Содержание к диссертации
Введение
ГЛАВА 1. Обзор литературы
1.1. Этиология гемангиом и их диагностика 10-18
1.2. Современные методы лечения и профилактика рецидивов гемангиом 19-28
ГЛАВА 2. Общая характеристика клинических наблюдений и методов исследования
2.1. Общая характеристика клинических наблюдений 29-32
2.2. Клинические и лабораторные методы исследования 33 - 38
2.3. Методика моделирования различного термического действия на модели гемангиомы 38 - 41
ГЛАВА 3. Экспериментальная оценка действия различных термических факторов на модели гемангиомы
3.1. Клиническая оценка, морфо-функциональное состояние модели гемангиомы в условиях криогенного воздействия 42-48
3.2. Клиническая оценка, морфо-функциональное состояние модели гемангиомы в условиях лазерного облучения 48-55
3.3. Клиническая оценка, морфо-функциональное состояние модели гемангиомы в условиях криогенного воздействия и лазерного облучения 55 - 61
3.4. Динамика биохимических показателей при склерозирующих процессах в паренхиме печени, как модели гемангиоматознои ткани под воздействием различных термических факторов 62 - 65
ГЛАВА 4. Современное безрецидивное лечение гемангиом наружной локализации 66 - 89
РАЗДЕЛ 5. Комбинированное лечение гемангиом наружной локализации
5.1. Математическое моделирование физических процессов взаимодействия излучения низкоэнергетического лазера с тканью гемангиомы 90-95
5.2. Комбинированное лечение гемангиом у детей 96 - 105
Заключение 106 - 117
Выводы 118 - 119
Практические рекомендации 120-121
Список литературы
- Современные методы лечения и профилактика рецидивов гемангиом
- Клинические и лабораторные методы исследования
- Клиническая оценка, морфо-функциональное состояние модели гемангиомы в условиях лазерного облучения
- Комбинированное лечение гемангиом у детей
Введение к работе
Актуальность темы. Значительную часть опухолей мягких тканей у детей составляют ГА, которые несмотря на высокую дифференцировку клеток, что служит признаком доброкачественности, имеют признаки злокачественного течения. Последнее проявляется бурным неконтролируемым инфильт-ративным ростом, порой, занимают значительную поверхность тела ребенка, приводя к тяжелым косметическим и функциональным нарушениям. Иногда они остаются у больного на всю жизнь. Порой косметические проблемы волнуют больных и родителей больше, чем сам неопластический процесс (А.В.Буторина с соавт., 2000; Silverman, 1991; Zegpi et al, 1995).
Под эффективным лечением ангиоматозного поражения мягких тканей у детей подразумевают удовлетворительный онкологический, косметический, и самое главное, безрецидивный окончательный результат (Ю.Н.Тен, 1987; В.В.Шафранов, А.В.Буторина, 1997; Franchella et al., 2002).
Многообразие методов лечения ГА, предлагаемых авторами, их разноплановость, отсутствие дифференцированного подхода в выборе тактики с учетом ее распространенности, морфологии опухоли, сложности локализаций, анатомо-физиологических особенностей детского организма пока еще не позволяет создать унифицированный и максимально эффективный лечебный подход в хирургии ГА (А.А.Фомин, 1997; О.В.Богомолец, 2000; А.В.Гераськин, 2002; Van Gemert et al, 1997).
В связи с широкой распространенностью гемангиом (ГА), опасностью серьезных осложнений, частым рецидивированием оптимизация традиционных методов лечения приобретает особую значимость (Shafranov et al., 2000).
Достижения научно-технического прогресса стимулируют внедрение так называемых «новых видов энергетических воздействий» в медицину -лазерного излучения, ультразвука, сверхвысокочастотного электромагнитного поля, низких и высоких температур (Л.А.Дурнов с соавт., 1997;
6 В.В.Шафранов с соавт., 2001; А.В.Петрушин, 2002). Не вызывает сомнения эффективность применения различных электрофизических аппаратов и температур, применяемых для разрушения патологического образования. Однако, все они имеют конкретные характеристики воздействия, которые определяют показания, интенсивность и продолжительность применения того или иного метода воздействия, использования источника энергии в различных отраслях медицины (А.В.Гераськин, 2002; А.А.Тимофеев, 2002; В.Н.Запорожан с соавт., 2003; Enjolras, 1996).
