Содержание к диссертации
Введение
Глава I. Обзор литературы 8
Глава II. Материалы и методы исследования 18
Глава III. Клиническая картина болезни пертеса у детей 30
Глава IV. Комплексное лечение и влияние бальнеогрязетерапии на организм ребенка с болезнью пертеса 50
Глава V. Оценка эффективности лечения детей с болезнью пертеса 61
Глава VI. Отдаленные результаты комплексного лечения болезни пертеса у детей 75
Заключение 83
Выводы 92
Практические рекомендации 93
Список литературы
- Клиническая картина болезни пертеса у детей
- Комплексное лечение и влияние бальнеогрязетерапии на организм ребенка с болезнью пертеса
- Оценка эффективности лечения детей с болезнью пертеса
- Отдаленные результаты комплексного лечения болезни пертеса у детей
Введение к работе
Актуальность. Болезнь Пертеса является одной из распространенных заболеваний тазобедренного сустава у детей, причем в последние годы она стала встречаться гораздо чаще. По литературным данным, в структуре ортопедической патологии остеохондропатия головки бедренной кости составляет 0,17— 1,9%, а среди заболеваний тазобедренного сустава у детей — 25—30%. Заболевание протекает длительно до 3—5 лет, а у 20—25% детей образуется выраженная деформация головки бедренной кости, а в последующем развивается деформирующий коксартроз, который может привести к ранней инвалидизации [100, 124, 196,206].
Одним из наиболее существенных факторов, влияющих на прогноз эволюции заболеваний тазобедренных суставов, является своевременная диагностика поражения суставов, особенно, на ранних стадиях формирования патологического процесса, когда адекватная терапия может в значительной степени повлиять на характер развития заболевания [55, 98, 126].
В распознавании болезни Пертеса у детей широко используется рентгенография вследствие сложившейся традиции и ее доступности. Однако в начальной стадии заболевания отсутствуют рентгенологические симптомы, что является одной из причин поздней и ошибочной диагностики болезни Пертеса. Заболевание диагностируется в 55% случаях во вторую-третью стадии заболевания, когда уже происходит явная деформация головки [100]. Вышеперечисленное свидетельствует о необходимости поиска методов, позволяющих проводить раннюю диагностику данной патологии. Одним из таких методов диагностики является магнитно-резонансная томография (МРТ). Однако в педиатрической практике для диагностики болезни Пертеса МРТ используется редко [130, 151]. Несмотря на значительное количество работ, посвященных комплексному лечению болезни Пертеса, на сегодняшний день проблема лечения детей с данной патологией далека от своего окончательного решения [52, 78, 182, 189, 205]. Ряд авторов рекомендуют санаторно-курортное лечение детей с болезнью Пертеса, однако по данному вопросу нет единого мнения [63, 98, 99, 107]. Одни авторы
отмечают, что под влиянием санаторно-курортных факторов возможно быстрое рассасывание головки бедра, поэтому рекомендуют проводить санаторно-курортное лечение лишь в III, IV стадии заболевания [123, 133]. Другие подчеркивают положительное влияние санаторно-курортных факторов на ранних стадиях заболевания [100, 102, 137, 186].
Вышесказанное диктует необходимость постоянного поиска новых методов диагностики и лечения детей с указанной патологией.
Цель исследования. Повышение эффективности диагностики и лечения детей с болезнью Пертеса с использованием МРТ и комплексной терапии с применением лечебных факторов детского санатория «Красноусольский».
Задачи исследования:
Определить информативность различных лучевых методов (рентгенологических, ультразвуковых методов и магнитно-резонансной томографии) в диагностике болезни Пертеса у детей.
Разработка методики применения минеральных и грязевых ванн для лечения детей с болезнью Пертеса.
Уточнить характер иммунного реагирования организма ребенка на патологический процесс до и после комплексного лечения.
Провести сравнительную оценку непосредственных и отдаленных результатов санаторно-курортных и консервативных методов лечения детей с болезнью Пертеса.
Научная новизна. Впервые проведен сравнительный анализ информативности рентгенографии, УЗИ и магнитно-резонансной томографии в диагностике различных стадий болезни Пертеса у детей.
Доказано, что МРТ имеет высокую диагностическую значимость в оценке изменений костного и мягкотканого компонентов уже в начальных стадиях заболевания.
Изучена МРТ семиотика остеохондропатии головки бедренной кости по стадиям.
