Адаптированные анастомозы тонкой кишки у новорожденных (клинико-экспериментальное исследование) [Электронный ресурс] Городков Сергей Юрьевич

Содержание к диссертации

Введение

ГЛАВА 1. Современные аспекты формирования ручного шва кишечного анастомоза.. Особенности кишечных соустий у новорожденных и грудных детей. Биомеханические исследования кишечных соустий (Обзор литературы) 10

1.1. История вопроса 10/

1.2. Шов тонкокишечного анастомоза 12

1.3. Принципы формирования и механика тонкокишечных соустий 27

1.4. Заживление кишечного соустья 30

1.5.Механические аспекты изучения,кишечного соустья 31

1.6. Математическое моделирование в создании моделей биологических объектов 41

ГЛАВА 2. Общая характеристика больных. Методики биомеханических, исследований и математического моделирования кишечного соустьям 48

2.1. Общая характеристика больньїх. Клинические классификации использованные в работе 48

2.2. Методика наложения кишечного шва 55

2.3 Методики адаптации диспропорциональных по диаметру сегментов кишечной трубки 57

2. 4Математическое моделирование зоны кишечного соустья 58

2.5 Статистическая обработка данных 64

ГЛАВА 3. Математическая модель кишки и зоны кишечного соустья новорожденного

3;1, Модель сегмента тонкой кишки новорожденного 66

3.2. Результаты определения силы натяжения нити хирургом при формировании кишечного шва 71

3.3. Результат конечно-элементного моделирования энтеро-энтеро анастомоза

3.4. Результат конечно-элементного моделирования зоны 73

кишечного соустья с адаптацией по J.H. Louw

3.5. Расчет геометрии адаптированного анастомоза 80

ГЛАВА 4. Анализ результатов лечения новорожденных с различными вариантами энтеро-энтероанастомозов 84

4.1. Анализ группы новорожденных с энтеро-энтероанастомозом без дисконгруэнтности 84

4.2. Анализ группы новорожденных с условно малой дисконгруэнтностью кишечных сегментов 88

4.3. Анализ группы новорожденных с выраженной дисконгруэнтностью анастомозируемых кишечных сегментов 91

4.4. Результаты лечения новорожденных с различными вариантами энтеро-энтероана^мозов 95

4.5. Сравнительный анализ течения послеоперационного периода у пациентов выделенных групп 11З

Заключение 124

Выводы 135

Практические рекомендаии 136

Список литературы 137

• Математическое моделирование в создании моделей биологических объектов
• 4Математическое моделирование зоны кишечного соустья
• Результаты определения силы натяжения нити хирургом при формировании кишечного шва
• Анализ группы новорожденных с выраженной дисконгруэнтностью анастомозируемых кишечных сегментов

Введение к работе

Актуальность проблемы

Важнейшей технической задачей в коррекции непроходимости тонкой кишки у новорожденных является формирование надежного кишечного соустья при выраженной разнице диаметров сегментов (Chirdan L.B., 2004). Традиционно, адаптированные анастомозы относили к оперативным приемам высокой степени риска несостоятельности, стеноза или функциональной неполноценности кишечного соустья (Эргашев А.Ш., 2002; Karnak I., 2001). Многие отечественные хирурги отдают приоритет этапному лечению врожденной кишечной непроходимости: наложению кишечных стом (Гассан Т.И., 2002) или разгрузочных «Т-образных» соустий (Немилова Т.К., 2002; Иванов В.В. с соавт., 2006). В то же время, гидродинамика адаптированных анастомозов, становление функции желудочно-кишечного тракта после операции до настоящего времени изучены недостаточно.

В зарубежной литературе представлены результаты успешного применения первичных адаптированных анастомозов (Kizilkan F., 1991; Hajivassiliou C.A., 2003). Однако не решены проблемы выбора варианта адаптации, целесообразности пликации проксимального (Bowen J., 1996; Skaba R., 1997) или адаптации дистального кишечных сегментов (Touloukian R.J., 1993; Honzumi M., 1993). Большинство хирургов (Patil V.K., 2001; Namasivayam S., 2002) используют модификацию «процедуры Louw J.H.» (1967), при этом практически не обсуждаются особенности послеоперационного периода при различных вариантах адаптированных анастомозов.