Одним из эффективных направлений научного сотрудничества представителей медицины и техники стал метод низкотемпературного разрушения патологически измененных тканей, который нашел применение во многих областях медицины (А.Ю.Баранов, В.Н.Кидалов, 1999; В.В.Шафранов с соавт., 2001; А.А.Фомин с соавт., 2002; Reinhart, 1998).
Широкое применение локального криовоздействия связано с использованием специальных аппаратов, что позволило расширить возможности данного метода с учетом практически полной безболезненности, отсутствием кровотечения в зоне воздействия и заметной общей реакции организма (ИЛ.Довгань с соавт., 1999; Reinhart, 1998).
Активное использование низкоэнергетического лазерного излучения в практической медицине обусловлено производством достаточно широкого спектра лазерной медицинской аппаратуры, проведением на его основе исследовательских работ по изучению механизмов действия этой энергии на биологические объекты, внедрением в практику новых методик лечения, созданием лазерных систем с компьютерным сопровождением (В.И.Корепанов с соавт., 1996; С.Н.Ахтямов, 2002; Oroz, 1995; Roberts, 2002).
Довольно часто недостаточная эффективность применения одного метода лечения вынуждает хирурга прибегать к их комбинации, что дает возможность добиться полного успеха в лечении (Н.И.Кондрашин, 1963; В.Г.Цуман, А.И.Тюков, 1987; Е.С. Поважная с соавт., 2000).
Анализ литературы показал, что с внедрением в лечебную практику лазеров открылись новые возможности лечения сосудистых патологий, в том числе и ГА (О.В.Богомолец, 2003; Eguiguren et al., 1996; Dover, 2000).
Значительный процент рецидивирования сосудистых опухолей заставляет хирургов искать не только эффективные методы лечения, но и создать комплекс профилактических мероприятий, предупреждающих рецидив опухоли (Н.Н.Прутовых с соавт., 1987; Meneghello et al., 2001).
Связь работы с научными программами, планами, темами. Дис-сертация является фрагментом плановой научной работы кафедры хирургии и ортопедии детского возраста Винницкого национального медицинского университета (номер Госрегистрации 0197V014423, шифр 2) "Разработка профилактических и лечебных способов при гнойно-воспалительных заболеваний и пороков развития у детей, проживающих в зонах длительного действия малых доз радиации". Целью настоящей работы является улучшение результатов комбинированного лечения гемангиом у детей при помощи использования различных видов термического воздействия.
Для реализации поставленной цели нами в работе были поставлены задачи:
- изучить глубину некротических изменений в опухоли при крио-воздействии, низкоэнергетическом лазерном облучении и при их комбинированном воздействии;
- разработать методику усиления криодеструкции гемангиом с учетом их клинических и морфологических особенностей;
3. - изучить морфо - функциональные деструктивные изменения
ткани опухоли в динамике при комбинированном воздействии;
4. - разработать щадящий безрецидивный метод лечения ангиоматоз-
ного поражения наружных мягких тканей у детей.
Объект исследования; лечение гемангиом наружных покровов у детей.
Предмет исследований: определение эффективности воздействия различных термических факторов на модели гемангиомы в эксперименте; влияние различных термических факторов на лечение и профилактику рецидивов гемангиом.
Методы исследования: статистический анализ историй болезни и амбулаторных карт детей, страдающих гемангиомами, общеклинические, биохимические, гистологические исследования, ультразвуковое, рентгенологическое исследования по показаниям; морфологические исследования тканей в эксперименте, математическое моделирование, вариационно-статистический анализ данных.
