Введение к работе
Актуальность проблемы.
До настоящего времени число тяжелых химических ожогов пищевода у детей и, как следствие этого, формирование рубцовых стенозов верхних отделов желудочно-кишечного тракта остаются на высоких цифрах. Стенозирование составляет от 6% - 8% (Федоров К.К. и соавт., 2005; Кожевников В.А. и соавт., 2005) до 36% (Разумовский А.Ю. и соавт., 2008) от общего числа пролеченных больных.
Традиционная схема диагностики и лечения, предложенная J.A. Haller (1975) и Ю.Ф. Исаковым с соавт. (1978), основана на промывании желудка после химического ожога, назначении симптоматической, гормональной, антибактериальной терапии, а при наличии ожогов II-III степени – раннего профилактического бужирования. Многие авторы в последнее время отказались от этого метода (Бочарников Е.С. и соавт., 1997, 2002, 2006, 2007; Березняк Г.Г. и соавт., 2006, 2007; Пономарев В.И. и соавт., 2006, 2007; Разумовский А.Ю., 2008), т. к. предлагаемая схема лечения не учитывает всех звеньев патогенеза ожогового процесса. Местное лечение острого ожогового эзофагита осуществляется с использованием ферментов, растительных масел, сульфата цинка, жиро-гормональных смесей, клеевых аппликаций, низкочастотного лазерного излучения как самостоятельно, так и в качестве ингредиентов в комплексной терапии (Гераськин В.И. и соавт., 1980; Жуков М.Д., 1988; Синев Ю.В., 1988; Кожевников В.А., 2005; и др.).
В России количество послеожоговых стенозов пищевода колеблется в пределах 3,2 – 25%, а послеоперационных стенозов после наложения прямого анастомоза при атрезии пищевода у новорожденных – 25 – 40%. Вопросы диагностики и лечения этой категории больных широко освещены в медицинской литературе (Исаков Ю.Ф. с соавт., 1978, Ашкрафт К.У., Холдер Т.М., 1999 и др.).
Основными способами лечения послеожоговых стенозов пищевода являются бужирование и пластика пищевода кишечной трубкой (Исаков Ю.Ф. с соавт., 1978, Ашкрафт К.У., Холдер Т.М., 1999, Вафин А.З., Айдемиров А.Н., 2005; и др.). При врожденных стенозах пищевода, как правило, применяется хирургическое лечение, реже используются консервативные мероприятия (бужирование, расширение дилататорами). При этом наступающий эффект часто бывает непродолжительным, поэтому необходимы повторные курсы бужирования. Иногда приходится проводить эту процедуру годами, при этом не исключена возможность перфорации пищевода.
Выполнение бужирования и оперативных вмешательств у детей с рубцовыми поражениями пищевода сопряжено с различного рода осложнениями, а именно, с перфорацией (3-5%) и некрозом трансплантата, нередко приводящими к летальному исходу. В позднем послеоперационном периоде наблюдается повторное стенозирование в области анастомоза (7-10%) и образование свищей (3-8%). В 4-6% случаев (24, 538) отмечается рост трансплантата в длину и ширину, что приводит в позднем послеоперационном периоде к образованию дополнительного колена трансплантата и нарушению его функций (Коломийченко М.И., 1967; Касаткин В.Ф., 1999).
Кроме того, эзофагопластика противоречит основному постулату детской хирургии – органосохранению. С целью решения этих проблем ведется поиск безопасных и эффективных малоинвазивных способов воздействия на стенозированный участок с целью восстановления его полной проходимости. Имеются сообщения об использовании с этой целью стентинга (Оскретков В.И., 1992, Кожевников В.А., Смирнов А.К., 2005), лазерного излучения (Б.Т. Гулямов, А.Х. Янгиев 1989 и др.), диатермокоагуляции (Батаев Х.М., Разумовский А.Ю., Харламов С.Ю., 1997, Березняк Г.Н., 2007 и др.) и компрессионной эндорезекции рубца (Булынин В.И., Стешкин В.И., 1993, Гуз В.И., 1995).
Таким образом, не существует единого подхода к решению вопроса лечения детей с рубцовыми стриктурами пищевода.
