Введение к работе
Актуальность проблемы
Рак щитовидной железы является самой частой эпителиальной опухолью у детей и подростков, встречается в 1,5 % - 3 %, составляя до 45,3 % всех злокачественных новообразований желез внутренней секреции в этом возрасте (Поляков В.Г. и соавт., 2003; Massimo M. et al., 2006).
Заболеваемость раком щитовидной железы детей и подростков в мире составляет 0,02 – 0,03 на 100 000 (Schlumberger M. et al., 1999). В России этот показатель в 2000 г. составил 0,17 на 100 000 детского населения (Чиссов В.И. и соавт., 2002). Высокая заболеваемость карциномами детей и подростков объясняется рядом факторов. В частности, после аварии на Чернобыльской АЭС в 1986 году в ряде регионов число больных раком щитовидной железы выросло в 50 раз (Коваленко А.Е., 2003; Демидчик Ю.Е., 2003; Tuttle R. et al., 2000). Другим этиологическим фактором, влияющим на возникновении тиреоидных карцином, является йодная недостаточность (Шахтарин В.В. и соавт., 2002; Cady B., 1991). Имеются сообщения об увеличении числа таких больных в промышленно загрязненных районах. Как правило, это крупные города (Романчишен А.Ф. и соавт., 1994; Яйцев С.В. и соавт., 2002).
Незначительность клинических проявлений раннего рака в детском и подростковом возрасте (Демидчик Ю.Е., 2003; Михнин А.Е., 2007) диктует необходимость поиска различных специальных методов исследования как для скрининга патологии щитовидной железы, так для проведения дифференциального диагноза доброкачественных и злокачественных новообразований, разработки оптимальной схемы дооперационного обследования больных.
Для верификации характера патологических процессов, происходящих в щитовидной железе, в настоящее время широко используется тонкоигольная пункционная аспирационная биопсия узлов с последующим цитологическим исследованием пунктатов. Чувствительность и специфичность тонкоигольной биопсии под контролем ультразвукового исследования высока при папиллярных и медуллярных карциномах (Шойхет Я.Н. и соавт., 2005; Frates M.C. et al., 2005). В отношении фолликулярного рака эти цифры значительно ниже, что обусловлено отсутствием цитологических критериев разграничения фолликулярной аденомы и карциномы (Поляков В.Г. и соавт., 2007; Carpi A. et al., 2000).
Несмотря на отсутствие специфических признаков, клиническое течение карцином щитовидной железы в детском и подростковом возрасте отличается агрессивностью. Частота врастания опухолей в капсулу железы и окружающие анатомические структуры достигает 24,1 % - 52,0 % (Комисаренко И.В. и соавт., 1999; Dzodi R. et al., 2006). Многие авторы отмечают высокую частоту многофокусного роста карцином у детей и подростков (до 65,6 %) (Miccoli P. et al., 1998; Peix J.L. et al., 2004). Регионарные метастазы к моменту первой операции выявляются у 36,8 % - 93,0 % больных (Румянцев П.О. и соавт., 2007; Massimo M. et al., 2006). Частота отдаленных метастазов рака щитовидной железы у детей достигает 50 % (Дроздовский Б.Я. и соавт., 2001; Welch Dinauer C. A. et al., 1998). Высокая агрессивность новообразований диктует необходимость ранней диагностики рака щитовидной железы, определяет тактику хирургических вмешательств и послеоперационного ведения больных. Однако остаются невыясненными особенности клинического течения карцином щитовидной железы в зависимости от различных этиологических факторов в сравнении с таковыми у взрослых пациентов.
К началу девяностых годов XX века в Российской Федерации, странах бывшего Советского Союза, а так же во многих странах мира была принята схожая тактика хирургического лечения детей и подростков с тиреоидными карциномами, заключавшаяся в выполнении органосберегательных хирургических вмешательств на щитовидной железе (Привалов В.А., 1989; Романчишен А.Ф. и соавт., 1994; La Quaglia M.P. et al., 1988; Viswanathan K. et al., 1994). Шейная лимфаденэктомия после удаления железы по поводу рака выполнялась при выявлении регионарных метастазов в ходе последующего наблюдения. В случае наличия отдаленных метастазов производилась тиреоидэктомия и терапия радиоактивным йодом.
В дальнейшем в ряде клиник подход к терапии карцином у детей изменился в сторону расширения объема вмешательств до тиреоидэктомии с обязательной двусторонней фасциально-футлярной диссекцией клетчатки шеи и последующим лечением радиоактивным йодом (Дроздовский Б.Я. и соавт., 2006; Reiners C. et al., 1999; Doi S.A. et al., 2000). Такая тактика стала принятой в клиниках, где концентрировались дети и подростки, облученные после Чернобыльской катастрофы. Таким образом, остается нерешенным выбор объема хирургических вмешательств на щитовидной железе и регионарном лимфатическом аппарате шеи у больных с различными вариантами течения карцином.
