Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Патогенез и хирургическое лечение вросшего ноггя 10
1.1. Анатомическое строение и функциональные особенности пальцев стоп -
1.2. Факторы, приводящие к развитию вросшего ногтя 12
1.3. Клиническая картина вросшего ногтя 15
1.4. Классификация вросшего ногтя 1 пальца стопы 17
1.5. Консервативное лечение вросшего ногтя 19
1.6. Комбинированное лечение вросшего ногтя 34
1.7. Применение ультразвука при лечении хирургических больных 37
Глава 2 Характеристика больных и методы исследования 40
2.1. Характеристика обследованных больных -
2.2. Методы исследования 60
Глава 3. Разработка способа хирургического лечения вросшего ноггя с использованием ультразвука 63
Глава 4. Оценка хирургического лечения детей и подростков с вросшим ногтем 75
Заключение 93
Выводы 103
Практические рекомендации 105
Список литературы 106
Приложение 126
- Факторы, приводящие к развитию вросшего ногтя
- Классификация вросшего ногтя 1 пальца стопы
- Разработка способа хирургического лечения вросшего ноггя с использованием ультразвука
- Оценка хирургического лечения детей и подростков с вросшим ногтем
Введение к работе
Актуальность. Вросший ноготь - распространенное заболевание, встречающееся у 1,3-10,0% больных, обратившихся на амбулаторный прием к хирургам (О.А. Дианова, В.В. Поздеев, 1998; В.И. Бекмачев, 1990; Ю.И. Ежов, А.В. Мельгунов, 2000; В.Д. Труфанов, 2007; J. Harrer, V. Schoffl, W. Hohenberger, I. Schneider, 2005; F.G. Erdogan, 2006). Сложности в лечении вросшего ногтя стоп у детей, несмотря на значительные достижения современной хирургии, оставляют данную проблему актуальной. Это особенно важно, так как поражение ногтевой фаланги наиболее нагружаемого пальца стопы лишает подростка возможности носить удобную обувь и влияет на формирование его психики (Пермяков П.Е., 2000; П.А. Савченко, В.Ф. Подгорнов, 2003; О.В.Попков, 2006; А.С. Кунафин, 2007; Д.А. Кассиров, 2008; F.G. Erdogan, 2006).
Вопросы этиологии и патогенеза заболевания постоянно находятся в поле зрения ортопедов и хирургов и неоднократно обсуждаются на пленумах, конференциях и в ведущих хирургических журналах. Различная трактовка этиологических факторов, особенностей отдельных звеньев патогенеза, оценки клиники вросшего ногтя привели к созданию разнообразных терминологических понятий и классификаций (А.П. Шашин, П.Е. Пермяков, 2003). Патогенез заболевания полностью не раскрыт. Однако большинство авторов, как отечественных, так и зарубежных, склоняются к мнению, что в основе лежат нарушения роста ногтя ногтя (А.Д. Тараско, И.Н. Маркин, 2003; П.А. Савченко, В.Ф. Подгорнов, 2005; Ю.И. Ежов, 2000; S. Islam, Е.М. Lin, R. Drongovski, 2005; F.G. Erdogan, 2006).
Важное значение приобретает тот факт, что вросший ноготь может развиваться на фоне изменений, вызванных другим патологическим процессом (вальгусное искривление большого пальца стоп, плоскостопие и др.). Разнообразие и сочетание вышеизложенных факторов определяет трудности при лече-
ний данной группы больных, предупреждении осложнений, вызванных этой патологией.
Консервативные методы лечения не устраняют причины заболевания, поэтому не приводят к выздоровлению, изматывая силы больных, влияя на их психику (П.Н. Комлев, 2004).
Хирургический путь тоже далеко не всегда обеспечивает положительные результаты. К настоящему времени известно более 100 способов операций при данной патологии (П.А. Савченко, В.Ф. Подгорнов, 2003; О.В. Попков, 2006; А.С. Кунафин, 2007; Д.А. Кассиров, 2008), но предложения новых методов оперативного лечения вросшего ногтя периодически встречаются в специальной литературе. Это является свидетельством того, что ни один из предложенных способов лечения не может гарантировать отсутствие рецидивов заболевания. Рекомендованные для детских хирургов-ортопедов при лечении вросшего ногтя операции приводят к временному улучшению, рецидивам в 20-76% случаев или сопровождаются осложнениями, которые пациенты переносят тяжелее, чем само страдание (А.П. Шашин, П.Е. Пермяков, 2003; А.Д. Та-раско, И.Н. Маркин, И.В. Попов, 2003). Лучшие исходы дают вмешательства, произведенные на ранних стадиях болезни.