Впервые в комплексном лечении детей с болезнью Пертеса разработана методика и применены лечебные факторы (минеральные воды и грязелечение)
детского санатория «Красноусольский» при болезни Пертеса у детей, доказана высокая эффективность.
Впервые в сравнительном аспекте изучены отдаленные результаты лечения детей с болезнью Пертеса с применением лечебных факторов (минеральные ванны и грязелечение) детского санатория «Красноусольский» и комплексного консервативного лечения в условиях хирургического отделения больницы.
Практическая значимость:
Использование МРТ позволяет своевременно диагностировать в ранней (первой стадии) болезни Пертеса у детей, сократить количество рентгенологических исследований и уменьшить лучевую нагрузку, а таюке диагностические ошибки.
Разработаны методики применения минеральных и грязевых ванн для лечения детей с болезнью Пертеса.
Использование методики санаторно-курортной терапии с применением лечебных факторов позволит повысить эффективность лечения детей с болезнью Пертеса.
Внедрение в практику результатов работы. Результаты работы используются в Республиканской детской клинической больницы; в детском санатории «Красноусольский». Материалы диссертации используются в процессе обучения студентов и интернов на кафедре детской хирургии, ортопедии и анестезиологии ГОУ ВПО «Башкирский государственный медицинский университет».
Основные положения, выносимые на защиту:
Информативность магнитно-резонансной томографии при диагностике болезни Пертеса у детей, значительно превосходит данные рентгенографии и ультразвуковых методов диагностики.
Комплексное лечение детей с болезнью Пертеса с применением лечебных факторов санатория «Красноусольский» имеет преимущества перед традиционными методами лечения.
3. Изучение отдаленных результатов лечения детей с болезнью Пертеса в зависимости от методов лечения показало эффективность разработанной лечебной методики.
Апробация работы. Основные положения диссертации доложены на IV Российском конгрессе «Современные технологии в педиатрии и детской хирургии» ( Москва, 2005); на Ассоциации детских хирургов РБ (Уфа, 2006, 2007). Апробация диссертации проведена на совместном заседании кафедр детской хирургии, ортопедии и анестезиологии; факультетской педиатрии; педиатрии и детской хирургии ИПО; оперативной хирургии; госпитальной педиатрии с курсом поликлинической педиатрии; детских инфекционных болезней ГОУ ВПО «Башкирский государственный медицинский университет».
Публикации. По теме диссертации опубликовано 6 печатных работ, из них одна статья в журнале, включенном в Перечень ведущих рецензируемых научных журналов и изданий Российской Федерации, в которых рекомендована публикация основных результатов диссертационных исследований на соискание ученых степеней доктора и кандидата наук.
Объем и структура диссертации. Диссертация состоит из введения, 6 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и указателя литерату-ры, который включает 187 отечественных и 40 зарубежных источников. Диссертация изложена на 118 страницах компьютерного текста, иллюстрирована 35 таблицами, 40 рисунками.
Клиническая картина болезни пертеса у детей
Таблица 6 иллюстрирует увеличение размеров шейки бедра от 1,0 мм в I стадии болезни до 8-9 мм в IV, V стадии, что отражает косвенно формирование грибовидной деформации головки бедра. Таким образом, представленные рентгенологические показатели объективно отражают стадию болезни и могут быть использованы для контроля эффективного лечения в комплексе с другими исследованиями.
Ультразвуковое обследование тазобедренных суставов было проведено с помощью ультразвуковых аппаратов «HDI 3500» фирмы Phillips, Aloka2000, конвексными и линейными датчиками с частотой 7,5 МГц. Изо 29 бражение регистрировалось на термобумагу. Ультразвуковое исследование проводилось при поступлении и в динамике заболевания. При исследовании оценивались форма и структура эпифиза и суставного хряща бедренной кости, ширина суставной щели, наличие жидкости в суставе, состояние окружающих сустав мягких тканей.
Магнитно-резонансную томографию тазобедренных суставов проводили на аппарате Magnetom Open New Software ver.B 2.1 В фирмы Siemens. Оценивали T1W,T2W,STIR видеоизображений. Исследование проводилось в трёх плоскостях: коронарной, аксиальной и косо-сагиттальной. Было обследовано 80 детей в основной группе и 49 в группе сравнения.
Статистическая обработка результатов исследования проведена на персональном компьютере IBM PC Pentium 4-2600 MHz с использованием стандартного программного обеспечения. Для статистического анализа использовались программы: «Microsoft Excell ХР», «Statistica 6.0», «MedCalc», работающие в операционной среде «Windows».
