Содержание к диссертации
Введение
ГЛАВА 1. Лечебно-диагностические особенности в детской абдоминальной хирургии (обзор литературы) 14
1.1. Течение врожденных и приобретенных хирургических заболеваний брюшной полости в детском возрасте 14
1.2. Основные свойства и особенности действия ферментных препаратов ... 22
1.3. Регуляция иммунитета и способы его исследования при воспалительных заболеваниях ..46
1.4. Исследование качества жизни при хирургических заболеваниях у детей 58
1.5. Фармакоэкономические исследования в хирургической практике . 66
ГЛАВА 2. Материалы и методы исследования 75
2.1. Экспериментальное исследование действия гидролитических ферментов на течение раневого процесса . 75
2.2. Течение спаечного процесса в брюшной полости у крыс и исследование возможностей его модуляции ..., 76
2.3. Применение ферментной терапии в комплексном лечении и реабилитации в абдоминальной хирургии.. .77
2.4. Оценка качества жизни у детей с хирургическими заболеваниями брюшной полости 81
2.5. Исследование действия полиферментных препаратов на цитокиновый статус детей в послеоперационном периоде 86
2.6. Клинико-экономическое исследование эффективности лечения в детской хирургической практике 89
2.7. Статистическая обработка материала 94
ГЛАВА 3. Механизмы действия ферментных препаратов ...96
3.1. Изучение действия препаратов системной энзимотерапии на раневой процесс 96
3.2. Профилактика послеоперационного спаечного процесса в брюшной полости 105
ГЛАВА 4. Протеолитические ферменты в комплексе хирургического лечения больных 119
4.1. Клиническое течение послеоперационного периода у детей с хирургическими заболеваниями органов брюшной полости 119
4.2. Оценка качества жизни у детей с хирургическими заболеваниями брюшной полости ... ...144
ГЛАВА 5. Изменение иммуннологических показателей у детей в результате хирургического вмешательства 151
5.1. Влияние ферментной терапии на иммунную систему при острой хирургической патологии органов брюшной полости у детей 151
5.2. Патогенез иммуновоспалительного и спаечного процессов в брюшной полости у детей с острой абдоминальной хирургической патологией... 164
ГЛАВА 6. Клинико-экономический анализ лечения острого аппендицита у детей : 173
Заключение 184
Выводы 197
Практические рекомендации 198
Литература
- Основные свойства и особенности действия ферментных препаратов
- Течение спаечного процесса в брюшной полости у крыс и исследование возможностей его модуляции
- Профилактика послеоперационного спаечного процесса в брюшной полости
- Оценка качества жизни у детей с хирургическими заболеваниями брюшной полости
Введение к работе
Сложный патогенез раневого процесса обусловливает необходимость многонаправленного воздействия на различные его стадии (Гостищев В.К., 1972; Gaspar Z. et al., 2001; Wald M., 2002). Повышенное внимание и интерес к этой проблеме связаны с тем, что из множества существующих методов и способов ведения послеоперационных ран ни один не удовлетворяет хирургов полностью (Кузин М.И., 1990; Cengiz Yu., Blomquist P., Israelsson L., 2001). Вместе с тем большинство препаратов, используемых в лечении послеоперационных ран, чаще применяются в виде местного способа лечения.
Развитие абдоминальной хирургии неизбежно сопровождается ростом частоты послеоперационных осложнений и, прежде всего, спаечного процесса в брюшной полости (Женчевский Р.А., 1989; Seeger J., Kaelin L., Staples E. et al., 1997). До сих пор, существующие подходы к профилактике и лечению больных со спаечной болезнью не приносят желаемого результата (Воробьев А.А., Бебуришвили А.Г., Михин И.В., 2003; Gersin K.S., Ponsky J.L., Fanelli R.D., 2002). Рецидивы заболевания являются основной причиной, вынуждающей искать новые пути решения данной проблемы. В связи с этим разработка вопросов патогенеза развития спаек в брюшной полости и их профилактики является актуальной проблемой в абдоминальной хирургии детского возраста.
Принципиально новым подходом стало использование полиферментных препаратов в лечении и профилактике послеоперационных осложнений целого ряда хирургических заболеваний (Веремеенко К.Н., Коваленко В.Н., 2000; Wrba Н., 1990; Guggenbichler J.P., 1998). Введенные во внутрь комбинированные ферменты частично всасываются в кровь и оказывают системное воздействие на организм (Мазуров В.И., Лила A.M., 1999; Gardner M.L.G., Steffens К.J., 1995). При этом они не только влияют дистанционно на течение
7 раневого процесса, но и обладают системным противовоспалительным, про-
тивоотечным и иммуномодулирующим эффектом (Неверов В.А. и др., 2002;
Kleine M.W., van Schaik W., 1996).
