Содержание к диссертации
Введение
ГЛАВА 1. Обзор литературы 9
ГЛАВА 2. Материал и методы исследования 21
2.1. Общая характеристика клинического материала 21
2.2. Методы исследования 25
ГЛАВА 3. Отдаленные результаты видеоторакоскопического лечения детей с эмпиемой 29
3.1. Хорошие отдаленные результаты видеоторакоскопического лечения детей с эмпиемой плевры 36
3.2. Удовлетворительные отдаленные результаты видеоторакоскопического лечения детей с эмпиемой плевры 47
3.3. Неудовлетворительные отдаленные результаты видеоторакоскопического лечения детей с эмпиемой плевры 58
ГЛАВА 4. Оценка иммунного статуса у детей в отдаленном периоде после перенесенной эмпиемы плевры 77
4.1. Иммунологические показатели у здоровых детей (группа сравнения) 77
4.2. Иммунологические особенности у детей в отдаленном периоде после перенесенной эмпиемы плевры 80
4.3. Сравнительный анализ иммунологических показателей в отдаленном периоде у детей, перенесших эмпиему плевры 86
ГЛАВА 5. Оценка экономической эффективности видеоторакоскопи ческого и традиционного методов лечения 90
5.1. Анализ эффективности затрат на здравоохранение из бюджетов различных уровней и средств фонда ОМС при видеоторакоскопической санации плевральной полости и при использовании традиционного метода лечения детей с эмпиемой плевры 91
5.2. Анализ затрат средств социального страхования на оплату временной нетрудоспособности по уходу за больным ребенком 100
5.3. Анализ затрат из-за недопроизводства продукции (внутреннего валового продукта) в связи с временной потерей трудоспособности по уходу за больным ребенком 102
5.4. Анализ «Затраты-эффективность» 105
5.5. Анализ «Затраты-полезность» 107
5.6. Экономические показатели видеоторакоскопического и традиционного методов лечения детей с эмпиемой плевры 110
Заключение 113
Выводы 126
Практические рекомендации 127
Список литературы
- Удовлетворительные отдаленные результаты видеоторакоскопического лечения детей с эмпиемой плевры
- Неудовлетворительные отдаленные результаты видеоторакоскопического лечения детей с эмпиемой плевры
- Иммунологические особенности у детей в отдаленном периоде после перенесенной эмпиемы плевры
- Анализ затрат средств социального страхования на оплату временной нетрудоспособности по уходу за больным ребенком
Введение к работе
Актуальность проблемы
Проблема острых гнойных поражений плевры у детей ив настоящее время продолжает занимать одно из ведущих мест в современной > торакальной хирургии [81, 98, 102, 150, 171, 199, 216]. Эмпиема плевры составляет 30-40% среди: осложнений деструктивных пневмоний; характеризуется тяжестью те-чения; сложностью леченияш; высокой летальностью от 3 до? 15%. Диагностика и лечение эмпиемы лплевры у детей до настоящего времени остаётся одной из актуальных проблем детской; хирургии и» педиатрии [35, 43, 81, 96, 102, 103, 114, 118, 150,164, 176,199, 217]:
Общепринятыми методами лечения эмпиемы плевры у детей являются пункцияи дренирование плевральной полости [7, 83, 139; 150, 199, 214]. Однако; при; этом в 41-45% случаев легкое в гнойно-фибринозной стадии плеврита' длительное время остается нерасправленным [18, 28^ 81]; что нередко является причиной возникновения^ деформирующих бронхитов [55, 56], а так же перехода заболевания в хроническую стадию в 15-70% [94, 145].
Внедрение впрактику видеоторакоскопического метода лечения эмпиемы плевры способствовало снижению1 послеоперационных осложнений и улучшению; непосредственных результатов лечения [21,.33, 43, 81, 92, ИГ, 150, 199,. .201,209,216],
Основным критерием эффективности оперативного лечения эмпиемы плевры у детей являются1 отдаленные результаты [139]і Однако, научных работ, посвященных изучению отдаленных результатов видеоторакоскопического лечения эмпиемы плевры у детей в доступной литературе мы не встретили.
