Введение к работе
Актуальность исследования
В структуре хирургической патологии мочевыделительной системы у детей, обследованных по поводу инфекции мочевыделительной системы, значительное место (29% - 50%) занимает пузырно-мочеточниковый рефлюкс (ПМР) - ретроградный заброс мочи из мочевого пузыря в верхние мочевыво-дящие пути [Chertin В., Caluwe D., Puri P., 2003; Macedo C.S., Bastos H.D., Ri-yuzo M.C, 2003; Matsumoto F. et a!., 2003]. Являясь, нередко, тяжёлым пороком развития, приводящим без лечения к вторичному сморщиванию почки, ПМР остается предметом актуальных дискуссий, поиска новых и усовершенствования существующих методов его коррекции. За последние 5 лет ни одна конференция по детской урологии, как в России, так и за рубежом, не прошла без обсуждения вопросов лечения детей, страдающих этим заболеванием. На сегодняшний день разработано большое количество различных способов хирургической коррекции ПМР. Однако за счёт внедрения высокотехнологичных методов лечения отмечается тенденция к минимизации травматичности анти-рефлюксных операций, уменьшению числа осложнений и рецидивов. Эндоскопическое моделирование уретеровезикального соустья путём имплантации объёмообразующего материала - хорошо известный метод устранения ПМР [Lendvay T.S., 2006; Puri P. et al., 2006; Serrano-Durba A. et al., 2006]. В некоторых странах, например, в США, он является «Чашей Святого Грааля» в лечении рефлюкса как минимальная инвазивная альтернатива открытым операциям или длительному консервативному лечению антибактериальными препаратами и уросептиками [Jung С. et al., 2007; Keating MA, 2005; Yu R.N., Jones E.A., Roth D.R., 2006; Schlussel R., 2004]. Только в журнале The Journal of Urology Американской Урологической Ассоциации за 2006 год опубликовано 23 статьи по вопросам диагностики и терапии ПМР, в 17 из них сообщалось об эндоскопическом лечении. Несмотря на большое разнообразие используемых пластических материалов, в зарубежной литературе нет публикаций, в которых бы приводились результаты применения полиакриламидного геля (ПААГ) для этого способа лечения. В России отсутствуют работы, отражающие многолетний опыт коррекции ПМР эндоскопическим методом.
Среди проводимых исследований, учёными иногда предпринимаются попытки объяснения некоторых факторов, влияющих на исходы лечения. Нередко результаты носят описательный характер, а выводы - характер мнений. Однако в последние годы происходит переход от описательной медицины и медицины различных школ к доказательной медицине - evidence based medicine [Флетчер Р., Флетчер С, Вагнер Э., 2004; Demede D. et al., 2006]. Вершиной медико-биологических исследований становится моделирование показателей состояния многомерных систем в зависимости от воздействующих на них факторов. Это позволяет врачам прогнозировать развитие болезней и их исходы. Дети, страдающие ПМР, представляют собой сложные стохастические системы [Григорьев С.Г. и др., 2003], испытывая одновременное воздействие множества управляемых (контролируемых) и случайных признаков. Поэтому становится очевидным необходимость системного подхода к выявлению факторов, значимо влияющих на результаты лечения ПМР с целью его прогнозирования. До настоящего времени ни в отечественной, ни в зарубежной литературе не были представлены многофакторные исследования результатов эндоскопической коррекции ПМР и интеллектуальные системы их
прогноза. Решению этих проблем на основе строго научных доказанных данных посвящена настоящая диссертационная работа.
Цель работы - улучшить результаты лечения детей, страдающих ПМР. Задачи
Разработать протокол ведения и базу данных, отражающие параметры состояния здоровья детей, которым проводится малоинвазивное хирургическое лечение ПМР эндоскопическим методом.
Определить и обосновать сроки, необходимые для проведения рентгенологического контроля после эндоскопической пластической операции на уретеровезикальном соустье с использованием полиакриламидного геля.