В настоящее время чрезвычайно актуальным является изучение механизмов действия цитокинов - медиаторов воспаления, которые способны вызывать взаимодействие иммунных клеток и играть интегральную роль в регуляции иммунного ответа (Бельмер СВ., Симбирцев А.С., Головенко О.В. и др., 2003; Andersson U.G., Bjork L., Skansen-Saphir U. et al., 1993). Вне воспалительной реакции и иммунного ответа цитокины содержатся в организме в чрезвычайно малом количестве. Усиленный синтез цитокинов начинается в ответ на проникновение в организм микроорганизмов или повреждение тканей. В зависимости от воздействия на воспалительный процесс цитокины подразделяют на две большие группы (Barbelace М., MacKinlay G., Munro F. et al., 2003): провоспалительные (IL-1, IL-2, IL-6, IL-8, ФНО-а, IFN-^y) и противовоспалительные (IL-4, IL-10, TGF-|3). Понимание механизмов функционирования иммунной системы при хирургических заболеваниях позволяет наилучшим образом строить прогноз и планировать лечение детей с данной патологией.
Метод системной энзимотерапии основан на комплексном воздействии полиферментных препаратов на ключевые физиологические и патофизиологические процессы в организме (Суздальницкий Р.С, Стернин Ю.И., Леван-до В.А., 2003). Посредством влияния на гуморальный и клеточный иммунитет энзимы ускоряют трансформацию Тх1 в Тх2, подавляя тем самым воспалительный процесс (Zavadova Е., Desser L., Mohr Т., 1995). Таким образом, трудно переоценить значимость энзимотерапии, однако в детской абдоминальной хирургии изучение влияния полиферментных препаратов на иммунологические показатели не проводилось.
Выполнение оперативного вмешательства, а также возникающие в связи с этим осложнения и последствия обусловливают появление проблем не только медицинских, но и психологических и социальных (Furlong W., Feeny
8 D., Torrance G., 2001), которые в совокупности формируют комплексное понятие "качества жизни". Изучение качества жизни является сравнительно новой областью клинических исследований в педиатрии. Не случайно, оценка качества жизни привлекает к себе все большее внимание и в ряде случаев может служить основным критерием клинической эффективности (Лукьянова Е.М., 2002; Landgraf J. et al.,. 1996). Качество жизни считают одним из ключевых параметров при изучении конечных результатов лечения (Гордеев В.И., Александрович Ю.С., 2001; Вагг R. et al., 1993). На сегодняшний день проблема улучшения качества жизни детей после хирургического вмешательства является чрезвычайно важной (Isikhan V., Guner P., Komurcu S. et al.,. 2001). Вместе с тем, нередко при оценке результатов хирургического лечения теряется из виду сам пациент, для которого важными являются не столько объективные показатели, сколько улучшение качества жизни.
Несмотря на то, что затраты на лечение хирургических заболеваний и их осложнений в детском возрасте составляют немалую часть в структуре финансирования здравоохранения (Piatt M.L., Pharoah P.D., 1995), существует ограниченное число научных работ, посвященных экономической оценке стоимости лечебно-диагностического процесса (Червонобаб Ю.В., Бородки-на А.Г., Брюзгин В.В. и др., 2003; Testa М, Simonson D., 1996). Это объясняет повышенный интерес к экономической стороне лечебного процесса и необходимость проведения мероприятий, снижающих стоимость лечения больных с хирургической патологией (Pantell R.H., Lewis С.С., 1987; Farkas G. et al., 1999).
Цель исследования. Улучшение результатов лечения и реабилитации в детской абдоминальной хирургии путем применения ферментных препаратов при врожденных и приобретенных хирургических заболеваниях органов брюшной полости.
9 Задачи исследования
Изучить механизмы воздействия полиферментных препаратов на течение раневого процесса в экспериментальном исследовании.
Провести экспериментальное изучение действия полиферментных препаратов на спаечный процесс в брюшной полости.
Исследовать действие ферментных препаратов в комплексном лечении и реабилитации больных с абдоминальной хирургической патологией.
Изучить цитокиновый статус у детей с хирургическими заболеваниями, а также динамику изменений иммунитета в процессе лечения: про-воспалительных (ФНО-альфа, IL-2, IL-6) и противовоспалительных (IL-4) цитокинов.
Провести исследование качества жизни детей, перенесших хирургические заболевания органов брюшной полости, в ближайшем и отдаленном послеоперационном периоде с определением регионального стандарта нормы качества жизни по исследуемой методике.
