Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Современное состояние вопросов эмбриологии, диагностики и методов лечения эктопированнои поджелудочной железы в стенку желудка (обзор литературы) 10
1.1. Эмбриология поджелудочной железы. Причины формирования эктопии ткани поджелудочной железы на этапах внутриутробного развития 10
1.2. Методы диагностики и лечения эктопированнои поджелудочной железы на современном этапе развития хирургии детского возраста 6
Глава 2. Общая характеристика собственного клинического материала и методы исследования 0
2.1. Клиническая характеристика детей с эктопией поджелудочной железы в стенку желудка 30
2.2. Методы исследования 8
2.2.1. Клинико-лабораторные методы исследования 28
2.2.2. Инструментальные методы исследования 40
2.2.3. Морфологические методы исследования 41
2.2.4. Информационные методы исследования 42
Глава 3. Диагностический стандарт верификации эктопированнои поджелудочной железы в стенку желудка 47
3.1. Организационная технология своевременной диагностики эктопированнои поджелудочной железы в стенку желудка 47
3.2. Эндоскопические патогномоничные и косвенные признаки эктопированнои поджелудочной железы в стенку желудка 49
3.3. Морфофункциональное состояние слизистой желудка в зоне эктопированнои поджелудочной железы (характеристика биопсийного материала) 55
3.4. Морфофункциональное состояние тканей стенки желудка (характеристика операционного материала) 57
3.5. Морфофункциональное состояние непосредственно эктопированнои поджелудочной железы в стенку желудка 70
3.6. Корреляция эндоскопических и морфофункциональных признаков эктопированнои поджелудочной железы в стенку желудка 75
Глава 4. Лечебная тактика при эктопии поджелудочной железы в стенку желудка -78
4.1. Обоснование выбора оперативного метода лечения 78
4.2. Предоперационная подготовка детей и способы оперативного вмешательства 81
Глава 5. Ранний и поздний послеоперационный период после удаления эктопии поджелудочной железы в стенку желудка 90
5.1. Ведение послеоперационного периода 90
5.2. Тактика междисциплинарного взаимодействия на 95
до - и послеоперационном этапе диспансерного наблюдения детей с эктопированнои поджелудочной железой в стенку желудка
Заключение 96
Выводы 105
Практические рекомендации 107
Список литературы
- Методы диагностики и лечения эктопированнои поджелудочной железы на современном этапе развития хирургии детского возраста
- Клинико-лабораторные методы исследования
- Эндоскопические патогномоничные и косвенные признаки эктопированнои поджелудочной железы в стенку желудка
- Предоперационная подготовка детей и способы оперативного вмешательства
Введение к работе
Заболевания органов пищеварения в последние десятилетия приобрели широкое распространение, и вышли на одно из первых мест в структуре общей заболеваемости населения, как среди взрослых, так и среди детей (Л. И. Аруин, 1993, А. С. Логинов, 1987). .
Эктопия поджелудочной железы в стенку желудка (ЭПЖСЖ) - редкий порок развития и по данным аутопсий встречающийся в 0,3 - 13% случаев (Е. Н. Шумова, 2004, Т. Milosavljev, 2000.). Наибольший практический интерес представляют те варианты локализации ЭПЖ, которые протекают под маской разнообразной патологии пищеварительного тракта и могут обусловить серьезные диагностические трудности и привести к тактическим ошибкам (Р. Г. Карагюлан, 1987, А. Ф.Черноусов, 1992, К. С. Mulholland, 2004). Изучение доступной литературы показало, что в 50 — 70% случаев ЭПЖ локализуется в гастродуоденальной зоне, по отсутствие специфичности клинических проявлений и критериев диагностики приводят к позднему выявлению эктопированпои ткани, уже при развитии осложнений, что ведет к расширению оперативного вмешательства (В. В. Кулемин, 1987, А. А. Понамарев, 1987, A. Riyaz, 2001).