Изучить эффективность выполняемых операций. Выяснить целесообразность этапного эндоскопического лечения.
Выявить факторы, влияющие на результаты лечения. Аргументировать обнаруженные взаимосвязи с учётом современных принципов доказательной медицины. Оценить значимость, силу, устойчивость влияния факторов риска на исходы лечения. Наглядно представить результаты этого анализа.
Построить математическую модель, позволяющую прогнозировать эффективность эндопластической операции у детей, страдающих ПМР. Интегрировать её в доступную компьютерную программу. Оценить качество согласия прогноза с реальными клиническими данными по специфическим критериям.
Исследовать функции почек у детей до и после применения эндоскопического способа коррекции ПМР, основываясь на данных радиоизотопной ре-носцинтиграфии.
Изучить результаты гистологических исследований тканей мочевого пузыря и мочеточника, окружающих имплантат, при безуспешных эндоскопических операциях.
Научная новизна, вклад автора в науку
Автором впервые в отечественной и зарубежной литературе на большом клиническом материале, 987 операций, с учётом принципов доказательной медицины изучены результаты малоинвазивного хирургического лечения детей, страдающих ПМР. Проанализирована эффективность эндоскопических пластик уретеровезикального соустья полиакриламидным гелем, выполненных за 11-ти летний период.
Используя многомерные методы статистического анализа медицинских процессов и систем, выявлены факторы, влияющие на результаты проводимых операций. Пересмотрены старые знания об этих факторах.
Доказана целесообразность этапного эндоскопического лечения при рецидивах ПМР. Выведены закономерности их возникновения.
Определены сроки послеоперационного наблюдения за пациентами, сроки необходимых контрольных рентгенологических обследований.
Введены в научный оборот новые, ранее неизвестные факты о прогнозировании результатов эндоскопических операций с помощью интеллектуальных диагностических систем по значениям влияющих признаков -предикторов.
Впервые изучено функциональное состояние почек у детей по данным динамической реносцинтиграфии до и после выполнения эндоскопических операций.
Практическая ценность, вклад автора в практику
В исследовании получены результаты, которые позволяют:
Расширить представления о доказательствах эффективности лечения ПМР у детей эндоскопическим методом;
Снизить количество рецидивов рефлюкса после эндопластических операций;
Контролировать факторы, от которых зависит эффективность лечения;
Прогнозировать результаты операции по формулам, внедрённым в компьютерную программу;
Осуществлять правильный отбор пациентов, страдающих ПМР, для лечения эндоскопическим методом;
Выполнять рентгенологические обследования после операции в сроки, когда диагностирование рецидива рефлюкса наиболее вероятно;
Повысить знания, необходимые для составления информированного согласия пациента на лечение, об эффективности, малой инвазивно-сти планируемой хирургической коррекции ПМР, изменениях со стороны роста и функции почек;
Предложенный автором протокол лечения пациентов с ПМР, электронные матрицы и база данных являются основой:
а) организации сведений обо всех пролеченных детях в единой сис
теме,
б) характеристики клинической картины заболевания каждого ребёнка,
в) оценки хода проводимого лечения,
г) изучения результатов операций,
д) проведения динамических статистических расчётов.
Результаты исследований отражены в руководстве «Эндоскопическое ле
чение пузырно-мочеточникового рефлюкса у детей», рекомендованном Учеб
но-методическим объединением по медицинскому и фармацевтическому об
разованию вузов России для системы послевузовского профессионального
образования врачей педиатров.
Рекомендации, разработанные автором, применяются при подготовке и повышении квалификации врачей педиатров, детских хирургов, урологов, а также при обучении студентов в Санкт-Петербургских учреждениях высшего профессионального образования: Государственной педиатрической медицинской академии Росздрава, Государственном медицинском Университете им. академика И.П. Павлова.