Кроме того, нет данных о проведении сравнительного исследования отдаленных результатов видеоторакоскопического и традиционного методов лечения указанного заболевания у детей.
В зарубежной литературе встречаются единичные работы по оценке экономической эффективности видеоторакоскопических методов лечения, но в доступной отечественной литературе работ по данному вопросу мы не нашли. Нет данных по сравнительной оценке экономических затрат на лечение детей, перенесших эмпиему плевры, в зависимости от отдаленных результатов [158,160,184,189].
Все это свидетельствует об актуальности изучения отдаленных результатов видеоторакоскопического лечения эмпиемы плевры у детей.
Цель исследования
Оценить клиническую эффективность видеоторакоскопического лечения эмпиемы плевры у детей.
Задачи исследования:
Изучить и провести сравнительную оценку отдаленных результатов лечения больных с эмпиемой плевры, оперированных видеоторакоскопиче-ским и традиционным методами.
Выявить факторы риска неблагоприятных исходов лечения'детей с эмпиемой плевры.
Провести сравнительную оценку экономической эффективности видеоторакоскопического и традиционного методов лечения эмпиемы плевры в свете отдаленных результатов при использовании анализа «затраты-эффективность» и анализа «затраты-полезность».
Научная новизна:
Впервые изучены отдаленные результаты видеоторакоскопического лечения детей с эмпиемой плевры.
Выявлены факторы риска развития неблагоприятных отдаленных исходов хирургического лечения эмпиемы плевры у детей.
3. Впервые на основании изучения отдаленных результатов определена клинико-экономическая эффективность видеоторакоскопического лечения эмпиемы плевры у детей.
Практическая значимость:
Использование видеоторакоскопической санации плевральной полости при лечении эмпиемы плевры у детей позволяет улучшить не только' непосредственные, но и отдаленные результаты лечения.
Изучение отдаленных результатов свидетельствует о том-, что:наилучшие результаты наблюдаются при выполнении: видеоторакоскопического лечения в гнойно-фибринозной-стадии эмпиемы плевры.
3..Проведенный экономический анализ «затраты-эффективность» и «за-траты-полезность» доказывает экономическую целесообразность видеоторакоскопического лечения эмпиемы плевры, у детей.
Внедрение результатов работы в практику
Результаты проведенного исследования используются в повседневной практике в Республиканской детской клинической больнице Республики Башкортостан, Республиканской детской клинической больнице Республики Удмуртия, Республиканской'детской клинической больнице Республики Татарстан, Городской детской клинической больнице №17 (г.. Уфа),.Больнице скорой медицинской помощи г.Уфы. Теоретические положения и практические рекомендации^ изложенные в диссертации, используются в - процессе обучения студентов (врачей-интернов), клинических ординаторов на кафедре детской хирургии БГМУ.
Апробация работы
Основные положения работы доложены на Российской научной конференции по детской хирургии (Н.Новгород, 2005), 70-й юбилейной республиканской научной конференции студентов и молодых ученых с международным участием (Уфа,
2005), 79-й Всероссийской студенческой научной; конференции, посвященной: 1000-летию Казани (Казань, 2005), П научно-практической конференции Приволжского Федерального округа «Педиатрия и детская хирургия» (Казань, 2005), XI конгрессе педиатров России «Актуальные проблемы педиатрии» (Москва, 2007). Апробация работы проходила на кафедре детской хирургии с ортопедией и анестезиологией Башкирского государственного медицинского университета.
Положения, выносимые на защиту:
Применение видеоторакоскопического лечения; эмпиемы- плевры у детей улучшает отдаленные результаты; и имеет преимущество по сравнению с традиционным методом.
