Содержание к диссертации
Введение
Глава 1 .Обзор литературы 9
Глава 2. Материалы и методы исследования 35
Глава 3. Результаты собственных исследований 40
3.1 Вены гроздевидного сплетения на этапах диагностики и хирургического лечения 41
3.2. Динамика показателей органного кровообращения гонад 49
3.3. Изменения левой тестикулярной и левой почечной вены 57
3.4. Причины гидроцеле и рецидивов варикоза 62
3.5. Результаты исследования и возможности повышения эффективности лечения 69
Заключение 75
Выводы 84
Список литературы
- Динамика показателей органного кровообращения гонад
- Изменения левой тестикулярной и левой почечной вены
- Причины гидроцеле и рецидивов варикоза
- Результаты исследования и возможности повышения эффективности лечения
Введение к работе
Варикозное расширение вен семенного канатика сопровождается расстройствами органного кровообращения гонад и приводит к повреждению сперматогенного эпителия. Это заболевание занимает видное место среди причинных факторов мужского бесплодия и во многом определяет неблагополучие современной демографической обстановки. С варикозом семенных вен связывают 30%-50% бездетных браков.
Варикоцеле имеет особое распространение среди детей пубертатного возраста, у которых оно выявляется с частотой 10-24%, т.е. у каждого десятого подростка [1, 7, 27, 55, 57, 68.] У каждого пятого из них (22,2%) несмотря на операцию в репродуктивном периоде возникают сложности с зачатием и отмечается патоспермия [7, 8, 15, 24, 27, 131, 133, 160, ] Таким образом, варикоцеле у детей и подростков имеет непосредственное отношение к проблеме мужского бесплодия, разработка которой принята в качестве одного из основных направлений в деятельности органов здравоохранения нашей страны.
Обсуждая актуальность темы хирургического лечения варикоцеле прежде всего отметим, что устранение локальных варикозных изменений в сосудах семенного канатика не вызывает серьёзных трудностей. Для этого могут быть использованы различные хирургические методы. Более сложной и нерешённой проблемой является коррекция сопутствующего бесплодия. Причины его формирования не изучены, а реакция герминативных структур на хирургическое вмешательство не известна. Не оказывая прямого воздействия на гаметогенез, операция рассчитана на опосредованное улучшение функции гонад в ответ на обратное развитие варикоза, хотя клинические наблюдения вносят серьёзные коррективы в такое теоретическое предположение.
Степень варикозной деформации венозных систем яичка не коррелирует с тяжестью нарушения сперматогенеза. Между внешними, локальными и функциональными результатами лечения нередко выявляется существенная дистанция, а различные операции оказывают на фертильность пациента весьма неоднозначное влияние. Данное обстоятельство открывает реальные возможности повышения эффективности хирургического лечения бесплодия при варикоцеле путём выявления и утверждения в повседневной практике наиболее рациональных методик из числа существующих.
В решении этой задачи, ставшей целью нашей работы, особое значение приобретает изучение неясных звеньев в механизме действия оперативного вмешательства, в частности его влияния на внутриорганную гемодинамику. Исследования в данном направлении таят возможности аргументированного ответа на дискутабельный вопрос об адекватности пересечения тестикулярной артерии. Этот оперативно-технический приём лежит в основе известной операции Паломо, в отношении которой высказываются диаметрально противоположные мнения, разделяющие хирургов на два соответствующих лагеря. Лигирование и пересечение семенной артерии приводит к уменьшению притока крови к варикозным венам гроздьевидного сплетения, способствует их запустеванию, обеспечивая тем самым более демонстративный локальный результат лечения [Ерохин А.П. 2001]. Органная гемодинамика при этом претерпевает качественные изменения и перестраивается по менее эффективному коллатеральному типу кровообращения, что, по мнению многих авторов, негативно сказывается на фертильности оперированных больных [14, 18, 31, 142, 164, 198].