Нормальность распределения показателей определялась с помощью критериев Шапара-Уилка, Колмогорова-Смирнова, а также с помощью визуального анализа гистограмм распределения.
Для установления взаимосвязей между изучаемыми параметрами, имеющими нормальное распределение, определялись среднее значение параметра, достоверность различий (t — критерий Стьюдента), среднее квадратичное отклонение, ошибка среднего. Достоверность изменений средних величин признавалась при вероятности ошибки/?, меньшей или равной 0,05.
Для показателей, не имеющих нормального распределения, вычислялись медиана и интеркартильный размах (25 и 75 перцентили). Достоверность различий количественных показателей оценивалась по критерию Манна-Уитни, а относительных показателей - по х" - критерию Пирсона.
Результаты наблюдений над 129 детьми с болезнью Пертеса в возрасте от 5 до 14 лет показывают, что клиническая картина заболевания зависит от стадии. Нами обследовано 17 детей с остеохондропатией головки бедренной кости в I стадии заболевания. Мальчиков было 12 (70,59%), девочек 5 (29,41%), детей в возрасте от 5 до 6 лет было 3, детей от 7—10 лет — 8, детей от 11—14 лет - 6. При поступлении все 17 детей предъявляли жалобы на непостоянную боль в области тазобедренного сустава, периодическую хромоту. У 9 из них при опросе выявлена также боль в области коленного сустава. Умеренная боль при пальпации и перкуссии в проекции головки бедра и в проекции большого вертела наблюдалась во всех случаях. При исследовании движений в тазобедренном суставе выявлено умеренное ограничение отведения и внутренней ротации. На основании изучения представленных 17 рентгенограмм патологических изменений выявлено не было.
При УЗИ наличие выпота в суставе определялось у 17 (100%) детей, расширение суставной щели было у 15, снижение высоты головки бедра выявлено у 4 детей. Все эти данные рассматривались нами как признаки начальной стадии асептического некроза головки бедра. Остеохондропатия головки бедра была установлена в 64,75% случаев.
При МРТ исследовании признаки остеохондропатии головки бедренной кости выявлены у всех 17 (100%) детей. Уплощение верхне-наружнего отдела головки бедра у 12 детей и наличие участка умеренно гипоинтенсивного сигнала на ТІ ВИ в ИП SE и Т2 ВИ в ИП GRE в верхне-наружнем отделе головки у 17 детей трактуется как ишемия костного мозга в начальной стадии болезни. Выпот в суставе определялся у 16 (94,1%) детей.
Таким образом, для I стадии болезни Пертеса характерно непостоянство и волнообразное проявление боли и хромоты, умеренное расширение суставной щели тазобедренного сустава и шейки бедра. Более информативным является обнаружение признаков синовита при УЗИ и гипоинтенсивного сигнала с головки бедра при МРТ.
Проведено обследование 27 детей с остеохондропатией головки бедренной кости во II стадии заболевания. Среди детей с II стадией остеохондропатии мальчиков было 19 (70,37%), девочек 8 (29,63%), детей в возрасте от 5 до 6 лет было 5, от 7-10 лет — 15, от 11-14 лет - 7.
Во II стадии все 27 детей предъявляли жалобы на боли в тазобедренном суставе и хромоту, из них у 17 отмечалась иррадиация боли в коленный сустав. Гипотрофия мышц бедра была у 8 детей. Пальпация и перкуссия в проекции головки бедра и большого вертела вызывала боль. Ограничение внутренней ротации определялось у 23 детей и отведения бедра у 22 детей. Рентгенологические признаки остеохондропатии - снижение высоты головки бедра, расширение суставной щели, неравномерность контуров и уплотнение структуры головки бедра.
Мальчик Р. 8 лет. Диагноз: остеохондропатия головки левой бедренной кости, II стадия. Рентгенограмма тазобедренных суставов в прямой и аксиальной проекциях. Расширение рентгеновской суставной щели (1), снижение высоты эпифиза (2) головки бедренной кости (2), неровность контуров головки (3)
Комплексное лечение и влияние бальнеогрязетерапии на организм ребенка с болезнью пертеса
Пациенты группы сравнения (49 пациентов) получали традиционное лечение в условиях ортопедического отделения Республиканской детской клинической больницы, которое включало: разгрузку пораженного тазобедренного сустава вытяжением за голени на функциональной кровати, ходьба с опорой на костыли, массаж нижних конечностей, лечебную физкультуру, электрофорез с 2% раствором новокаина, йодида калия, кальция на область сустава, медикаментозное лечение: витамины Вь В6, С, препараты кальция, магния. Применялось также гипербарическая оксигенация (ГБО).