Операции на мягких тканях, т.е. на боковом валике, дают положительный эффект только при очень малой степени поражения матрикса. Это связано с тем, что обычно ногтевая пластинка в этой зоне деформирована и искривлена в подошвенном направлении. Для достижения положительного результата необходимо резецировать мягкие ткани в более дистальном направлении пальца. При частичном или полном удалении ногтевой пластины сохраняется высокий риск развития рецидивов, связанный с неустранением причины на уровне ростковой зоны ногтевой пластины. Операция Шмидена, при которой клиновидно иссекаются врастающая часть ногтевой пластины и матрикс до надкостницы, приводит к выздоровлению в том случае, если полностью удален пораженный участок матрикса. Однако частота рецидивов после такой операции
достигает 20%. Это связано с поражением матрикса на относительно большом участке. Для достижения радикальности данной операции ряд авторов рекомендует обработку участка ростковой зоны и грануляций лазером или другим физическим или механическим способом (В.Д. Труфанов, Л.В. Сульповар, Б.Э. Косцов, В.И. Гунько, 2005; Д.В. Петушков, 2003). Для химической мат-риксэктомии авторы предлагают фенол, аэрозоль жидкого азота и 10% содиум гидроксид. Эффективность лечения зависит от экспозиции химического раствора на раневой поверхности и варьирует от 64,6% - монотерапия; до 98,8% -в сочетании с хирургическим иссечением грануляционной ткани (Cameron P.F., 1981; Sonnex T.S. и Dawber R.P., 1985; Kocygit P., Bostanci S. и др., 2004; P. Kosyigit, S. Bostanci, E. Ozdemir, E. Gurgey, 2005).
Значительный процент осложнений, отсутствие единых взглядов на профилактику и предупреждение осложнений обосновывают необходимость дальнейшего усовершенствования способов лечения детей с вросшим ногтем.
Цель исследования: улучшение результатов хирургического лечения детей и подростков с вросшим ногтем путем применения ультразвука в сочетании с новыми биологически активными раневыми покрытиями.
Задачи исследования:
Провести оценку методов хирургического лечения детей и подростков с вросшим ногтем по данным анализа архивных клинических материалов и собственных наблюдений.
Разработать и внедрить в хирургическую практику новый способ лечения детей и подростков с вросшим ногтем с использованием низкочастотного ультразвука и новых биологических покрытий.
Изучить ближайшие и отдаленные результаты лечения детей и подростков с вросшим ногтем с использованием разработанного способа в сочетании с применением новых биологически активных раневых покрытий - повязок с альгинатом кальция.
Научная новизна. Выявлено, что механическое разрушение ростковой зоны в ряде случаев приводит к образованию дополнительных отростков ногтя и деформации ногтевой пластины, что значительно снижает качество жизни детей и подростков. Впервые разработан способ радикального хирургического лечения детей и подростков с вросшим ногтем с использованием ультразвука. Доказано, что воздействие ультразвука на зону роста ногтевой пластины способствует возникновению некробиотических изменений, что препятствует ее повторному врастанию. Установлено, что низкочастотный ультразвук уменьшает кровопотерю, связанную с оперативным вмешательством, а также обладает стерилизующим действием. Выработаны показания и противопоказания к лечению детей и подростков с вросшим ногтем по предложенному способу. Дана сравнительная оценка эффективности нового способа лечения. Выявлено, что предложенный метод помогает избежать деформации ногтевой пластины и образованию спикул, что достоверно повышает качество жизни детей и подростков. Впервые показано преимущество применения повязок с альгинатом кальция в послеоперационном периоде у детей и подростков с вросшим ногтем.
Практическая значимость работы. Применение способа оперативного вмешательства с использованием ультразвука позволяет восстанавливать функциональные возможности ногтевой фаланги, предотвратить рецидив заболевания и провести радикальное лечение вросшего ногтя стоп у детей и подростков. Разработанный новый метод хирургического лечения позволяет исключить применение антибактериальной терапии в послеоперационном периоде, а также снизить кровопотерю при дальнейших перевязках раны. Научно обосновано использование ультразвука в лечении детей и подростков с вросшим ногтем в комплексе с применением биологически активных раневых покрытий. Повязки с альгинатом кальция безболезненно удаляются при перевязках, уменьшают время заживления раны, и, соответственно, время пребывания детей и подростков в стационаре.