Снижение органного кровенаполнения после пересечения тестикулярной артерии доказано с помощью реотестикулографии [31], а функциональные результаты операции Паломо уступают альтернативным артерио-сохраняющим методикам [21, 79, 93]. Однако такие выводы получены при обследовании больных репродуктивного возраста и, вероятно, поэтому не учитываются детскими хирургами, среди которых укоренилось мнение о толерантности незрелых герминативных структур яичка к повреждающим факторам. Операция Паломо в лечении варикоцеле у детей и подростков находит не менее широкое применение, чем конкурирующая артерио-сохраняющая методика Иваниссевича. Показания к данным операциям не имеют чёткого научного обоснования и базируются на субъективных факторах. Что происходит с органной и регионарной гемодинамикой яичка, насколько обоснованы опасения противников пересечения тестикулярной артерии? Эти вопросы не имеют обоснованного ответа. Причины тому кроются в малой информативности принятых субъективных методов обследования больных.
Результаты оперативного лечения варикоцеле у детей и подростков обычно оценивают по динамике обратного развития варикозных изменений в сосудах гроздьевидного сплетения на основании пальпаторных данных. «Золотым стандартом» диагностики остаётся инвазивная рентгенконтрастная флеботестикулография, которая имеет весьма ограниченные показания. Ультразвуковые методики с уникальными возможностями динамического контроля гемодинамики не находят должного применения. Вместе с тем исследования, проведенные в нашей клинике выявили эхографические симптомы варикозной орхопатии, а с помощью допплерографических методик исследования сосудов яичка установлен гемодинамический компонент бесплодия. Между доплеровским индексом резистентности, семиологическими показателями и объёмом гонад определены достоверные коррелятивные связи [Д.Н.Годлевский 2002]. Таким образом, были найдены объективные эхографические критерии, приемлемые для оценки функциональных результатов оперативного пособия. Данное обстоятельство послужило предпосылкой для проведения нашего исследования.
Работа выполнена с целью: Оценить результаты оперативного вмешательства при варикоцеле по допплеровским показателям регионарного и огранного кровообращения гонад, выявить возможности повышения эффективности лечения.
Конкретные задачи исследования:
1. Изучить динамику морфофункционального состояния сосудов гроздевидного сплетения на этапах диагностики и хирургического лечения варикоцеле.
2. Выяснить влияние операции на интратестикулярное кровообращение.
3. Сравнить гемодинамический эффект операций Иваниссевича и Паломо.
4. Определить возможности предупреждения осложнений. Положения, выносимы на защиту.
1. Хирургическое лечение варикоцеле остается актуальной проблемой. Распространенные в детской практике операции Иваниссевича и Паломо не всегда приводят к восстановлению интратестикулярного кровообращения, нарушения которого определяют неудовлетворительные и сомнительные результаты лечения.
2. Одной из причин выявленных в послеоперационном периоде расстройств органной гемодинамики яичка служит патологический рефлюкс крови в вены гроздевидного сплетения, не устраненный в ходе хирургической обработки тестикулярной вены. Некупированный полностью возвратный кровоток может не препятствовать обратному развитию варикозных изменений. В таких случаях он выявляется только при допплерографии и не имеет клинических проявлений.
3. Патологический рефлюкс сопутствует операциям, выполненным на тестикулярной вене, имевшей рассыпной тип анатомического строения, при котором особенно развиты окольные пути коллатерального кровообращения. По ним, по-видимому, происходит возврат крови в вены гроздевидного сплетения, чем определяется этиопатогенез выявленных нами «скрытых» гемодинамических нарушений. Они являются также причиной истинных клинических форм рецидива варикоцеле .
4. Гемодинамические факторы принимают участие в генезе послеоперационной водянки яичка. Сопутствуя артериоуносящим операциям, гидроцеле выявляется на фоне выраженных циркуляторных расстройств в тестикулярной ткани.