Большинство работ, как отечественных, гак и зарубежных авторов посвящено изучению клиники, диагностики и лечению данной патологии у взрослого населения (А. С. Любский, 1988, В. В. Радченко, 1996, J. S. Cho, 2000). Наблюдения ЭПЖ в детском возрасте единичны (А. А. Махотин, 2004, М. Ф. Михеева, 1991, G. Oderda, 1993), хотя истоки взрослой патологии часто берут начало в детском возрасте.
Актуальность исследования ЭПЖСЖ у детей имеет большое медико-социальное значение, так как заболевания органов пищеварения у детей ввиду их широкой распространенности, особенностей клинического течения, высокого риска ранней манифестации и инвалидизации представляют
серьезную проблему гастроэнтерологии и хирургии детского возраста. По официальным статистическим данным в настоящее время в странах
СНГ болезни органов пищеварения вышли'на второе место по частоте среди патологий детского населения после острых респираторных заболеваний.
А среди хронических заболеваний пищеварительной системы особое место занимают поражения органов гастродуоденальной зоны, на долю которых приходится 70 — 75% заболеваний желудочно-кишечного тракта у детей (по данным VII Конгресса педиатров России и стран СНГ, Москва, февраль 2002).
Добавочная поджелудочная железа относится к врожденным аномалиям
развития, и первые симптомы данной патологии проявляются в детском
возрасте, однако редкость 'заболевания; отсутствие патогномоничных
симптомов не позволяет своевременно установить правильный диагноз.
В старшем возрасте чаще описывают уже различные осложнения
(кровотечения, стенозы, малигнизацйю) данной аномалии, которые
обусловливают отсутствие макроскопических дифференциально-
диагностических признаков данного заболевания от злокачественной опухоли или осложненной язвы желудка, что удлиняет сроки диагностики, лечения и увеличивает количество резекций желудка (С. А. Пышкин, 1991, О. П. Кургузов, 1993).
Анализ современных литературных данных показал, что недостаточно глубоко изучен ряд некоторых вопросов: не уточнен наиболее информативный комплекс современных методов диагностики, позволяющих выделить характерные признаки 'заболевания; остается спорным обоснование тактики лечения; разноречивы суждения не только о выборе метода и объеме хирургического лечения (М. Ю. Денисов, 1988, Н. Н. Кулемин, 1987, L. P. Armstrong, 1981), но и о его необходимости. Так же отсутствует единая морфологическая классификация ЭПЖСЖ, так как авторы дают описательное гистологическое заключение, имея на руках
лишь не большое количество материала (В. В. Василенко, 1989, Г. Г. Фрейнд, 2003, J.H. Grendell, 1998). Особый интерес с точки зрения определения лечебной тактики представляет изучение морфологической картины не только самой добавочной поджелудочной железы, но и окружающих ее тканей желудка.
Необходимо заметить, что анализ .диагностических методов, их интерпретация, а так же результаты методов хирургического лечения ЭПЖ у большинства авторов базируются на небольшом количестве наблюдений (до 20) при расположении ЭПЖ в различных отделах пищеварительного тракта, что не позволяет провести достоверный анализ, аргументировать полученные данные.
Цель исследования - улучшить результаты лечения детей с ЭПЖ за счет своевременной диагностики и малопнвазивности хирургической тактики.
Для достижения поставленной цели были сформулированы следующие задачи:
Изучить эпидемиологию и клинические проявления ЭПЖ в детском возрасте
Разработать алгоритм диагностических исследований для верификации ЭПЖ и внедрить его в клиническую практику
Установить морфологические и эндоскопические типы ЭПЖСЖ на основе которых предложить классификацию данного порока развития
Обосновать выбор лечебной тактики при ЭПЖСЖ и оптимальный объем хирургического вмешательства
Определить тактику междисциплинарной этапности и преемственности при лечении детей с ЭПЖСЖ.
