Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Обзор литературы 8
1.1. Способы хирургического лечения болезни Гиршспрунга 8
1.2. Значение колостомии в исходах хирургического лечения болезни Гиршспрунга 19
Глава 2. Материалы и методы исследования 25
2.1 .Общая характеристика больных 25
2.2. Материал и методы экспериментальных исследований 27
2.3. Статистические методы обработки полученных данных 29
Глава 3. Роль превентивной колостомы в радикальном хирургическом лечении аганглпоза толстой кишки 34
Глава 4. Гисто-топографические исследования строения крестцово-копчикового сегмента 42
Глава 5. Способ предоперационного эхографического обследования крестцово-копчикового сегмента больных для интраоперационного определения допустимого уровня его резекции 57
Глава 6. Морфологические исследования толстокншечно-ректального соустья, сформированного однорядным швом 64
6.1. Обоснование, цель, задачи и структура эксперимента 64
6.2. Течение заживления колоректальных анастомозов без предшествующего формирования колостомы 65
6.3. Течение заживления колоректальных анастомозов с предшествующим формированием колостомы 73
Глава 7. Сравнительный анализ различных способов оперативного лечения болезни Гиршспрунга 84
7.1. Анатомичность способа оперативного лечения 100
7.2. Травматичность операции 102
7.3. Экономическая эффективность стационарного лечения (количество койко-дней) 104
7.4. Характеристика осложнений 105
7.5. Длительность этапа послеоперационной реабилитации 116
7.6. Функция сфинктера 118
7.7. Качество жизни, социальная адаптация пациентов 119
Заключение 132
Выводы 141
Практические рекомендации 142
Литература: а) отечественная 143
б) зарубежная
- Значение колостомии в исходах хирургического лечения болезни Гиршспрунга
- Статистические методы обработки полученных данных
- Течение заживления колоректальных анастомозов без предшествующего формирования колостомы
- Экономическая эффективность стационарного лечения (количество койко-дней)
Введение к работе
Актуальность исследовании. Несмотря на то, что прошло около полувека со дня опубликования основных способов (Swenson, Duhamel, Soave, Rehbein) хирургического лечения болезни Hirschsprung, по мере накопления клинического опыта эти классические методики совершенствовались, дополняясь новыми приемами, позволяющими улучшить исходы лечения аганг-лиоза толстой кишки. Эти дополнительные хирургические вмешательства появлялись в связи с возникающими осложнениями классических способов и были направлены на предотвращение этих осложнений. В нашей стране операции при болезни Hirschsprung выполняются по способам Swenson - Hiatt-Исакова, Duhamel - Баирова, Soave - Ленюшкина, каждый из которых имеет как положительные, так и отрицательные стороны [15, 34, 48, 49, 71, 82, 94, 121, 155, 172, 179, 192, 197].
Так, при операции Swenson основной позитивной характеристикой является создание прямолинейного пути прохождения каловых масс по толстой и прямой кишкам. Особенностями негативного порядка являются возможная травматизация семенных пузырьков, простаты и уретры у мальчиков при выделении передней стенки прямой кишки, а также рубцовый стеноз колорек-талыюго соустья, накладываемого, как правило, циркулярно [14, 24, 26, 35, 36, 100, 120, 122, 123, 138, 214, 215].
К положительным особенностям хирургического вмешательства по Duhamel относится интактность передней стенки прямой кишки, т.е. сохранение целостными семенных пузырьков, простаты и уретры у мальчиков. Отрицательными сторонами операции являются наличие растущей культи прямой кишки, где формируются каловые камни; отсутствие прямолинейности прохождения каловых масс; тяжесть ближайшего послеоперационного периода, связанная с наложением раздавливающего жома Баирова или других инструментов; формирование колоректального анастомоза с репаратив-ной регенерацией, происходящей по типу secunda intntio, а следовательно, имеющего все предпосылки для грубого рубцевания и стеноза [29, 56, 61, 62, 68, 106, 140, 167,182].