5. Результаты оперативного лечения варикоцеле зависят от тяжести варикозной трансформации, анатомических особенностей левой тестикулярной вены и способа хирургической коррекции. По гемодинамическим показателям операция Паломо уступает конкурирующей артериосохраняющей методике. Апробированная в клинике комбинированная методика Иваниссевича и склеротерапии способствует полному устранению патологического кровотока в семенных венах и может быть использована при рассыпном типе строения левой тестикулярной вены.Научная новизна
В работе изучены малоизвестные гемодинамические аспекты проблемы хирургического лечения варикоцеле. Выявленные новые научные факты вносят существенные коррективы в современные представления о механизмах действия распространенных в детской практике операций Иваниссевича и Паломо. Показано, что они не обеспечивают условий для восстановления органной и регионарной гемодинамики гонад в значительной части наблюдений. Обнаруженные в послеоперационном периоде расстройства интратестикулярного кровообращения определяют неудовлетворительные результаты лечения и объясняют высокую частоту возникающей патоспермии и бесплодия у больных варикоцеле. Наиболее выраженные отклонения допплеровских показателей паренхиматозного кровотока связаны с некупированным патологическим рефлюксом крови. Он сопутствует рецидивам варикоцеле, но регистрируется также в нешироких венах гроздевидных сплетений, утративших узловую деформацию. Оба варианта патологического венозного возврата крови выявляются после операций, выполненным на тестикулярной вене, имеющей рассыпной тип анатомического строения, когда особенно развита сеть окольного коллатерального кровотока. Установлено, что нарушения органного кровообращения яичка принимают участие в патогенезе гидроцеле, которое относится к наиболее частым и серьезным осложнениям хирургического вмешательства. Гидроцеле развивается на фоне резкого снижения допплеровских показателей периферического сопротивления сосудистого русла гонады после пересечения тестикулярной артерии.
Практическая значимость.
Проведенное исследование выявило факторы риска, определяющие возможность возникновения послеоперационных осложнений, наметило реальные пути их предупреждения. Показано, что эффективность хирургического лечения варикоцеле зависит от степени изначальных проявлений варикозной трансформации гроздевидного сплетения, вариантов анатомического строения левой тестикулярной вены и способа хирургической коррекции. Полученные данные позволяют отдать предпочтение артериосохраняющим методикам. Для предупреждения гемодинамических осложнений рекомендовано использование новой для детской хирургии комбинированной операции Иваниссевича и склеротерапии.
Динамика показателей органного кровообращения гонад
Проведенные исследования показывают, что операции Иваниссевича и
Паломо оказывают не идентичное влияние на интратестикулярную гемодинамику и не всегда способствуют ее урегулированию. Такое заключение было вынесено на основании допплеровского исследования потока крови в возвратных артериях яичка у 150 больных. Артериальный кровоток у 70 из них был изучен в динамике, в сопоставлении с исходом и нормой, а у 80 пациентов оценен только окончательный результат, но также в сравнении с возрастными нормативными показателями. Они, как уже отмечалось, были установлены у 100 здоровых подростков в ходе специального исследования. Физиологические параметры артериального кровообращения яичка не имеют достоверных билатеральных и возрастных различий у подростков 12-17 лет. Средние значения этих показателей представлены в таблице 3.5.
Нормальный допплеровский спектр потока крови в артериях гонады характеризуется выраженной диастолической составляющей, что является свидетельством невысокого периферического сопротивления сосудистого русла (Рис.5).
Допплеровский спектр возвратной артерии яичка у здорового подростка. Характеризуется крутым анакротическим подъемом, заостренным систолическим пиком, быстрым катакротическим спуском и имеет выраженный конечнодиастолический компонент.
Существенные отклонения в гемодинамике левого яичка до операции были выявлены у всех обследованных 70 детей. По отношению к норме у них было отмечено снижение пиковой систолической скорости (Vmax) до 4,62±1,29 см/сек (р 0,001), конечной диастолической скорости (Vmin) до 1,8±0,61 см/сек (р = 0,009), средней скорости (ТАМХ) до 2,97±0,86 см/сек (р = 0,027). Также значимы были отклонения уголнезависимых показателей: RI до 0,58 (р = 0,002), PI до 0,92 (р = 0,001). Систолодиастолическое соотношение не изменилось, что объясняется равномерным снижением скоростного спектра. Высоко достоверные нарушения (р 0,001) наблюдались у больных с тотальным варикозом гроздьевидных сплетении: RI не превышал 0,55, PI - 0,82, Vmax - 3,91 см/сек, Vmin - 1,63 см/сек, ТАМХ - 2,58 см/сек. S/D снизилось до 2,44 при р 0,005. Диастолическая составляющая допплеровского спектра при варикоцеле увеличивается. Иными словами, в исходе у всех наших больных было зарегистрировано падение периферического сопротивления органных сосудов (Рис.6).
По среднестатистическим данным, индекс резистентности сосудов правого яичка отличался от показателей левой гонады (р 0,05), а в абсолютных цифрах он был сниженным по отношению к норме у 52 из 150 (34,7%) детей. Этот довольно известный факт билатерального расстройства кровообращения гонад при варикоцеле объясняется содружественной вазомоторной реакцией парных органов.