Научная новизна
Впервые на большом клиническом материале изучена эпидемиология и уточнена клиническая картина порока развития желудочно-кишечного тракта — эктопии поджелудочной железы в стенку желудка у детей
Впервые разработан диагностический алгоритм для верификации ЭПЖСЖ, базирующийся на клинических проявлениях порока эндоскопических признаках и морфофункциональном состоянии, как эктопированной ткани, так и прилежащих отделов стенки желудка
Впервые установлены эндоскопические и морфологические типы ЭПЖСЖ, показана корреляция макро- и микроскопического строения ЭПЖСЖ, на основе которых разработана рабочая классификация данного порока развития,
Впервые обоснован выбор оперативного метода лечения ЭПЖСЖ и радикальный объем хирургического вмешательства
Определена тактика междисциплинарного взаимодействия с соблюдением этапности и преемственности в диагностике и лечении детей с ЭПЖСЖ.
Практическая значимость работы
Проведенное клинико-эндоскопическое исследование позволило определить необходимость, своевременного эндоскопического исследования при стойком течение «гастрита», в специализированном медицинском учреждении.
В практику внедрено определение макроэндоскопических характеристик ЭПЖСЖ, а анализ корреляции их с морфологическими типами строения эктопированной поджелудочной железы позволил определить абсолютное показание к оперативному удалению ЭПЖСЖ.
Предложен и использован в практической деятельности способ малоинвазивного вмешательства — минилапаротомия с эндоскопической поддержкой.
Внедрен и функционирует в постоянном режиме алгоритм междисциплинарного взаимодействия педиатров, гастроэнтерологов, эндоскопистов, детских хирургов на до - и послеоперационном этапе лечения и диспансерного наблюдения.
Внедрение результатов исследования и апробация работы
Результаты исследования внедрены в работу отделений плановой хирургии, отделений гастроэнтерологии, отделений интраскопической диагностики, консультативно-диагностических поликлиник ГУЗ ОДКБ № 1 и МУЗ ДГКБ № 9 г. Екатеринбурга.
Результаты работы используется в учебном и научном процессе на кафедре хирургических болезней детского возраста ЦНИЛ ГОУ ВПО «УГМА Росздрава».
Основные положения диссертации были доложены на:
Итоговой научно-практической конференции, посвященной 20-летию ОДКБ № 1, г Екатеринбург, 2002 г.
Конференции научного общества молодых ученых и студентов УГМА, г Екатеринбурга, 2004 г. (диплом 1 степени).
Конкурсе молодых ученных ГУЗ ОДКБ №1(1 место) 2006 г.,
Окружной конференции в южном округе Свердловской области (г. Каменск-Уральский), 2006 г.
Межрегиональной научно-практической конференции «Гастродни на Урале», г. Екатеринбург, 2007г.
Публикации:
По теме диссертации опубликовано 8 научных работ, из них 1 в центральной печати.
Объем и структура диссертации
Диссертация изложена на'126 страницах машинописного текста, состоит из введения, 5 глав, заключения, выводов и практических рекомендаций. Работа иллюстрирована 12 таблицами, 31 рисунком. Список литературы содержит 167 источников, из них 109 отечественных, 58 иностранных.
Считаю своим долгом выразить глубокую признательность и благодарность моему научному руководителю заведующей кафедрой хирургических болезней детского возраста ГОУ ВПО «Уральская Государственная Медицинская Академия Росздрава» доценту Цап Н. А. за предоставленную тему и повседневную помощь в организации и проведении исследований, в работе над диссертацией.
Искренне благодарю заведующую морфологическим отделом ЦНИЛ ГОУ ВПО «Уральская государственная медицинская академия Росздрава» с.н.с., к.м.н. Медведеву С. Ю. за проведение морфологических исследований, ведущего специалиста в эндоскопии детского возраста ОДКБ № 1 Дружинина Ю. В. за проведение эндоскопических обследований при выполнении диссертационной работы.
