Введение к работе
Актуальность проблемы. Внепеченочная портальная гипертен-зия (ВПГ). как самостоятельное заболевание, является патологией, требующей активного хирургического вмешательства уже в раннем детском возрасте в связи с значительным числон тяжелых осложнения, наблюдаемых у этого контингента больных (Баиров Г. А. с соавт.. 1970; Акопян в. Г.. 1982: Короткий В. Н.. 1982: Леонтьев А. Ф.. 1983: Fonkalsrud Е.. 1990). Наиболее грозным осложнением заболевания, представляющим значительные трудности в лечении и основную угрозу жизни ребенка, по праву считают пишеводно-желу-дочные кровотечения. Следует подчеркнуть, что более, чем в половине наблюдений детей с ВПГ первое кровотечение возникает до 7-летнего возраста (Пугачев А. Г. с соавт.. 1932: Туманян Г. Т.. 1978: Шалимов А. А. с соавт.. 1987: кривченя Д. И. с соавт.. 1988: Gautier F. .1989). До настояшего времени дискуссионными остаются вопросы выбора метода хирургического вмешательства как на высоте пишеводно-желудочного кровотечения в случае безуспешности консервативной терапии, так и в плановом порядке для их предупреждения.
Среди основных вариантов вмешательств наиболее эффективными и перспективными считаются радикальные методы лечения портальной гипертензии с поиошью портосистемного шунтирования (ПСИ). Эти операции позволяют значительно снизить или нормализовать давление в портальной системе и эффективно предупреждать репидивы кровотечений Шапиора и. Д. с соавт.. 1974: . Ерюкин И. А.. 1975: Ерамишанпев А. К.. 1983. Папаниди К. Н. и соавт.. 1984).
Несмотря на все больший интерес, проявляемый хирургами к
- г -
применению ПСИ в практике лечения взрослых и детей с ВПГ. остается значительным число неясных и спорных проблем, требующих углубленного исследования, анализа и разрешения (Долепкий А. С.' с соавт.. 1980: медник Г. И.. 1986: Гогичайгавили С. Ш.. 1990: Grossman К. et al.. 1988).
В последние годы пересматриваются взгляды на некоторые вопросы патогенеза ВПГ. в новом свете представляется развитие основных осложнении заболевания, характеризующихся.усугублением их тяжести (Benoit J. et al.. 1985. Tarnawskl A. et al.. 1988). Однако эти данные носят экспериментальный характер, клинические подтверждения положений работы отсутствуют, что не позволяет с достаточным основанием рекомендовать ПСШ у детей с ВПГ.
Остаются актуальными вопросы, касающиеся выбора варианта шунтирования у детей в зависимости от возраста, течения патологического процесса, индивидуальных анатомических особенностей ребенка. Значительные трудности могут возникать в случае частичного или тотального тромбоза магистральных сосудов портальной системы, традиционно используемых для создания анастомозов.
В последние годы появились отдельные сообщения о возможности контроля функциональной активности некоторых видов шунтов с помошью магнитной Флоунетрии во время операции и допплерографии в ближайшие и отдаленные сроки после нее (Набиев С. Н.. 1986: Никитина Е. А. .1986). однако анализ данных в этих и подобных исследованиях основан на изучении параметров отдельных видов шунтов, что не позволяет систематизировать их в зависимости от активности и определить оптимальные показатели, необходимые для прогнозирования положительного отдаленного результата.
Несомненна важность углубленного исследования результатов
- з -ПСШ не только по эффективности в предупреждении пишеволно желудочного кровотечения, но и по его воздействию на другие осложнения портальной гипертензии. Не меньшее значение представляет анализ показателей функционального состояния гепатопита после декомпрессии портальной системы.
Необходимость решения этих вопросов определяет актуальность настоящего исследования, его пель и задачи.
II ель х>в. б о ты:изучить основные звенья патогенеза внепеченочной портальной гипертензии у детей до и после порто-системного шунтирования для оптимизация результатов лечения.
3aJa vjy jp& go тяг.
і. Выявить возрастные закономерности течения внепеченочной портальной гипертензии у детей для разработки показаний к порто-системному шунтированию.
. 2. Разработать новые варианты шунтирования с учетом особенностей течения патологического процесса.
-
Объективизировать способы верификации и систематизировать показатели функциональной активностя возможных вариантов портосистемных анастомозов, определить их оптимальные величины для прогнозирования стабильного положительного результата лечения.
-
Провести анализ отдаленных результатов лечения для определения оптимальных вариантов анастомозирования и выявить основные причины тромбоза соустья.
5: Определить влияние структурных ИЗИЄНЄНИИ паренхимы печени на состояние ее функции до и после шунтирования.
б. Изучить влияние редукции общего печеночного кровотока на функцию печени после шунтирования и определить оптимальные по
- ч -Функциональной активности варианты анастонозов лля применения у детей с внепеченочнои портальной гипертензией.
Научная новизна, впервые на большом количестве материала проведен анализ результатов портосистемного шунтирования у детей с внепеченочнои портальной гипертензией. установлены функциональные параметры различных вариантов анастонозов. определены их оптимальные величины.