Апробация работы. Основные положения диссертационной работы доложены и обсуждены на: 10-й Тихоокеанской научно-практической конференции студентов и молодых ученых с международным участием «Актуальные проблемы экспериментальной, профилактической и клинической медицины» (Владивосток, 2009); совместной конференции врачей МУЗ ДГКБ г. Владивостока и кафедр детских хирургических болезней с курсом урологии и андроло-гии и педиатрии № 1 с курсом детских инфекционных болезней (Владивосток, 2009); VI Дальневосточном региональном конгрессе «Человек и лекарство» с международным участием (Владивосток, 2009); межкафедральном заседании совместно с Проблемной комиссией ГОУ ВПО «ВГМУ Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию» «Материнство и детство» № 4 от 10 февраля (Владивосток, 2010).
Внедрения в практику и публикации. Результаты исследования использованы в работе отделений плановой и экстренной хирургии МУЗ «Детская городская клиническая больница» г. Владивостока, а также в МУЗ «Детская поликлиника № 12 г. Владивостока». Полученные данные используются в учебном процессе на кафедре детских хирургических болезней ГОУ ВПО «ВГМУ Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию». Получено свидетельство на 2 рационализаторских предложения: № 2674 от 12.10.2006 г. (Шапкин В.В., Герасименко Я.А.), № 2740 от 25.06.2009 г. (Герасименко Я.А., Шапкин В.В.). По материалам диссертации опубликовано 8 печатных работ, в том числе 3 публикации в журнале, включенном в список ВАК по защите диссертаций на соискание ученой степени кандидата медицинских наук. Имеется патент на полезную модель: «Перевязочный материал» -№ 88961 от 27 ноября 2009 года, выданный Федеральным институтом промышленной собственности г. Москвы. Подана заявка на получение патента на изобретение (приоритетная справка № 2009130717 от 11.08.2009 г.).
Основные положения выносимые на защиту:
Воздействие ультразвука на матрикс и онихобласты в зоне инкарнации приводит к их коагуляционному некрозу, что исключает рецидив заболевания.
Оперативное вмешательство с использованием ультразвука носит щадящий и органосохраняющии характер, улучшает результаты лечения детей и подростков с вросшим ногтем.
Структура и объем диссертации. Диссертация изложена на 123 страницах машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, 4 глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы, включающего 218 источников, в том числе — 164 отечественных и 54 зарубежных. Текст иллюстрирован 20 рисунками, 26 таблицами и 1 приложением.
Работа выполнена в ГОУ ВПО «Владивостокский государственный меди
цинский университет Федерального агентства по здравоохранению и социаль
ному развитию» (ректор - д.м.н., профессор В.Б. Шуматов) на базе МУЗ Дет
ская городская клиническая больница г. Владивостока (главный врач - /
В.В. Антонова), в рамках комплексной программы НИР ГОУ ВПО «Владиво
стокский государственный медицинский университет Росздрава», регистраци
онный номер 01.200614629.
Факторы, приводящие к развитию вросшего ногтя
К развитию вросшего ногтя приводят многие причины и факторы. По некоторым литературным данным вросший ноготь является наследственным заболеванием, встречается у членов одной семьи и передается из поколения в поколение [18, 22, 154, 213]. Другие исследователи считают вросший ноготь приобретенным полиэтиологическим [24, 200] заболеванием и его возникновение связывают с длительным ношением тесной, неудобной обуви и другими факторами [17, 64, 97, 109, 117, 158]. В теплых районах, где население закры той обувью не пользуется, заболевание практически не встречается. По наблюдению большинства авторов заболевание регистрируется преимущественно среди городского населения, также после глубокого срезания ногтевой пластинки, травмы околоногтевых валиков [71, 204]. Онихокриптоз наиболее часто встречается у мужчин, чем у женщин (в соотношении 3:1) [189].