Выражаю сердечную благодарность коллективам отделений плановой хирургии, интраскопической диагностики,- гастроэнтерологам и хирургам консультативно - диагностических поликлиник ГУЗ ОДКБ № I, МУЗ ДГКБ № 9, администрации и Профессорскому Совету ГУЗ ОДКБ № 1 за поддержку и помощь на всех этапах работы.
Методы диагностики и лечения эктопированнои поджелудочной железы на современном этапе развития хирургии детского возраста
Начало изучению развития поджелудочной железы и ее структурных элементов было положено в конце XIX века и с этого времени накоплено немало сведениГг о формировании различных структур поджелудочной железы на этапах пренатального онтогенеза человека [9, 17, 93].
По своему эмбриогенезу поджелудочная железа представляет производную энтодермы, развивается из переднего верхнего отдела средней части первичной кишечной трубки и формируется из двух отдельных энтодермальных выпячиваний - дорзального и вентрального. Закладка органа представлена скоплениями эпителиальных клеток, окруженных мезенхимой. В дальнейшем в клеточных тяжах появляются просветы, в результате чего образуется система трубочек, сообщающаяся через проток с полостью кишки [22, 23, 93, 104, 159]. Дорзальный зачаток развивается раньше и появляется у 3-хнедельного эмбриона в виде полу шаровидного выпячивания задней стенки средней кишки (двенадцатиперстной), кзади от закладки желудка, врастая в его брыжейку, и почти напротив печеночного дивертикула [9, 22, 23, 93, 145, 154]. Левее его на дорзальной поверхности брыжейки располагается закладка селезенки, сзади, сверху и справа к дорзальному зачатку прилегает воротная вена, а сзади располагается брюшная аорта.
Вслед за дорзальной закладкой у 4-хнедельного эмбриона образуются первоначально две вентральные закладки, как лево- и правосторонние выпячивания общего желчного протока (из основания самого печеночного выроста) непосредственно перед его впадением в двенадцатиперстную кишку (ДПК). Левосторонняя вентральная закладка поджелудочной железы очень рано теряет связь с общим желчным протоком, срастается с правосторонней, образуя с ней железистую массу, растущую в дорзальном направлении, или регрессирует [9, 22, 23, 93, 141, 149].
Вследствие неравномерного роста и поворота кишечной трубки общий желчный проток изгибается вправо, вентральная закладка поджелудочной железы подвергается ротации вокруг холедоха по часовой стрелке (6-я неделя эмбрионального периода) и оказывается у правой стороны ДПК, внедряется под ее мезодермальную оболочку и, проникнув в дорзальную брыжейку, оказывается рядом с дорзальной закладкой. Слияние дорзальной и вентральной закладок происходит у зародышей 8—12 мм длины.
К этому моменту дорзальная закладка в 4 - 5 раз крупнее вентральной. Из дорзальной закладки в дальнейшем развиваются хвост, тело, перешеек и меньшая часть головки поджелудочной железы, а вентральная закладка дает начало большей части головки поджелудочной железы и крючковидпого отростка. Больший по размерам дорзальный зачаток имеет более крупный проток, который открывается в нисходящий отдел ДПК. Вентральный зачаток содержит мелкий канал, который открывается вместе с пузырным и общим желчным протоками. Слияние панкреатических зачатков сопровождается анастомозированием их протоковых систем таким образом, что главный панкреатический проток возникает как анастомоз дистальной части дорзального протока с протоком вентральной закладки, который соединяется с общим желчным протоком ,и впадает в ДПК в большом дуоденальном сосочке. Проксимальная часть дорзального протока частично регрессирует или открывается в добавочном дуоденальном сосочке [9, 22, 23, 93].
В сроке 5-8 недель поджелудочная железа эмбриона представляет собой мезспхпмальный тяж с равномерно расположенными внутри слабоветвящимися эпителиальными трубочками. Стенки трубочек выстланы недифференцированными эпителиальными клетками. Сосудистая сеть в закладке не сформирована, нервные волокна не выявляются. Основной объем органа занят мезенхимой. До 7 недель эмбриона головку, тело и хвост трудно идентифицировать [9, 23].