Положительной стороной операции Soave является создание прямолинейности прохождения каловых масс по прямой кишке и сохранение интакт-ными в анатомо-функциональном отношении всех органов малого таза, расположенных кпереди от прямой кишки. К отрицательным сторонам относится техническая сложность расслоения rectum, а также ригидность прямокишечной стенки в зоне колоректального цилиндра [6, 25, 51, 108, 112, 113, 117, 132, 153, 207, 208, 217, 218, 219].
Положительной стороной операции Rehbein является создание прямолинейности движения каловых масс по вновь созданной прямой кишке и отсутствие промежностного этапа хирургического вмешательства. К негативным сторонам операции относятся: травматизация семенных пузырьков, простаты и уретры у мальчиков при выделении передней стенки прямой кишки; трудность наложения колоректального анастомоза в глубине полости малого таза со стороны лапаротомного доступа, который заканчивается обычно руб-цовой деформацией соустья [89, 126, 127, 142, 143, 145, 149, 158, 162, 178, 210].
Все вышеперечисленное подтверждает актуальность и необходимость поиска новых оперативных способов лечения болезни Hirschsprung у детей.
Цель и задачи исследования.
Цель исследования: Улучшить результаты лечения детей, страдающих болезнью Гиршспрунга, за счет выбора оптимального варианта хирургического лечения. Задачи исследования:
1. Оценить влияние колостомы на течение репаративных процессов, протекающих в зоне колоректального анастомоза.
2. Провести гистотопографические и ультразвуковые исследования для установления возможного уровня резекции крестцовых позвонков без вскрытия просвета позвоночного канала с целью расширения операционного поля в доступе по Репа.
4. Выполнить экспериментальное морфологическое исследование на животных по изучению заживления колоректальных анастомозов, сформированных отдельным узловым однорядным швом узелками внутрь.
5. Провести сравнительное клиническое исследование различных способов хирургических вмешательств при болезни Hirschsprung у детей.
Научная новизна исследования.
1. Расширены возможности доступа по Репа для наложения толстокишечно-ректального анастомоза конец в конец при выполнении промежностного этапа операции при болезни Гиршспрунга у детей.
2. Проведены гистотопографические и ультразвуковые исследования для установления возможного уровня резекции крестцовых позвонков без вскрытия просвета позвоночного канала.
3. В работе впервые была дана оценка в экспериментальных исследованиях на собаках заживлению колоректальных анастомозов, сформированных отдельными узловыми однорядными швами, узелками внутрь, на фоне и без использования превентивной колостомы в динамике послеоперационного периода.
Практическая значимость работы
1. Определены преимущества, недостатки, причины возникновения ранних и поздних осложнений традиционно используемых для радикального лечения болезни Гиршспрунга оперативных методик.
2. Результаты исследований позволяют рекомендовать применение патогенетически обоснованной превентивной колостомии при болезни Гиршспрунга для улучшения не только временных, но и качественных показателей регенерации стенки кишки при формировании колоректального анастомоза.
3. Установлено, что накладывание отдельного узлового однорядного шва вворачивающего характера атравматическим рассасывающимся шовным материалом при создании колоректалыюго соустья создает благоприятные условия для репаративной регенерации тканей в зоне анастомоза.
4. Применение косого колоректалыюго анастомоза с наиболее высокой частью - передней стенкой прямой кишки на уровне простаты (у мальчиков) или заднего дугласова пространства (у девочек) позволяет сохранить целостность и функциональную значимость мочеполовых органов, устраняет возможность рубцового стеноза соустья.
5. Практическое использование способа Г.И. Чепурного позволяет упростить технику создания колоректалыюго анастомоза, делает его наложение абсолютно контролируемым визуально, практически исключает осложнения в зоне малого таза в ближайшем и отдаленном послеоперационных периодах, что значительно удешевляет стоимость лечения, как для государства, так и для семьи больного.
Основные положения, выносимые на защиту.