В развитии заболевании можно выделить ряд основных моментов - это предрасполагающие и реализующие. К предрасполагающим факторам относят [19, 23, 82, 83, 154, 204] следующие: 1. Узость ногтевого ложа, то есть несоответствие ширины ногтевой пластинки площади, окаймленной ногтевым валиком (например, синдром Тернера) [178]. 2. Чрезмерная подвижность околоногтевых валиков, которая обусловлена особенностями строения подкожной клетчатки пальцев. 3. Повышенная потливость. 4. Недостаточный уход за ногтями, несоблюдение элементарных правил личной гигиены. Далее присоединяется ряд реализующих факторов, то есть собственно причин, приводящих к возникновению вросшего ногтя [9, 16. 38, 64, 82, 104,154, 204]: 1. Ношение тесной обуви (в результате этого происходит давление на боковую поверхность пальца и нарушается рост ногтевой пластинки). 2. Систематически неправильное срезание ногтя, когда края и углы стараются полностью срезать, иногда травмируя ногтевой валик. 3. Плоскостопие [66]. 4. Вальгусное искривление большого пальца и как следствие этого - неправильная форма ногтевой пластинки, что приводит к инкорнации края ногтевой пластинки в околоногтевой валик [130]. 5. Врожденные особенности роста ногтя. Это может проявлятся в поперечном линейном возвышении, которое захватывает всю поверхность ногтевого ложа.
Линейные возвышения, если они множественные, создают волнообразную картину ногтя, периодически разрушают матрикс, иногда ведя к слу щиванию большей части ногтя. Ногтевое ложе может утолщаться с проявлением конусовидности его дистального отдела. 6. Термические повреждения. 7. Травмы большого пальца стопы. 8. Хватательный рефлекс у новорожденных [190]. В этиологии вросшего ногтя значительную роль играет микротравма мат рикса, вследствие которой нарушается микроциркуляция и иннервация в об ласти ростковых зон ногтя. Снижение продукции онихобластов в этой зоне ве дет к замедлению роста ногтевой пластины в длину, не влияя на рост в толщи ну и ширину [129]. Начинается вдавливание (врезание) уголка или бокового края ногтевой пластинки в мягкие ткани пальца, которые надвигаются поверх краев ногтя. При этом плоскость ногтевого ложа суживается с боков и изгиба ется в передней части кверху, к тыльной поверхности пальца. Внутренняя и наружная часть ногтя во всю длину имеет наклонность «скатываться» в сто рону ногтевой бороздки [154]. Ногтевая пластинка заворачивается, проникая ( в глубину ногтевой бороздки со стороны искривления ее по плоскости. В од них случаях искривление захватывает 1/3 ногтевой пластинки, в других - 1/2.. Редко происходит врастание в окружающую кожу всей ногтевой пластинки. Околоногтевой валик начинает изъязвляться. В дальнейшем на этом месте разрастаются избыточные грануляции, которые выступают между околоногте вым валиком и карем ногтя. Отечные ткани ногтевого валика с образовавшей ся раневой поверхностью плотно прилежат к краям ногтевой пластинки. В этих условиях каждый шаг, каждая нагрузка на стопу (значительная часть которой приходится на большой палец) приводит к сдвигу мягких тканей по дошвенной поверхности большого пальца по направлению кверху. Ногтевой валик своей раневой поверхностью, богатой нервными болевыми рецепторами, постоянно наталкивается на жесткий край ногтевой пластинки, вызывая ост рую боль и постоянно травмируя непрочные грануляционные ткани. Создается впечатление врастания свободного края ногтевой пластинки в прилежащие ткани ногтевого валика. На самом же деле все увеличивающийся ногтевой валик надвигается на край ногтевой пластинки [81]. Постоянная травматизация краем ногтевой пластинки грануляционных тканей создает входные ворота для вторичной инфекции, присоединение которой и вызывает периодическое обострение воспалительного процесса, который распространяется на задний валик и приводит к осложнениям в виде гнойной паронихии, лимфангоита, рожи, флегмоны, панариция и остеомиелита [23, 65, 69, 133]. Одной из причин вросшего ногтя является плоскостопие и вальгусная деформация большого пальца стопы. При этом ногтевая пластинка в большинстве случаев принимает неправильную форму, что приводит к инкорнации края ногтевой пластинки в околоногтевой валик. Значительная нагрузка на мышечный и связочный аппарат стопы и голени способствует развитию плоскостопия, что впоследствии приводит к врастанию ногтевой пластинки [23, 154, 162]. Рессорная функция стоп изучается при помощи методов подом етрии или плантографии. Аржанникова В.В., Щербина К.К. (1986); Шашин А.П., Пёрмя- , ков П.Е. (2003) изучали строение свода стопы у пациентов с вросшим ногтем методом фотоплантографии. При этом сделали выводы о том, что одной из , причин вросшего ногтя является плоскостопие и развивающееся при этом отклонение первого пальца стопы наружу. Петушков Д.В. (2003) выявил плоскостопие у 69% больных с вросшим ногтем.
