Введение к работе
Актуальность. Проблема диагностики и лечения болезни Келера II весьма актуальна в настоящее время. Немало работ посвящено как общим теориям возникновения и развития заболеваний этой группы, так и отдельным но-зологиям. Однако, несмотря на большое количество работ, посвященных ос-теохондропатиям, проблеме диагностики и лечения болезни Келера II уделяется мало внимания (Варшавский И.М и др., 2001). На первый взгляд зона поражения кажется незначительной, а лечение несложным, однако анатомические и функциональные результаты часто остаются неудовлетворительными. Изменения, развивающиеся в результате болезни в головке плюсневой кости, ведут к развитию деформирующего артроза, сопровождающегося выраженным болевым синдромом (Крамаренко Г.Н., 1976). Учитывая, что II и III плюсневые кости имеют важное значение в биомеханике шага, развитие артроза плюснефаланговых суставов приводит к нарушению походки, ухудшает функциональный исход болезни и снижает в целом качество жизни.
Основная цель лечения болезни Келера II - предотвратить импрессион-ный перелом костных балок и добиться восстановления правильной формы головки плюсневой кости. Большинство авторов убеждено в том, что лечение необходимо начинать как можно раньше, так как исход болезни напрямую зависит от того, в какой стадии оно начато (ZizicT.M. etal., 1986; Стельмах П.К. и др., 1990 и др.). Несвоевременное лечение ухудшает исход заболевания вследствие прогрессирования патологических изменений в суставе. Несмотря на то, что в настоящее время известно огромное число различных диагностических методов, многие из которых применяются для ранней диагностики остео-хондропатий, при диагностике болезни Келера II традиционно используется рентгенография, которая мало информативна, особенно в первой стадии (Рей-нберг С. А., 1964), что приводит к позднему распознанию начала заболевания. С другой стороны, разнообразные методы лечения не всегда применяются с учетом патогенетических особенностей остеохондропатии. В частности, мнение авторов о выборе методов разгрузки сустава весьма разноречиво и колеблется от крайнего консерватизма до чрезмерного радикализма. Между тем общеизвестно, что эффективность лечения остеохондропатии во многом определяется степенью и длительностью разгрузки пораженной области (Би-езень АП., 1961; СеглиньТ.Я. идр., 1970; Варшавский И.М., 1974; Талько И.И. идр., 1981; Шевцов ВИ. идр., 1995 идр.). Доказано, что при локализации процесса внутри сустава применение консервативных методов для его разгрузки (гипсовые лонгеты, использование супинаторов, ограничение физической активности) дает незначительный клинический эффект. Однако на ранних стадиях болезни Келера II большинство авторов рекомендует консервативное лечение, эффективность которого, по данным M.R. James et al. (1985),
РОС. НАЦИОНАЛЬНАЯ БИБЛИОТЕКА _ Петерв* рг
ин,рк
невысока. При консервативном лечении около 50% случаев заканчивается развитием деформирующего артроза.
В этой связи поиск метода, позволяющего атравматично и адекватно разгрузить плюснефаланговый сустав, является весьма актуальной проблемой в лечении болезни Келера И. Это обстоятельство и определило цель и задачи настоящего научного исследования.
Цель исследования. Повышение эффективности лечения остеохондро-патии головки плюсневых костей у детей с использованием малоинвазивного метода разгрузки плюснефалангового сустава на основе чрескостного остео-синтеза.
Задачи исследования.
-
Разработать аппарат внешней фиксации, наиболее оптимально отвечающий анатомическим особенностям строения стопы.
-
Разработать показания к применению аппаратной разгрузки сустава, подобрать величину дистракции в аппарате, способствующую созданию наиболее благоприятных условий для восстановления головки плюсневой кости.
-
Определить наиболее эффективный и безопасный метод контроля величины дистракции при лечении болезни Келера П.
-
Установить оптимальный срок фиксации стопы в аппарате, необходимый для восстановления структуры и формы головки плюсневой кости.
-
Провести сравнительный анализ результатов лечения болезни Келера П.