Способ лечения холодом широко применяется в различных отраслях медицины. Лечение жидким азотом с успехом используется в онкологии, гинекологии, проктологии, нейрохирургии, гепатологии. В последние годы вместо жидкого азота все больше специалистов, занимающихся этой проблемой, в качестве хладагента при криодеструкции начинают использовать медицинскую закись азота (Веркин Б.И. и др., 1976, 1987, 1990, В.К. Федотов, А.И. Новиков, Л.А. Ситко , 2001 и др.).
Приоритет в использовании криодеструкции при лечении рубцовых стенозов пищевода принадлежит В.И. Гераськину и соавт. (1982). Это единственное сообщение о криодеструкции как методе восстановления проходимости пищевода. Других публикаций, посвященных лечению стенозов пищевода с использованием криодеструкции, в доступной отечественной и зарубежной литературе, нами не найдено.
На наш взгляд, отсутствие оптимального алгоритма лечения химических ожогов и рубцовых стриктур пищевода у детей, наличие тяжелых осложнений и летальности определят актуальность настоящей работы.
Цель исследования.
Улучшение результатов лечение детей с химическими ожогами и рубцовыми стенозами пищевода путем разработки и внедрения комплексной программы, включающей раннюю профилактику стенозирования и, наряду с традиционными методами, применение малоинвазивного эндоскопического способа криодеструкции рубца.
Задачи исследования:
1. На большом клиническом материале дать анализ использования традиционных методов лечения химических ожогов и послеожоговых рубцовых стриктур пищевода у детей.
2. Разработать систему лечения и доказать целесообразность применения ее у детей с химической травмой пищевода на всех этапах оказания медицинской помощи в условиях города и области.
3. Разработать конструкцию и доказать целесообразность использования для дилатации послеожоговых рубцовых стриктур пищевода у детей бужа с фиксированной на наконечнике нитью, позволяющего свести к минимуму число осложнений при бужировании.
4. В эксперименте изучить глубину криовоздействия жидкого азота и медицинской закиси азота при текущем ожоговом процесс в пищеводной стенке, выяснить динамику процесса регенерации при применении хладагентов, находящихся в разных температурных диапазонах.
5. Разработать аппаратуру, создать технологию криовоздействия с использованием медицинской закиси азота и определить показания к выполнению криодеструкции при рубцовых стенозах пищевода у детей.
6. Разработать и обосновать показания к использованию криодеструкции в качестве самостоятельного метода лечения послеожоговых рубцовых стриктур пищевода у детей.
7. Разработать и внедрить в практику здравоохранения комплексную программу лечения рубцовых стенозов пищевода у детей с применением бужирования, оперативных методов лечения и криовоздействия.
Научная новизна работы.
Впервые разработана система этапного оказания медицинской помощи детям с химической травмой пищевода в условиях города и области.
Впервые в эксперименте на животных изучены морфологические изменения в пищеводной стенке после криовоздействия на нее жидким азотом и медицинской закисью азота.
Впервые создана аппаратура и разработана технология криовоздействия на рубцовую ткань пищевода медицинской закисью азота.
Впервые на большом клиническом материале проведен детальный сравнительный анализ различных способов лечения рубцовых стенозов пищевода у детей (бужирование, хирургические операции на пищеводе, криодеструкция рубца) на основе изучения ближайших и отдаленных результатов лечения.
Впервые разработана комплексная программа лечения рубцовых стенозов пищевода у детей с применением криодеструкции.
Практическая ценность работы.
Разработанная и внедренная в здравоохранение Омской области система этапного лечения детей с химическими ожогами пищевода, включающая раннее промывание пищевода, позволяет уменьшить число послеожоговых стенозов и инвалидизацию в 5 раз.
Разработанная и внедренная в практику комплексная программа лечения рубцовых стенозов пищевода у детей с применением медицинской закиси азота как малоинвазивный способ лечения позволяет отказаться от хирургических операций на пищеводе при стриктурах, имеющих просвет до 1мм и протяженность более 2 см, от длительного, подчас многогодичного бужирования, избежать осложнений, свойственных этим методам, летальности и сократить сроки лечения от 6 мес. – 3-х лет до 1 недели – 3-х месяцев.