1. Использование превентивной колостомии и накладывание однорядного отдельного узлового шва узелками внутрь при создании колоректалыюго соустья создает условия для благоприятного течения репаративной регенерации тканей в зоне анастомоза.
2. Способ Г.И. Чепурного упрощает технику создания колоректалыюго анастомоза, делает его наложение контролируемым визуально. А функциональные результаты способа Г.И. Чепурного лучше, чем у традиционно используемых методик.
Внедрение в практику.
Результаты исследований внедрены в работу детского хирургического отделения Краевой детской клинической больницы г. Ставрополя, отделения детской хирургии детской городской клинической больницы № 20 г. Ростова-на-Дону, в учебный процесс студентов Ставропольской государственной ме дицинской академии, Ростовского государственного медицинского университета.
Апробация работы. Основные положения диссертационного исследования доложены на:
1. Научно-практической конференции, посвященной 20 — летиго КДКБ «Современные проблемы стационарной помощи детям Ставропольского края». - Ставрополь, 2003 г.
2. Конференции «Современные технологии в педиатрии», Москва, 2004 г.
3. XII Конгрессе детских гастроэнтерологов России. Москва, 2005 г.
4. Конференции «Актуальные проблемы хирургии».- Ростов н/Д, 2007 г.
Публикации.
По теме диссертации опубликовано 15 печатных работ.
Объем и структура диссертации.
Диссертация изложена на 166 страницах машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, семи глав с описанием материалов и методов работы и полученных результатов, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы. Текст иллюстрирован 53 рисунками, содержит 19 таблиц.
Библиографический указатель использованной литературы включает 235 источников, в том числе 97 работ отечественных и 138 - зарубежных авторов.
Значение колостомии в исходах хирургического лечения болезни Гиршспрунга
Проблема колостомии при хирургическом лечении болезни Гиршспрунга имеет свои особенности, которые состоят в ее востребованности или сомнительной необходимости, в локализации наложения колостомы, наконец, в сроках выполнения колостомии.
При болезни Гиршспрунга развивается тяжелая каловая интоксикация, оказывающая негативное влияние на региональный кровоток, проницаемость, резорбцию и вызывающая глубокие метаболические расстройства [38, 42, 90, 93, 179, 180, 181]. Вместе с тем при формировании анастомоза следует учитывать, что колостаз создает гипертензию, имеющую важное значение в генезе несостоятельности швов [19]. Наиболее эффективная декомпрессия зоны анастомоза достигается созданием колостомы. В работе Цуман В.Г. с соавт. (2004) анализ результатов формирования превентивных колостом у 81 ребенка, показал целесообразность их накладывания при подготовке к резекциям кишки [85].
Большинство хирургов считает колостомию как безоговорочный этап хирургического лечения болезни Гиршспрунга [4, 12, 34, 44, 89, 95, 109, 235]. Эта точка зрения основывается на том, что превентивно наложенная колостома: во-первых, позволяет более полноценно организовать предоперационную подготовку больного, нормализовав ежедневное опорожнение кишечника, а, следовательно, метаболические нарушения в организме больного [11, 45, 54]; во-вторых, создает условия для очищения и санации дистальной части толстой кишки с помощью проведения клизменной терапии и подготовки прямой кишки с помощью орошения ее антисептическими растворами [30, 59, 62, 79, 81, 154, 156, 202, 204]; в-третьих, использовать однорядный шов при наложении колоректального анастомоза [23, 86, 88].
Сравнительные исследования показали, что в группе больных с превентивной колостомой было меньше послеоперационных осложнений, были лучше результаты лечения [26, 92, 98, 231].
Группа хирургов, которая оперирует без предварительного наложения колостомы [32], обосновывает свою точку зрения высокими компенсаторными возможностями детского организма, а также косметической стороной операции.