Пациенты основной группы (80 пациентов) получали санаторно-курортное лечение в детском санатории «Красноусольский», который находится в Гафурийском районе Республики Башкортостан в 170 км от г. Уфы, в 68 км от г. Стерлитамака, в 36 км от станции «Белое Озеро» Куйбышевской железной дороги.
Расположение курорта в живописной горно-лесной местности долины речки Усолки на высоте 132-136 м над уровнем моря и хорошие климатические условия, характерные для предгорных районов Урала, создают благоприятный фон для успешного использования природных бальнеологических и грязевых лечебных факторов курорта.
Климат Красноусольского курорта отличается сложностью и разнообразностью метеорологических условий. Это определяется его географическим месторасположением в предгорье юго-западного Урала, окружением с севера и востока склонами Усольского хребта, покрытого лиственным лесом, дальностью морей, соседством степной зоны. Климат зоны курорта континентальный, с холодной зимой и теплым, часто жарким летом.
Питьевая минеральная вода источника № 12 («Горький ключ») является слабоминерализованной гидрокарбонатно-сульфатно-магниево-кальциевой, пресная на вкус, без цвета и запаха, характеризуется следующей формулой по М.Г. Курлову: SO 33 НСО 16 М 2,3 Са 88 Mg 6 Т 6,5 С, рН 7,5
Она относится к минеральным питьевым водам небольшой минерализации, обогащена органическими веществами до 10,1 мг/л, в которых определены нейтральные смолы, асфальтогены, легкие и кислые смолы. Содержащиеся в воде органические вещества повышают ее лечебную ценность.
Вода из источника № 12 является аналогом лечебных питьевых вод курорта «Краинка» и «Уфимская вода», обладает желчегонным и слабительным свойствами. Поэтому она применяется как лечебно-питьевая вода при ряде заболеваний печени и желчевыводящих путей.
Для ванн использовали бессероводородную хлоридно-натриевую воду из скважины № 4-к с минерализацией 20-40 г/л и сероводородную хлоридно-натриевую воду с концентрацией сероводорода 50-100 мг/л из скважины №3-к, формула химического состава воды скважины №3 по М.Г. Курлову: SO. 33 НСОт 16 М 2.з Са 88 Mg 6 Т 6,5 С, рН 7,5
Это высокоминерализованная вода с минерализацией 66,7% г/л, содержанием сероводорода 34 мг/л, дебитом на самоизливе 0,85 л сек (М.Н. Рридман, 1967), 0,12 л/сек.
Красноусольские грязи относятся к типу озерно-ключевых, образуемых в водоемах, питающихся минеральными источниками.
Грязь представляет собой маслянистую коллоидную массу черного цвета с синеватым оттенком, жирную на ощупь, с запахом сероводорода. Содержание общего сероводорода в грязи достигает 317-352 мг/л, что является весьма благоприятным моментом в лечебном отношении. Этот признак сближает красноусольскую грязь с грязью знаменитого Тамбуканского озера, расположенного в 11 км от Пятигорского курорта.
Формула грязи по М.Г. Курлову: SO. 33 НССК 16 М и Са 88 Mg 6 Т 6,5 С, рН 7,5
Особенностью состава грязевого раствора является повышенное содержание гидрокарбонатов (1-1,4 г/л) и углекислоты, а также появление железа вследствие происходящих в грязи восстановительных процессов.
Сернистое железо является важным компонентом иловой грязи, его содержится от 0,02 до 0,1%.
При поступлении в санаторий лечение включало климатический фактор, грязевые аппликации, минеральные ванны, питьевая вода «Красноусольская», физиотерапевтическое лечение (гальваногрязь, магнит, электростимуляция). Обеспечивался режим с разгрузкой тазобедренного сустава. Все дети ходили с дополнительной опорой на костыли, получали манжеточное вытяжение за голени. В курс лечения входила душевая кафедра, гидромассаж, назначались по показаниям питьевая минеральная вода, кислородный коктейль и травяные сборы.
Неотъемлемой частью лечения были лечебная физкультура и массаж. Дети также посещали сауну и бассейн.