Вместе с тем, отдаленные результаты лечения больных раком щитовидной железы в детском возрасте не зависят от распространения опухоли и объема операций (Демидчик Ю.Е., 2003; Любаев В.Л. и соавт., 2004; Shah J., 2007). Для решения вопроса о целесообразности изменения тактики хирургического лечения пациентов необходимо изучения отдаленных результатов в группе больных радиоиндуцированными карциномами в сравнении с пациентами других регионов.
Рост заболеваемости детским раком щитовидной железы, как на территориях с техногенным загрязнением, так и в экологически чистых регионах диктует необходимость дальнейшего изучения рассматриваемой проблемы. Нерешенным остается ряд вопросов клинического течения карцином у детей, проживающих на территориях йодной недостаточности, радиационного загрязнения, крупных промышленных центров. Нуждается в улучшении ранняя диагностика рака. Требует обоснования выбор объема хирургических вмешательств на щитовидной железе и регионарном лимфатическом аппарате шеи у детей и подростков с патогенетически разными карциномами. Неоднозначно решаются вопросы использования радиойодтерапии в послеоперационном ведении пациентов.
Цель работы: улучшить непосредственные и отдаленные результаты лечения детей и подростков, страдающих патогенетически разным раком щитовидной железы, на основании выяснения особенностей клинического течения карцином, усовершенствования техники хирургических вмешательств, сравнительного анализа непосредственных и отдаленных результатов.
Задачи исследования
-
Рассмотреть особенности клинического течения рака щитовидной железы у детей и подростков в сравнении с таковыми у взрослых пациентов.
-
Сравнить клинические проявления рака у детей, проживающих в условиях промышленного мегаполиса, зонах йодной недостаточности и регионах радиационного загрязнения.
-
Оценить возможности специальных методов диагностики карцином щитовидной железы и выработать оптимальную схему дооперационного обследования больных, обеспечивающую раннюю диагностику рака щитовидной железы у детей и подростков.
-
Разработать схему раннего доклинического выявления регионарных метастазов карцином щитовидной железы у детей и подростков.
-
Определить оптимальный объем хирургических вмешательств на щитовидной железе при раке у детей и подростков, проживающих в различных регионах. Выявить причины возникновения рецидивов рака щитовидной железы в детском и подростковом возрасте и разработать меры профилактики и показания к повторным операциям.
-
Разработать показания, объем вмешательств на регионарном лимфатическом аппарате шеи и определить оптимальную технику операций у больных карциномами щитовидной железы детского и подросткового возраста с целью профилактики специфических послеоперационных осложнений.
-
На основе анализа отдаленных результатов лечения больных карциномами щитовидной железы в детском и подростковом возрасте, проживающих в условиях промышленного мегаполиса, зон йодной эндемии и регионов радиационного загрязнения разработать оптимальную схему послеоперационного ведения пациентов.
Научная новизна исследования
В представленной работе впервые в стране и мире на значительном клиническом материале, насчитывающим более 1500 наблюдений, проведено сравнительное исследование биологических особенностей рака щитовидной железы у детей и подростков, проживающих в условиях промышленного мегаполиса, йодной эндемии и радиационного загрязнения и показано, что рак по своим клинико-биологическим проявлениям разный.
Обоснована необходимость регулярной паратрахеальной лимфаденэктомии у больных раком щитовидной железы в детском и подростковом возрасте для диагностики метастазов опухоли на ранней доклинической стадии, исключения необоснованных боковых лимфаденэктомий шеи и снижения частоты послеоперационных специфических осложнений из-за повреждений гортанных нервов и околощитовидных желёз.
Аргументирована эффективность техники хирургических вмешательств на щитовидной железе у детей и подростков, предполагающая регулярную визуализацию возвратных гортанных нервов на всем протяжении и околощитовидных желез.
Впервые анализированы и сопоставлены непосредственные и отдаленные результаты хирургического лечения детей и подростков с различными патогенетическими вариантами карцином. Выявлено влияние причин заболевания на клиническое течение рака и исход заболевания.
Научно-практическая значимость работы
-
В соответствии с исследованной диагностической ценностью различных специальных методов дооперационного исследования предложена оптимальная схема обследования детей и подростков перед операцией, включающая тонкоигольную пункционную аспирационную биопсию под контролем ультразвукового исследования щитовидной железы и определение уровня тиреоидных гормонов.
-
Выбор объема вмешательств на щитовидной железе при раке у детей и подростков должен проводиться с учетом различных вариантов клинического течения карцином.
-
Внедрение в практическое использование паратрахеальной лимфаденэктомии как необходимого этапа в ходе операций по поводу рака щитовидной железы у детей и подростков позволяет диагностировать регионарные метастазы на доклинической стадии. Боковые лимфаденэктомии выполняются вторым этапом в случае выявления микрометастазов карцином в паратрахеальных лимфатических узлах.