Нет доказательных научных данных в отношении выбора варианта кишечного шва (Турусов Р.А., 1999). Ряд авторов отдает предпочтение узловому шву (Touloukian R.J., 1993; Leslie A., 2003), даже подчеркивая необходимость его использования при адаптированных анастомозах (Holland-Cunz S. et. all., 2007). Другие исследователи рекомендуют использовать непрерывный кишечный шов (Варфоломеев А.Р., 2002; Sato S., 1998; Chirdan L.B., 2004).

Общепринятые способы оценки надежности кишечного соустья подвергаются критике (Егоров В.И., 2001), а результаты применения адаптированных анастомозов малочисленны и противоречивы (Yamataka A., 2005; Simmi R. R., 2006).

При многообразии анатомических вариантов патологии и немногочисленности наблюдений, затруднен адекватный клинический анализ собственного опыта, поэтому особое значение приобретают доказательные данные физико-математических и экспериментальных исследований, компьютерного моделирования (Розин Л.А, 2000; Бокерия Л.А., с соавт., 2006;).

Таким образом, отсутствие единых подходов к выбору хирургической тактики при непроходимости тонкой кишки у новорожденных, варианту адаптации и анастомозирования дисконгруэнтных кишечных сегментов и научно обоснованных рекомендаций по параметрам шва кишечного анастомоза определяет актуальность данной проблемы.

Цель исследования

Обосновать эффективность и безопасность формирования адаптированных кишечных анастомозов у новорожденных с непроходимостью тонкой кишки.

Задачи исследования

1. Определить биомеханические параметры стенки тонкой кишки новорожденных, влияющие на состоятельность кишечного анастомоза, в продольном (со стороны брыжеечного и свободного края кишки) и поперечном направлениях.

2. Разработать математическую модель зоны кишечного анастомоза, адаптированного по J.H. Louw у новорожденных и провести численный анализ её гидродинамики.

3. Изучить характер напряжения в стенке кишки вокруг лигатуры шва в условиях функциональной нагрузки, а так же оптимальные параметры ручного шва и адаптации кишечных сегментов при формировании адаптированных кишечных анастомозов у новорожденных.

4. Провести сравнительный анализ течения послеоперационного периода у новорожденных с адаптированными и прямыми кишечными анастомозами.

5. На основе комплексного анализа данных клинического исследования и математического моделирования обосновать выбор хирургической тактики у новорожденных с непроходимостью тонкой кишки при различной степени дисконгруэнтности кишечных сегментов.

Научная новизна работы

В ходе исследования впервые были экспериментально определены эластичность и упругость стенки тонкой кишки у новорожденных. Впервые для выяснения функционирования межкишечного соустья были разработаны математические модели: кишки новорожденного, прямого кишечного анастомоза и адаптированного анастомоза по J.H. Louw. Также предложена оригинальная методика математического моделирования кишечного соустья «методом конечных элементов». Впервые на основе математического моделирования были выяснены гидродинамические условия в зоне тонкокишечного анастомоза, адаптированного по J.H. Louw. Впервые в ходе сравнительного анализа течения послеоперационного периода у новорожденных с различными вариантами кишечных соустий доказана полная функциональная состоятельность адаптированных анастомозов по J.H. Louw. В результате работы впервые предложен алгоритм выбора хирургической тактики при различной степени дисконгруэнтности кишечных сегментов и обоснованна возможность первично-радикальной коррекции непроходимости тонкой кишки у новорожденных.

Практическая значимость

В результате исследования, математического моделирования зоны кишечного соустья и анализа лечения новорожденных с непроходимостью тонкой кишки было доказано, что анастомозирование дисконгруэнтных кишечных участков после их адаптации безопасно при любой разнице диаметров сшиваемых сегментов. Это позволило максимально расширить показания к использованию анастомоза по J.H. Louw, полностью отказавшись от этапного лечения новорожденных с помощью стом и «Т-образных» анастомозов. Практическим хирургам предложен алгоритм выбора хирургической тактики при различной степени дисконгруэнтности кишечных сегментов у новорожденных с непроходимостью тонкой кишки.