Эпителиальные трубочки начинают ветвиться на 9 неделе внутриутробного развития, и по мере развития зародыша происходит увеличение количества трубочек. Параллельно этому процессу изменяется их конфигурация, трубочки становятся более извитыми, ветвистыми. Стенки панкреатических трубочек выстланы однорядным высоким призматическим эпителием, имеющим в отдельных местах выраженный многорядный характер. Эпителий энтодермальных трубочек сохраняет свой индифферентный характер впл оть до 3-го месяца внутриутробного развития [9, 22].
Большинство авторов склонны считать, что одним из важнейших критериев созревания паренхимы поджелудочной железы плодов является процесс долькообразования [9, 17, 22]. Наиболее раннее развитие паренхиматозных долек в поджелудочной железе человеческих зародышей начинается на втором месяце эмбриогенеза. Максимально поздний срок образования долек в поджелудочной железе приходится на 7 — 8 месяц внутриутробной жизни [9, 23].
Далее начинается формирование экзокринной и эндокринной части железы. Развитие экзокринного отдела поджелудочной железы отмечено у зародыша 7 — 8 недель и идет по пути формирования концевых отделов. Панкреатические ацинусы возникают из почкообразных скоплений эпителиальных клеток на концах и на боковых стенках трубочек.
Клинико-лабораторные методы исследования
Настоящая работа основана на анализе результатов комплексного обследования и оперативного лечения 111 детей, госпитализированных в клинику детской хирургии за период с 1985 по 2007 годы с предварительным диагнозом: новообразование желудка — полип? злокачественная опухоль желудка? эктопия поджелудочной железы в стенку желудка? Предварительный диагноз был установлен при эндоскопическом обследовании детей на догоспитальном этапе. Фиброгастродуоденоскопия (ФГДС) проводилась как элемент планового обследования детей, предъявлявших жалобы на боли в животе и другие расстройства органов пищеварения.
Серьезным фактором к углубленному изучению данной проблемы послужил клинический случай необоснованного расширения объема оперативного вмешательства у девочки М, L4 лет, находившейся на лечении в клинике в 1985 году. Ребенок поступил с жалобами на боли в эпигастральной области. В течение 4 лет девочка наблюдалась с диагнозом язвенная болезнь желудка, при ФГДС установлено наличие опухолевидного образования в антральном отделе желудка диаметром до 2 см. В динамике отмечался рост образования. Заподозрена злокачественная опухоль желудка, которая потребовала выполнения оперативного вмешательства — резекции желудка по Бильрот - Г. Гистологическое исследование операционного материала не подтвердило опухолевый характер новообразования, а констатировало наличие редкого порока развития — эктопии поджелудочной железы в стенку желудка, что и способствовало детальной разработке лечебно-диагностической тактики, определению показаний и объёма хирургического вмешательства.
Формирование клинического материала проведено согласно принципа определения критериев «включения - выключения», которые базировались на результатах морфологического исследования. Это позволило нам исключить из дальнейшего анализа 4 клинических случая: гамартома желудка (1), полип желудка (3). В зону исследовательского интереса включены 107 пациент с верифицированной ЭПЖСЖ.
Установить истинный показатель заболеваемости ЭПЖСЖ крайне сложно, так как ежегодная статистика не выделяет в отдельную группу заболевания желудка из класса «Болезни органов пищеварения». Но частота встречаемости ЭПЖСЖ низкая, о чем свидетельствует относительный показатель госпитального этапа за 10-летний период - соотношение количества детей с заболеваниями желудка и с ЭПЖ - 3120:51 (60:1). Редкость данного порока развития указывает на необходимость формирования настороженности у первичного педиатрического звена, у гастроэнтерологов и эндоскопистов.