Провести клинико-экономический анализ лечения детей с острой хирургической патологией, а также оптимизировать лечебный процесс за счет применения ферментной терапии в абдоминальной хирургии.
Научная новизна исследования
1. На основании результатов экспериментального и лабораторного
исследований установлено, что полиферментные препараты ускоряют
течение раневого процесса, а также способствуют профилактике гнойно-
септических осложнений.
Разработаны новые патогенетические подходы к профилактике спаечной болезни в экспериментальных и клинических условиях.
Впервые показано, что применение полиферментной терапии в детской абдоминальной хирургии обеспечивает достижение нескольких клинических эффектов: противоотечного, противовоспалительного, иммуномоду-лирующего и вторично-аналгезирующего.
Впервые показано, что использование Вобэнзима в послеоперационном периоде у детей с хирургическими заболеваниями органов брюшной полости приводит к улучшению качества жизни пациентов и сокращению длительности лечения.
Впервые проведено комплексное исследование цитокинового статуса у детей с хирургическими заболеваниями органов брюшной полости. Определена прогностическая значимость цитокинов (ФНО-альфа, IL-2, IL-4, IL-6) при острой хирургической патологии.
Впервые выполнена оценка клинико-экономического эффекта лечения детей с хирургическими заболеваниями органов брюшной полости, а также показано повышение результативности лечебного процесса при применении полиферментной терапии.
Практическая значимость работы
Проведенное клинико-экспериментальное исследование позволило определить основные патогенетические звенья в лечении и профилактике воспалительного и спаечного процессов после оперативного вмешательства, дать рекомендации по клиническому применению ферментной терапии.
Модифицирована, клинически апробирована и внедрена методика полиферментной терапии в детской абдоминальной хирургии, в том числе и у детей раннего возраста.
Апробирована и внедрена шкала Пирс - Харриса для оценки качества жизни детей после хирургических вмешательств на органах брюшной полости.
Применение в детской хирургии клинико-экономического анализа позволяет оценить качество оказания хирургической помощи и наметить пути повышения клинической эффективности лечебно-диагностического процесса.
11 Положения, выносимые на защиту:
Полиферментная терапия обладает существенным противоспаечным и противофиброзным эффектами, благодаря снижению воспалительной реакции, уменьшению сенсибилизации организма, ускорению сроков заживления дефектов брюшины.
Применение полиферментных препаратов в послеоперационном периоде способствует качественной модуляции раневого процесса, обеспечивая хороший функциональный и косметический эффект.
Динамика уровня провоспалительных и противовоспалительных ци-токинов является прогностическим фактором в определении характера течения воспалительного процесса у детей с хирургическими заболеваниями органов брюшной полости.
Медико-экономические расчеты стоимости лечения детей с хирургической патологией органов брюшной полости позволяют оптимизировать лечебную программу с минимизацией затрат.
Личный вклад автора в проведенное исследование. Автором осуществлялись оперативные вмешательства, клинико-диагностический, мониторинг и анализ данных 282 детей с хирургическими заболеваниями органов брюшной полости. Измерялись показатели качества жизни у больных и у 120 здоровых детей с формированием регионального стандарта нормы качества жизни. Разработан опросник для родителей и проведено экспертное исследование качества лечения детей в отдаленном послеоперационном периоде. Освоен метод постановки иммуноферментного анализа для определения уровня цитокинов у детей. Проведено экспериментальное моделирование раневого и спаечного процессов в брюшной полости у 140 крыс с последующим выполнением гистологического и цитологического исследований. Осуществлено фармако-экономическое исследование эффективности ферментной терапии в детской хирургии. Проведен анализ первичной стационарной документации больных. Результаты обследования вносились в компьютерную базу и анали-
12 зировались с использованием пакета прикладных программ Microsoft Excel
2002, Epilnfo 5.0, Biostatistics 4.03, STATISTICA v.6.0.
Внедрение результатов исследования и апробация работы. Результаты исследования внедрены в работу планового, экстренного и гнойного хирургических отделений, консультативной поликлиники краевой детской клинической больницы г. Ставрополя; муниципального учреждения г. Ставрополя «Реабилитационный центр для детей и подростков с ограниченными возможностями».
Результаты работы используются в учебном и научном процессе на кафедре детских хирургических болезней Санкт-Петербургской государственной педиатрической медицинской академии; кафедрах детской хирургии, общей хирургии, хирургических болезней педиатрического и стоматологического факультетов Ставропольской государственной медицинской академии.