Внедрение в практику

Результаты работы внедрены в практическую деятельность клиники детской хирургии Клинической больницы №3 ГОУ ВПО «Саратовский ГМУ Росздрава». Материалы диссертации используются на лекциях и практических занятиях кафедры хирургии детского возраста ГОУ ВПО «Саратовский ГМУ Росздрава» со студентами лечебного и педиатрического факультета, слушателями ФПК ППС и Саратовского военно-медицинского института Министерства обороны РФ.

Основные положения, выносимые на защиту

1. Метод математического моделирования может быть использован для изучения нагрузки на зону кишечного анастомоза, позволяет получать важные сведения о его биомеханике и прогнозировать работу анастомоза в различных условиях.

2. Во избежание перекрывания зон напряжения вокруг лигатур шва анастомоза и нарушения кровоснабжения кишки, вкол иглы должен быть произведен не ближе 1,5 мм от края кишки, при этом расстояние между стежками кишечного шва не должно быть меньше 1,0 мм.

3. Анастомозирование дисконгруэнтных сегментов кишечной трубки после адаптации дистального сегмента по методике J.H. Louw у новорожденного безопасно и эффективно при любой разнице диаметров сшиваемых участков.

4. Формирование кишечного анастомоза между дисконгруэнтными кишечными сегментами не ухудшает течение послеоперационного периода у новорожденных и не несет дополнительного риска несостоятельности шва.

Апробация работы

Основные положения диссертации представлены в виде научных докладов на:

III Российском конгрессе «Современные технологии в педиатрии и детской хирургии», Москва, 2004 г.

II Региональной научно-практической конференции «Педиатрия и детская хирургия в Приволжском федеральном округе», Казань, 2005.

научном обществе детских хирургов, Саратов, 2005 г.

VII Европейском конгрессе детских хирургов (EUPSA), The Netherlands, Maastricht, 2006 г.

V Российском конгрессе «Современные технологии в педиатрии и детской хирургии», Москва, 2006 г.

научном обществе детских хирургов, Саратов, 2006 г.

XI Конгрессе педиатров России, Москва, 2007 г. (проект удостоен диплома III степени в российском конкурсе молодых ученых).

Совместной конференции кафедры факультетской хирургии лечебного факультета, кафедры госпитальной хирургии педиатрического факультета и кафедры хирургии детского возраста им. проф. Н.В. Захарова Саратовского Государственного медицинского университета, 2007 г.

Проблемной комиссии по хирургии ФГУ МНИИ педиатрии и детской хирургии Росздрава, Москва, 2007 г.

Публикации:

По теме диссертации опубликовано 10 научных работ, из них три – в журналах, рекомендованных Высшей аттестационной комиссией РФ.

Объем и структура диссертации

Диссертация состоит из введения, обзора литературы, описания материалов и методов исследования, двух глав собственных исследований, заключения, выводов и практических рекомендаций. Работа изложена на 158 страницах машинописного текста, иллюстрирована 34 таблицами и 45 рисунками. Указатель литературы содержит 204 источника (107 отечественных и 97 зарубежных авторов).

Математическое моделирование в создании моделей биологических объектов

Ашкрафт К.У. (1996) так же указывает на то, что предпочтение следует отдавать первичному анастомозу конец в конец, а при разнице в диаметрах сшиваемых сегментов использовать косой срез дистального участка под углом в 45 или уменьшение размеров проксимального сегмента путем его пликации. Однако рекомендованный угол был выбран эмпирически, нет указаний по выбору того или иного варианта адаптации.

В 1983 г. Lorimier А.А. и Harrison M.R. предложили новую технику для формирования тонко-тонкокишечных анастомозов при врожденной низкой непроходимости кишечника. Суть метода сводилась к пликации расширенного проксимального сегмента кишки. Авторы представили результаты успешного лечения 12 новорожденных.

В настоящее время адаптация сшиваемых сегментов кишечной трубки при разнице в их диаметрах получила широкое распространение в мировой практике. Так, хирургами Италии был представлен опыт лечения новорожденного с 11 участками тонкокишечной атрезии. Ребенку были сформированы пять тонкокишечных анастомозов на различном уровне. Несмотря на это, ему все же была наложена двойная еюностома по поводу Ш b варианта атрезии с большой разницей диаметров приводящего и отводящего сегментов (Federici S., 2003).