Анализ принадлежности ЭПЖСЖ по полу и возрасту уточнил наибольшую частоту встречаемости данной аномалии у девочек (рис. 1)
В нашем клиническом материале ЭПЖСЖ обнаружена у 37 мальчиков (34,6%), принадлежность к женскому полу отмечена чаще - в 70 случаях (65,4%). Установлено, что наиболее часто ЭПЖ встречается у девочек старшей возрастной категории от 12 до 16 лет и составляет 45,7% (49 случаев) от общего числа пациентов (рис.2).
В младшей возрастной категории от 4 лет до 9 лет ЭПЖЖС — редкая патология, выявлена у 14 детей (13,1%), одинаково часто у мальчиков и у девочек. Количественная характеристика возрастной группы от 9 до 12 лет увеличивается в 2 раза по сравнению с предыдущей - 31 детей (28,9%). ЭПЖСЖ обнаружена в этом возрасте чаще у мальчиков (19 детей), что составило 17,8%) от общего числа пролеченных пациентов. Основу клинического материала представляет возрастная группа от 12 до 16 лет, которая состоит из 62 пациентов (57,9%) преимущественно женского пола; что видно из соотношения мальчики : девочки = 1 : 1,9.
Таким образом, клиническая и эндоскопическая манифестация ЭПЖСЖ более характерна для детей возрастной группы от 9 до 16 лет, которая составила 86,9% от общего числа пролеченных больных с данной
патологией, что совпадает с данными постнатального развития поджелудочной железы, а именно в пубертатном возрасте происходит окончательное формирование и полноценное ее функционирование. В связи с этим крайне важно повышение настороженности в отношении наличия ЭПЖСЖ врачей - педиатров, гастроэнтерологов, эндоскопистов при обследовании детей с гастропатологией, особенно девочек старшего возраста.
Правомочность данного заключения подтверждается и проведенным анализом длительности заболевания у детей с ЭПЖСЖ. Тщательное изучение анамнеза позволило обозначить термином «длительность заболевания» период от момента первичной клинической манифестации ЭПЖСЖ с этапом обращения, обследования, лечения, диспансерного наблюдения у педиатра и/или гастроэнтеролога до установления достоверного диагноза.
Эндоскопические патогномоничные и косвенные признаки эктопированнои поджелудочной железы в стенку желудка
Фиброгастродуоденоскопия является наиболее достоверным методом диагностики различных патологических процессов в стенке желудка, дает макроскопическую характеристику разнообразных опухолевидных образований желудка. Для дооперационной верификации ЭПЖСЖ возникают абсолютные показания к ФГДС у детей с характерными жалобами.
При эндоскопическом исследовании ЭПЖ локализовалась у всех детей в антральном отделе желудка по большой кривизне. Местоположение ЭПЖ по отношению к привратнику было различным -расстояние о г 1 до 7 см (таблица 1).
Более частая локализация ЭПЖСЖ на расстоянии 2 - 3 см от привратника отмечена у 68 детей (63,5%). Несколько реже — у 18 детей (16,8%) - местоположение ЭПЖСЖ на расстояние 4 см от привратника. Одинаковая частота встречаемости (8,4%) ЭПЖСЖ при близком (до 1см) и более отдаленном (до 5 см) местоположении. В единичных случаях (3 ребенка) - 2,8% обнаружена ЭПЖСЖ на расстоянии 6 - 7 см от привратника.
При эндоскопическом исследовании определяли размеры образования. ЭПЖСЖ характеризуется вариабельностью размеров - от 0,7 - 0,8 см до 4 см в диаметре (рис. 9).
Типичные размеры ЭПЖСЖ составляют 0,7 - 1 см в диаметре, что подтверждено выявлением добавочной поджелудочной железы таких размеров у подавляющего большинства пациентов в исследуемом материале -94 детей (87,9%). Более крупные размеры ЭПЖ - от 1,0 см до 4 см были диагностированы у 13 пациентов (12,1%).
Детальная эндовизуализация образования установила разную макроскопическую картину ЭПЖСЖ. Оценка формы новообразования, наличия или отсутствия выводного протока ЭПЖ, его размеры и форма позволила нам выделить типы строения ЭПЖСЖ и классифицировать их (рис. 10).