По теме диссертации опубликовано 26 научных работ, в том числе учебное пособие «Амбулаторно-поликлиническая хирургия», Ставрополь, 2002; учебно-методическое пособие «Этапная диагностика и лечебная тактика при хирургических заболеваниях детского возраста», Ставрополь, 2003; практическое руководство для врачей «Системная энзимотерапия», Санкт-Петербург, 2001; методические рекомендации для врачей «Улучшение качества оказания медицинской помощи детям со злокачественными новообразованиями», Ставрополь, 2003.
Разработано рационализаторское предложение - Коллоидная методика применения системной энзимотерапии у детей раннего возраста // Удостоверение на рационализаторское предложение № 1091.- СтГМА, 24.09.02г.
Материалы диссертации доложены на ежегодной научной конференции Ставропольского государственного медицинского института (Ставрополь, 1992); VIII и IX съездах педиатров России (Москва, 1998, 2001); VII Российском национальном конгрессе "Человек и лекарство" (Москва, 2000); VIII итоговой научной конференции молодых ученых и студентов Ставро-
13 польской государственной медицинской академии (Ставрополь, 2000); симпозиуме «Реконструктивная и пластическая хирургия» (Москва, 2001); 4 Европейском конгрессе детских хирургов (Будапешт, Венгрия, 2001); I и II Всероссийских конгрессах «Современные технологии в педиатрии и детской хирургии» (Москва, 2002, 2003); 16 Международном конгрессе по детской хирургии (Марсель, Франция, 2003); IX Всероссийском съезде сердечнососудистых хирургов (Москва, 2003); IX Конгрессе педиатров России (Москва, 2004); на заседаниях и конференциях Ставропольского краевого научного общества хирургов и детских хирургов (2000-2004).
Объем и структура диссертации. Диссертация изложена на 232 страницах машинописного текста, состоит из введения, 6 глав, заключения, выводов и практических рекомендаций. Работа иллюстрирована 23 рисунками, 19 таблицами, 9 графиками и 1 схемой. Список литературы содержит 309 источников, в том числе 199 иностранных авторов.
Основные свойства и особенности действия ферментных препаратов
В настоящее время развитие детской хирургической помощи в России и за рубежом происходит по пути создания и совершенствования хирургических методов и способов лечения, которые позволяют оптимизировать оказание медицинской помощи и лечебный процесс с одновременным снижением затрат на проводимое лечение. В связи с этим существует необходимость в улучшении показателей лечения, а также в профилактике состояний и осложнений, возникающих в послеоперационном периоде. Нередко при стационарном лечении используются малоэффективные или устаревшие методики лечения применение которых объясняется их «выгодностью» [32, 227]. При этом новые прогрессивные способы лечения не внедряются в лечебный процесс, что приводит к нерациональному использованию имеющихся ресурсов.
После проведения хирургического вмешательства существует возможность развития местных и общих осложнений в ближайшем и в отдаленном послеоперационном периоде. Этому способствуют различные фак торы риска, зависящие как от хирурга (длительность, травматичность и характер оперативного вмешательства), так и состояния пациента (сопутствующие заболевания). Поэтому чрезвычайно важной становится разработка мероприятий, направленных не только на лечение патологических состояний послеоперационного периода, но и на их профилактику. Иначе говоря, существует реальная необходимость в решении проблемы безопасного ведения послеоперационного периода [27].
Важную роль в решении этой задачи играют ферментные препараты, обладающие способностью уменьшать выраженность воспалительной реакции и одновременно ускорять репаративные процессы, при этом безопасные для пациента [91].
Применение ферментов в лечении ран имеет давнюю историю. Именно хирургия была той областью медицины, в которой ферменты были использованы раньше всего. Уже на заре развития человечества при лечении гнойных ран, абсцессов и других септических заболеваний мягких тканей использовали сок смоквы, прикладывали мякоть папайи или же зеленых ананасов. Поскольку все эти растения содержат большое количество ферментов, они способствовали более быстрому очищению раны от гноя и ее заживлению.
Из работ отечественных ученых, ставших классическими, следует отметить исследования К.Н. Веремеенко (1946, 1964, 1971) по созданию отечественного препарата альфа-химотрипсина, Г.Л. Старковой и В.И. Савиных (1976,1977) по использованию препаратов папаина и др [17,291]. Полученные ферментные препараты практически сразу нашли свое место в лечении большого количества заболеваний. Существенный вклад в развитие и внедрение в практическое здравоохранение методов рациональной энзимотерапии при гнойной хирургической инфекции были внесены В.К. Гостищевым [31]. Однако, несмотря на положительные свойства гидролитических ферментов (протеолитическое разложение тканевого детрита, активизация макрофагов и др.), у них был один общий недостаток - их дейст вие ограничивалось, как правило, только локальным поверхностным действием, а на процессы в глубине раны препараты не влияли, так же как не влияли и на общий иммунный гомеостаз, который, как правило, нарушен при гнойно-септических заболеваниях.