Безусловно, ни у кого не возникает возражений в необходимости наложения колостомы, если у больного имеется сегментарная, субтотальная или тотальная формы болезни Гиршспрунга, когда колостомия является экстренным хирургическим вмешательством, выполняемым по жизненным показаниям.
Говоря о положительных сторонах колостомии, следует подчеркнуть, что с ее наложением появляется возможность приобрести время для детального обследования больного с целью выявления вероятных сопутствующих заболеваний, а также для созревания анатомических образований (тканей) в области малого таза, брюшной полости, в желудочно-кишечном тракте, провести, наконец, иммунологическую поддержку организма ребенка [1, 2, 8, 22, 53, 203].
Место наложения колостомы имеет существенное значение при хирургическом лечении болезни Гиршспрунга. В расчет принимается положение, чтобы колостома не накладывалась на отрезке низводимого в дальнейшем сегмента толстой кишки, так как при этом ее необходимо «снимать», т.е. отсоединять от передней брюшной стенки и ушивать [36, 56, 94, 109]. Поэтому при болезни Гиршспрунга чаще всего колостома накладывается на правый фланг толстой кишки, восходящий отдел или цекум [98, 231]. Второе обстоятельство, которое определяет локализацию колостомы, имеет отношение к сохранению определенного (максимально возможного) по протяженности отрезка толстой кишки, принимающего участие в поддержании гомеостаза, нормального уровня метаболизма. При этом учитывается также сохранение перистальтической активности толстокишечного отрезка, который будет низводиться при выполнении радикального этапа операции [77, 78, 80, 178]. Все эти обстоятельства, порой, взаимоисключающие, должны быть учтены при планировании радикальной операции.
Статистические методы обработки полученных данных
В работе исследованные величины были представлены в виде: выборочное среднее значение и стандартная ошибка средней величины. Достоверность различий средних величин независимых выборок оценивали с помощью параметрического критерия Стьюдента при нормальном законе распределения и непараметрических критериев Вилкоксона и Манна-Уитни при отличии распределения показателей от нормального. При проверке статистических гипотез нулевую гипотезу отбрасывали при уровне значимости менее 0,05. Проверку на нормальность распределения оценивали с помощью критерия Колмогорова-Смирнова.
Для характеристики эффективности лечения болезни Гиршспрунга был изучен ряд относительных показателей, в настоящее время общепринятых в доказательной медицине. При этом по итогам наблюдения за больными в ранний и отдаленный послеоперационные периоды создавались матрицы по принципу, отраженному в табл. 4.
Далее определяли следующие относительные показатели эффективности лечения по формулам: Риск развития осложнений больных в основной группе = А/(А + В). Риск развития осложнений в группе сравнения = С/(С + D). Абсолютное снижение риска в основной группе по сравнению с контрольной (absolute risk reduction, ARR) ARR = C/(C + D) - A/(A + B).
Число пациентов, которым нужно применить хирургическое лечение по изучаемому методу, чтобы предотвратить одно осложнение (number needed to treat, NNT) NNT = 1/ARR.
Относительный риск развития осложнений в основной группе по сравнению с контрольной (Relative Risk, RR) RR = [A/(A + B)]/[C/(C + D)].
Различие риска (снижение относительного риска) (RR reduction, RRR) в основной группе больных по сравнению с контрольной RRR = 1 - RR. Шансы осложнений в основной группе = А/В. Шансы осложнений в контрольной группе = C/D. Отношение шансов осложнений в основной группе по сравнению с контрольной (OR) OR - (A/B)/(C/D).
Взаимосвязь между характеристиками различных способов операции была изучена с помощью анализа однофакторной логистической регрессии. Показатель стандартизированного коэффициента регрессии или р-коэффициент определял меру влияния вариабельности фактора на изменение определенного признака при условии, что все другие показатели не изменяются.