Научная новизна: впервые, путем создания математической модели взаимодействия низкоинтенсивного лазерного воздействия на биоткань, обоснован и разработан неинвазивный метод лечения и профилактики рецидивов гемангиом поверхностной локализации у детей путем применения оптимальних параметров лечебного воздействия разнонаправленных термических факторов. Впервые изучено влияние различных термических факторов на морфо-функциональные изменения тканей сосудистой опухоли в динамике течения раневого процесса. Впервые выполнено изучение эритроцитар-ных антигенов при гемангиомах.
Практическая значимость: рекомендации по обследованию и лечению больных с гемангиомами поверхностной локализации у детей позволяют дать дифференцированную оценку особенностей патологии и осуществить их индивидуализированный комплекс лечебных мероприятий. Внедренный в клиническую практику комплексный неинвазивный метод лечения гемангиом имеет направленность на оптимизацию профилактики их рецидивов. Использование описанного метода позволяет добиться существенного улучшения результатов лечения детей с описанной патологией, что обусловливает
быстрое восстановление полной физической активности, хороший косметический результат.
Личный вклад соискателя; автором самостоятельно проведены патентно-лицензионный поиск, определены цель и задачи, программа экспериментальных и клинических исследований. Соискатель лично проводил лечение 70% больных, все исследования в клинике и виварии, морфологические исследования, математическую обработку полученных данных, проанализировал и обобщил результаты исследований, оформил диссертационную работу, сформулировал выводы, практические рекомендации.
Апробация материалов диссертации; Основные положения диссертации доложены и обсуждены на заседаниях секции детской хирургии Винницкого научного общества хирургов (2001, 2002 г.г.), на конференции молодых ученых Винницкого Национального медицинского университета им. Н.И. Пирогова (2002, 2003 г. г.), на региональной конференции «Актуальні питання неонатології та дитячого харчування» (Вінниця, 2002), XX съезде хирургов Украины (Тернополь, 2002), Всеукраинской научно-практической конференции с международным участием (Львов, 2003).
Публикации; По материалам диссертации опубликовано 9 научных работ, получено 2 патента Украины.
Структура диссертации; Диссертация изложена на 140 страницах компьютерной машинописи, состоит из введения, обзора литературы, 5 глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций. Указатель использованной литературы состоит из 202 источников -отечественной (142) и зарубежной (60) литературы. Текст диссертации иллюстрирован 46 рисунками, 11 таблицами, 14 формулами, выписками из историй болезни.
Современные методы лечения и профилактика рецидивов гемангиом
Выбор метода лечения ГА определяется ее глубиной и распространенностью. Простые поверхностные ГА диагностируются с первых дней жизни ребенка. Особенно бурный рост ГА этого типа наблюдается в первом полугодии жизни, и прогнозировать их развитие весьма затруднительно. По мнению многих авторов данный факт служит обоснованием для возможно раннего начала лечения, и даже недоношенность не является противопоказанием к лечебным мероприятиям (В.В. Банин с соавт., 1998). Одним из аргументов против раннего лечения ГА считают феномен их спонтанной регрессии. Однако, спонтанной регрессии подвергаются не более 5,7% простых ГА, обычно расположенных на «закрытых» участках тела (Л.Б. Меновщикова, 1981; В.В. Шафранов, А.В. Буторина, 1997). Многие авторы расценивают этот феномен не как настоящую регрессию, а предполагают, что обратное развитие опухоли происходит под воздействием «незамеченного» лечения (длительное стойкое повышение температуры тела при гриппе, случайное контактное те-пловоздействие, гормональная перестройка в период полового созревания и т.д.). Кавернозные и комбинированные ГА практически не регрессируют (Г.А. Федореев, 1971; Wisnicki, 1984). Кроме того, в тех случаях, когда инволюция ГА все же происходит, у 20% больных отмечены неудовлетворительные функциональные и косметические результаты (Williams, 1980; Dougherty, 1993).