Классификация вросшего ногтя 1 пальца стопы
Тараско А.Д. и соавт. (2003) выделяют следующие виды вросшего ногтя: I. Вросший ноготь, как патология ногтевой пластинки и ногтевого ложа. А. Посттравматический вросший ноготь. Б. Вросший ноготь вследствие неправильной стрижки ногтей. В. Вросший ноготь как следствие ношения тесной обуви. Г. Вросший ноготь как осложнение деформации стопы. Д. Вросший ноготь как следствие ускоренного роста тела или быстрого увеличения его массы. II. Вросший ноготь как патология околоногтевых мягкий тканей. А. Педикюрный вросший ноготь. По течению вросший ноготь можно разделять как острый первичный вросший ноготь, первично хронический вросший ноготь и хронический рецидивирующий вросший ноготь. Тяжесть течения вросшего ногтя проявляется в трех стадиях [55]: Стадия компенсации — неосложненное течение вросшего ногтя, когда клинические местные проявления на первых пальцах обеих стоп относятся к легкой степени тяжести. Заболевание чаще выявляется во время профилактического осмотра по характерной форме ногтевой пластинки с глубоко посаженными в желобок краями и участку омозоления кожных покровов под свободным дис-тальным боковым краем ногтя. Угол врастания при этой стадии 30-45.
Стадия субкомпенсации является промежуточной. Ее характеризует на--личие «синдрома противостояния ноготь-валик» 2 степени (угол врастания ногтя 46-60). Эту стадию можно выявить на профилактическом осмотре по характерной выпуклой форме строения -ногтевой пластинки и участку омозоления кожных покровов под свободным боковым краем дистального участка ногтя, а также на приеме у врача при обращении пациента с жалобами на отек, гиперемию, изъязвление кожных покровов и гнойное отделяемое в области свободного бокового края ногтя.
Стадия декомпенсации — самая тяжелая. Ее характеризует «синдром противостояния ноготь-валик» 3 степени с углом врастания от 61 до 90. В области врастающего края ногтя наблюдается отек, гиперемия, изъязвление кожных покровов, гипертрофическое разрастание мягких тканей околоногтевого валика и гнойное отделяемое.
Клинико-анатомическая классификация вросшего ногтя, определяющая стадийность воспалительного процесса изложена выше в разделе клинической картины.
Лечение онихокриптоза зависит от стадии заболевания. В ранней стадии показана консервативная терапия, которая часто предшествует оперативному этапу [72, 115, 179, 205, 211]. Консервативное лечение высокоэффективно у детей, особенно раннего возраста и новорожденных [184, 187, 188].
Senapati А. (1986) предлагает введение ватных тампонов под ногтевую пластину и обработку грануляций, при их наличии, нитратом серебра. Автор отмечает отсутствие рецидивов у 79% пролеченных больных.
Консервативный ортопедический метод был детально разработан и описан А.И. Бердяевым в 1901 году [138]. Метод состоит из нескольких этапов и продолжается 20-25 суток [101, 110, 150].
Первый этап. Прежде всего, рекомендуется переменить обувь. Между нависающими грануляциями и ногтем подводятся ватные валики толщиной 2-4 мм. Валики подводятся до тех пор, пока между валиком и ногтем не образуется свободное пространство [86]. Второй этап. Производится оттеснение нависающий мягких тканей от ногтя с помощью спиралевидно наложенных полосок липкого пластыря.
Третий этап. Под ноготь вводятся треугольной формы кусочки картона или лучше клин из тонкой свинцовой пластины (от электрода, применяемого при электрофорезе), сложенный вдвое. Этот футляр надвигают на ноготь возможно глубже к основанию. Излишек у конца пальца обрезают и футляр укре пляют на месте липким пластырем. Смена футляра зависит от ощущений больного. Через некоторое время грануляции исчезают, а сам ноготь принимает обычную форму. В 1904 году К.Л. Соколов предложил усовершенствовать метод Л.И. Бердяева, используя для третьего этапа проволочную шину. С помощью картона или проволочной шины добиваются выпрямления ногтевой пластинки.