Изучение факторов риска развития неблагоприятных результатов лечения эмпиемы плевры позволяет разработать комплекс лечебно- диагностических мероприятий по их предупреждению:
Выполнение видеоторакоскопической операции у детей с эмпиемой;' плевры показывает экономическую эффективность предложенного" метода по; сравнению с традиционным методом лечения.
Публикации
По материалам диссертации опубликовано 16 печатных работ, три; из которых вышли в лицензированных научных журналах, рекомендованных Высшей аттестационной комиссией РФ. ,
Объем и структура диссертации
Диссертация состоит из введения, 5 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций. Работа изложена на 148 страницах машинописного текста, иллюстрирована 43 таблицами, 25 рисунками. Библиография включает 219 источников, из них 146 отечественных и 73 зарубежных авторов.
Удовлетворительные отдаленные результаты видеоторакоскопического лечения детей с эмпиемой плевры
При анализе отдаленных результатов лечения, с учетом стадии эмпиет мы плевры во время хирургического лечения, выявлено следующее (табл. 15): среди детей; оперированных в первую стадию эмпиемы плевры,, в основной группе пациентов с удовлетворительными результатами не было, в то же время в контрольной группе таких пациентов было 11 ИЗ 38: В основной группе наибольшее количество пациентов с удовлетворительными результатами выявлено среди детей; оперированных в III стадии (18 человек из 27), а в контрольной группе - во II стадии (19 детей из,38). Эти данные убедительно показывают высокую эффективность видеоторакоскопической операции по сравнению с дренированием плевральной полости при эмпиеме плевры у детей!
В контрольной группе удовлетворительные результаты выявлены: у 16 из 38 детей; у которых дренирование плевральной полости продолжалось более 10 дней, что было связано с большей степенью деструкции легких, а также с наличием ателектаза и интимной спайки с диафрагмой.
У детей с тотальным плевритом проводилось длительное, повторное дренирование плевральной полости, что явилось одной из причин увеличения пациентов с удовлетворительными результатами.
Данные, полученные при клиническом обследовании детей с удовлетворительными отдаленными результатами хирургического лечения деструктивной пневмонии, осложненной эмпиемой плевры, представлены в таблице 16.
Пациенты с удовлетворительными результатами в течение первых 3-4 лет после операции в большинстве случаев предъявляли различные жалобы. Так, в основной группе 17 детей периодически жаловались на кашель, боль в груди, слабость и быструю утомляемость. Аналогичные жалобы в 1,5 раза чаще предъявлялись больными контрольной группы.
Частые простудные заболевания (4-5 раз в год), а так же бронхиты выявлены у 6 пациентов основной группы и у 16 пациентов контрольной группы (табл. 17).
Анализ заболеваемости у пациентов с удовлетворительными отдаленными результатами показал, что в контрольной группе в 2 раза больше детей, переболевших болезнями ЛОР-органов и обострениями хронических заболеваний.
Общее состояние у данной категории обследованных удовлетворительное, физическое развитие соответствует возрасту, однако при углубленном обследовании у некоторых пациентов отмечено ослабление голосового дрожания, ослабление дыхания, жесткое дыхание. Результаты клинических исследований при сравнении основной и контрольной групп между собой, были несколько лучше у детей основной группы. Ослабление дыхания более чем в 2 раза чаще встречается у пациентов в контрольной группе. Кроме того, у 3 детей контрольной группы выслушивались хрипы в легких.
Рентгенография органов грудной клетки была проведена 27 пациентам основной группы и 38 пациентам контрольной группы с удовлетворительными отдаленными результатами лечения эмпиемы плевры (табл. 18).
Проведенный анализ рентгенологических данных показывает, что у детей с удовлетворительными отдаленными результатами лечения эмпиемы плевры часто наблюдается усиление легочного рисунка и его деформация. Сравнительный анализ показал, что у пациентов основной группы результаты лучше, чем у пациентов контрольной группы. Так, в контрольной группе усиление легочного рисунка отмечено у 35 больных, тогда как в основной группе у 19. В контрольной группе в 1,5 чаще выявлялась деформация легочного рисунка и запаянность синусов плевральной полости, в 3 раза чаще определялись спайки в плевральной полости и 2 раза чаще реакция костальной плевры (рис. 6 и 7).