Существующие оперативные вмешательства при ГА разделяются на радикальные и паллиативные. Радикальному оперативному удалению подлежат ГА, которые могут быть целиком иссечены в пределах здоровых тканей без значительного косметического дефекта, что бывает затруднительным, особенно при локализации опухоли в "критических" зонах головы и шеи из-за опасности возникновения различных осложнений (О. Фержтек, 1990). Паллиативные операции, в большинстве своем направленные на перевязку питающей артерии либо на прошивание ГА, очень редко приводят к полному излечению (Egbert et al., 1996).
Наиболее эффективным и удобным из существующих методов лечения простых ГА является локальная криодеструкция, обеспечивающая хорошие функциональные и косметические результаты (К.С. Терновой, Л.Г. Гассанов, 1988). В.И. Гераськин и соавт. (1981) отмечали, что криотерапия у детей «просто незаменима» при сложных анатомических локализациях ГА. Метод доступен даже в амбулаторных условиях, не требует обезболивания, так как быстрое охлаждение приводит к функциональному повреждению чувствительных нервных окончаний - анальгетическому эффекту (А.П. Грохольский с соавт., 2002), абсолютно бескровен за счет нарушения микроциркуляции в капиллярах (А.Ю. Баранов, В.Н. Кидалов, 1999). Положительный эффект достигается в 95-96% случаев (Н.Б. Ситковский с соавт., 1986). При оттаивании ткани не изменяются, но в конце концов развивается прогрессирующий некроз. Правда при этом является спорным вопрос, возникает ли некроз вследствие прямого замораживания или последующей ишемии (Н.Ф. Данилевский с соавт., 1990; Whittaker, 1984).
Быстрое охлаждение тканей до сверхнизких температур приводит к одновременному замерзанию межклеточной и внутриклеточной воды с образованием микрокристаллов льда и повышением концентрации клеточных веществ до токсического уровня. Это приводит к нарушению жизнедеятельности клетки, повреждению мемранных и клеточных структур, остановке движения протоплазмы в патологически измененной ткани. Чем выше скорость замораживания, тем глубже и эфффективнее пораженная ткань подвергается разрушению (В.В. Шафранов с соавт., 2001). Наиболее предпочтительный режим аппликации лежит в пределах 0,5 - 2 мин. Дальше наступает тепловое равновесие между криодеструктором и тканью. Многократная схема "замораживание-оттаивание" позволяет найти компромис между сверхнизкой температурой, требуемой для деструкции патологического очага, и необходимостью сохранить здоровыми окружающие ткани, увеличивая та ким образом зону некроза на 10-15%. Участок, подвергнутый обледенению, носит зональный характер: зона крионекроза, переходная зона замораживания, по которой в последующем пройдет граница необратимого криоповреж-дения, зона гипотермии (В.В. Шафранов с соавт., 1999). В зоне замораживания кровоток и метаболические процессы заторможены вплоть до остановки. В зоне гипотермии кровоток понижен, а метаболизм распределяется от 0 до начального уровня (В.В. Шафранов с соавт., 1999). Правильное прогнозирование линии некроза - одно из главных условий успешного криохирургического вмешательства, для достижения которого патологический очаг необходимо замораживать шире и глубже по сравнению с его реальными размерами (О.Я. Яремчук с соавт., 1999).
При проведении криодеструкции выделяют основные ее этапы: 1. замораживание ткани жидким азотом, при котором последняя становится белой, холодной, плотной, нечувствительной; 2. гиперемия и коллатеральный отек в течении от 1-3 часов; 3. появление эпидермальных пузырей (с серозным или геморрагическим содержимым) в течении 6-24 часов; 4. некроз, который полностью отторгается в течение 2-6 недель, одновременно с чем происходит эпителизация дефекта и окружающей ткани; 5. полная органоти-пическая регенерация по зонам, соответствующим здоровой коже, с восстановлением всех элементов и структуры дермы в течении 3-6 месяцев (Н.Г. Есипова, Т.Ю. Щеголева, 1990; А.Д .Джексон, 1999).