-
Хирургическая техника операций на щитовидной железе с выделением возвратных гортанных нервов на всем протяжении и визуализацией околощитовидных желез позволяет минимизировать специфические послеоперационные осложнения.
-
В послеоперационном периоде больным показана ТТГ-супрессивная терапия препаратами гормонов щитовидной железы, динамическое наблюдение с исследованием уровня тиреоглобулина и антител к нему, лечение радиоактивным йодом в случаях выявления отдаленных метастазов опухоли либо распространенного местного роста.
Основные положения, выносимые на защиту
-
Карциномы щитовидной железы, развившиеся у детей и подростков, проживающих в регионах промышленного мегаполиса, йодной недостаточности и радиационного загрязнения обладают различным биологическим потенциалом, что проявляется рядом этиопатогенетических особенностей роста и распространения опухолей в щитовидной железе и за ее пределами.
-
Паратрахеальная лимфаденэктомия в ходе первых вмешательств по поводу карцином щитовидной железы в детском и подростковом возрасте является надежным методом ранней доклинической диагностики регионарного распространения злокачественных новообразований. Визуализация возвратных гортанных нервов и околощитовидных желез в ходе паратрахеальной лимфаденэктомии позволяет избежать их случайных повреждений, то есть является мерой профилактики специфических осложнений.
-
Частота регионарных и отдаленных метастазов рака щитовидной железы в послеоперационном периоде у детей и подростков и частота повторных операций зависят от этиопатогенетического варианта рака щитовидной железы и качества выполненного хирургического вмешательства.
-
Дифференцированный подход к выбору объема хирургических вмешательств на щитовидной железе и применению лечения радиойодом при раке у детей и подростков позволяет добиться повышения выживаемости и улучшения качества жизни у абсолютного большинства пациентов.
Реализация работы и ее апробация
Полученные данные применяются на практике в Центре хирургии органов эндокринной системы Санкт-Петербурга на базе Мариинской больницы и Клинической больницы им. Л.Г.Соколова № 122, III хирургического отделения клинической больницы Санкт-Петербургской государственной педиатрической медицинской академии, внедрены в преподавательскую деятельность кафедры госпитальной хирургии с курсами травматологии и ВПХ ГОУ ВПО СПбГПМА.
Материалы диссертации изложены на межгосударственном симпозиуме «Рак щитовидной железы (профилактика, заболеваемость)» (Псков, 1994), Всероссийской научной конференции «Экология детства: социальные и медицинские проблемы» (Санкт-Петербург, 1994), городской онкологической конференции «Рак щитовидной железы» (Санкт-Петербург, 1994), детской секции хирургического общества Н.И.Пирогова г. Санкт-Петербург (16 мая 1995 г.), IV Российском симпозиуме по хирургической эндокринологии «Хирургия эндокринных желез» (Санкт-Петербург, 1995), городской научно-практической конференции «Онкологические аспекты узлового зоба» (Санкт-Петербург, 1996), III Всероссийском съезде эндокринологов «Актуальные проблемы эндокринологии» (Москва, 1996), республиканской научно-практической конференции «Современные методы диагностики и лечения заболеваний щитовидной железы» (Тюмень,1997), седьмом (девятом) Российском симпозиуме по хирургической эндокринологии «Современные аспекты хирургической эндокринологии» (Липецк, 1998), IV всероссийском конгрессе эндокринологов «Актуальные проблемы современной эндокринологии» (Санкт-Петербург, 2001), XX съезде хирургов Украины (Тернополь, 2002), одиннадцатом (тринадцатом) Российском симпозиуме с международным участием по хирургической эндокринологии «Современные аспекты хирургической эндокринологии» (Санкт-Петербург, 2003), III съезде онкологов и радиологов СНГ (Минск, 2004), двенадцатом (четырнадцатом) Российском симпозиуме по хирургической эндокринологии с международным участием «Современные аспекты хирургической эндокринологии» (Ярославль, 2004), третьем всероссийском тиреодологическом конгрессе «Диагностика и лечение узлового зоба» (Москва, 2004), XII международном тиреодологическом конгрессе (Буэнос-Айрес, 2005), Всероссийской научно-практической конференции с международным участием «Опухоли головы и шеи» (Анапа, 2006), Гарвардском курсе «Хирургия щитовидной и околощитовидных желез» (Бостон, 2006), X конгрессе общества эндокринных хирургов Азии (Сингапур, 2006), III всемирном конгрессе общества опухолей головы и шеи (Прага, 2006), межрегиональной конференции с международным участием «Рак щитовидной железы и эндемический зоб» (Екатеринбург, 2007), XVI Российском симпозиуме по хирургической эндокринологии «Современные аспекты хирургической эндокринологии» (Саранск, 2007), 4-м съезде детских онкологов России с международным участием (Москва, 2008), III конгрессе с международным участием «Опухоли головы и шеи» (Сочи, 2009).
По теме диссертации опубликовано 41 печатная работа.
Структура и объем диссертации