Анализируя проблемы лечения больных с тонкокишечной атрезией в развивающихся странах, хирурги Нигерии сообщили о том, что из 27 новорожденных с тонкокишечной атрезией у 6 была выполнена пластика расширенного сегмента кишки. Однако, авторы обращают внимание, что энтеральное питание у детей после анастомоза конец в конец начинали с 7-х суток, а при пластике расширенного сегмента с 10-х. Несостоятельности кишечных швов ни в одной группе отмечено не было. (Chirdan L.B., 2004).

Patil V.K. (2001) убежден в необходимости максимально сохранить длину кишечника при его атрезии. Проанализировав результаты оперативного лечения 19 пациентов с атрезией тонкой кишки, автор разделил их на две группы: в первой из них (16) анастомоз формировали после пликации расширенного сегмента, а во второй - после рассечения дистального суженного сегмента (3). Осложнение в виде несостоятельности анастомоза возникло у одного пациента из первой группы. Автор обращает внимание на то, что при формировании «L-образного» анастомоза кишечное содержимое движется в нем под углом, что может привести к повышению гидростатического давления в просвете кишки и способствовать несостоятельности анастомоза. Однако, доказательств этому автор не привёл и решения этой проблемы не предложил.

Детские хирурги Индии в большинстве случаев использовали пластику приводящего отдела кишки при формировании анастомоза между разными по диаметру сегментами и лишь у одного пациента сформировали кишечную CTOMy(ChadhaR.,2006).

Namasivayam S. (2002) модифицировал методику анастомозирования различных по диаметру кишечных трубок. Учитывая, что по брыжеечному краю отсутствует серозный покров и несостоятельность швов анастомоза можно ожидать именно там, автор предложил ротировать дистальный анастомозируемый сегмент на 180. По этой методике он прооперировал 10 новорожденных с атрезией тощей кишки Ш-а типа. Несостоятельности анастомоза отмечено не было.

Были проанализированы отдаленные результаты формирования адаптированных анастомозов. Через шесть месяцев после операции были обследованы два пациента, оперированные в периоде новорожденное- по поводу непроходимости кишечника с выполнением суживающей пластики расширенной кишки. В обоих случаях была отмечена прекрасная проходимость зоны анастомоза и подвижность кишки. (HonzumiМ.,1993).

Ломаченко И.Н. (1995) обращает внимание на то, что при наложении кишечного анастомоза у ребенка всегда должны учитываться анатомо-возрастные особенности и ряд других факторов в числе которых немаловажным является выбор способа анастомозирования различных по ширине и состоянию кишечных сегментов.

Детскими хирургами Турции была предложена новая техника формирования кишечного анастомоза при разнице диаметров сшиваемых сегментов (Kizilkan F., 1991). После незначительной резекции дилатированнош кишечного сегмента его противобрыжеечный край сужали без резекции слизистой оболочки. После этого формировали прямой анастомоз. По такой методике авторы оперировали трех пациентов без осложнений.

Bowen J. (1996) провел анализ лечения 37 новорожденных с атрезией двенадцатиперстной кишки. Восемнадцати из них был выполнен «суживающий» дуодено-дуодено анастомоз. При ЭТОМ проксимальный расширенный сегмент сужали в диаметре путем резекции, после чего формировал diamond-shape . анастомоз. 19 малышам редукция проксимального сегмента не требовалась. Результаты сравнения двух групп больных не показали убедительных различий в течение послеоперационного периода.

Таким образом, формирование кишечного соустья после адаптации разных по диаметру кишечных сегментов имеет достаточно широкое распространение, однако остаются актуальными вопросы безопасности использования адаптации сегментов кишки, не определены критерии выбора к использованию того или иного метода адаптации, их зависимость от уровня наложения анастомоза и разницы диаметров анастомозируемых кишечных петель.