Положения, выносимые на защиту
Эндоскопическая пластика уретеровезикального соустья полиакрила-мидным гелем - эффективный малоинвазивный метод лечения детей, страдающих ПМР.
Рентгенологический контроль, выполненный в ближайшем послеоперационном периоде после эндоскопического лечения ПМР, не является достоверным. Клинически значимый срок первого контрольного обследования составляет 3 месяца.
Факторами, влияющими на результаты эндопластической операции, являются: возраст пациента при первых симптомах патологии мочевой системы; возраст выявления ПМР; возраст на момент операции; степень рефлюкса; ло-
кализация устья мочеточника; функциональное состояние мочевого пузыря; время от начала заболевания до выполнения операции; объём вводимого им-плантата; реимплантация мочеточника, предшествующая эндоскопическому лечению.
Прогноз эффективности эндопластики уретеровезикального соустья по-лиакриламидным гелем может быть дан на основе расчётов по предложенным интеллектуальным диагностическим системам.
Лечение ПМР эндоскопическим методом позволяет предотвратить про-грессирование рефлюкс-ассоциированного поражения почек: функции почек не изменяются статистически значимо в динамике после применения эндоскопического способа коррекции ПМР.
Апробация работы
Основные положения диссертационной работы были доложены автором лично, обсуждены, оценены на конференциях и конгрессах, имеющих Всероссийский и международный статус:
Юбилейной научной конференции молодых учёных северо-западного
региона, посвященной 60-летию Российской Академии медицинских
наук (г. Санкт-Петербург, 2004 г.);
Первом съезде амбулаторных хирургов Российской Федерации (г.
Санкт-Петербург, 2004 г.);
научно-практической конференции с международным участием «Санкт-Петербургские научные чтения» (г. Санкт-Петербург, 2004 г.); Хирургическом обществе им. Н.И. Пирогова (секция хирургических болезней детского возраста № 407,2004 г.);
Всероссийской научно-практической конференции «Актуальные вопросы клиники, диагностики и лечения больных в многопрофильном лечебном учреждении» (г. Санкт-Петербург, 2005 г.); I международном молодёжном медицинском конгрессе «Санкт-Петербургские научные чтения» (г. Санкт-Петербург, 2005 г.); Конференции педиатров-нефрологов и урологов Северо-Западного Федерального Округа, посвященной 70-летию со дня рождения академика А.В. Папаяна (г. Санкт-Петербург, 2006 г.); Международной конференции, посвященной 50-летию медицинской кибернетики и информатики в России «Информационные и телемедицинские технологии в охране здоровья» ІТТНС 2005 (г. Москва, 2005 г.)
Доклады на всех конгрессах и конференциях подтверждены сертификатами.
Предварительная экспертиза диссертации проведена в ноябре 2006 г. на кафедре урологии ГОУ ВПО «Санкт-Петербургской государственной педиатрической медицинской академии Росздрава».
Публикации
Основной материал диссертации автор опубликовал в 28 научных трудах, 7 из которых вышли в ведущих рецензируемых научных журналах, рекомендованных Высшей аттестационной комиссией.
Наиболее значимые работы приведены в конце автореферата.
Структура и объём диссертации
Диссертация изложена на 233 страницах машинописного текста. Состоит из введения, 5 глав, выводов, практических рекомендаций, приложения, библиографического списка (326 публикаций, из которых 194 - иностранные). Включает 87 таблиц, 36 рисунков. Диссертация в полном объёме доступна в интернете: .
![Патогенетическое обоснование и клиническое применение щадящего хирургического метода в комплексном лечении детей с острыми гнойными пиелонефритами (экспериментально-клиническое исследование) [Электронный ресурс]](/i/i/4358/193762.png "Патогенетическое обоснование и клиническое применение щадящего хирургического метода в комплексном лечении детей с острыми гнойными пиелонефритами (экспериментально-клиническое исследование) [Электронный ресурс] Бугаев Ярослав Владимирович")