Анализ полученных данных показывает, что изначальные гемодинамические нарушения гонад еще больше ухудшаются сразу после операции, затем выравниваются, достигают и несколько превышают исходный уровень, после чего стабилизируются по аналогии с послеоперационной динамикой диаметра вен гроздевидного сплетения и приблизительно в те же сроки.
Индекс резистентности снизился в первые дни после вмешательства (р 0,001), приблизительно соответствовал первоначальным величинам к 3 месяцам (р 0,04), возрос к 6 месяцам (р 0,05), а в дальнейшем не менялся (р 0,05). Важно отметить, что у больных, обследованных через 1 год и 2 года, существенных различий в этом показателе получено не было. Такое обстоятельство позволило объединить данные, полученные при исследовании в отдаленном периоде в единую группу катамнестического наблюдения. В ней мы проводили окончательную оценку результатов хирургического лечения.
Оперативное вмешательство привело к положительным изменениям в органной гемодинамике гонад у всех наших пациентов. В общей группе наблюдения средние итоговые значения индекса резистентности после операции изменились в сторону улучшения (р 0,05), но существенно отличались от нормативных значений (р 0,05). Показатели резистентности органных сосудов яичка имели межгрупповые отличия у больных, оперированных по способам Иваниссевича и Паломо (р 0,001), но не зависели от вариантов их технического исполнения. Физиологические значения индекса резистентности (0,62) были достигнуты у 22 из 150 (14,7%) оперированных больных. Из них 14 (9,3%) пациентов перенесли операцию Иваниссевича, а 8 (5,4%) - операцию Паломо.
Изменения левой тестикулярной и левой почечной вены
Анализ полученных данных показывает, что изначальные гемодинамические нарушения гонад еще больше ухудшаются сразу после операции, затем выравниваются, достигают и несколько превышают исходный уровень, после чего стабилизируются по аналогии с послеоперационной динамикой диаметра вен гроздевидного сплетения и приблизительно в те же сроки.
Индекс резистентности снизился в первые дни после вмешательства (р 0,001), приблизительно соответствовал первоначальным величинам к 3 месяцам (р 0,04), возрос к 6 месяцам (р 0,05), а в дальнейшем не менялся (р 0,05). Важно отметить, что у больных, обследованных через 1 год и 2 года, существенных различий в этом показателе получено не было. Такое обстоятельство позволило объединить данные, полученные при исследовании в отдаленном периоде в единую группу катамнестического наблюдения. В ней мы проводили окончательную оценку результатов хирургического лечения.
Оперативное вмешательство привело к положительным изменениям в органной гемодинамике гонад у всех наших пациентов. В общей группе наблюдения средние итоговые значения индекса резистентности после операции изменились в сторону улучшения (р 0,05), но существенно отличались от нормативных значений (р 0,05). Показатели резистентности органных сосудов яичка имели межгрупповые отличия у больных, оперированных по способам Иваниссевича и Паломо (р 0,001), но не зависели от вариантов их технического исполнения. Физиологические значения индекса резистентности (0,62) были достигнуты у 22 из 150 (14,7%) оперированных больных. Из них 14 (9,3%) пациентов перенесли операцию Иваниссевича, а 8 (5,4%) - операцию Паломо.
После операции Паломо у 78,6% определялись сосуды, имеющие характерную допплеровскую кривую со сглаженным волнообразным систолическим и высоким диастолическим компонентом, Такого рода изменения могут быть связаны с артерио-венозным шунтированием крови в паренхиматозных сосудах яичка, а также с перестройкой органной гемодинамики по коллатеральному типу кровообращения (Рис.9).
В заключение раздела отметим, что в значительной группе наблюдении (85,3%) оперативное вмешательство не вызвало адекватного восстановления изначальных гемодинамических нарушений в паренхиме яичка. Данное обстоятельство проясняет причины неудовлетворительных функциональных результатов хирургического лечения варикоцеле и высокую частоту сопутствующей патоспермии и бесплодия, в генезе которых большое значение отводится циркуляторной гипоксии. Гемодинамический ее компонент был зарегистрирован нами при изучении артериального кровообращения гонад допплеровскими методами. В свете полученных данных, коррекция органных гемодинамических расстройств гемодинамики представляется важной задачей и является перспективным направлением в развитии хирургии варикоцеле.