Метод Б.А. Иванова (1984). Вросший ноготь распиливают бором вдоль врастающего края без обезболивания. В течение 2-х дней накладывают спирт-фурациллиновые повязки. Через 4-5 дней распиленный край отрастает, и после теплой ванночки под угол распиленной подвижной части закладывают тонкую пластмассовую полоску. Болевой синдром после этой манипуляции купируется и наступает выздоровление. Если сохраняется раздражение бокового валика и разрастаются грануляции - выполняют операцию Бартлетта. По данным автора в течение 1,5-2 лет рецидивов не отмечается [138].
Разработка способа хирургического лечения вросшего ноггя с использованием ультразвука
Одномоментные операции на боковом валике и ногтевой пластине дают положительный эффект только при очень малой степени поражения матрикса. Это связано с тем, что обычно ногтевая пластина в этой зоне деформирована и искривлена в подошвенном направлении. Для достижения положительного результата необходимо кроме удаления гипергрануляций бокового валика и резекции ногтевой пластины полное удаление зоны ее роста в месте врастания.
В связи с этим нами разработана оригинальная методика операции и обработки ногтевого ложа и ростковой зоны ультразвуковым аппаратом.
Использование низкочастотного ультразвука с целью удаления зоны роста ногтя и профилактики нагноения послеоперационной раны проводили в ус-ловиях операционной и перевязочной хирургического отделения стационара. При этом полезная площадь была не менее 10 м", с хорошим освещением. В помещении, для нормального воздухообмена, установлен кондиционер с вытяжкой. На стене, над входом, установлен бактерицидный излучатель для дезинфекции помещения после работы.
Аппаратуру и инструментарий для проведения низкочастотной ультразвуковой обработки размещали на столике — «помощнице» со стороны локализации патологического процесса.
Для работы использовали ультразвуковой аппарат «Кавитон» (рис. 4), предназначенный для профилактики и лечения гнойных ран и раневой инфекции различного происхождения и локализации путем их обработки энергией низкочастотного ультразвука как через промежуточные жидкие и консистентные лекарственные вещества, так и контактно.
Конструкция аппарата предусматривает действие следующих воздействий: - ультразвуковую деэпителизацию патологически измененных воспалительным процессом тканей; - равномерную обработку зон, пораженных воспалительным процессом энергией низкочастотных ультразвуковых колебаний через жидкий лекарственный препарат; - контактную обработку патологического очага энергией низкочастотных ультразвуковых колебаний через консистентный лекарственный препарат с целью депонирования биологически активного лекарственного препарата в область локализации патологического очага, что способствует репаративнои регенерации тканей.
Аппарат изготавливается в климатическом исполнении УХЛ категории размещения 4.2 по ГОСТ Р 50444. В зависимости от воспринимаемых механи ческих воздействий аппарат относится к группе 2 по ГОСТ Р 504444. В зависимости от требований электробезопасности аппарат относится к классу В по ГОСТ Р 50267.0. Аппарат предназначен для эксплуатации при температуре окружающей среды от +ЮС до +35С и относительной влажности воздуха 80% при температуре +25С.
Электрическое питание аппарата осуществляется от сети переменного тока частотой (50±0,5) Гц и напряжением 220В ± 10%. Рабочая частота аппарата (26,5±1,5) Гц. Амплитуда смещения рабочего торца волновода-инструмента при его нагрузке на воздух для используемого нами волновода-инструмента «ТК» - 50 мкм.
Потребляемая мощность аппарата не более 200 В А. Длительность непрерывной работы акустического узла определяется выбранным временным интервалом, при этом суммарный временной интервал не должен превышать 5 минут, после чего необходим перерыв для охлаждения не менее 30 минут. Время установления рабочего режима аппарата не более 5 секунд.
Аппарат состоит из ультразвукового генератора, акустического узла и набора волноводов-инструментов.
Генератор низкочастотных ультразвуковых колебаний — предназначен v, для преобразования энергии промышленной сети 220 В и 50 Гц в электроэнергию ультразвуковой частоты необходимой мощности. Генератором обеспечивается амплитуда акустических колебаний волноводов-инструментов в момент резонанса от 10 до 80 мкм, при этом частота акустических колебаний составляет 26,5 ±7,5% кГц.
Акустический узел представляет собой двухполуволновую электромеханическую колебательную систему, выполненную из магнитострикционного преобразователя электрических колебаний в механические, присоединенную к коническо-цилиндрическому концентратору. К последнему присоединяют сменные волноводы-инструменты. Акустические узлы предназначены для подведения энергии низкочастотных ультразвуковых колебаний к объекту обработки.
