Введение к работе
Актуальность проблемы. Синдром портальной гипертензии сопровождает ряд-тяжелых заболеваний печени, таких как цирроз печени, фиброхолян-гиокистоз или врожденный фиброз печени , внепеченочную блокаду портального кровообращения.
Современные достижения в области детской хирургии и анестезиологии-реаниматологии позволили разработать хирургические принципы лечения синдрома портальной гипертензии у детей в виде различных модификаций портокавального шунтирования. Характерной особенностью данных операций является их высокая техническая сложность, относительно большая продолжительность и травыатичность. Учігтьівая патологические сдвиги, вызванные основным заболеванием , приведший к развитию синдрома портальной гипертензии, все это обусловливает необходимость проведения коррекции разнообразных систем го неостаза в период подготовки и проведения оперативного вмешательства ( Леонтьев А.Ф., 1983,198б;Пациора М.Д.,1984;Ераыишанцев А.К.. 1993; Разумовский А.Ю., 1995;Henderson J.M. et al.,1984; Foncalsrud E.,1986).
Дискуссионными остаются вопросы отбора, показаний, сроков и методов оперативного вмешательства у больных с портальной гипертензией особенно в группах цирроза и фиброза печени ( Пациора М.Д., 1977,1979; Акопян В.Г., 1982; Grace N.D. et al„ 1984; Oda M. et al., 1984; Paquet K. et al„ 1989 ).
Применяемые оперативные вмешательства направлены главным образом на ликвидацию возникающие ослозкнений синдрома портальной гипер-ктин ( Акопян В.Г.,1970; Пациорп М.Д.,1974; Шведова Л.П.,1976; Olmishi 1С. И M..1Q87; Saito М. et al„ 1987; Nttgasue N. et al.,1989; Лыткин М.И. с соавт. lSu, Оумцеэ O.B., 1986; ). Радикальные декоипрессивные операции приводят к кэр.рекции портальной гипертензии, но не способствуют остановке патоло-гмчесгого процесса при циррозе печени, что связано с отрицательным возден-cttw снижения порталы;ого кровотоке иа функциональнее состояние пе-4tH'' вследствие чего некоторые езторьі г.радііочитают использование пал-пч.і'ідйньіх вмешательств (Ершов Ю.U., 1976; Туманян Г.Т., 1978; Вахидов ВЛ1..І585; Кущ Н.Н. ссоапт.,1987; Rosko В.,1984; PeteisT. et al.,1985;).
В противовес эти» данным, другая пруппа авторов склоняется к про-вед-;-:!;:ю тотальной декомпрессии бассейна воротной вены, поскольку она на-
дежно предупревдает рецидивы пищеводно-желудочных кровотечений, ликвидирует венозный и лимфатический стаз в органах брюшной полости, ликвидирует или сокращает явления гиперсплеиизма и, таким образоы, оказьтает больший суммарный терапевтический эффект чем паллиативные операции (Voorhees А.В. et a!.,I970; Bismith H. et al.,1974; Harley H.A.J, et al.,1986; Orloff M.J. eta!., 1986;).
В настоящее время уже общепризнано, что сосудистые портокавальные анастомозы являются наиболее радикальным методой лечения портальной пшертеизии и ее осложнений (профилактики пищеводно-желудочных кровотечений и асцита) ( Цацаниди К.Н.,1971; Углов Ф.Г. с соавт.,1977; Леонтьев А.Ф.,1983; Пациора М.Д.,1984; Warren W. et al.,1967,1982; Drapanas Th.,1972; QalambosJ.,1982;).
Все используемые типы оперативных вмешательств требуют анестезиологического пособия, создающего достаточную защиту от операционного стресса, благоприятные условия для функционирования сосудистого анастомоза и оказывающего минимальное воздействие на функцию печени ( Пациора М.Д. с оавт.,1975; Леонтьев с соавт., 1984; Далииов К.С. ссоавт.,1985;).
