Введение к работе
Актуальность проблемы. Портальная гипертензия (ПГ) является одним из тяжелых заболеваний, осложнения которого зачастую угрожают жизни больного. 75% случаев ПГ у детей составляет внепеченочная форма (ВПГ) Несмотря на значительные достижения медицины в диагностике и лечении портальной гипертензии, некоторые аспекты этой проблемы требуют дальнейшего и более тщательного изучения.
Большинство научных исследований, посвященных оценке изменений гемодинамики при данной патологии, проведено у взрослых больных (Bernardes P. et al., 1990, Collini F.J. et al., 1990 Цыкин Д.Б. с соав., 1995). В то же время фундаментальных исследований в этой области у детей нет.
Идеального метода лечения этого заболевания нет, так как пока только делаются первые шаги направленные на восстановление хирургическим методом шунтирования портальной крови через печень и ликвидацию ПГ (De Ville de Goyet B.J. et al., 1998).
Наиболее надежным методом предотвращения кровотечений при ВПГ у детей остаются операции венозного шунтирования (Mitra S.K. et al.; 1993 Разумовский А.Ю., 1995). В то же время, не определена целесообразность выбора вида анастомоза у детей в соответствии с исходным состоянием кровообращения. Путем усовершенствования техники и вида анастомоза удалось снизить риск развития послеоперационных осложнений, в частности портосистемной энцефалопатии, тромбоза шунта, нарастающей декомпенсации фовообращения. Среди научных исследований, посвященных портальной гипертензии, лишь небольшое их число рассматривает проблему развития гипердинамического кардиального синдрома и портопульмональной гипертензии до и после сосудистых анастомозов, но в основном у взрослых тациентов с циррозом печени (Воробьев Л.П. с соав., 1991; Hadengue A. et al. 1991). Вероятность и частота развития характерных синдромов у детей с ВПГ ііало изучены.
В последние годы в хирургию детского возраста внедрены разнообразные варианты сосудистых анастомозов, различающиеся по степени создаваемой декомпрессии в портомезентериальном бассейне (Сенякович В.М., 1992; Разумовский А.Ю., 1995). До настоящего времени не известна степеш увеличения преднагрузки в зависимости от варианта выполненного хирургического шунта и механизмы адаптации сердечно-сосудистой системы при шунтирующих операциях, особенно в первые минуты и часы перестройк* кровообращения. Объективное представление об этом является чрезвычайно важным, так как позволяет выбрать рациональные методы интенсивной терапии в интра- и в ближайшем послеоперационном периоде. Изучение энергообмена, качественная оценка инфузионной терапии, исследование действш кардиотоников важно для оптиматизации интенсивной терапии в ближайшем послеоперационном периоде, чему посвящено очень мало исследование (Лекманов А.У. с соав., 1991; Могеап R. Et al., 1996)
Среди научных работ, изучающих проблему ПГ, лишь небольшое их числе рассматривает задачу выбора метода анестезиологического пособия пр* хирургическом лечении данной патологии (Александров А.Е., 1988; Спирит В.А. с соав., 1988). Объем убедительных исследований в этой области у детей с ВПГ очень ограничен, что не позволяет судить о преимуществе того или иного метода обезболивания.
Особое место занимает проблема нарушений гемодинамики в отдаленном периоде после шунтирующих операций. Адаптация сердечно-сосудистоі системы к измененному объемному кровотоку может происходить у многга детей далеко не просто (Harada A. et al., 1988; Tokiwa К. Et al., 1993), влияя ш качество жизни пациента в результате развития гипертрофии миокарда, гипердинамического кардиалъного синдрома, легочной гипертензии і гиперциркуляторной энцефалопатии. Изучение отдаленных результатов эти> операций позволяет выбрать наиболее оптимальный метод лечения портальної? гипертензии у детей.
з Цель исследования: Оценка состояния центральной гемодинамики после
портосистемного шунтирования для улучшения результатов хирургического
лечения внепеченочной портальной гипертензии у детей. Задачи исследования.
-
Оценить функциональное состояние и установить характер изменений центральной гемодинамики (ЦГД) у детей с внепеченочной портальной гипертензией до операции в зависимости от возраста пациента.
-
Изучить реакцию центральной гемодинамики на формирование хирургического портосистемного шунта в интраоперационном периоде.
-
Определить характер нарушений кровообращения в ближайшие сроки после хирургической коррекции.