Левая тестикулярная вена является областью оперативного вмешательства при варикоцеле, но ее строение, функция и даже участие в этиопатогенезе болезни остаются не ясными. Согласно распространенной токи зрения, с участием этого сосуда осуществляется компенсация почечной венной гипертензии, которая признается ведущим фактором в развитии варикоза семенных вен. Варикоцеле с таких позиций рассматривается как вторичное заболевание, которое развивается в связи со стенозами, аортомезентериальной компрессией и пороками развития левой почечной вены. Однако истинной инверсии кровообращения, то есть обратного кровотока в сторону яичка, при варикоцеле не происходит. Об этом со всей убедительностью свидетельствуют результаты допплерографии, которая позволяет наблюдать направление движения крови в режиме реального времени в покое, а также на фоне функциональных нагрузочных проб.
Пороки развития левой почечной вены на фоне варикоцеле у детей выявляются довольно редко притом, что ультразвуковая их диагностика не встречает трудностей. Аномалии развития левой почечной вены в виде ретроаортального ее расположения были выявлены у двух (1,3%) наших больных. Заметим, что обратного кровотока по тестикулярной вене не было отмечено даже в этих наблюдениях. Определенные сложности возникали в распознавании аортомезентериальной компрессии, но и здесь косвенные ультразвуковые показатели позволяли исключить существование гипертензии.
Левая тестикулярная вена у большинства здоровых подростков была представлена магистральным стволом, у больных варикоцеле чаще имела рассыпной тип строения (табл. №3.9).
Эти данные, полученные при ультразвуковом исследовании, вполне соответствовали операционным находкам. Расхождения, обнаруженные в 5 из 70 (7,17%) наблюдений относились лишь к мелким нитевидным дополнительным сосудам, которые не были видны при УЗИ.
При рассыпном варианте, помимо основного ствола до операции были обнаружены: еще один добавочный сосуд у 64,4% больных, две дополнительные вены - у 30,8%, три и более - у 4,8% детей. Диаметр основного ствола у больных варикоцеле составил 4,9±0,95 мм, а в норме он соответствовал 3,58±0,67 мм. Разница в 1,32 мм является достоверной (р 0,001). Скорость кровотока при варикоцеле составила в среднем 0,09±0,3 м/сек и не отличалась (р 0,05) от возрастных физиологических значений (0,1±0,3 м/сек). В добавочных венах, просвет которых не превышал 3 мм, у наших пациентов до операции был обнаружен ретроградный кровоток, чего не наблюдается у здоровых подростков. В этом состоит основное и фактически единственное отличие нормы от патологии. Скоростные показатели варьировали в широких пределах от 0,07 м/сек до 0,12 м/сек и достоверной разницы не имели. Все верифицированные сосуды тестикулярной вены в ходе операции были перевязаны и пересечены.
Причины гидроцеле и рецидивов варикоза
Гидроцеле относят к наиболее частым, серьезным осложнением операции. Как уже отмечалось, его выявляют у 3-25% пациентов и связывают с расстройствами лимфообращения гонады, возникающими в результате повреждения лимфатических протоков в ходе хирургической обработки тестикулярного сосудистого пучка по классической методике Паломо. Этот механизм образования водянки учитывается хирургами в современных оперативно-технических приемах, в частности, в лапароскопической технологии, которая считается известной гарантией сохранности лимфатических сосудов. Тем не менее, среди наших пациентов данное осложнение отмечалось также и после лапароскопического клипирования сосудов. Здесь важно отметить, что прокрашивание лимфатических сосудов нами не использовалось как при открытых операциях, так и при лапароскопических. Однако мы убеждены в атравматичности вмешательства, поскольку применение лапароскопических технологий обеспечивает хорошую визуализацию лимфатических коллекторов, а при выполнении традиционных операций Иваниссевича и Паломо на этапах препаровки сосудов нами использовалось элементы микрохирургической техники. Все вмешательства были выполнены в соответствие с принципом бережною отношения к лимфатической системе.
Тем не менее, водянка оболочек левого яичка была выявлена у 17 (11,3%) наших пациентов. Кроме того, она была обнаружена справа у 2 больных, оперированных по поводу левостороннего варикоцеле. Заметим, что эти наблюдения не укладываются в упомянутую концепцию димфостаза. Таким образом, в общей группе пациентов это осложнение встретилось у 19 из 150 больных, что составило 12,6%.