Несмотря на комплекс предоперационной подготовки и совершенствование анестезиологического обеспечения, при проведении плановых оперативных вмешательств у больных с портальной гипертензиен уровень летальности колеблется в пределах от 7 до 36 % и от 20 до 46 % при экстренных ( Лыжин М.И.,1972,1986; Долидзе М.А.,1992; Grace N.D.. et al.,1984; Halbfass H.J.,1984; Lacaine F. et al.,1985; Paquet K.J.,1987; Mitchell R.L.,1988;). Несомненно значи-телыго более высокая летальность отмечена в группе больных с циррозом печени по сравнению с внепечеиочной портальной гипертензиец. Летальность определялась типом выполненного оперативного вмешательства, ее травма-тчічностью, степенью портальной декомпрессии, влиянием на центральную и портальную гемодинамику, а также функцию печени ( Вахидов В.В. с соавт.,1985; Рябухин И.А. с соавт.,1985; Лебезев В.М. с соавт.,1990; Переста Ю.Ю.,1992; Belghiti J. et al.,1981; Adsom M.A. et al.,1984; Rypins B.B. et al.,1984; Zxtckler С.Б. et al., 1985; Nagasue N. et al„ 1988;).
До настоящего времени дискутируются вопросы тактики лечения пищеводно-желудочных кровотечений при портальной гипертензии у детей. Нет
точных данных по вопросам применения лекарственных средств избирательно снижающих портальное давление, характеристике ннфузионной терапии у данной хатегории детей.
Несиотря на большое количество клинических исследований, направленных на изучение вопросов предоперационной подготовки больных, разработки критериев операбелыюсти, консервативной и оперативной тактики лечения больных с пшцеводно-желудочными кровотечениями, многие вышеперечисленные проблемы остаются неясными. Указанные обстоятельства осложняют достижение положительных результатов лечения детей с синдромом портальной гипертензии, что и определяет актуальность проводимых исследовании.
Цель работы. Изучить основные закономерности нарушений гомеостаза при синдроме портальной шпертензии у детей и оптимизировать пути нх коррекции при анестезиологической обеспечении предоперационного, операционного и раннего послеоперационного периодов.
Задачи работы:
(.Исследовать характер нарушений гоиеосгаза в предоперационной н раннем послеоперационном периодах у детей с различными формами портальной гипертензии и определить основные направления комплексної! патогенетической терапии.
2.Изучить динамику изменений параметров центральной и портальной гемодинамики в ходе оперативного лечения синдрома внепеченочной портальной гипертензии.
З.Оценить результаты консервативного и оперативного лечения пище-водно-желудочных кровотечений у детей с синдромом портальной гипертензии.
4. Изучить влияние питуитрина и нитроглицерина на центральную и портальную гемодинамики, и определить нх место в комплексе консервативной терапии пищеводно-желудочных кровотечений у детей с синдромом портальной гипертензии.
5,Определить роль экстракорпоральных истодов лечения в предоперационной подготовке детей с хроническими заболеваниями печени.
б.На основании проведенных исследований разработать методы комплексной целенаправленное коррекции нарушений гомеостазе у детей с синдромом портальной гипертензии.
Научная ноигона. Впервые на большом клиническом материале проведен анализ нарушений системы гомеостаза и путей их коррекции при комплексном хирургическом лечении детей с портальной гипертензией.
Выявленнные нарушения функции гепатоцита у детей с хроническими заболеваниями печени при выраженном холестатическом компоненте, явлениях мезенхимапьного воспаления, осложенных сопутствующими явлениями портальной гипертензнн затрудняют предоперационную подготовку данной категории больных. Доказана целесообразность использования экстракорпоральных методов лечения в предоперационной подготовке детей с циррозом печени. Выработаны показания для проведения гемосорбции и плазнафереза у детей с внутрипеченочной блокадой портального кровообращения.
Выявлены наиболее выраженные функциональные растройства печени в группах детей с циррозом н фиброзом печени в виде повышения уровня билирубина, амннотрансфераз при различных видах анестезии и угнетения портального кровотока при проведении нейролептанальгезии.
Определены основные гемодинамические реакции кровообращения в ответ на операционную травму в ходе портосистемного шунтирования при разных видах анестезии у детей с внепеченочной портальной гипертензией, отмечена склонность к компенсаторной гипердннаиической реакции кровообращения, обусловленной блокадой портального кровотока.
Установлено, что операции портосистемного шунтирования и сплеэкто-мия в равной степени воздействуют на параметри гомеостаза организма в виде интраоперационной кровопотери, перестройки портального кровообращения, белкового и электролитного баланса, вследствие чего, реконструктивные сосудистые анастомозы могут являться операцией выбора при внутрипеченочной блокаде портального кровообращения.