-
Изучить изменения центрального кровообращения после различных шунтирующих операций и дать оценку каждому виду венозного анастомоза в связи с выявленными нарушениями со стороны сердечно-сосудистой системы.
-
Исследовать состояние и установить степень нарушений гемодинамики у детей с ВПГ в катамнезе после проведенной операции портосистемного шунтирования (ПСШ).
-
Провести анализ факторов риска и влияния их на частоту и выраженность послеоперационных нарушений центральной гемодинамики.
7. Определить оптимальный способ инфузионной терапии и
рациональность проведения зпидуральной анальгезии в аспекте
интраоперационной защиты организма в условиях перестройки
кровообращения.
8. Разработать методы коррекции нарушений гемодинамики у детей с
ВПГ в послеоперационном периоде.
9.Изучить особенности энергообмена в ближайшем послеоперационном периоде у детей с ВПГ с целью повышения эффективности интенсивной терапии в эти дни.
4 10.Оценить функциональное состояние печени после шунтирующих операций, в зависимости от вида анастомоза.
Научная новизна. Нами в клинической практике обобщен опыт ультразвуковой диагностики нарушений центральной гемодинамики у детей с ВПГ на этапах хирургического лечения и послеоперационной реабилитации. Показана надежность и целесообразность неинвазивных методов диагностики -допплер и эхокардиографии.
В работе дана оценка состояния системы кровообращения у детей с ВПГ в зависимости от возраста, давности заболевания и наличия кровотечений в анамнезе. Определены факторы риска влияющие на прогноз послеоперационных осложнений. Доказано, что наиболее невыгодным в вероятности развития нарушений кровообращения после операции является исходный гипо- или нормодинамическии тип центральной гемодинамики у детей.
Выявлена "группа риска" больных с наиболее выраженными гемодинамическими нарушениями, возникающими в связи с шунтирующими операциями. Данную группу составляют пациенты в возрасте 0-3 года и дети любого возраста, перенесшие кровотечение из варикозно- расширенных вен пищевода и желудка менее, чем за месяц до операции.
Впервые дана оценка и определены основные механизмы развития гемодинамических изменений у детей с ВПГ в связи с операцией ПСШ: резкое увеличение венозного возврата к сердцу, повышение сердечного выброса, снижение периферического сосудистого сопротивления, развитие легочной гипертензии, дисфункции правых отделов сердца. Показано, что наиболее опасным периодом являются первые 10-20 минут функционирования шунта, когда отмечаются существенные изменения центральной и периферической гемодинамики после создания анастомоза. Резко возросший кровоток характеризуется ростом ЦВД, ДНПВ и ОЦК.
Исследована центральная гемодинамика при ВПГ у детей до и после вьшолнения разных по типу декомпрессии шунтирующих операций, что сделало возможным определить наиболее гемодинамически выгодные варианты анастомоза.
Нами исследовано состояние центральной гемодинамики в отдаленном периоде после шунтирующих операций. Обнаружено, что тотальное ПСШ уже к концу первого года приводит к развитию гипердинамического кардиального синдрома и нарушению диастолической функции левого желудочка. Выяснено, что дистальный спленоренальный анастомоз (ДСРА) в течение первого года мало изменяет показатели центральной гемодинамики по сравнению с исходными.
Изучено влияние ПСШ на кровоток в малом круге кровообращения. Доказано, что вероятность развития портопульмональной гипертензии не увеличивается с возрастом. После шунтирующих операций риск развития легочной гипертензии высокий после тотального мезентерикоковального Н-шунта (МКНШ), у детей младшей возрастной группы с гипо- или нормодинамическим типом кровообращения, при исходно высоком сосудистом сопротивлении и скорости кровотока в легочной артерии, а также при исходной легочной гипертензии.
Показано, что ДСРА приводит к росту давления в легочной артерии к концу первого года наблюдения по сравнению с МКНШ и спленоренальный анастомозом (СРА). Мы объясняем это наличием венной ренальной гипертензии, создаваемой данным анастомозом.
Выявлено, что после наложения ДСРА со временем происходит "тотализация" шунта, проявляющаяся ростом конечного диастолического объема, сердечного выброса без ухудшения сердечной деятельности в отдаленные сроки после операции.