Классификация по типам строения ЭПЖСЖ: Тип I - полиповидный. Наличие образования округлой формы, на широком основании, возвышающееся над поверхностью желудка и покрыто слизистой желудка (1а), иногда с незначительным углублением на вершине (1в); Тип II - устьевидный. Наличие образования округлой формы, на широком основании возвышающееся над слизистой желудка с узким - На (0,1-0,2мм) или широким - Ив (0,2-0,5мм) устьем протока на вершине; Тип ІЇЇ - кратерообразный. Наличие образования овальной формы в виде полулунной складки слизистой желудка с кратерообразным углублением в центре Частота встречаемости типов строения ЭПЖСЖ различна. Наиболее чаще встречается I тип (76 клинических случаев), что составляет 71,1%. Несколько реже обнаружен II тип строения (20 клинических случаев) -18,6%. Наиболее редким считаем III тип строения, что выявлено лишь у 11 детей (10,3%)).
Проведенная оценка кислотности желудочного сока у детей с ЭПЖСЖ выявила, что чаще встречается повышенная кислотность - в 42,9% случаев, пониженная кислотность отмечена в 39,3%) случаев, нормокислотность диагностирована у 17,8% детей (рис. 11).
Проведена корреляция между кислотностью желудочного сока и эндоскопическими типами ЭПЖСЖ, при этом нормокислотность обнаружена только при I эндоскопическом типе (полиповидный), II и III эндоскопический типы (устьевидный и кратерообразный) поровну представлены повышенной и пониженной кислотностью, так же существенной корреляции между изменениями кислотностью не выявлено при I типе (табл. 3)
Таким образом, нормокислотность не обнаружена при наличие в ЭПЖСЖ выводного протока (устьевидный и кратерообразный эндоскопические типы). Изменения в кислотности практически в равной степени встречаются при всех эндоскопических типах.
ФГДС уточнила у всех пациентов с ЭПЖСЖ различное сочетание с иньгми патологическими изменениями в слизистой желудка и ДИК (таблица 3).
Воспалительно-эрозивные изменения в слизистой желудка и ДПК в виде гиперемии, отечности, бугристости и наличии эрозий незначительно чаще были выявлены в слизистой желудка, чем в ДПК у 63 и 57 детей соответственно, в 15% случаев имелось сочетание поражения обоих отделов.
Секреторная активность ЭПЖСЖ способствует развитию воспаления в слизистой желудка и ДПК, на что указывает наличие гиперемии слизистой желудка и ДПК у -58 случаях (54,1%), отечностью слизистой у 38 случаях (35,5%). Более тяжелые воспалительные изменения слизистой желудка и ДПК в виде ее бугристости (13,1%), образования эрозий 8,4% встретились в запущенных случаях при больших размерах ЭПЖСЖ.
В диагностическом алгоритме верификации ЭПЖСЖ ведущее место занимает ранняя ФГДС. Эндоскопическое описание ЭПЖСЖ базируется на ряде типичных макроскопических признаков, характерных для данного порока развития: местоположение в стенке желудка, размеры, типы строения, сочетание с воспалительными изменениям в окружающей слизистой.
Предоперационная подготовка детей и способы оперативного вмешательства
Выбор лечебной тактики оперативного вмешательства при ЭПЖСЖ до настоящего времени остается дискутабельным. На основании проведенного исследования мы установили у детей с ЭПЖСЖ следующие патологические изменения:
1) клинические — длительный болевой и диспепсический синдромы, отсутствие положительного эффекта от стандартного консервативного лечения
2) эндоскопические - наличие образования в стенке желудка, размерами до 1,0 ± 0,3 см в диаметре, с постоянной локализацией в антральном отделе по большой кривизне желудка, наличие признаков хронического воспаления слизистой желудка в более чем 50% случаев
3) морфологические - у всех детей выявлены признаки хронического антрум - гастрита тяжелой степени, в более чем 50% случаев установлено выраженное воспаление с высокой активностью и умеренной атрофией, в 4,7% развитие язвенных поражений. Прогностически важное значение имеет выявленная метаплазия слизистой желудка у 21,5%) детей с ЭПЖСЖ, фовеалярная гиперплазия слизистой у 14,9% пациентов, что привело к формированию аденоматозных полипов у 5,6% детей. Данные изменения в свою очередь указывают на необратимость морфофункциональной перестройки слизистой желудка в проекции локализации ЭПЖ и высокую вероятность ее злокачественного перерождения. При детальном рассмотрении самой добавочной поджелудочной железы в подавляющем большинстве случаев 91,6% выявлено неполноценное ее строение.