Считают, что оптимальная продолжительность криовоздействия составляет 20-25 сек. для ГА, располагающихся на коже; и 7-Ю сек.- для ГА, локализующихся на слизистых оболочках. Общая площадь криовоздействия не должна превышать 10 кв. см. При обширных ГА лечение должно проводиться в несколько этапов с интервалами между сеансами криодеструкции 10-14-21 день, что дает возможность для стихания местной реакции в области криовоздействия (А.В. Буторина с соавт., 2000; А. Грохольский с соавт., 2003; Zaloudiketal., 1995).
Клинические и лабораторные методы исследования
Для комплексного лечения больных с ГА различной локализации, а также с целью профилактики рецидива опухоли нами использовалось лазерное излучение.
Лазерное облучение ГА осуществляли низкоэнергетическим полупроводниковым лазером инфракрасного диапазона с длиной волны 880- 910 нм. Мощность облучения составляла 80 мВт в сканирующем режиме при плот-ности мощности потока 600 мВт/см , диаметр светового пятна 2 см. При лазерном облучении использовали контактное и контактное с компрессией воздействие, при котором излучение при помощи световода подавалось непосредственно на поверхность ГА без зазора между ними. Такая методика позволяет в несколько раз повысить проникновение лазерного излучения за счет уменьшения неоднородности световода и биоткани, исключить прямое отражение от поверхности ГА, которое в инфракрасном диапазоне может достигать 36 - 58% (В.А. Швец с соавт., 1995; И.З. Самосюк с соавт., 1997).
Для определения длительности воздействия лазерного излучения ис-поль зовали, так называемое, основное соотношение лазеротерапии: E-S . t = -J-xk (2.1) где t - время облучения в секундах; Е - заданная доза в Дж/см ; S - площадь облучения в см2; Р - мощность лазерного излучения Вт; к - коэффициент, учитывающий потери излучения (величина равна или больше 1). При отсутствии фибрина к равен 1,5, при наличии налета фибрина экспозиция увеличивается из-за потерь, обусловленных отражением и рассеиванием в 2,5 раза. Пример: больной Н., 2 мес, история болезни №9369,2002 год. Диагноз - капиллярно-кавернозная гемангиома верхней трети левого плеча. Размер опухоли: 5,0 хЗ.О см. Оптимальная доза поглощенного излучения для кожи 30 Дж/см . Следовательно, длительность процедуры составит: ЗОДж/см2 х15см2 лг 0.Л0 t = —ci—L х 1,5 = ЫЪ,%секунды 0,085/и
Криохирургическое воздействие на ткань ГА осуществлялось при помощи сменных аппликаторов до образования «ледового кольца». Если ГА своими размерами превышала площадь имеющихся инструментов, промораживание ее выполняли поэтапно с использованием принципа «олимпийских колец», когда каждая последующая аппликация включает в себя часть площади предыдущей. Для криодеструкции использовали жидкий азот, температура кипения которого -196 С и криоаппликатор со сменными замораживающими зондами. В качестве криозондов используются плоские медные диски с гальваническим покрытием из серебра. Диаметр их от 2 до 30 мм, толщина до 3,5 мм. Форма дисков различна, что позволяет использовать их при лечении гемангиом различной конфигурации.
Для усиления криодеструкции, комбинированное воздействие различными термическими факторами проводили последовательно лазерным облучением ткани ГА и криотерапией (патент Украины UA 51474 А).
Выбор объектов для микроскопического анализа диктовался, прежде всего, основной целью исследования. Биоптаты кожи и подкожной соединительной ткани детей в возрасте от нескольких месяцев до 10-12 лет, полученные во время операций по удалению ГА поверхностных локализаций (операции были выполнены в областной детской клинической больнице г. Винницы). Хирургическая тактика при этом виде оперативного вмешательства предусматривает удаление опухоли «в пределах здоровых тканей». Можно было ожидать, что периферические зоны удаляемой ткани будут содержать микрососуды, структура которых отвечает в максимальной степени критериям «нормальности». Или, с другой стороны, основываясь на данных А.А. Фомина (1998), Л.В. Фоминой (2000), именно здесь мы могли обнаружить «неучтенную» ангиогенную ткань, что и объясняет достаточно высокий процент рецидивирования ГА.