Получены клинические подтверждения нарастания тяжести осложнений внепеченочнои портальной гипертензии у детей в зависимости от возраста. Обоснована целесообразность проведения порто-системного шунтирования в максимально ранние сроки.
Разработано два варианта портосистемного шунтирования - дистального спленокавального со спленэктомией и аркаднокавального и показания к ним.
Проведено многоплановое изучение функциональной активности различных вариантов соустий, что позволяет определить наиболее информативные показатели для прогнозирования отдаленного результата лечения.--Проведена систематизация большинства применяемых в настоящее время вариантов анастомозов по функциональным параметрам.
Яри анализе биопсийного материала установлена, связь между исходными структурными изменениями печени и ее функцией до и после шунтирования. Доказана необходимость преимущественного выполнения анастомозов меньшей функциональной активности для снижения отрицательного воздействия редукции общего печеночного кровотока на функшш печени, доказана целесообразность проведения экстренного портосистемного шунтирования на высоте шшевод-но-иелудочного кровотечения при внепеченочнои портальной гипер-
- 5 -тензии у детей при отсутствии эффекта от консервативной терапии.
Разработаны методы интра- и послеоперационного контроля функции шунта.
Практическая певвость. Разработан метод индивидуального выбора оптимального варианта шунтирования на основании учета анатомических особенностей сосудов портальной и кавальной системы и характера течения заболевания.
определены наиболее информативные показатели функциональной активности анастомоза, к которым относятся - коэффициент относительного давления и относительная скорость объемного кровотока.
Обоснована целесообразность интраопегапионного исследования показателей функциональной активности анастомоза, что позволяет прогнозировать отдаленный результат лечения и лает возможность внести необходимую коррекцию в ход операции.
Внедренные новые варианты спленокавального со спленэктомиея и аркаднокавального шунтирования, а также методики спленореналь-ного без спленэктонии и мезентерикокавального бок в бок анасто-мозирования значительно снижают травматичность операции, сокращают время ее проведения, повыпают эффективность лечения.
Доказана необходимость подготовки специальных кадров детских хирургов для выполнения у детей с внепеченочнои портальной гипертензией экстренных и плановых операций портосистемного шунтирования.
внедрение разработанных подходов и хирургического лечения внепеченочнои портальной гипертензии у детей позволило увеличить возможности радикального лечения при тяжелой течении заболевания у 62. 5-73. ті., а при сохранности нагистральных сосулов портальной системы - у 76.9-100Z больных с гарантией стабильности результа-
- о -та операции в катамнезе.
Внедрение рратютатов ешісін в практику. Разработанные подходы ,: обследовании детей с внепеченочной портальной гипертензи-ей. критерии выбора оптимального варианта портосистемного шунтирования и >.го прогноза, применение усовершенствованной техники операции внедрены в отделении плановой хирургии и гематологическом отделении с гастроэнтерологической группой НИИ педиатрии Российской А1Ш. в отделении микрососудистой хирургии Республиканской детской клинической больницы г. Москвы, в отделении детской хирургии N "2 Ташкентского педиатрического медицинского института на базе городской детской клинической больницы Главуп-рздрава г. Ташкента, в отделении детской хирургии Алма-Атинского государственного института усовершенствования врачей, в отделении детской хирургии Городской детской клинической больницы г. Актюбинска, в отделении детской хирургии Республиканской детской больницы г. Тбилиси.
Материалы диссертации по вопросам диагностики, выбора метода оперативного лечения, тактики ведения детей с ВЯГ до и после хирургического вмешательства включены в учебные курсы для студентов кафедр детской хирургии Актюбинского государственного медицинского института и слушателей Казахского ГИДУВА. ординато,-ров и аспирантов НИН педиатрии Российской А1Ш.
Основные положения диссертации обсуждены на: Ш Всесоюзном симпозиуме по портальной гипертензни (Ереван. 1961): IV Наші-ональной конференции детских хирургов с международным участием (Болгария. 1986): Международном симпозиуме "портальная гипертен-зия у детей" (Берлин. 1986): IV Всесоюзном симпозиуме ."Спорные вопросы хирургического лечения портальной гипертензни у больных
циррозом печени " іТаткент. 1968): IV Всесоюзной конференции детских хирургов ісуздаль. 1988): Международном симпозиуме по детской гастроэнтерологии шосква. 1990).
по материалам диссертапии получено два авторских свидетельства на изобретение U. "Способ лечения портальной гипертенэии у детей". N 1173999. 19S5 г. и 2. "Способ лечения портальной гипер-
ТЄНЗИИ". N 1297823. 1987 Г.).
Методы обследования, применение различных вариантов порто-системного шунтирования у детей с внепеченочной портальной ги-пертензиеи. верификация выполненных анастонозов в блияайшем и отдаленном периоде, а также рекомендации по анбулаторнону наблюдению детей с этой патологией могут быть использованы в специализированных отделениях и. в отделениях детской хирургии специально подготовленными хирургами.
структура диссертации. Диссертационная работа излойена на 2І-? страницах машинописного текста, состоит из введения. 6 глав, обсуждения результатов исследования, выводов, практических рекомендаций и указателя литературы, включающего 163 отечественных и 263 иностранных источников. Работа иллюстрирована выписками из историй болезни. 25 таблицами и 41 рисунком.