Установлено, что шунтирующие операции в отдаленные сроки наблюдения не приводят к значительным нарушениям функции печени. Гиперферментемия
6 и гипербилирубинемия характерны для раннего послеоперационного периода у детей после МКНШ, для отдаленного периода после СРА и ДСРА.
Практическая ценность. На основании проведенных исследований доказана необходимость дифференцированного подхода к оценке состояния гемодинамики у детей с ВПГ.
Показана целесообразность выполнения операций селективного
шунтирования у детей из "группы риска". Разработаны способы коррекции нарушений кровообращения у данных пациентов после шунтирующих операций.
Усовершенствована и внедрена в клиническую практику схема гиперволемической гемодилюции, создающая благоприятные условия дтя аддаптации сердечно-сосудистой системы к увеличенной преднагрузке.
У больных из группы риска при тотальном шунтировании рекомендовано применение постоянной инфузии допамина (1-3 мкг/кг/мин) или добутамина (3-5 мкг/кг/мин), начиная с момента пуска кровотока по сосудистому шунту и в течении первых 18-24 часов после операции.
Обоснован оптимальный метод общей анестезии при шунтирующих операциях у детей с ВПГ - многокомпонентная "сбалансированная" анестезия в комбинации с эпидуральной анальгезией. Схема анестезии внедрена в клиническую практику и может быть использована во всех детск'їх хирургических клиниках. Показана нецелесообразность применения препаратов из фармакологической группы вазодилататоров у детей с легочной гипертензией посткапиллярного генеза.
Доказано, что с позиции гемодинамики, по данным анализа ее изменений, как в раннем, так и в отдаленном периоде после операции, следует отдавать предпочтение операциям селективного шунтирования, при которых менее выражены морфофункциональные изменения сердечной деятельности и вероятность развития дисфункции левого желудочка.
Показана нецелесообразность выполнения тотального шунтирования у детей с исходной легочной гипертензиеи и пшо- или нормодинамическим типом гемодинамики во избежании развития дисфункции правого желудочка и легочной гипертензии после операции.
Показано, что для детей с ВПГ характерен увеличенный фактический основной обмен как до, так и после операции. Это подчеркивает необходимость контроля энерготрат методом непрямой калориметрии. Доказано, что в ближайшем послеоперационном периоде увеличивается гипергликемия и усиливается липогенез, что указывает на нецелесообразность включения в инфузионную терапию первые трое суток после операции избытка углеводов.
Показана полезность и необходимость неинвазивных методов контроля центральной гемодинамики у детей с ВПГ не только в ближайшем периоде после операции, но и в отдаленные сроки.
Полученные данные свидетельствуют в пользу широкого применения сосудистых анастомозов у детей в лечении ВПГ как метода профилактики пищеводно-желудочных кровотечений.
Внедрение результатов в практику здравоохранения. Результаты, полученные в ходе исследования, внедрены в практическую деятельность отделений реанимации и интенсивной терапии, анестезиологии и хирургии ДГКБ №13 им. Н.Ф.Филатова и РДКБ. Теоретические положения и практические рекомендации диссертации используются в процессе обучения студентов педиатрического и лечебного факультетов, а также курсантов ФУР на кафедре детской хирургии РГМУ и ДГМА.
Результаты исследований доложены на заседании секции детской хирургии Хирургического общества г.Москвы (2000, 2001); заседании Московского общества хирургов (2001); VI конференции Балтийской ассоциации детских хирургов (Рига, 2000); международной научно-практической конференции, посвященной 25-летию кафедры детской хирургии ГГМУ "Проблемы детской хирургии нового века" (Гродно, 2001);
Республиканской научно-практической конференции с международным участием "Актуальные проблемы детской хирургии" (Махачкала, 2001), XI съезде хирургов Липецкой области (Липецк, 2001), Юбилейной конференции детских хирургов, посвященной 70-летию кафедры хирургических болезней детского возраста РГМУ (Москва, 2001).
Объем и структура диссертации. Работа выполнена на кафедре хирургических болезней детского возраста с курсом эндоскопической хирургии ФУВ РГМУ, проблемной НИЛ хирургии, анестезиологии и реаниматологии детского возраста ( зав. - академик РАМН, профессор Ю.Ф. Исаков) РГМУ (ректор - академик РАМН, профессор В.Н. Ярыгин) на базе детской городской клинической больнице №13 им. Н.Ф. Филатова (Главный врач - к.м.н., Г.И. Лукин) г. Москвы.