Просмотр и фотографирование гистологических препаратов в этом случае осуществляли на микроскопе "Laborluxs" фирмы "Leits" при светооп-тическом увеличении хЮО. Окраска гематоксилин-эозин.
Для электронномикроскопического исследования использовали материал, полученный при хирургическом или комбинированном лечении ГА поверхностной локализации (кожа, подкожно-жировая клетчатка). Непосредственно после удаления ГА иссекали фрагменты ткани опухоли из парацен-тральной зоны, из ее периферии на границе со «здоровой» тканью и в пределах окружающих тканей, которые при клиническом исследовании расценивались как неизмененные. Последние фрагменты служили относительным контролем, позволявшим проводить сравнение с морфологией сосудов ГА. Отобранные образцы фиксировали в 2,5% глутаровом альдегиде на фосфатном буфере (рН-7,4) в течение 4-6 часов, постфиксировали в 1% Os04, после чего обрабатывали в течение 1 часа 1% раствором таниновой кислоты. Ступенчатая дегидратация в этаноле и заключение в аралдит проводились по обычной методике. Ультратонкие срезы окрашивались уранилацетатом и цитратом свинца. Использование сравнительно толстых (120-130 нм) срезов, которые монтировались без подложки на бленды или сетки с крупными ячейками, позволило проводить электронномикроскопическое изучение топографических взаимоотношений микрососудов и клеток ткани на больших площадях срезов. Просмотр и фотографирование проводили на электронном микроскопе Hitachi HU- E, HU-12-A при ускоряющем напряжении 75 кВ, на базе отдела электронной микроскопии, морфологии и цитологии проблемной научно-исследовательской лаборатории РГМУ.
Клиническая оценка, морфо-функциональное состояние модели гемангиомы в условиях лазерного облучения
Гепатоциты были без видимых изменений. При этом отмечалось резко выраженное расширение просвета боковых ответвлений печеночной артерии и воротной вены, отводящих кровь в синусоиды. В них прослеживалось разделение крови на фракции. В строме портальных трактов отмечался резко выраженный отек, в сосудах трактов - явления эритро- и лимфостаза (Рис.3.6.). Паренхима печени вокруг трактов - с нарушением балочного строения за счет умеренной гидропической дистрофии гепатоцитов. В тоже время отмечались участки некроза гепатоцитов в непосредственной близости от соединительно-тканной стромы портальных трактов.
На седьмые сутки после начала эксперимента щенки были более активными, охотно принимали пищу и воду, адекватно реагировали на внешние раздражители, физиологические отправления были не нарушены.
Макроскопически в зоне воздействия лазерного излучения отмечалось незначительное побледнение печени в виде участка округлой формы диамет 50 ром до 2 см и не имеющего отчетливых фаниц. Окружающая ткань печени не имела видимых изменений.
Резко выраженный отек стромы портальных трактов с очагами некрозов гепатоцитов прилежащей паренхимы. Печень щенка на 1-е сутки после воздействия лазерного излучения. Окраска гематоксилин - эозином, х 100.
При микроскопическом исследовании в зоне воздействия лазерного излучения отмечалась умеренная гидропическая дистрофия гепатоцитов, активация и пролиферация клеток ретикулоэндотелиальной системы (РЭС).
Синусоидальные пространства сужены, малокровны, пространства Диссе не визуализируются. Центральные вены умеренно расширены, полнокровны. Просвет мелких ветвей печеночной артерии и воротной вены резко сужены, зональные синусоиды значительно расширены, полнокровны (Рис.3.7). Рис.3.7 Спазм мелких ветвей печеночной артерии с резко расширенными зональными синусоидами. Печень щенка на 7-е сутки после воздействия лазерного излучения. Окраска гематоксилин - эозином, ж 100.
Отек стромы портальных трактов сохраняется, однако менее выражен по сравнению с первыми сутками эксперимента. Сосуды портальных трактов умеренно расширены, с явлениями эритро- и лимфостаза.