4Математическое моделирование зоны кишечного соустья

Наложение соустья между разными по диаметру участками кишечной трубки с адаптацией дистального сегмента предусматривает формирование «косого соустья» (Ашкрафт К. У. 1998). При этом формируется соустье сложной геометрии, что по логике вещей должно не только затруднять продвижение химуса по данному участку, но и вызывать гидродинамические перегрузки в этой зоне, угрожающие состоятельности кишечного шва. В тоже время имеются клинические данные зарубежных авторов с успехом использующих данный вид соустья (Patil V.K., 2001; Namasivayam S., 2002).

Мы решили создать математическую модель зоны кишечного анастомоза новорожденного с адаптацией по J.H. Louw, чтобы выяснить нагрузку, которую испытывает кишечный шов при таком виде анастомозирования. Для этого нам предстояло решить ряд предварительных задач. Во-первых - выяснить модуль упругости стенки кишки новорожденного. Во-вторых - выяснить силу, с которой хирург натягивает нить кишечного шва, формируя анастомоз.

Одной из отправных точек анализа в механике является модуль упругости анализируемых объектов (модуль Юнга). Этот показатель характеризует упругие свойства материала и выясняется только экспериментальным путем. В доступной нам литературе мы не встретили данных о механических свойствах кишки новорожденного. В связи с этим первой задачей на пути создания математической модели кишки стало выяснение этих свойств.

P.А. Турусовым (1999) было установлено, что механические характеристики кишки взрослого человека различны в продольном и поперечном направлениях. Учитывая строение стенки кишки новорожденных (см. главу 1.2.1) мы предположили, что у них механические характеристики стенки кишки так же различны в продольном и поперечном направлениях. Поэтому испытанию были подвергнуты как продольные, так и поперечные образцы кишки. Кроме этого, мы решили выяснить отличаются ли упругие свойства стенки кишки новорожденного со стороны брыжейки от параметров противобрыжеечного края кишки.

Изучению были подвергнуты 100 образцов тонкой кишки новорожденных. Из них 20 поперечных и 80 продольных образцов (40 брыжеечных и 40 противобрыжеечных фрагментов). После подготовки образца к исследованию его фиксировали между зажимами разрывной машины и подвергали растяжению до полного разрушения (рис. 19). Результат эксперимента учитывался только в том случае, если разрушение образца происходило на равном удалении от зажимов. Модуль Юнга вычислялся компьютером автоматически для каждого исследованного образца.

Полученные нами данные по модулю упругости продольных образцов кишки представлены в таблице 9.

В большинстве случаев (п = 20) их модуль упругости находился в пределах от 8 до 9,9 Н/мм . В 16 наблюдениях - в пределах от 10 до 11,9 Н/мм2. Модулем упругости от 14 до 15,9 П/мм2 характеризовались 10 образцов. В 8 случаях модуль упругости находился в пределах от 6 до 7,9 Н/мм . В 7 наблюдениях - от 11 до 1179 Н/мм" и столько же образцов показали исследуемы параметр в пределах от 18 до 19,9 Н/мм2. В 6 наблюдениях - от 4 до 559 Н/мм2 и в двух - от 20 до 22H/MM2.

При анализе полученных данных было выяснено, что продольные образцы не имеют достоверных отличий в упругих свойствах со стороны брыжеечного и противобрыжеечного краев, поскольку их средний модуль Юнга был равен 11,9 и 11,8 соответственно (р = 0,98).

Данные по модулю упругости поперечных образцов кишки представлены в таблице 10. В большинстве случаев (п = 13) их модуль упругости находился в пределах от 10 до 11,9 Н/мм2. В 7 наблюдениях - от 12 до 13,9 Н/мм2 и столько же образцов показали исследуемы параметр в пределах от 14 до 15,9 Н/мм2.Модуль упругости от 20 до 21,9 Н/мм2и от 22 до 24 Н/мм2 показали по четыре образца соответственно. По одному наблюдению - от 8 до 9,9 и от 11 до 1179 Н/мм2 В трех случаях - от 18 до 19,9 Н/мм2. Средний модуль Юнга для поперечных образцов кишки составил 14,9 H/мм2 (S = 4,6).

Таким образом, кишечная стенка новорожденного в продольном направлении имеет идентичные упругие свойства, как со стороны брыжейки, так и на противобрыжеечном крае. В тоже время её свойства упругости в продольном и поперечном направлении достоверно различны (р = 0,003), поскольку средний модуль упругости для продольных образцов 11,89 Н/мм , а для поперечных - 14,9 Н/мм2.