Неудовлетворительные отдаленные результаты видеоторакоскопического лечения детей с эмпиемой плевры
Как видно из таблицы 25, неудовлетворительные результаты лечения среди» детей в обеих группах, оперированных с первой стадией заболевания, не отмечены. Неудовлетворительные отдаленные результаты выявлены у пациентов со П-Ш стадией заболевания. Наши наблюдения показывают, что причиной неудовлетворительных исходов в большинстве случаев явились, прежде всего, поздние сроки поступления больных в стационар.
При позднем поступлении от 2 до 3 недель от начала заболевания эмпиема плевры переходит во П-Ш, при которых в плевральной полости формируются довольно плотные сращения, препятствующие расправлению легкого.
Дренированием плевральной полости с активной аспирацией ни в одном случае легкое полностью расправить не удалось. На фоне комплексного лечения возникли различные осложнения: бронхиальные свищи (у 5 пациентов), абсцессы легкого (у 4 пациентов), воспаление мягких тканей вокруг дренажной трубки и в последующем нарушение герметичности (13 детей) и т. д.
У этих детей легкое длительное время находилось в коллабированом состоянии, что приводило к образованию остаточных полостей.
В основной группе 4 детям из 7 со 2-3 стадиями заболевания до видеото-ракоскопической санации проводились неоднократные пункции плевральной полости, а затем длительное время осуществлялось дренирование плевральной полости из-за отсутствия эффекта и только через 2 недели выполнялась видео-торакоскопическая операция. В той же группе у 5 из 7 детей во время операции при освобождении легкого из; плотных сращений, спаек и фибринозных наложений возникали осложнения, в частности, кровотечение из паренхимы легкого (у 2), бронхиальные свищи (у 3). В 2 наблюдениях удалось только частично освободить легкое из спаек, и сращений.
В основной фуппе на формирование необратимых изменений в отдаленные сроки сказались наличие выраженных деструктивных изменений в легком, Ш стадия эмпиемы плевры с формированием абсцессов легкого, приводящих к кровотечению, обнажению бронхиального свища, длительному коллапсу легкого.
Сравнительное изучение отдаленных, результатов в зависимости от лечения пациентов с эмпиемой плевры показало, что количество детей с неудовлетворительными результатами» в основной группе в 2 5 раз меньше, чем в контрольной группе.
Как показывает таблица 24, в большинстве случаев пациенты предъявляли жалобы на периодический? кашель.
У 2 детей в основной группе и у 5 детей в контрольной группе отмечался редкий кашель с выделением небольшого количества слизисто-гнойной мок-роты, в то же время большинство детей обеих групп (в основной - 5 детей, в контрольной - 12 детей) жаловались на периодический кашель. У этих детей выслушивались хрипы. В меньшей степени дети жаловались на боль в груди, одышку, слабость. Следует отметить, что вышеперечисленные жалобы в 2-3 раза чаще наблюдались у детей в контрольной группе.
После выписки из стационара основное количество пациентов перенесли повторные простудные заболевания, бронхиты и пневмонии. В течение первых 2—3 лет неоднократно лечились в стационаре. Спустя 3-5 лет у 11 детей диагностированы хронические нагноительные заболевания легких, в частности бронхоэктазы (табл. 25).
На обзорной рентгенограмме органов грудной полости у всех пациентов выявлено в различной степени выраженное усиление легочного рисунка на стороне поражения, его деформация, расширение и уплотнение корня легкого (табл. 26).
У всех пациентов обеих групп было выявлено усиление легочного рисунка и у большинства его деформация (табл. 26). Более чем у 2/3 обследованных выявлены последствия перенесенного воспалительного процесса в плевральной полости в виде спаек, тяжей, некоторой деформации купола диафрагмы. Умеренное смещение средостения в оперированную сторону отмечено у 1/3 пациентов (рис. 12 и 13).