Лечебное питание. Рекомендуемый режим питания 4-5 раз в сутки. Исключались длительные голодные промежутки в течение дня.
Внутренний прием минеральной воды. Минеральная вода источника № 12 назначали из расчета 3-мл на 1 кг массы тела ребенка в однократной дозе или 10 мл на 1 кг массы в суточной дозе три раза в день до еды.
Оценка эффективности лечения детей с болезнью пертеса
Оценка результатов лечения в выделенных группах проводилась через 2 месяца. При этом оценивались жалобы больных, данные объективного обследования, результаты дополнительных методов исследования (рентгенография, УЗИ, MPT).
Для сравнительной оценки эффективности лечения болезни Пертеса с применением лечебных факторов детского санатория «Красноусольский» и традиционным способом определили динамику болевого синдрома (табл. 28). В первой стадии заболевания при повторном осмотре боли в тазобедренном и коленном суставах и хромота в основной группе исчезли у всех детей, а в группе сравнения указанные симптомы только у одного из 6; у оставшихся 5 пациентов сохранялись жалобы на незначительные периодические боли, усиливающие при физической нагрузке. Во второй стадии заболевания в основной группе сохранялись боли в тазобедренном и коленном суставах и хромота только у одного ребенка из 18; в группе сравнения указанные симптомы исчезли только у половины больных. В основной группе у больных с III стадией заболевания боли в тазобедренном и коленном суставах и хромота сохранились только у 6 из 31 больного, а в группе сравнения указанные жалобы выявлены у одной трети обследованных. В четвертой, пятой стадии заболевания более четверти пациентов предъявляли жалобы на непостоянные боли в тазобедренном суставе. Таким образом, наши исследования подтверждают у пациентов исчезновение или уменьшение болевого синдрома и хромоты. Болевой синдром больных с болезнью Пертеса в I стадии в основной группе исчез у всех больных с болезнью Пертеса, а в группе сравнения только у 16,6%; во второй стадии - у 94,4 и 44,4% — соответственно; в третьей стадии - у 80,6 и 35% соответственно. В четвертой и пятой стадии боли исчезли у детей в основной группе в 95% и в группе сравнения — в 64,2%. случаев
Таким образом, полученные данные подтверждают у пациентов высокую эффективность санаторно-курортного лечения детей с болезнью Пертеса по сравнению с традиционным способом лечения. Все это свидетельствует о противовоспалительном и обезболивающем эффекте бальнеогрязевых процедур у большинства детей. Данные наших исследований согласуются с данными литературы (Рутгайзер, 1996).
В первой стадии заболевания отведение бедра (до 50-60), а также внутренняя ротация (до 40-50) восстановлены в основной группе у всех больных, а в группе сравнения - у более половины пациентов.
Во второй стадии заболевания восстановление объема движений, в частности, отведение бедра до 30-40 констатировано у подавляющего большинства (у 15 из 17 детей) в основной группе, а в группе сравнения только в одном из семи случаев. Имеющиеся ограничения внутренней ротации до 20-30 полностью купированы у всех детей в основной группе, а в группе сравнения только у 2 детей из 7. После лечения атрофия мышц бедра сохранилась у детей основной группы только у 3 из 15, а в группе сравнения — более чем у половины больных (табл. 29). В основной группе у больных с третьей стадией заболевания наблюдалось некоторое улучшение функции сустава: увеличилось отведение бедра до 30-40 и внутренняя ротация до 20—30 в основной группе почти у всех пациентов, а в группе сравнения - у одной трети детей.
При осмотре небольшая атрофия мышц бедра, относительное укорочение конечности на 1-2 см отмечены в основной группе у одной трети, а в группе сравнения - почти у половины детей.
В четвертой и пятой стадиях заболевания при осмотре у 1/3 детей выявлена небольшая (до 1—2 см) атрофия мышц бедра, относительное укорочение конечности на 20-25 мм, а также ограничение отведения бедра до 60-70 и внутренней ротации до 30 40. При сравнительном изучении констатировано, что указанные признаки заболевания в основной группе выявлены в 1,5-2 раза меньше, чем в группе сравнения.
Таким образом, восстановление функции тазобедренного сустава зависит от способов лечения и стадии заболевания. Наилучшие результаты отмечены у детей в I стадии болезни Пертеса после санаторно-курортного лечения, у которых полностью восстановлена функция тазобедренного сустава. У детей с II—IV стадией болезни восстановление функции отмечено в основной группе в 3-6 раза чаще, чем в группе сравнения.