Клинический пример:
Больная Р., 13 лет, поступила в клинику с диагнозом: Эктопия поджелудочной железы в стенку желудка. Из анамнеза известно, что в течение 4х лет беспокоят периодические боли в верхней половине живота, сопровождаются тошнотой, отрыжкой кислым. Наблюдалась у педиатра по месту жительства с диагнозом: Хронический гастродуодепит, эффекта от консервативной терапии не было. Два года назад при проведении ФГДС обнаружен одиночный полип. Проведена биопсия слизистой в проекции образования. Морфологическое заключение: железистый полип желудка. В динамике отмечается незначительный рост полипа, в связи, с чем ребенок направлен во 2 хирургическое отделение ОДКБ № 1 на дообследование и лечение.
Девочка поступила с жалобами на периодические боли в эпигастральной области, тошноту, которые с приемом пищи не связывала. При пальпации отмечалась умеренная болезненность в эпигастральной области. При дополнительном обследовании в анализах крови, мочи, кала патологических изменений не выявлено. УЗИ органов брюшной полости — со стороны внутренних органов патологических изменений нет. При ФГДС слизистая желудка гиперемирована, по большой кривизне на расстоянии 3 см от привратника определяется полиповидное образование на широком основании до I см в диаметре, с пупковидным вдавлением в центре, диаметром 0,1 см. Проведена биопсия - слизистая эластична. Заключение эндоскопического исследования: ЭПЖСЖ. Гистологическое заключение биоптата: в материале стенка антрального отдела желудка, в слизистой картина хронического антрум-гастрита, с признаками тяжелого воспаления, умеренной активности, умеренной атрофии. Определяется выраженная фовеалярная гиперплазия покровно-ямочного эпителия, признаки формирования гиперпластического аденоматозного полипа. Структур эктопированноп поджелудочной железы не выявлено.
Проведено оперативное лечение с удалением ЭПЖСЖ. Макропрепарат: округлое образование размером до 1 см в диаметре, белесоватого цвета, плотно-эластичной консистенции, на разрезе железистого характера. Гистологическое заключение: в препарате стенка антрального отдела желудка, в собственной пластинке слизистой диффузная лимфоплазмоцитарные инфильтрация с примесью небольшого числа гранулоцитов. В базальных отделах слизистой многочисленная лпмфоидная инфильтрация. В слизистой оболочке антрального отделе желудка определяются участки кишечной метаплазии тонкокишечного типа. А так же очаги фовеалярной гиперплазии покровно-ямочного эпителия. В одном из участков определяется щелевидный дефект слизистой и подслизистой, т.е. изъязвление, дно представлено грануляционной тканью с интенсивной лейкоцитарной инфильтрацией.
В проекции дефекта в подслизистом слое определяются структуры поджелудочной железы, представленные протоковым эпителием и аципарной ее частью. Сосуды подслизистой оболочки полнокровны с выраженным капилляростазом.
Таким образом, выявленные клинико-эндоскопические и морфологические изменения свидетельствуют о необратимости процесса в слизистом слое желудка в проекции ЭПЖ. Сохранная функциональная активность эктопированной поджелудочной железы с постоянной ферментативной агрессией поддерживает и стимулирует процессы патологической перестройки слизистой желудка.