Наши наблюдения позволяют сказать, что в генезе гидроцеле немаловажное значение имеют нарушения интратестикулярного кровообращения, связанные с пересечением тестикулярной артерии. После артериосохраняющей операции Иваниссевича гидроцеле было выявлено только у 2 детей. Здесь мы, по-видимому, не смогли избежать повреждения артериального сосуда. В остальных 17 наблюдениях это осложнение сопутствовало артериоуносящей методики Паломо. У всех детей данной группы были зарегистрированы самые низкие показатели артериального кровообращения гонады (Рис.15).
Индекс резистентности составил 0,37±0,001, достоверно отличаясь от остальных больных оперированных аналогичным способом (р 0,05), а также от показателей индекса резистентности у пациентов, перенесших операцию Иваниссевича (р 0,05). Такого рода последствия, как правило, исчезают к 3 месяцу послеоперационного периода, реже жидкость продолжает накапливаться по исчезновении отека, вызывая развитие гидроцеле. Указанные варианты течения послеоперационного периода, по-видимому, определяются компенсаторными возможностями артериальной системы, которые, к сожалению, не поддаются контролю. Пересечение тестикулярной артерии всегда сопровождается отеком гонады и ее оболочек.
С гемодинамических позиций можно объяснить наши случаи правосторонней водянки, возникшей после левосторонней операции. В обоих наблюдениях, несмотря на обратное развитие варикозной трансформации вен левого гроздевидного сплетения, определялись выраженные нарушения органной гемодинамики. Проведенная допплерометрия выявила снижение периферического сопротивления паренхиматозных артерий: индекс резистентности составил в первом случае слева - 0,33, справа — 0,54; во втором случае соответственно - 0,46 и 0,57. Эти данные иллюстрируют билатеральный характер нарушения гемодинамики, что в принципе характерно для парных паренхиматозных органов. Изменения такого рода в литературе объясняют содружественной вазомоторной реакцией парных органов.
Диагноз гидроцеле у всех больных был установлен при клиническом осмотре и подтвержден ультразвуковыми методами, в задачу которых входило исключение воспалительных изменений гонады и ее придатка, а также перекрута гидатиды, как наиболее частых причин водянки, не связанных с варикоцеле.
Тело и хвост придатка яичка были не видны. Головка придатка была правильной, треугольной формы, толщина ее достигала 9-10 мм, высота — 5-6 мм. Нарушения эхогенности и структуры паренхимы не выявлялось. При ЦДК кровоток определялся в виде единичных цветовых сигналов. Также не отмечалось изменений в паренхиме гонады.
Результаты исследования и возможности повышения эффективности лечения
Наши исследования свидетельствуют о существовании неиспользованных резервов повышения результативности оперативного вмешательства при варикоцеле. Они были выявлены при сравнительной оценке функциональной эффективности различных операций. Артерио-сохраняющая методика приводит к более значимому улучшению сопутствующих расстройств интратестикулярного кровообращения, а, следовательно, заслуживает предпочтения.
Целью оперативного вмешательства при варикоцеле у детей является предупреждение бесплодия, в генезе которого немаловажное значение принадлежит циркуляторной гипоксии тестикулярной ткани, как пускового механизма в цепи патофизиологических реакций, приводящих к нарушениям сперматогенеза. Более выраженный циркуляторный эффект позволяет отдавать предпочтение артерио-сохраняющим операциям.
Оперативное вмешательство, согласно нашим наблюдениям оказывается менее успешными в случаях тотального варикоза гроздевидного сплетения. Эти данные позволяют присоединиться к мнению сторонников раннего оперативного вмешательства, предпринятого по установлению диагноза.
Улучшению результативности лечения, вне всякого сомнения, также способствует снижение числа послеоперационных осложнений. В генезе гидроцеле, которое относится к наиболее частым и серьезным осложнениям, наряду с лимфостазом, по нашим данным, участвуют гемодинамические факторы. У больных с послеоперационной водянкой оболочек яичка отмечены минимальные показатели индекса резистентности, зарегистрированного в возвратных артерия яичка, что соответствует резкому снижению периферического сопротивления сосудов органного русла. Изменения эти могут быть связаны с пересечением тестикулярной артерии.
Артерио-сохраняющие методики позволяют избежать такого рода осложнений.