Результаты определения силы натяжения нити хирургом при формировании кишечного шва

Мы провели сравнительный анализ течения послеоперационного периода у пациентов выделенных групп по основным параметрам, косвенно позволяющим судить о работе кишечного анастомоза: времени появления аускультируемой перистальтики кишечника, времени отхождения газов, продолжительность застойного отделяемого, времени появления самостоятельного стула, начала энтерального питания.

Результаты сравнительного анализа времени появления аускультируемой перистальтики у пациентов выделенных групп представлены в таблице 30. Среднее время появления аускультируемой перистальтики у новорожденных первой группы с анастомозом на уровне двенадцатиперстной кишки составило 21 час, в то время, как во второй группе пациентов - 8 часов, У единственного пациента третьей группы с анастомозом на двенадцатиперстной кишке - 43 часа. При сравнении трех групп по этому признаку различия не достоверны (р = 0,32).

Среднее время появления перистальтики у новорожденных с еюно-еюнальным анастомозом в первой группе пациентов составило 45 часов, во второй группе - 26 часов, в третьей - 44,5 часа.

Различия трех групп по этому признаку не достоверны (р = 0,29). При формировании анастомоза на подвздошной кишке аускультируемая перистальтика в первой группе пациентов появилась в среднем через 17,5 часов, у единственного пациента с илео-илеоанастомозом во второй группе-через 28 часов, в третьей группе пациентов - через з0 часовв Различия между группами по этому критерию не достоверны (р = 0,16).

Результаты сравнительного анализа времени отхождения газов у новорожденнь в послеоперационном периоде приведены в таблице 31:

Среднее время отхождения тазов у новорожденных с анастомозом на уровне двенадцатиперстной кишке составило 31 час в первой группе пациентов, во второй группе - 9 часов и у единственного пациента с анастомозом на двенадцатиперстной кишке в третьей группе 46 часов. Различия по этому критерию несомненно значимы клинически, но статистически не достоверны (р = 0,26).

При тощекишечном анастомозе время отхождения газов у пациентов первой группы в среднем составило 99 часов, во второй - 32 часа, в третьей -50,5 часов. Различия оказались не достоверными (р = 0,72). При формировании илео-илеоанастомоза время средне время анализируемого показателя в первой группе составило 24 часа. У единственного пациента второй группы с илео-илеоанастомозом - 34 часа и в третьей группе пациентов - 39 часовв Критерий значимости р = 0,62, что говорило о недостоверности различий.

При сравнении групп по средней продолжительности застойного отделяемого мы получили следующие данные (табл. 32). При формировании анастомоза на уровне двенадцатиперстной кишки -210 часов в первой группе пациентов, 174 часа - во вворой и у единственного пациента третьей группы - 161 час. Различия статистически не были достоверны (р = 0,56). Средняя продолжительность «застоя» при формировании еюно-еюноанастомоза в первой группе - 112 часов, во второй - 186 часов и в третьей - 121 час. Различия не достоверны (р = 0,73). При формировании анастомоза на подвздошной кишке в первой группе пациентов - 91,5 часс у единстввнного больного илеоанастомозом второй группы - 92 часа и в третьей группе новорожденных - 110 часов. Различия не доссоверны (Р = 0,62). Среднее время появления самостоятельного стула при формировании анастомоза на уровне двенадцатиперстной кишки в первой группе составило 49 часов, во второй - 23 часа и у одного пациента третьей группы - 19 часов. Различия не достоверны (р = 0,083). Результаты сравнительного анализа этого критерия представлены в таблице 33. При формировании еюно-еюнального соустья средне время появления стула составило - 40 часов в первой группе новорожденных, 86 часов — во второй и 54, 5 часа в третьей. При сравнении трёх групп — различия не достоверны (р = 0,11). При формировании илео-илеального соустья в первой группе пациентов стул среднем через 47 часов, во второй группе у единственного пациента с илео-илеоанастомозом - через 68 часов и в третьей группе - через 49,5 часов. Различия при сравнении трех групп не достоверны (р = 0,56).