Исходя из неоднозначности характера процесса принятия решения при лечении, нами был избран вероятностно - статистический подход. Вероятностная модель чаще всего строится на теореме Байеса и ее приложениях. Применительно к состояниям больных, формула Байеса позволяет рассчитать вероятность каждого из возможных состояний, если обнаружен определенный набор биоединиц и известны общие (априорные) вероятности состояний. Под биоединицами и биопоказателями мы понимали анамнестические данные, характеристики условий жизни и лечения больного. В общем виде формула Байеса представляется следующим выражением: 2 (АЖ , /Л) А;=1
Здесь и далее обозначения следующие: Р(А / хг) - вероятность состояния Ak при наличии биоединицы х,; Р(А ) - априорная вероятность состояния А ; Р(х, / Ak) — условная вероятность биоединицы х,- при состоянии А ; / - общее число рассматриваемых состояний. Часто на практике установить характер распределения величин и аппроксимировать их известными теоретическими распределениями довольно сложно. Поэтому для применения формулы Байеса выборки биопоказателей разбивают на диапазоны и вычисляют условные вероятности биоединиц в диапазонах для каждого из возможных состояний больного: ъ(. ч Р(Л)Р(х1//Л)Р( Л)-1 (%/Л) ХР(ЛЖ 1 4)Р( -/Л)-Р( /Л)
При рассмотрении двух альтернативных состояний больного полезно вычислять отношение вероятностей этих состояний для каждого биопоказателя. В статистике данное отношение называют отношением правдоподобия, так как оно показывает насколько одна гипотеза правдоподобнее другой при определенных условиях. Для случая равных априорных вероятностей отношение правдоподобия состояний равно отношению условных вероятностей биоединиц при этих состояниях: (А2/Хц)_-Р(А2) _Р(ХуМ») HAJxij) P(4) p(V4) На использовании отношений правдоподобия и возможности учета диагностических ошибок, основана неоднородная последовательная процедура (НПП). НПП является разновидностью последовательного анализа Вальда для неоднородной информации. Суть её заключается в следующем. Последовательное умножение отношений правдоподобия биоединиц при двух альтернативных состояниях А/ и А2 прерывают по достижению диагностических порогов, которые намечают, исходя из заранее выбранного теоретически -допустимого уровня диагностических ошибок:
Течение заживления колоректальных анастомозов без предшествующего формирования колостомы
Большое количество послеоперационных осложнений после радикальных операций и высокий процент неудовлетворительных функциональных результатов побуждает к поиску более совершенных методов лечения болезни Гиршспрунга, клиническое использование которых оправдано лишь после их экспериментального применения. Разработанный на кафедре детской хирургии РостГМУ новый способ лечения болезни Гиршспрунга также нуждается в экспериментальной апробации. Прежде всего, это касается определения оптимальных условий заживления колоректалыюго анастомоза, накладываемого при способе Г.И. Чепурного. В ходе эксперимента необходимо оценить обоснованность применения техники наложения отдельного узлового однорядного шва узелками внутрь, предусмотренной при выполнении предложенного способа. Экспериментального исследования требует также и установление значения колостомии в создании благоприятных условий для заживления колоректалыюго анастомоза, сформированного однорядными внутриузловыми швами.
Для решения этих задач было проведено экспериментальное исследование на 38 здоровых беспородных собаках обоего пола, массой 3-12 кг, составивших 2 экспериментальные группы.
Все процедуры на животных проводились с соблюдением санитарных требований № 1045-73 от 06.04.73, под общим обезболиванием. Животные выводились из эксперимента путем передозировки наркоза согласно Приложению № 4 к приказу № 755 МЗ СССР от 10.08.1977 г.
В первую группу входили 19 собак, которым выполнялось формирование колоректалыюго соустья отдельными узловыми однорядными швами узелками внутрь. Вторую экспериментальную серию составили 19 собак, которым перед формированием колоректального анастомоза накладывали превентивную ко-лостому.
Все собаки перенесли радикальное вмешательство. Признаков перитонита и гибели животных после операции не было. Осложнений в послеоперационном периоде, которые можно было бы связать с выполнением предложенного способа, мы не наблюдали.
