Введение к работе
Актуальность проблемы.
Лечение стриктур проксимальной уретры относится к разряду
наиболее сложных урологических проблем. Рецидивы стриктур .
после реконструктивных операций возникает по данным разных аз-
торов у 10-50. недержание мочи у 10-60%, импотенция у 15-78%
больных (Русаков 3.111989 , Лоран О.Б. и соавт. 1992, Novak
R. 1983 и др. ). .
Осложнения и рецидивы после оперативных вмешательств в значительной мере сиязаны с недостатками существующее методов лечения и, в частности, с техническими трудностями при формировании бульбопростатичэских анастомозов. Для упрощения техники хирурги прибегают к широкому иссечению периуретральных рубцов,' мобилизации центрального конца уретры (а И. Русаков 1972, ааКрасулин 1987,1985), рассечению лона (Остропольская Е.А., Роаенсон Д. А., Богданова С. В. 1972, Vaterhouse К. 1973, Novak R. 1983 и др.), что приводит к увеличения операционной травмы, нарушению иннервации проксимальной уретры, и в результате росту количества таких осложнений, как недержание мочи и импотенция. Если хз не прибегать к приемам направленным на расширение операционного поля и улучшение визуализащш центрального конца уретры, то страдает качество анастомоза - его прочность и герметичность, и возрастает процент рецидивов стриктур.
В работах по стриктурам проксимальной уретры диагностике и лечении послеоперационных осложнений уделено явно недостаточное внимание. Практически не подвергались изучения обструк-тивные состояния послеоперационного периода Это связано с бытовавшим до -последнего времени мнением, что проведение эндоскопа по уретре может нарушить целостность анастомоза (Русаков В. И. 1972,1989 и др.). В то же время отсутствие полной информации о причинах послеоперационной обструкции не позволяет осуществить адекватное лечение. Вопросы лечения и профилактики послеоперационного недержания дачи также практически не обсуждались. Единичные наблюдения коррекции недержания мочи'у больных со стриктурами уретры, опубликованы в работах по иконти-ненции (HKoraitim 1985), хотя очевидна необходимость рассмот-
- 4 -рения данного вопроса в контексте работ по стриктурам уретры, так как связь операционной травмы и недержания в настоящее время не вызывает сомнений (Лоран О. Б и соавт. 1991).
Особую сложность представляет лечение стриктур проксимальной уретры у детей, что обусловлено небольшим опытом клиницистов, занимающихся данной проблемой, анатомическими особенностями детского возраста, недостаточной проработкой тактических и лечебных вопросов в возрастном аспекте (Русаков Е И., Тараканов В. П. 1980, Макарова В. С. 1986, Терещенко А. Е 1981, Jablonskl J. P., Fretin J. 1980, Noe H.N. 1981,1982,1983, Vaterhouse K. 1973). Так, до настоящего времени нет определенного мнения о возможностях использования в детском возрасте методов эндоскопической хирургии. В единственной работе на ату тему (N. Noe 1981) высказано спорное мнение о том, что стриктуры задней уретры у детей являются противопоказанием к использованию оптической уретротомии. Неисследованными остаются посттравматические стриктуры уретры у девочек. (Макарова 1976, Bredael и соавт. 1979). Это в первую очередь обусловлено мальм количеством наблюдений и недостатком положительных результатов хирургического лечения.
Целью работы является улучшение результатов лечения стриктур проксимальной уретры у детей на основе разработки оригинальных способов лечения с использованием управляемых компрессионных устройств и индивидуализации лечебной тактики.
Задачи:
-
В эксперименте усовершенствовать способы формирования компрессионных анастомозов задней уретры и разработать управляемые компрессионные устройства.
-
Выделить варианты стриктур проксимальной уретры у детей и разработать оптимальные способы их лечения с использованием управляемых компрессионных устройств.
-
Исследовать возможности эндоскопических методов в лечении стриктур проксимальной уретры в детском возрасте.
-
Дать характеристику посттравматических стриктур уретры у девочек и обосновать хирургические подходы к их лечению.
-
Изучить осложнения послеоперационного периода и определить мероприятия по их профилактике и лечению.
-
Проанализировать результаты и выработать дифференциро-
- Б -ванную хирургическую тактику лечения стриктур, проксимальной уретры у детей.