Анализ группы новорожденных с выраженной дисконгруэнтностью анастомозируемых кишечных сегментов

Остается актуальной проблема коррекции кишечных атрезий, которые являются наиболее частой причиной врожденной непроходимости кишечника (Долецкий СЛ., 1970; Touloukian R.J., 1978; ChirdanL.B., 2004). В большинстве случаев основной задачей хирургического вмешательства при атрезий кишечника является восстановление его целостности путем формирования кишечного анастомоза (Долецкий С.Я., 1976; Баиров Г.А., 1984). Выбор метода восстановления целостности кишечной трубки при кишечной атрезий имеет решающее значение для успеха в лечении (Азизов М.К., 1992; Немилова Т.К., 2002).

В настоящее время идеальным вариантом соединения сегментов кишки у новорожденных большинством авторов был признан анастомоз по типу «конец в конец». Такое соустье не препятствовало правильному росту кишки и не приводило к её деформации (Ашкрафт К. У., 1996). Однако хирурги вынуждены учитывать расширение всего или значительной части кишечника выше зоны непроходимости и большую разницу в ширине просвета участков кишки, остающихся после резекции пораженного отдела (Ломаченко И.Н., 1995; Дорошевский Ю.Л., 1979). В такой ситуации формирование прямого анастомоза становится невозможным (Эргашев А.Ш., 2002; Тимошникова И.В.,2002).

От анастомозов по типу «бок в бок» у новорожденных детские хирурги были вынуждены отказаться, поскольку рост сшитых участков приводил к развитию синдрома «слепой кишки» (Тошовски В, 1987).

В отечественных монографиях по хирургии новорожденных при анастомозировании разных по диаметру кишечных петель Г.А. Баиров (1984) и Т.К. Немилова (2000) рекомендовали использовать Т-образный разгрузочный анастомоз с выведением отводящего отдела кишки в виде стомы. Такого же мнения придерживаются большинство отечественных детских хирургов (Эргашев А.Ш., 2002; Тимошникова И.В., 2002; Саввина В.А., 2003). ВВ. Иванов (2006) предлагал модификацию Т-образного анастомоза, выводя на переднюю брюшную стенку приводящий отдел, либо использовать энтеростому, поскольку по его мнению Т-образный анастомоз не решал проблему гидродинамической перегрузки в зоне кишечного шва, что чревато несостоятельностью.

С другой стороны Ю.Ф. Исаков (1980) указывал на то, что формирование кишечной стомы увеличивало риск послеоперационных осложнений. В.А. Логинов (2001) считал, что наличие кишечной стомы может приводить к нарушениям белкового и электролитного баланса. У новорожденных:,с кишечной стомой имеются выраженные расстройства гемостаза (Bingham S., 1982). По мнению Т.Д. Гассан (2002) все перечисленное создает серьезные проблемы послеоперационного ведения больных с кишечными стомами, особенно в периоде новорожденное.

Столкнувшись с такими же проблемами в послеоперационном ведении новорожденных с кишечными стомами R.R. Turnock (1991) рекомендовал полное парентеральное питание новорожденным на весь период существования тонкокишечной стомы. Кроме того, формирование кишечной стомы определяет необходимость этапного лечения ребенка, что несет в себе очевидный дополнительный риск повторной оперативной агрессии.

Некоторые западные хирурги использовали приемы сшивания сегментов разной ширины, иссекая стенку расширенного отдела (Kizilkan R, 1991). Другие авторы рекомендовали пликацию расширенного сегмента (de Lorimier А.А., 1983; Bowen J., 1996). Однако использование таких методик ведет к классической ситуации «стыка трех швов», что, по убеждению В.В. Кованова (1995) увеличивает риск несостоятельности в зоне соустья.

Другим вариантом адаптации дисконгруэнтных кишечных петель является рассечение суженного дистального сегмента кишки по противобрыжеечному краю, либо его срез под углом 45 (Louw J.H, 1967). Такие методики широко используются за рубежом (Touloukian R.J., 1993; Honzumi М., 1993; Patil V.K., 2001; Namasivayam S., 2002). Среди отечественных хирургов эти варианты адаптации не получили широкого распространения, поскольку авторы опасались ухудшения гидродинамики соустья и, как следствие этого, перегрузки зоны анастомоза Щорошевский Ю.Л., 1979; Немилова Т.К., 2002). Таким образом, остаются агсгуальными вопросы безопасности использования адаптированных кишечных анастомозов, не определены критерии выбора к использованию того или иного метода адаптации, их зависимость от уровня наложения анастомоза и разницы диаметров анастомозируемых кишечных петель.