Течение репаративных процессов в зоне соустья оценивали на 1,3,7,14,21,30 и 180 сутки после операции. В эти сроки животных выводили из эксперимента. Анастомозы изучали макроскопически, проводили гистологическое исследование зоны соустий.
При визуальной оценке ни в одном из наблюдений несостоятельности швов анастомозов не было. В брюшной полости спаечный процесс выражен незначительно. Макроскопически анастомозы во все сроки исследования имели достаточный просвет.
Прираневая зона стенки кишки резко отечна. Шовный материал проходит через все оболочки кишки сплошной нитью с небольшой очаговой пери-фокальной воспалительной реакцией с преобладанием нейтрофилов. Сопоставление соответствующих кишечных слоев в зоне анастомоза сохранено. В слизистой оболочке покровный эпителий, выстилающий крипты, дистрофически изменен, очагово слущен.
Секреция бокаловидных клеток повышена. В собственной пластинке слизистой отмечается повышенное содержание полиморфноядерных лейкоцитов. Прилежащие к раневому каналу гладкомышечные клетки обоих слоев мышечной пластинки слизистой набухшие. В подслизистой оболочке отмечается значительное увеличение количества полиморфноядерных лейкоцитов, особенно мигрирующих из просвета сосудов в соединительную ткань (рис.31.).
В мышечной оболочке гладкомышечные клетки прираневой зоны с признаками дистрофических изменений, а более крупные прослойки межмышечной соединительной ткани отличаются наличием небольших скоплений полиморфноядерных лейкоцитов. В серозной оболочке также несколько увеличено количество полиморфноядерных лейкоцитов. Сосуды резко полнокровны, некоторые - тромбированы. Капилляры расширены с признаками отмежевания плазмы и формированием плазматических капилляров. В просвете отдельных сосудов повышено содержание нейтрофилов.
Следовательно, уже через одни сутки после наложения колоректально-го анастомоза выраженные расстройства микроциркуляции и полиморфноя-дерная инфильтрация кишечной стенки в зоне соустья свидетельствуют о развитии альтеративного воспаления.
Через трое суток раневой канал заполнен детритом, фибрином, форменными элементами крови с преобладанием эритроцитов и разрушающихся нейтрофилов.
Лейкоцитарная инфильтрация стенки кишки с преобладанием нейтрофилов. Прираневая зона КРА. Зсутки после операции. Окраска гематоксилином-эозином. Ув.Х 400.
Прираневая зона стенки кишки отечна. Сопоставление одноименных оболочек в зоне анастомоза сохранено. Шовный материал проходит через все оболочки кишки с умеренной перифокальной лейкоцитарной инфильтрацией, больше выраженной в области слизистой и подслизистой оболочки. Нарастают дистрофические изменения эпителия, что приводит к гибели прилежащих к анастомозу крипт и деэпителизации. В сохранившихся криптах усиливается секреция бокаловидных клеток. Дистрофические изменения глад-комышечных клеток в мышечной пластинке слизистой и мышечной оболочке кишки сопровождаются вакуолизацией цитоплазмы и ядра. Все оболочки кишки прираневой зоны инфильтрированы нередко распадающимися полиморф
Экономическая эффективность стационарного лечения (количество койко-дней)
Каждый способ оперативного лечения болезни Гиршспрунга сопровождается определенным количеством ранних и поздних осложнений, которые отражены в табл. 5-6 и иллюстрированы на рис.49-50.
Анализируя рис. 49 можно сделать вывод, что операция способом Г.И. Чепурного сопровождалась меньшим количеством как ранних послеоперационных осложнений (2,1%), так и поздних (4,3%), тогда как другие операции сопровождались большим количеством осложнений, как в раннем послеоперационном периоде, так и в более отдаленные сроки.
По итогам данного анализа мы присвоили операции Duhamel - 2 балла, операции Swenson - 1 балл, операции Soave - 1 балл, операции Г.И. Чепурного - 3 балла.