Согласованная работа ферментных систем от клеточного до органо-идного уровня обеспечивает жизнедеятельность макроорганизма. Благодаря своей катализирующей функции, они поддерживают стабильность гомеостаза. Недостаток или отсутствие фермента приводит к частичному или полному нарушению функции соответствующих клеток и тканей, развитию патологических состояний и заболеваний. Экзокринная недостаточность ферментов поджелудочной железы ведет к нарушению переваривания белков, жиров и углеводов. Недостаточность ферментов тонкой кишки (энтерокиназы, липазы, пептидогидролаз, лактазы) приводит к развитию энтеропатий [266]. Снижение бактерицидного порога слизистых из-за низкого уровня лизоцима способствует развитию заболеваний дыхательных путей и желудочно-кишечного тракта. Нарушение фибринолитических ферментов сопровождается тромботическими осложнениями. Кроме того, ферментопатия приводит к развитию полиэтиологических заболеваний, таких как сердечно-сосудистые и иммунные заболевания. Недостаточный или низкий уровень ферментов может отмечаться после оперативного вмешательства, в частности, когда, наряду с основным заболеванием, у больного имеется сопутствующая патология, не только утяжеляющая состояние пациента, но и затрудняющая репарационные процессы в послеоперационном периоде [298]. Поэтому выбор адекватного способа и метода ведения раневого процесса играет важную роль в обеспечении гладкого течения послеоперационного периода и в снижении числа осложнений.
Течение спаечного процесса в брюшной полости у крыс и исследование возможностей его модуляции
Эксперимент выполнялся на 70 беспородных крысах (начальная масса 150г). В первой части исследования была создана экспериментальная модель спаечного процесса в брюшной полости. С этой целью проводилась операция под кислородно-эфирной смесью с местным обезболиванием линии разреза 0,25% раствором новокаина. В асептических условия после выполнения срединной лапаротомии производили десерозирование толстой кишки и прилежащей части брюшины передней брюшной стенки марлевым тупфером, смоченным 75 этиловым спиртом. Затем передняя брюшная стенка ушивалась отдельными узловыми швами.
Перед операцией и в послеоперационном периоде в опытной группе вводили препарат Вобэнзим в дозе: 1 таблетка в сутки. Перед введением таблетку измельчали в ступке до порошкообразного состояния, а затем растворяли в 2,0 миллилитрах 0,9% раствора хлорида натрия. Полученную взвесь вводили шприцом при помощи металлического зонда в желудок за 30 минут до приема пищи 2 раза в сутки, на протяжении 21 суток. В контрольной группе всем животным через зонд вводили физиологический раствор 2 раза в сутки, на протяжении 21 суток. Животных выводились из эксперимента на 1-е, 3, 5,10,21,28, 90-е сутки после начала эксперимента.
Все животные подвергались вскрытию. Во время секции производился тщательный осмотр париетальной и висцеральной брюшины, фотографирование и забор ее кусочков для гистологического исследования. Полученные образцы фиксировались 10% раствором нейтрального формалина и заливались в парафин. Далее готовили срезы толщиной 8-10 микрон, окрашивали гематоксилином и эозином, пикрофуксином по Ван Гизону.
Кроме гистологического исследования осуществляли цитологическое исследование экссудата или смыва, полученного из брюшной полости до начала эксперимента и после его окончания. Цитологические препараты окрашивали по Гимзе-Романовскому. Препараты исследовали с помощью светового микроскопа и описывали согласно указанным срокам.
Клиническая часть работы проводилась на базе хирургических отделений Детской краевой клинической больницы г. Ставрополя в период с 1998 по 2003гг. Под нашим наблюдением находилось 282 ребенка в возрас те от 6 месяцев до 15 лет. Соотношение мальчиков и девочек было примерно одинаковым и составляло 1,2:1. Все пациенты были разделены на 2 группы. Основная группа (90 детей) получала полиферментную терапию. Контрольная группа (192 пациента) была подобрана из детей приблизительно такого же возраста и с подобной патологией (табл. 2.1). Группы исследуемых пациентов были в основном сопоставимы по полу, возрасту, количеству и виду перенесенных операций.
Большую часть пациентов представляли дети с острой хирургической патологией брюшной полости. Средний возраст больных составлял 8,7±0,2 лет. Наряду с общепринятым комплексным лечением в обеих группах, проводилась коррекция антибактериальной терапии с подбором антибактериального препарата по результатам посева из раны, в основной группе дети в послеоперационном периоде получали полиферментный препарат Вобэн-зим.