На 14-е сутки от начала эксперимента щенки внешне выглядели здоровыми и ничем не отличались от здоровых особей.
Макроскопически печень выглядела нормальной, лишь в зоне воздействия лазерного излучения едва просматривался участок просветления паренхимы неправильной формы диаметром до 1,5 см.
Микроскопически в зоне воздействия лазерного излучения отмечалось нарушение трабекулярного строения печени за счет выраженной дистрофии гепатоцитов: вокруг резко расширенных полнокровных центральных вен ге-патоциты с крупнокапельной жировой дистрофией, на периферии долек - зернистой дистрофией (Рис.3.8). Рис.3.8 Выраженная дистрофия гепатоцитов в центральных отделах долек. Печень щенка на 14-е сутки после воздействия лазерного излучения. Окраска гематоксилин - эозином. х100.
Мелкие ветви печеночной артерии и воротной вены с обычной шириной просвета, умеренного кровенаполнения. Строма портальных трактов без явления отека, сосуды их расширены, полнокровны (Рис.3.9).
На 21-е сутки после начала эксперимента подопытные животные в своем внешнем виде и поведенческой реакции ничем не отличались от здоровых.
Макроскопически печень выглядела нормально, зона воздействия лазерного излучения не дифференцировалась.
Микроскопически в зоне воздействия лазерного излучения паренхима печени имела трабекулярное строение, гепатоциты с отчетливыми границами, эозинофильной прозрачной цитоплазмой. Синусоидальные пространства были умеренной ширины и кровенаполнения. Рис.3.9 Расширенный просвет и полнокровие сосудов портальных трактов. Печень щенка на 14-е сутки после воздействия лазерного излучения. Окраска гематоксилин - эозином. х100.
Клетки РЭС просматривались с трудом. Центральные вены не расширены, умеренно полнокровны. Строма портальных трактов обычной плотности, не инфильтрирована клеточными элементами. Сосуды их были умеренного кровенаполнения (Рис 3.10).
Таким образом, у экспериментальных животных в результате интрао-перационного воздействия лазерным излучением на печень возникали мор-фо-функциональные изменения со стороны как самой печени, так и со стороны других органов и систем. Изменения в результате операционной травмы были типичны для проведенного операционного вмешательства и нивелировались к 14-м суткам. Изменения в печени, как следствие лазерного воздействия, были различимы только на гистологическом уровне и носили локальный характер, обусловленные зоной и дозой излучения, имели транзиторныи характер.
Комбинированное лечение гемангиом у детей
Для лечения ГА наружных покровов использовался криогенный метод. Как следует из таблицы, при изолированной криодеструкции в 134 случаях (15,2% от общего числа пациентов анализируемой группы), возникала необходимость в повторных криогенных сеансах лечения обширных ГА. В группе получавших комбинированное лечение, только у 12 детей (3,05%) потребовались повторные сеансы лечения. Необходимость повторной криодеструкции при лечении детей с обширными и глубокими ГА можно объяснить невозможностью прекратить кровоток по мощным приводящим сосудам, трудностями, которые возникали в связи с непосредственной близостью магистральных сосудов и нервов, а главным образом, тем, что не во всех участках опухоли удавалось достигать температуры, достаточной для крионекроза. При проведении сеанса криодеструкции ГА с локализацией на лице и шее принимался во внимание тот факт, что нервные стволы менее чувствительны к холодовому воздействию, и что механическая (интраоперационная) травма нервов протекает значительно тяжелее, чем холодовая.
У 46 детей (4,27% от общего количества первичных больных) эффекта от криодеструкци достигнуто не было. После отхождения струпа на месте проведения криоаппликации наблюдалась сохранившаяся ангиоматозная ткань, с тенденцией к дальнейшему росту и увеличению в размерах. Все эти дети потребовали в ходе дальнейшего лечения выполнения оперативного удаления опухолевой ткани.