Иммунологические особенности у детей в отдаленном периоде после перенесенной эмпиемы плевры
Проведена комплексная оценка особенностей иммунологической реактивности в отдаленном периоде у детей, перенесших эмпиему плевры с использованием иммунологических тестов I и II уровней.
Анализ проводился в 3-х группах: у детей с хорошими, удовлетворительными и неудовлетворительными результатами лечения ОДП. Полученные данные сопоставлялись с иммунологическими показателями 20 практически здоровых детей (группа сравнения) и оценивались с помощью Манн-Уитни теста (табл. 33).
Примечание. P] - сравнение здоровых детей и детей с хорошим отдаленными результатами; Р2 - сравнение здоровых детей и детей с удовлетворительными отдаленными результатами;Рз — сравнение здоровых детей и детей с неудовлетворитель ными отдаленными результатами
У детей с хорошими отдаленными результатами лечения по сравнению с контрольной группой выявлены следующие особенности иммунологической реактивности: Т-лимфоцитоз (CD34} (р 0,05), высокий уровень маркера ранней активации (CD254) (р 0,05), гиперпродукция иммуноглобулинов класса G (р 0,05).
Особого внимания заслуживают результаты сравнительного анализа по ) казателей неспецифического клеточного звена. В группе детей с хорошими ре ; зультатами лечения установлена достоверно более выраженная депрессия ме її таболической активности фагоцитирующих клеток в виде общего снижения і продукции АФК (светосумма), фагоцитарной активности клеток (максималь І 5 ная светимость), гипоэргический тип хемилюминисцентной кривой.
Иммунный статус детей с удовлетворительными результатами лечения характеризовался: 1) Т-лимфоцитозом (CD3 ) (р 0,05), с преобладанием Т f + лимфоцитов с хелперной активностью (CD4 ), среднее значение которых со ставило 41%; 2) высокими значениями иммунорегуляторного индекса (ИРИ); 1 3) тенденцией к снижению уровня естественных киллерных клеток (CD 16 ).
У детей с удовлетворительными результатами лечения по отношению к группе сравнения, были установлены достоверные различия следующих показателей: концентрации сывороточного IgG, светосуммы, максимальной светимости и наклона хемилюминисцентной кривой Аналогично» с показателями предыдущей группы были установлены дос товерные различия; в сравнении с контрольной группой, концентрации сыво роточного IgG, светосуммы, максимальной светимости и наклона хемилюминисцентной кривой
Показатели иммунологической реактивности у детей с неудовлетворительными результатами лечения отражены в таблице 33. Как видно из приве денных в таблице данных, для детей этой группы были характерны следующие особенности системы иммунитета: 1) достоверно более низкие уровни общих ,» Т-лимфоцитов (CD3+) за счет дефицита эффекторных (CD8+) клеток; 2) В h 5 лимфоцитоз (р 0,05) в сочетании с гиперпродукцией IgM и IgG; 3) низкая ме таболическая активность фагоцитов.
Одним из моментов, характеризующих эффективность видеоторакоско пического и традиционного методов лечения, по-нашему мнению является ха рактеристика иммунного статуса. Сравнение между основной и контрольной группами проводилось в зависимости от отдаленных результатов (хорошие, удовлетворительные, неудовлетворительные). Как уже было отмечено выше, хорошие отдаленные результаты достоверно чаще наблюдались у детей после видеоторакоскопического лечения эмпиемы плевры, а неудовлетворительные - в 2,4 раза чаще после традиционного. Сопоставление иммунологических показателей в зависимости от способов хирургического лечения (видеоторакоскопический и традиционный метод) не выявило достоверных различий (рис. 21, 22, 23).
Анализ затрат средств социального страхования на оплату временной нетрудоспособности по уходу за больным ребенком
Продолжительность пребывания в стационаре при видеоторакоскопической санации составляет 34 койко-дня, при традиционном методе - 51 койко-день.