Изучение гидродинамических условий в зоне кишечного соустья приближает исследователя к вопросам гидродинамики и механики. В этой ситуации одним из вариантов решения проблем может стать использование математического моделирования для оптимизации кишечного шва и геометрии соустья на основе численного анализа методом конечных элементов. Этот метод имеет достаточно широкое применение в механике. В настоящее время имеется опыт его использования для моделирования биологических объектов (Бокерия Л.А. и соавт., 2006).

С целю улучшения результатов лечения новорожденных и грудных детей с кишечными анастомозами нами было проведено исследование, включающее создание математической модели зоны кишечного соустья на основе метода конечных элементов с последующим обоснованием безопасности формирования адаптированного кишечного анастомоза между дисконгруэнтными сегментами кишечной трубки. В клинической части работы проведен анализ лечения 60 новорожденных, оперированных с наложением энтеро-энтероанастомоза.

Для построения математической модели кишечной трубки вначале были выяснены исходные механические характеристики ткани тонкой кишки: предельная разрывная нагрузка, предельная деформация, модуль упругости для ткани кишки новорожденного ребенка.

Для этого были подвергнуты исследованию сегменты тонкой кишки, удаленные в ходе аутопсии у десяти детей, погибших от интеркуррентнои патологии в период новорожденное.

Всего было исследовано 100 образцов тонкой кишки. После извлечения и организма сегменты кишки, подлежащие исследованию, хранили по методике, описанной В.М. Буяновым (1999). Их промывали проточной водой и помещали в холодильник при температуре + 4 С в 0,98% растворе хлорида натрия с добавлением на один литр 50 мл 0,5% раствора хлоргексидина. Исследования биомеханических свойств кишки проводили в первые сутки с момента извлечения материала из организма. После отсечения брыжейки исследуемый сегмент кишечной трубки длиной десять сантиметров при помощи скальпеля рассекали продольно по брыжеечному краю, затем формировали четыре равных по форме образца кишки длиной 10 см и шириной один см. Для унифицирования исследуемых образцов был изготовлен специальный штамп из армированной стали. Использование такого штампа позволило вырезать кишечные участки одинаковой ширины.

Похожие диссертации на Адаптированные анастомозы тонкой кишки у новорожденных (клинико-экспериментальное исследование) [Электронный ресурс]

Обоснование эффективности системы закрытого интрамедуллярного остеосинтеза у детей с диафизарными переломами бедренной кости" (клинико-экспериментальное исследование)Яндиев, Сулейман Исраилович

Ранняя диагностика и комплексное лечение острой гнойной деструктивной пневмонии у детей (клинико-экспериментальное исследование)Гисак, Станислав Николаевич

Заживление операционных ран у детей : (клинико-экспериментальное исследование)Бушмелев, Вениамин Александрович

Хирургическая и аппаратная коррекция деформаций грудной клетки у детей (Клинико-экспериментальное исследование)Бойко, Любовь Ивановна

Лечение стриктур проксимальной урерты у детей (Клинико-экспериментальное исследование)Николаев, Василий Викторович

Хирургическое лечение внепеченочной формы портальной гипертензии у детей (клинико-экспериментальное исследование ­Севрюгов, Борис ЛЬвович

Хирургическое лечение эхинококкоза печени у детей (клинико-экспериментальное исследование)Баймурадов, Немат Садирденович

Новые методы биоадекватной стимуляции репаративных процессов в ортопедии и травматологии у детей (Клинико-экспериментальное исследование)Семикин, Геннадий Иванович

Дифференцированная пластика посттравматических дефектов костей свода черепа у детей школьного возраста (клинико-экспериментальное исследование)Ульянов Владимир Валентинович

Использование ферментных препаратов в детской абдоминальной хирургии (клинико-экспериментальное исследование)Минаев Сергей Викторович