Неудовлетворительные результаты хирургического лечения варикоцеле во многом определяются частотой рецидивов болезни. Во всех наших наблюдениях рецидивы были истинными. Они связаны с возобновлением патологического кровотока по окольным путям кровообращения. Объективным клиническим показателем такого восстановления патологического тока крови является рефлюкс крови. Клинически он определяется по увеличению диаметра варикозных вен и ощущению их напряжения и узлов при пальпации на фоне пробы Вальсальвы. Вместе с тем у 17 (11,3%) больных при благоприятном течении в послеоперационном периоде был вывялен скрытый рефлюкс крови. Он определялся в нерасширенных венах. Такие различия в формах проявления патологического кровотока можно объяснить особенностями окольного кровообращения в бассейне тестикулярной вены. Практически важно, что на фоне рефлюкса, в том числе скрытого, отмечаются расстройства органного кровообращения гонад.
Для предупреждения рецидивирования варикоза предложены различные оперативно технические приемы. Гипотетически они направлены также на устранение выявленного нами скрытого рефлюкса крови. Рекомендуется, в частности, проводить высокую перевязку левой тестикулярной вены на уровне нижнего полюса почки, где, возможно, отсутствуют эффективные коллатерали, способные полностью восстановить прерванное кровообращение. Для разобщения «рено-тестикулярного анастомоза» производят иссечение тестикулярной вены на протяжении, не оставляя анатомического субстрата для патологического кровообращения. Сторонники классического варианта операции Иваниссевича особое внимание уделяют тщательной верификации всех коммуникантных сосудов тестикулярной вены и сателлитов. Для их визуализации даже прибегают к нагнетанию в них жидкости через катетер, проведенный в основной ствол.
С целью предупреждения гемодинамических осложнений и повышения эффективности хирургического лечения варикоцеле нами апробирована новая для детской хирургии комбинированная операции пересечения тестикулярной вены и сьслеротерапии. Она с успехом выполнена у 17 детей 13-15 лет с тотальными формами варикозного расширения гроздьевидного сплетения при рассыпном типе строения тестикулярной вены, т.е. у больных группы риска по возможности возникновения рецидивов и остаточных нарушений органной и регионарной гемодинамики гонад. Операция рассчитана на облитерацию недоступных для верификации сосудов, по которым может произойти восстановление патологического кровотока в «выключенном» сегменте тестикулярной вены. Ее предварительное пересечение и стаз крови препятствуют вымыванию склерозирующего вещества из просвета, создают условия для его контакта с интимой сосуда. Таким образом, объединяются возможности двух распространенных методов лечения, и вместе с тем устраняются их слабые стороны.
Операцию выполняют из доступа в левой подвздошной области. Разрез кожи длиной 4-5 см проводят в направлении кожной складки на уровне spina iliaka anterior superior, рассекают кожу, подкожную клетчатку, Томсонову фасцию и апоневроз наружной косой мышцы живота. Внутреннюю косую и поперечную мышцы разводят по ходу волокон, как это делают при аппендэктомии. Края раны разводят лопатками Фарабефа, после чего вскрывают поперечную фасцию живота и обнажают ретроперитонеальное пространство, отсепаровывая боковую и заднюю стенки брюшинного мешка в переделах возможностей образовавшегося операционного поля. Пучок тестикулярних сосудов находят на поверхности пристеночного листка брюшины в тонкой собственной влагалищной оболочке. Ее приподнимают пинцетом и надсекают в наиболее истонченном месте, где лучше всего видны сосуды. Под них проводят закрытые бранши кровоостанавливающего зажима, распластывают сосуды над ними, отыскивая тестикулярную вену. Ее выделяют из окружающих тканей путем скелетизирования на протяжении 1-2 см, не повреждая лимфатических протоков и артерии. Под выделенную вену подводят две лигатуры, проксимальную завязывают, используя в качестве противотяги при пункции сосуда. Стенку вены пунктируют внутривенной иглой на шприце, в просвет ее от руки вводят 2 мл 3% раствора тромбовара. В момент введения склерозирующего вещества, во избежание проникновения его в сосуды яичка, семенной канатик пережимают у корня мошонки, как это принято в методике трансфеморальной склеротерапии. После введения тромбовара иглу извлекают, вену лигируют дистальнее вкола и пересекают между лигатурами (рис. 16-19). Рану послойно ушивают наглухо.