Используя принципы доказательной медицины, в дальнейшем в работе был произведен анализ клинической эффективности хирургических способов лечения аганглиоза толстой кишки по относительным показателям. Показатели относительного риска осложнений после операции по методу Г.И.Чепурного в сравнении с другими хирургическими способами лечения в раннем послеоперационном периоде отражены в табл.7, а в позднем послеоперационном периоде - в табл.8. Относительный риск развития ранних послеоперационных осложнений по отношению к операции Свенсона составил 0,1, Соаве - 0,06 и Дюамеля - 0,09. Так как показатели относительного риска были меньше 1, то можно говорить о том, что риск развития ранних осложнений в группе больных, оперированных по методу Г.И.Чепурного, был низким. Снижение относительного риска развития ранних осложнений в группе пациентов, оперированных по методу Г.И. Чепурного, по сравнению с группами больных, оперированными по методу Свенсона, Соаве и Дюамеля, составило, соответственно, 0,9, 0,94 и 0,91 или в процентах 90%, 94% и 91%. Следовательно, снижение риска развития ранних осложнений было наибольшим по отношению к операции по методу Соаве. Число больных, которых нужно лечить с применением метода Г.И.Чепурного, чтобы избежать один неблагоприятный исход (раннее послеоперационное осложнение) по сравнению с группами больных, оперированными по методу Свенсона, Соаве и Дюамеля составило, соответственно, 5,4; 3,2 и 4,4. Следовательно, каждый 6-й, 4-й и 5-й больной, оперированный по методу Г.И.Чепурного избегает развития раннего послеоперационного осложнения по сравнению с пациентами, оперированными по методу Свенсона, Соаве и Дюамеля. Далее для оценки эффективности хирургического лечения болезни Гиршспрунга по ме тоду Г.И.Чепурного вычисляли отношение шансов развития ранних послеоперационных осложнений. Все показатели отношения шансов развития ранних послеоперационных осложнений были ниже 1, следовательно эффективность хирургического лечения по методу Г.И.Чепурного была высокой.
У больных, оперированных по методу Г.И.Чепурного, по сравнению с другими хирургическими подходами снижение относительного риска развития поздних послеоперационных осложнений было более выраженным, чем абсолютного риска. Так, снижение относительного риска развития поздних послеоперационных осложнений в группе пациентов, оперированных по методу Г.И. Чепурного по сравнению с группами больных, оперированными по методу Свенсона, Соаве и Дюамеля составило, соответственно, 90%), 88% и 89%. Число больных, которых нужно лечить с применением метода Г.И.Чепурного, чтобы избежать одно позднее послеоперационное осложнение по сравнению с группами больных, оперированными по методу Свенсона, Соаве и Дюамеля составило, соответственно, 2,7; 3,4 и 3,0. Следовательно, каждый 3-й больной, оперированный по методу Г.И.Чепурного избегает развития позднего послеоперационного осложнения по сравнению с пациентами, оперированными по методу Свенсона, Соаве и Дюамеля.
Относительные показатели эффективности операции по методу Г.И. Чепурного с учетом отдельных послеоперационных осложнений отражены в табл.9.
У больных, оперированных по методу Г.И.Чепурного, по отношению к пациентам после операции по Свенсону значительно снизился риск развития осложнений.
На следующем этапе был проведен статистический анализ различия встречаемости ранних и отдаленных осложнений в послеоперационном периоде лечения болезни Гиршспрунга с использованием различных методик. Встречаемость ранних послеоперационных осложнений после операций, проведенных различными способами, отражена в табл. 10-12.
Сравнительный анализ показал, что различия между встречаемостью ранних послеоперационных осложнений после операции по Г.И.Чепурному, с одной стороны, и операциями по методам Свенсона, Дюамеля, Соаве, с другой, были статистически достоверны. Так, соответствующие критерии % Пирсона превышали критическую величину и отражали достоверное отличие показателей встречаемости.