Научная новизна. Впервые в лечении болезни Келера II у детей применен аппарат внешней фиксации собственной модификации для разгрузки плюснефалангового сустава. Определены показания к использованию аппаратного метода в лечении детей с остеохондропатией головки плюсневой кости. Доказана высокая информативность метода ультрасонографии, позволяющего безопасно контролировать величину декомпрессии при использовании дистракционного метода и проводить динамическое наблюдение при лечения болезни Келера II.
Доказано, что дозированная декомпрессия сустава аппаратом не вызывает нарушения микроциркуляции в области плюснефалангового сустава и способствует более раннему восстановлению формы головки плюсневой кости. Установлено, что применение аппаратного метода сокращает длительность болевого синдрома по сравнению с консервативным методом и позволяет добиться более полного восстановления формы головки плюсневой кости.
Применение специальных ортезов для ходьбы улучшает функциональные возможности больных на период фиксации аппаратом.
Практическая значимость работы. Разработана модель аппарата внешней фиксации, учитывающая анатомические особенности стопы, что позво-
лило уменьшить габаритные размеры конструкции без потери стабильности. Определение показаний к аппаратному методу декомпрессии сустава позволило уменьшить длительность болевого синдрома при лечения больных и улучшить анатомический и функциональный исходы болезни.
Использование метода ультрасонографии для контроля величины дист-ракции позволило снизить количество рентгенологических исследований и тем самым уменьшить общую лучевую нагрузку на пациента.
Разработанная и внедренная специальная форма ортезов для ходьбы на период фиксации аппаратом улучшает качество жизни больных в период лечения.
Определены рентгенологические и сонографические критерии, позволяющие оценить эффективность лечения и вероятность развития деформирующего артроза плюснефалангового сустава при болезни Келера П.
Внедрение результатов исследования в практическое здравоохранение позволило улучшить результаты лечения больных с болезнью Келера II.
Положения, выносимые на защиту.
-
Применение в комплексном лечении болезни Келера II аппарата внешней фиксации обеспечивает адекватную декомпрессию и стабильную фиксацию плюснефалангового сустава.
-
Дозированная дистракция в аппарате не нарушает микроциркуляцию в области плюснефалангового сустава.
-
Ультразвуковой метод контроля дистракции обладает высокой точностью, что позволяет использовать его для контроля величины дистракции в аппарате.
-
Аппаратная дистракционная разгрузка плюснефалангового сустава при болезни Келера II сокращает стадийность заболевания (исключает стадию сплющивания при своевременном начале лечения), ускоряет течение стадий, снижая сроки лечения и улучшая его функциональные результаты.
Внедрение результатов исследования в практику.
Результаты работы внедрены в травматолого-ортопедическом (детском) отделении областной клинической больницы г. Челябинска, травматолого-ортопедическом отделении №1 МУЗ ГКБ №9 г. Челябинска. По результатам исследования получены свидетельства на рационализаторские предложения «Аппарат для дистракционного лечения болезни Келера II» №197, принятое к использованию 11.04.03г. Челябинской государственной медицинской академией; «Ультразвуковой метод контроля дистракции при лечении болезни Келера II» № 200, принятое к использованию 20.06.03г. Челябинской государственной медицинской академией; «Ортез для фиксации стопы при лечении болезни Келера II» № 207, принятое к использованию 23 11 .ОЗг Челябинской государственной медицинской академией.
Материалы диссертации включены в учебный курс лекций и практических занятий для студентов, врачей интернов, клинических ординаторов на кафедре детской хирургии, ортопедии и травматологии Челябинской государственной медицинской академии.
Апробация работы.
Основные положения диссертации изложены на 1-ой итоговой научно-практической конференции молодых ученых 20 мая 2003г в г. Челябинске; Межрегиональной научно-практической конференции «Актуальные проблемы детской хирургии» 20-21 ноября 2003г. в г. Ижевске; заседании Челябинского областного научного общества ортопедов-травматологов 16 января 2004 года.
Публикации.
По материалам проведенного исследования опубликовано 8 работ, имеются 3 рационализаторских предложения, выданных ЧелГМА.
Объем и струкіура работы.
Диссертация содержит 146 страниц машинописного текста. Состоит из введения, 4 глав, выводов и практических рекомендаций; иллюстрирована 22 таблицами, 27 рисунками. Список литературы включает 191 отечественный и зарубежный источник.