Следовательно, в 72% случаев один из родителей может получить пособие на временную нетрудоспособность по уходу до 60 дней, т. е. в основной группе- 34 дня и в контрольной группе- 51 день временной нетрудоспособности, в 28% случаев - только 15 дней временной нетрудоспособности как в основной, так и в контрольной группах.
В среднем за месяц на душу населения денежные доходы составили в январе - июне 2006 года 7223,5 рубля [106]. Доход в среднем на душу населения составил 240,78 рублей/день. В наших исследованиях полученную сумму- 240,78 рублей мы определили как выплату за один день временной нетрудоспособности.
Рассчитаем средние выплаты по временной нетрудоспособности на одного ребенка, лечение которого проводилось видеоторакоскопическим методом: 0,72x34x240,78+0,28x15x240,78 = 6905,57 рублей
Рассчитаем средние выплаты по временной нетрудоспособности на одного ребенка, лечение которого проводилось традиционным методом: 0,72x51x240,78+0,28x15x240,78 = 9852,72 рубля.
По нашим данным, пациенты с хорошими отдаленными результатами в дальнейшем не имели обострений и рецидивов основного, заболевания и, как следствие, не нуждались в повторных госпитализациях. У больных с удовлетворительными отдаленными результатами в среднем один раз в год отмечались обострения пневмонии или тяжелые бронхиты, по поводу чего пациент получал стационарное лечение.
Пациенты с неудовлетворительными отдаленными результатами в среднем 3 раза в год переносили обострения или рецидивы пневмонии или бронхита, а у части из них (Ю из 24 пациентов) в дальнейшем развилось ХНЗЛ, половоду чегоэти пациенты нуждались в среднем 3 раза в год в стационарном лечении.
Больные в отдаленном периоде с обострениями основного заболевания» получали лечение в условиях в пульмонологического отделения, где один курс лечения составлял 14 дней.
Рассчитаем средние выплаты на оплату временной нетрудоспособности при повторных госпитализациях детей в связи с рецидивами и обострениями основного заболевания в отдаленном периоде после перенесенной эмпиемы плевры.
Первый метод лечения- видеоторакоскопическая санация плевральной полости.
В 32,5% случаев пациенты с удовлетворительными результатами в отдаленном периоде 1 раз в год нуждались в стационарном лечении при обострениях или рецидивах основного заболевания. В 8,5% случаев больные с неудовлетворительными результатами в отдаленном периоде 3 раза в год нуждались в стационарном лечении при обострениях или рецидивах основного заболевания. Таким образом, средняя сумма, приходящаяся на одного больного, на 1 год составила: 0,325 х 1 х 14 дней х 240,78руб./день + 0,0851 х 3 х 14 дней х 240,78руб./день = 1956,16 рублей
Второй метод — традиционный — дренирование плевральной полости.
В 46,9% случаев пациенты с удовлетворительными результатами в отдаленном периоде 1 раз в год нуждались в стационарном лечении при обострениях или рецидивах основного заболевания. В 21% случаев пациенты с неудовлетворительными результатами в отдаленном периоде 3 раза в год нуждались в стационарном лечении при обострениях или рецидивах основного заболевания, следовательно, сумма, приходящаяся на одного больного на 1 год: 0,469 х 1 х 14 дней х 240,78руб./день + 0,21 х 3 х 14 дней х 240,78 руб./день = 3704,64 рубля
Таким образом, затраты из фонда социального страхования на выплаты по временной нетрудоспособности на одного ребенка, лечение которого проводилось видеоторакоскопическим методом в остром периоде составили 6905,57 рублей, на 1 год отдаленного периода- 1956,16 рублей. Средние выплаты по временной нетрудоспособности на одного ребенка, лечение которого проводилось традиционным методом в остром периоде составили 9852,72 рубля, на 1 год отдаленного периода - 3704,64 рубля.
