы содержит 421 источник (202 отечественных и 219 иностранных авторов).