Волноводы-инструменты - предназначены для выполнения этапа низкочастотного ультразвукового воздействия на биоткани, форма излучающих торцов которых отвечает их назначению. Волноводы, используемые при лечении, представляют собой цилиндрические стержни из титанового сплава с рабочими окончаниями различных конфигураций.
Мы в своей работе использовали волновод-инструмент «ТК», который представляет собой однополуволновый цилиндрический стержень (0=4,5 мм) с рабочим окончанием, снабженным режущей кромкой. Преимущество «ТК» волновода в том, что он имеет плоское строение и, не требуя дополнительных разрезов кожи, достигает матрикса. Также этот волновод используется для резекции и иссечения мягких, хрящевых и костных тканей, а также новообразований при операциях.
Оценка хирургического лечения детей и подростков с вросшим ногтем
Изучение отдаленных результатов лечения вросшего ногтя позволяет объективно оценить эффективность предлагаемого нами метода. Для полного анализа больные обеих групп подвергались последовательному клиническому обследованию, которое состояло из опроса, осмотра, фотографирования и заполнения таблицы оценки качества жизни.
Результаты оперативного вмешательства вросшего ногтя изучены нами в сроки от 3 месяцев до 6 лет. Из 333 оперированных детей отдаленные результаты были отслежены у 108 больных контрольной и 105 основной группы (данные представлены в табл. 20 и 21).
Сравнивая основную и контрольную группу по стадиям воспалительной реакции, мы не отметили достоверных отличий (критерий согласия Пирсона х2= (0,15+0,17+0,25+0,15+0,16+0,24) = 1,12; число степеней свободы К = (3-1) (2-1)=2 (р 0,1). Таким образом, выборочные совокупности были репрезентативны по клиническому течению заболевания.
В контрольных гистологических материалах основной группы (без обработки ультразвуком, п=2) в момент оперативного вмешательства поверхностные слои ногтевого ложа представлены грануляционной тканью. Глубже определялась инфильтрация лейкоцитами, макрофагами и плазматическими клетками с измененной структурой, еще глубже зона склероза сосудов ногтевого ложа. Все эти изменения характерны для хронического воспалительного процесса (рис. 12).
Таким образом, ультразвук, вызывал некроз тканей ростковой зоны и, тем самым, препятствовал их дальнейшему росту. Отсутствие в послеоперационном периоде клинических проявлений некроза кости (болезненности при пальпации, перкуссии или нагрузки по оси) воздержало нас от проведения рентгенологического обследования. Кроме того, мы сделали вывод об отсутствии ультразвуковой деструкции костной ткани в предлагаемых нами режимах воздействия на зону роста ногтевой пластины.
Для объективизации результатов мы разработали свою оценку эффективности хирургического лечения пациентов с вросшим ногтем.
Так, к «хорошим» результатам мы относили сумму следующих критериев: отсутствие субъективных ощущений (болевого синдрома), отсутствие врастания ногтевой пластинки, отсутствие деформации или дополнительных отростков (спикул) ногтя.
К «удовлетворительным»: отсутствие субъективных ощущений (болевого синдрома), отсутствие врастания ногтевой пластинки, наличие деформации или дополнительных отростков (спикул) ногтя.
К «неудовлетворительным»: наличие субъективных ощущений (болевого синдрома), рецидив врастания ногтевой пластинки, наличие деформации или дополнительных отростков (спикул) ногтя. Ниже приводим выписку из историй болезней основной группы.
Больной Т., 12 лет. Диагноз: Вросший ноготь (латерального края) первого пальца правой стопы. Обратился в отделение плановой хирургии с жалобами на боли и врастание ногтевой пластины в области первого пальца правой стопы. Болен в течение двух месяцев. Со слов больного, вышеуказанные жалобы появились после постригания ногтевой пластины. Это затрудняло ходьбу и ношение обуви. Попытка самостоятельного лечения путем повязок с мазью «Левомеколь» эффекта не принесла.
Объективно с латеральной стороны ногтевого валика имеются гипергрануляции, отек и гиперемия. Край ногтевой пластины погружен в гиперграну ляции. При надавливании на пораженный ногтевой валик и ногтевую пластину пациент отмечает сильную боль, а из щели околоногтевой пазухи выделяется гной (рис. 14).