Впервые проведен сравнительный анализ результатов интраолерацион-иого использования питуитрина и нитроглицерина для оценки эффективности избирательного снижения портального давления и их воздействия на параметры цешральной и портальной гемодинамики. Установлена высокая эффектнв
ность этих препаратов в снижении уровня портального давления без значительного воздействия на минутный обьем кровообращения, артериальное давление и другие интегральные параметры центральной гемодинамики, что обеспечивает безопасность их использования.
Впервые проведена сравнительная оценка эффективности коррекции кровопотери, водно-электролитного баланса, белково-синтетической функции печени при консервативном и радикальном оперативном лечении острых пн-щеводно-желудочных кровотечений у детей и доказана обоснованность выполнения портоснстемного шунтирования. Оптимальным видом анестезин при экстренных операциях по поводу пнщезодно-желудочных кровотечений в связи со значительным снижением обьеиа циркулирующей крови, выраженной геморрагической анемией, напряженней компенсаторных возможностей системы кровообращения является сочетание препаратов для ненролептанальге-зни с кета миной.
Практическая ценность.
Доказана необходимость проведенім лечения детей с портальной пшер-тензией в специализированных стационарах.
Установлена эффективность использования гемосорбции и плазмафереза в предоперационной подготовке больных с хроническими заболеваниями печени.
Установлено, что использование постоянной инфузии раствора гепарина позволяет достигнуть оптимального уровня умеренной гипокоагуляции для предотвращения тромбоза шунта и избежать осложнений от гепариногерапин.
Определено, что увеличение дозы глюкокортикостероидов в 2-3 раза по сравнению с исходной величиной в раннем послеоперационном периоде у больных с циррозом печени позволяет значительно снизить реакцию печеночной клетки на операционную травму н генодинамическую перестройку после шуіггирующих операций.
Доказано, что использование раствора питуитрина в виде постоянной ицфузии позволяет более эффективно проводить консервативное лечение пи-щеводно-желудочных кровотечений у детей с портальной гипертензией.
Определены оптимальные сроки проведения радикального оперативного вмешательства на высоте пищеводно-желудочного кровотечения у детей с портальной гипертензией.
Доказана перспективность использования оценки уровня а-адренорецепторов в прогнозе исхода оперативного лечения у детей с хроническими заболеваниями печени.
Внедрение результатов работы в практику. Разработанные методы коррекции нарушений гоиеостаза в ходе лечения пищеводно-желудочных кровотечений у детей с синдромом портальной гипертензии, тактики ведения больных в пред- и послеоперационной периодах используются в отделениях реанимации и плановой хирургии, отделении гематологии с гастроэнтерологической группой НИИ педиатрии РАМН, отделении детской хирургии Центральной клинической больницы Управления делами Президента Российской Федерации, отделении абдоминальной хирургии Республиканской детской клинической больницы, отделении анестезнологии-реанниацин инстнтута урологии МЗ РФ. Об эффективности внедрения результатов диссертации свидетельсвует снижение летальности и сокращение времени лечения пищеводно-желудочных кровотечений.
Основные положения диссертации обсуждены на: PV Всесоюзной симпо
зиуме по портальной гипертензии (Ташкент, 1988), Научно-практической кон
ференции НИИ педиатрии РАМН "Желудочно-кишечные кровотечения у де
тей" (Москва, 1992), Обществе анестезиологов- реаниматологов г. Мо
сквы ( 1993 г.), 4 Всероссийском сьезде анестезиологов-реаниматологов
(Москва, 1994), Круглом столе общества детских хирургов г. Москвы
"Хирургическое лечение портальной гипертензии" (Москва, 1995), Всероссий
ской конференции педиатров (Новгород, 1996).
Полученные результаты исследований, позволяющие выделить основные нарушения системы гоиеостаза организма у детей с различными формами портальной гипертензии для их коррекции в ходе оперативного лечения, а также предложенная схема комплексной терапии острых пищеводно-желудочных кровотечений рекомендуется для дальнейшего внедрения в отде
пениях анестезиологии-реанииации и хирургических педиатрических подраз
делениях страны. IP'/'S?
Структура диссфтатщ, Диссертационная работа изложена на"., страницах машинописного текста, состоит из введения, 7 глав, выводов; практических рекомендаций и указателя литературы, включающего 204 отечественных и 223 иностранных источников. Работа иллюстрирована 47 таблицами и 23 рисункаии.