Полиферментный препарат Вобэнзим применялся в следующей дозе: по 1 таблетке на 6 кг массы тела 3 раза в сутки. Препарат использовался с 1-х суток после операции на протяжении последующих 4 недель (табл. 2.2).
У больных с кишечной непроходимостью средний возраст составлял 10,5±0,5 лет. Всем пациентам с явлениями ранней спаечной кишечной непроходимости лечение начинали с проведения комплекса консервативных мероприятий (постановка назогастрального зонда, инфузионная терапии, очистительная или гипертоническая клизма). Отсутствие эффекта от проводимого лечения являлись показанием к проведению оперативного лечения.
В послеоперационном периоде дети получали противоспаечную терапию в виде моноферментной физиотерапии (электрофорез с гиалуронида-зой) или полиферментной терапии.
Моноферментная физиотерапия заключалась в электрофорезе с гиа-луронидазой, начиная с 3-4-х суток после оперативного вмешательства, проводили электрофорез с гиалуронидазой. Длительность физиотерапевтического курса лечения составляла 10 дней. За одну процедуру использовали 1 флакон гиалуронидазы (64 ЕД), которую растворяли в 10 мл 2% бикарбоната натрия. Фермент вводили с отрицательного полюса гальванического аппарата. Сила тока составляла 5-10 цА, продолжительность сеанса - 10-20 минут. Активный электрод накладывали рядом с операционной раной.
При кишечной инвагинации, осложненной некрозом участка кишки и перитонитом, операцией выбора была резекция кишки с наложением кишечного свища по типу «двустволки». Возраст детей был 1,9±1,4 года. Затем через 2 месяца производили операцию по закрытию кишечного свища. После первого и второго этапов проводили ферментную терапию: в основной группе - полиферментную терапию Вобэнзимом, в контрольной - электрофорез с гиалуронидазой 32 ЕД на переднюю брюшную стенку.
Группа детей с врожденной патологией включала в себя больных: с болезнью Гиршпрунга, аноректальными пороками, аномалиями желчевыво-дящих путей. Возраст оперированных больных был от 6 месяцев до 10 лет. Всем детям этой группы проводились оперативные вмешательства по коррекции порока с применение лапаротомного доступа.
Из-за отсутствия возможности использования таблетированой формы Вобэнзима у детей раннего возраста, а также в раннем послеоперационном периоде, мы с конца первых суток после оперативного вмешательства начинали применять коллоидную форму полиферментного препарата (Удостоверение на рацпредложение № 1091 от 24.09.2002г.).
Профилактика послеоперационного спаечного процесса в брюшной полости
Экспериментальные работы, посвященные изучению механизмов развития спаечного процесса в брюшной полости, разработка новых способов и методов противоспаечной терапии данной патологии, до настоящего времени продолжают оставаться актуальными.
Комплексные ферментные препараты широко применяют в различных областях медицины в качестве, как отмечалось выше, противовоспалительных, противоотечных и иммуномодулирующих средств. Введенные во внутрь комбинированные энзимы частично всасываются в кровь и оказывают системное действие на организм в целом. Используемые протеолитические ферменты участвуют не только в неспецифическом гидролизе белковых молекул, но имеют и регуляторное значение, осуществляя биологический контроль функции органов и тканей в организме. В реакциях ограниченного протеоли-за с помощью каскадного механизма они регулируют такие важнейшие про цессы, как свертывание крови, фибринолиз, образование и распад биопептидов [90].
Проводимое нами гистологическое исследование в первой части экспериментальной работы по изучению моделированного спаечного процесса в брюшной полости показало следующее. В обеих группах через 1 сутки после начала эксперимента на брюшине кишки были видны десерозированные участки с десквамацией и разрушением эпителиальных клеток. Между клетками брюшины определяли скопления фибрина, полиморфноядерных лейкоцитов и гемолизированных эритроцитов. Подлежащая соединительнотканная строма брюшины была отечна, разрыхлена, с выраженными сосудистыми нарушениями (гиперемия сосудов, стазы, тромбоз, кровоизлияния), т.е. имело место острое экссудативное воспаление. В строме брюшины отмечалась лейкоцитарная инфильтрация. В стенке кишки, в основном в слизистой оболочке и подслизистом слое, определяли очаговые лимфоцитарные инфильтраты. В контрольной группе, кроме этого, отмечали эозинофильную инфильтрацию.