Научная новизна: В ходе настоящей работы впервые была разработана технология хирургического лечения стриктур проксимальной уретры с использованием механических компрессионных устройств. В эксперименте и клинике изучены причины стенозирования анастомозов уретры и доказано, что при использовании подслизистых компрессионных анастомозов уретры происходит более полноценная репарация, чем при формировании полнослойных соустий, в результате чего подслизистые анастомозы имеют менее выраженную наклонность к стекозированию и более высокую прочность. Разработана техника отсроченных анастомозов уретры при помощи управляемых компрессионных устройств позволившая-- резко снизить опасность несостоятельности анастомозов. С целью упрощения техники и снижения травматичности операций при коротких супрамембранозных облитерациях уретры предложена оригинальная методика формирования обходного компрессионного анастомоза без мобилизации концов уретры. Для снижения риска несостоятельности инвагинационных анастомозов, применяющихся при высоком расположении проксимального конца уретры, разработана техника иквагинационного анастомоза с использованием компрессиокно-тракционного устройства. Предложены новые мето-. дики для лечения протяженных стриктур уретры: транслонный анастомоз уретры, многоэтапная пластика уретры с коррекцией скрытого полового члена, надлонный бульбопростатический анастомоз. Впервые описаны варианты посттравматических стриктур уретры у девочек и разработана дифференцированная хирургическая тактика их лечения. . Разработана пластика дистального отдела уретры из половых губ для лечения дистально расположенных облитераций уретры с применением компрессионного устройства. Дано детальное описание причин послеоперационной обструкции уретры и определены комплексные мероприятия по лечению различных послеоперационных осложнений. Выработаны щадящие и экономичные принципы ведения послеоперационного периода, позволяющие отказаться от послеоперационного бужирования. Практическая ценность: В результате проведенной работы усовершенствованы тактические и технические принципы лечения стриктур проксимальной
- Б -уретры у детей. Выделены клинические варианты стриктур учитывающие возрастные особенности детского возраста, которые целесообразно использовать в детской хирургической практике. Компрессионные анастомозы проксимальной уретры при помощи механических компрессионных устройств выгодно отличаются от шовных анастомозов, что позволяет надеяться на их широкое распространение. Применение комплекса предложенных способов при облитерациях уретры создает условия для уменьшения длительности и травматичности операций, снижения количества осложнений. Эндоскопическое лечение стенозов уретры у детей позволяет избавить многих больных от сложных пластических операций. Широкое применение эндоскопической техники в послеоперационном периоде представляется необходимым для точной диагностики причин послеоперационной обструкции уретры и лечения большинства обструкгивных состояний. Разработанная тактика лечения послеоперационной обструкции уретры позволяет осуществить оптимальный индивидуальный выбор профилактических и лечебных мероприятий. Накоплен опыт применения различных методов лечения для коррекции послеоперационного недержания мочи. При применении имплантации тефлоновой пасты в подслизистый слой проксимальной уретры у детей со сфинктерной недостаточностью достигается более полная реабилитация и социальная адаптация больных.
Апробация и внедрение результатов в практику здравоохранения:
Апробация работы проведена на объединенной конференции кафедры детской хирургии РГМУ, отдела детской хирургии, анестезиологии и реаниматологии ПНШІ РГЫУ, академической группы академика РАМН їй Ф. Исакова 22 января 1992 г.
Разработанные в результате работы способы лечения стриктур проксимальной уретры у детей внедрены в практику урологических отделений Российской детской клинической больницы и ДКБ N 13 им. Н. Ф. Филатова г. Шсквы. Материалы диссертации доложены на заседании Секции детской хирургии Хирургического Обшэства г. Шсквы и Московской области (1992) и Московского -общества урологов (1988). Теоретические положения и практические рекомендации диссертации используются в процессе обучения клинических ординаторов,' аспирантов и курсантов факультета усовершенствования врачей.
Структура и объем работы:
![Нейропротекторная тактика в остром периоде тяжелой черепно-мозговой травмы у детей (клинико-экспериментальное исследование) [Электронный ресурс]](/i/i/4463/181375.png "Нейропротекторная тактика в остром периоде тяжелой черепно-мозговой травмы у детей (клинико-экспериментальное исследование) [Электронный ресурс] Соболев Георгий Фагимович")