Данную группу наблюдения иллюстрируем выпиской из истории болезни. Ребенок Б., 2-х месяцев, амбулаторная карта №12731, обратилась в поликлинику ВОДКБ с жалобами на наличие опухолевидного образования в области волосистой части головы. Со слов матери болеет с рождения, однако в последнее время опухоль начала быстро увеличиваться в размерах. При осмотре, на волосистой части головы наблюдается опухолевидное образование красного цвета, с подкожным компонентом синюшного оттенка диаметром до 1,0 см в диаметре. При пальпации опухоль бледнеет. Выставлен диагноз: капиллярно-кавернозная гемангиома волосистой части головы. Ребенку осуществлена двухэтапная криодеструкция опухоли.
При контрольном осмотре через 6 месяцев на месте криодеструкции отмечается оставшаяся подкожная часть гемангиомы. Рекомендовано - оперативное лечение.
14.05.03 г. (ист. болезни №3823) выполнено оперативное удаление гемангиомы после сеанса лазеротерапии. Послеоперационный период протекал без осложнений. На контрольном осмотре через 3 месяца остатков ангиома-тозной ткани не обнаружено. Послеоперационный рубец мягкий, эластичный.
С целью усиления криодеструкции, нами у 41 ребенка проводилось комбинированное лечение ГА дополнением лазерным облучением, непосредственно на предполагаемую область холодового воздействия. Возраст боль ных при первичном обращении к специалисту составлял от 3-х недель до 1,5 лет.
Так, как организм ребенка на 90% состоит из воды, основой гибели ге-мангиоматозной ткани является процесс кристализации воды с дегидратацией клеток, повышением концентрации электролитов и метаболитов до токсичного уровня. Экспериментально и клинически доказано, что при криовоз-действии происходит тромбирование мелких и средних артериальных, а также венозных сосудов.
Лазерное низкоэнергетическое излучение инфракрасного диапазона обусловливает повышение содержания биогенных аминов (гистамин, серото-нин) в крови, что опосредовано ведет к уменьшению просвета кровеносных и лимфатических сосудов.
В связи с тем, что удельная теплоемкость и теплопроводность для каждого вещества являются постоянными величинами и зависят только от природы вещества, для лазерного излучения важно перегревание тканей. Согласно мнению Rudowski и соавт. (1976), длительность перегревания тканей намного превышает длительность действия теплового агента. Несмотря на отсутствие контакта с термическим фактором, тепло продолжает проникать вглубь тканей.
При перегреве ткани НЭЛИ в инфракрасном диапазоне учитываются спектры поглощения меланина и оксигемоглобина.
Прежде чем приступить к методу выбора лечения, нами решался вопрос о начале последнего и его задачах. Подразумевалось, что правильно выбранным методом лечения гемангиом поверхностной локализации считался факт полного исчезновения опухоли при хорошем косметическом результате.
У всех детей анализируемой группы комплексное лечение начиналось непосредственно с момента обнаружения гемангиомы, без выжидательной тактики в надежде на спонтанную регрессию.
Непосредственно сеансу криодеструкции предшествовало облучении предполагаемого участка НЭЛИ. Длительность облучения вычисляли исходя формуле основного соотношения лазеротерапии (2.1) с учетом данных математической модели в зависимости от площади ангиоматозного поражения.
Криодеструкцию проводили достаточно плотным контактом, соответствующего размера, насадки с незначительным давлением на ангиому.
После криовоздействия (через 25-40 сек) в области гемангиомы образовывалось «ледяное кольцо», диаметром на 1-2 мм превышающим размеры насадки. Через 1 мин. цвет гемангиомы, после «оттаивания» становился более ярким. Через 2-4 часа после проведения процедуры на месте криоаппли-кации возникал серозно-геморагический пузырь. На 7-8 сутки на месте пузыря наблюдали сухой струп, который начинал отторгаться к конце второй недели после криодеструкции. После отторжения струпа появляется нежная розовая поверхность, покрытая частично депигментированым эпителием, которая спустя 3-4 месяца приобретает цвет кожи.