Через 3 суток после начала эксперимента в обеих группах животных сохранялись десерозированные участки брюшины. На поверхности этих участков были видны отложения фибрина с лейкоцитами. В контрольной группе сохранялся отек и гиперемия сосудов, кровоизлияния, диффузная инфильтрация серозной оболочки полиморфноядерными лейкоцитами с примесью эозинофилов (рис. 2.6). В опытной группе в подлежащей соединительнотканной основе брюшины отмечалось уменьшение отека, при сохраняющихся сосудистых нарушениях (рис. 2.7). Наблюдалась картина острого серозного воспаления: диффузная инфильтрация стромы брюшины лимфоцитами с примесью плазматических клеток, макрофагов. В двух наблюдениях (в контрольной группе) в серозной оболочке были обнаружены микроабсцессы, а в просвете лимфатических сосудов лейкоцитарные тромбы.
К 5-м суткам в обеих группах животных сохранялись десерозированные участки. В опытной группе значительная часть фибрина лизировалась, особенно по краям дефектов. В этих участках отмечалась пролиферация мезоте-лиальных клеток в виде островков. В контрольной группе отек брюшины уменьшился, также отмечалось снижение интенсивности сосудистой реакции. Брюшина была инфильтрована полиморфноядерными лейкоцитами с примесью эозинофилов. В инфильтрате увеличивалось количество лимфоцитов и плазматических клеток, особенно вокруг сосудов. В опытной группе отмечали исчезновение отека в подлежащей строме брюшины, растворение микротромбов в системе микроциркуляторного русла, рассасывание кровоизлияний и исчезновение стаза.
Таким образом, уже к 5-м суткам в основной группе произошло полное восстановление кровообращения в системе микроциркуляции. В строме брюшины отмечалось уменьшение экссудации. На фоне умеренной диффузной инфильтрации лимфоцитами были обнаружены очаговые периваскуляр-ные лимфоцитарные инфильтраты. В стенке кишки отек уменьшился при сохраняющейся лимфоплазмоцитарной инфильтрации слизистой и подслизи-стой оболочек.
В контрольной группе только к 10-м суткам происходило истончение фибринозной пленки и рассасывание ее по краям, где были видны глыбки рыхлого фибрина. Наблюдалось сглаживание границ десерозированых участков и на их поверхности появлялся тонкий слой из мезотелиальных клеток. Исчезал отек брюшины. Происходила нормализация кровообращения. В серозной оболочке определялись диффузно-очаговые, преимущественно лим-фоплазмоцитарные, инфильтраты с примесью нейтрофилов и эозинофилов. В слизистом и подслизистом слоях кишки определялись преимущественно периваскулярные лимфоплазмоцитарные инфильтраты. В опытной группе фибрин практически полностью рассасывался, начиналось формирование молодой грануляционной ткани
Оценка качества жизни у детей с хирургическими заболеваниями брюшной полости
Обследование детей, оперированных по поводу острого аппендицита, перед выпиской из стационара выявило ряд изменений показателей качества жизни, и прежде всего, снижение до 66,8±1,5% интегрального показателя качества жизни (рис. 4.9). В наибольшей степени это было обусловлено достоверным снижением (р 0,05) показателей по субшкале «счастье и удовлетво ренность», а также по субшкале (р 0,01) «здоровье» - до 63,5±1,3% и 52,6±3,3% соответственно.
Использование полиферментной терапии в послеоперационном периоде у детей позволило получить не только хороший клинический эффект, но и добиться улучшения качества жизни пациентов. Применение энзимов в послеоперационном периоде обеспечивало прирост показателей психосоциального статуса до 79,4±2,9%. Также следует отметить, что показатель по субшкале «счастье и удовлетворенность» соответствовал данным в группе здоровых детей. У детей в основной группе отмечался подъем работоспособности, которая сопровождалась повышением психомоторного тонуса, настойчивостью и энергичностью пациентов. Интегральный показатель качества жизни в основной группе приближался к нормальным значениям здоровых детей (72,1±2,2% и 73,2 ± 1,6% соответственно).
Следует отметить, что в группах больных детей отмечалось снижение уровня тревожности по сравнению с группой здоровых сверстников. Вместе с тем в основной группе этот показатель был ниже, чем в контрольной (60±4,8% и 62,6±2,9% соответственно).
В отдаленном послеоперационном периоде отмечалось улучшение состояния больных, что было подтверждено полученными данными. Вместе с тем интегральный показатель качества жизни у детей в контрольной группе так и оставался сниженным, не достигая нормальных значений (70,4±10,8% и 73,2±1,6% соответственно). Это было связано с тем, что у детей по субшкалам «здоровье», «счастье и удовлетворенность» отмечалось снижение показателей по сравнению со здоровыми сверстниками, при одновременном повышении психосоциального статуса и уровня тревожности у оперированных детей (табл. 4.6).