Материалы диссертации могут быть использованы в процессе обучения студентов ОмГМА по разделу детской хирургии и организации здравоохранения, при подготовке клинических ординаторов и аспирантов, курсантов центра последипломного образования.
На защиту выносятся следующие положения
1. Впервые разработанная система этапного оказания медицинской помощи детям с химической травмой пищевода в условиях города и области, включающая раннюю профилактику стенозирования, патогенетически обоснована и является ключевым моментом в профилактике послеожоговых рубцовых стенозов пищевода.
2. Использование для лечения рубцовых стриктур пищевода у детей комплексной программы, включающей наряду с общепринятыми методами (бужирование, операции) криовоздействие медицинской закисью азота на рубцовую ткань, является оптимальным и безопасным способом восстановления проходимости пищевода.
Апробация работы.
Результаты работы доложены на медицинских форумах:
Межобластная научно-практическая конференция детских хирургов (Омск, 2005 г.)
Международный хирургический конгресс «Новые технологии в хирургии» (Ростов-нД, 2005 г.)
Независимая экспертная комиссия по присуждению Национальной премии Российской Федерации «Призвание» (Москва, 2005)
Прием министра здравоохранения и социальной защиты Российской Федерации, посвященный вручению Национальной Премии РФ «Призвание» (Москва, 2005)
Пятый Российский конгресс «Современные технологии в педиатрии и детской хирургии» (Москва, 2006)
Всероссийская научно-практическая конференция «Современные аспекты оказания стационарной помощи детям, новые технологии специализированной медицинской помощи. Роль стационарных детских учреждений в выполнении федеральных программ» (Уфа, 2007)
Межобластная научно-практическая конференция, посвященная 25-тилетию хирургической службы ОДКБ (Омск, 2007)
Общебольничная клиническая конференция детских хирургов и педиатров Омской области (Омск, 2007.).
Совместное заседание кафедр хирургического профиля ОГМА и сотрудников клиники детской хирургии (Омск, 2008).
Внедрение результатов в практику.
Система профилактики рубцовых стенозов пищевода у детей внедрена в практическую работу здравоохранения г. Омска и Омской области с 1995 года.
Система лечения детей с рубцовыми стриктурами пищевода внедрена в практическую работу здравоохранения г. Омска и Омской области на базе центра лечения детей с химической травмой и рубцовыми стенозами пищевода с 2004 года.
Материалы диссертации используются для обучения студентов педиатрического и лечебного факультетов ОГМА по разделу детской хирургии, при подготовке клинических ординаторов и аспирантов, курсантов центра последипломного образования.
Публикации и изобретения.
По теме диссертации опубликовано 28 работ, в том числе по перечню ВАК – 8, выпущено 3 учебно-методических пособия для медработников и студентов. Получено 4 патента РФ на изобретения. Автор является лауреатом Всероссийской премии «Призвание» 2005 года за создание нового метода лечения химических ожогов пищевода у детей.
Объем и структура работы.
Диссертационная работа изложена на 251 странице машинописного текста. Она состоит из введения, 8 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций, указателя литературы; иллюстрирована 50 рисунками и документирована 39 таблицами и диаграммами. Указатель литературы содержит 539 наименований, из них 382 работы отечественных 157 – иностранных авторов.
![Нейропротекторная тактика в остром периоде тяжелой черепно-мозговой травмы у детей (клинико-экспериментальное исследование) [Электронный ресурс]](/i/i/4463/181375.png "Нейропротекторная тактика в остром периоде тяжелой черепно-мозговой травмы у детей (клинико-экспериментальное исследование) [Электронный ресурс] Соболев Георгий Фагимович")
![Адаптированные анастомозы тонкой кишки у новорожденных (клинико-экспериментальное исследование) [Электронный ресурс]](/i/i/4717/206817.png "Адаптированные анастомозы тонкой кишки у новорожденных (клинико-экспериментальное исследование) [Электронный ресурс] Городков Сергей Юрьевич")