При рентгенологическом исследовании было изучено 129 рентгенограмм, выполненных в прямой и аксиальной проекциях. На рентгенограммах учитывались динамические изменения ширины суставной щели (S), высоты головки (Н) и ширины шейки бедренной кости (L).
Отдаленные результаты комплексного лечения болезни пертеса у детей
Результаты оценены как хорошие при отсутствии болевого синдрома, восстановлении объема движений в тазобедренном суставе (отведение бедра до 70-80), внутренняя ротация до 50-60, восстановлении структуры сустава, длительности клинического эффекта более 9-12 мес. Хорошие результаты выявлены у 41 (51,25%) больного основной и у 19 (24,49%) в группе сравнения. При наличии болевого синдрома, особенно после длительной ходьбы, физической нагрузки; ограничение отведения бедра до 50-60, внутренней ротации -до 30-40, а также длительности клинического эффекта 3-8 мес. результаты расценены как удовлетворительные, которые констатированы у 29 (36,25%) пациентов основной группы и у 18 (36,73%) в группе сравнения.
При сохранении болевого синдрома в покое PI после физической нагрузки, наличии атрофии мышц бедра, ограничении отведения бедра до 30-40, внутренней ротации - до 10-20, нарушении формы головки бедренной кости, а также при продолжительности эффекта от проводимой терапии менее 3 мес. результаты расценены как неудовлетворительные, которые выявлены у 12,5% больных основной группы и у 38,78% в группе сравнения.
Как видно из таблицы 34, хороший результат наблюдался в основной группе в 3,4 раза чаще, чем в группе сравнения; удовлетворительный резуль тат встречался в 1,6 чаще, неудовлетворительный в 1,9 реже, чем в группе сравнения. Данные различия статистически достоверны.
Так как исход в немалой степени зависит от стадии заболевания, на которой начато лечение, нами изучены отдаленные результаты в зависимости от стадии болезни. Результаты представлены в таблице 35.
Как видно из таблицы 35 в основной группе у детей с I стадией заболевания хорошие результаты лечения констатированы в 4,4 раза больше, чем в группе сравнения. Во II стадии заболевания хорошие результаты в основной группе выявлены в 2,2 раза больше, чем в группе сравнения. В основной группе у детей с III,IV,V стадиями болезни хорошие результаты отмечены в 2,5 раза чаще, чем в группе сравнения.
Удовлетворительные результаты у пациентов с I стадией заболевания в основной группе выявлены чуть больше, чем в группе сравнения (18,2 и 16,6% соответственно). Во II стадии удовлетворительные результаты наблюдались в основной группе 2 раза чаще, чем в группе сравнения, а в III стадии —1,5 раза. В IV, V стадии удовлетворительные результаты несколько лучше, чем в основной группе.
Неудовлетворительных исходов у больных в основной группе с I-II стадией заболевания было в 7-10 раз больше, чем в группе сравнения, а в III— IV, V стадиями в 3 раза чаще, чем в группе сравнения.
Таким образом, использование лечебных факторов санатория «Красно-усольский» имеет, несомненно, преимущества перед традиционными методами лечения. Кроме того, наши наблюдения свидетельствуют о том, что эффективность санаторно-курортного лечения при лечении болезни Пертеса зависит от стадии заболевания. Наилучшие результаты отмечены при лечении, начатом в I стадию заболевания.
Для подтверждения вышеизложенного приводим клинические наблюдения. Больная К., 8 лет (ист. бол. № 1388/223) получала комплексное лечение в санатории «Красноусольский» с диагнозом болезнь Пертеса II стадия. Больная предъявляла жалобы на боли в правом тазобедренном суставе, хромоту, усиливающиеся при длительной ходьбе и физической нагрузке. При осмотре наблюдалось ограничение отведения бедра до 30, ограничение внутренней ротации до 20. Пальпаторно отмечалась болезненность в области головки бедра. Выписана из санатория с улучшением. При контрольном осмотре через 3 года после санаторно-курортного лечения больная жалоб не предъявляет. Функция тазобедренного сустава улучшилась: отведение бедра увеличилось до 75, внутренняя ротация - до 55.
При сравнительном изучении рентгенограммы тазобедренного сустава перед окончанием курса лечения в санатории и через 3 года отмечается значительное уменьшение ширины суставной щели, восстановление структуры головки и шейки бедра.