В группе детей, которым проводилась системная полиферментная терапия, в отдаленном послеоперационном периоде интегральный показатель качества жизни соответствовал нормальным показателям здоровых детей.
Однако по субшкалам «здоровье», «счастье и удовлетворенность», как и в контрольной группе, регистрировали снижение показателей, хотя они и были менее выраженными. Вместе с тем уровень тревожности в основной группе был ниже, чем у здоровых детей.
Можно предположить, что снижение показателей по субшкалам «здоровье», «счастье и удовлетворенность» в обеих группах в отдаленном периоде были связаны с особенностями подросткового возраста. При этом на фоне полового созревания отмечалась высокая степень рефлексии (самоосознания), что после проведенного оперативного лечения приводило к снижению самооценки пациентом.
Таким образом, исследование качества жизни детей в послеоперационном периоде позволило не только определить его уровень, но и установить направления в проведении реабилитационных мероприятий. Это стало возможным, благодаря наличию в модифицированном опроснике Пирс-Харрис отдельных субшкал. Хорошие результаты реабилитации больных были достигнуты путем коррекции нарушенных показателей (уменьшение проявлений психопатических реакций, повышение эмоционального тонуса, нормализация сна, нормализация параметров массы тела, исчезновение или уменьшение проявлений последствий хирургического лечения). Применение полиферментной терапии в послеоперационном периоде способствовало нормализации отдельных сторон жизнедеятельности пациентов. Это обеспечивалось за счет комплексного воздействия полиферментных препаратов на показатели, которые были снижены в результате хирургического вмешательства.
Критериями эффективности проводимых реабилитационных мероприятий являлось не только улучшение объективных данных, но и повышение качества жизни у детей.
На основании анкетирования родителей детей с осложненными формами острого аппендицита в отдаленном периоде после операции установлено, что профилактика спаечного процесса после выписки из стационара проводилась у 54% пациентов, а у 46% детей не проводилось (хотя и было назначено). При этом противоспаечное лечение сразу после выписки из стационара и в течение 1 месяца было начато у 63% респондентов; через 2 месяца - у 23%; через 3 и 6 месяцев - у 14%. Поводом для начала лечения стало развитием проявлений спаечной болезни (явлений частичной кишечной непроходимости, болевого синдрома). Развитие осложнений потребовали госпитализации 3 детей.
Характер профилактических мероприятий был следующим: физиотерапевтическое лечение (электрофорез с гиалуронидазой) проводилось у большинства больных - 7 детей, полиферментная терапия Вобэнзимом - у 6, маг 149 нитотерапия - у 7, парентеральное введение гидролитических ферментов - непроводилось.
Анализ причин отказа от противоспаечного лечения (у 46% детей) в амбулаторно-поликлинических условиях показал, что в половине всех причин оно не проводилось из-за отсутствия у родителей времени для физиотерапевтического лечения ребенка в поликлинике. Следующей причиной (у 25% пациентов) являлся фактор расстояния, когда пациенту с родителями предстояло ехать в другой населенный пункт (особенно он был характерен для больных, проживающих в сельской местности). Финансовые затруднения в проведении лечения отмечались респондентами в четверти всех случаев.
Неудовлетворенность родителями проведенным лечением отмечалось в 6 случаях. В 3 случаях отсутствие лечения после выписки из стационара сопровождалось плохим отдаленным результатом (развитие гипертрофического рубца, спаечной кишечной непроходимости, спаечной болезнью). После проведения физиотерапевтического лечения гиалуронидазой неудовлетворенность родителями от проведенного лечения была у 2 респондентов (гипертрофический рубец, спаечная болезнь).
Таким образом, в настоящее время для хирургов стала реальной и необходимой возможность достоверного определения преимуществ того или иного метода лечения, исходя не из количественных, а из качественных характеристик его результатов (изменение самочувствия пациента, чувства удовлетворенности жизнью в психоэмоциональном и социальном аспектах). По нашему мнению, нельзя в полной мере судить о достоинствах и недостатках какого-либо лечебного метода, не изучая результатов хирургического лечения на качество жизни в послеоперационном периоде. Следовательно, оценка результата оперативного вмешательства обязательно должно включать в себя комплексную оценку общеклинических данных, а также оценку качества жизни.
![Нейропротекторная тактика в остром периоде тяжелой черепно-мозговой травмы у детей (клинико-экспериментальное исследование) [Электронный ресурс]](/i/i/4463/181375.png "Нейропротекторная тактика в остром периоде тяжелой черепно-мозговой травмы у детей (клинико-экспериментальное исследование) [Электронный ресурс] Соболев Георгий Фагимович")