Введение к работе
.Актуальность проблемы. Хирургическое вмешательство является сильным стрессовым воздействием на., организм больного ребенка, вызывающим крайнее напряжение гомео-статических систем, и, в первую очередь, системы кровообращения. Надежное обеспечение безопасности хирургической операции во многом зависит от сохранения циркуляторного равновесия, которое является важным компонентом адаптационной реакции организма (Ю. Ф. Исаков, В. А. Михельсон, 1972; Ю. Ф. Исаков, С. Я. Долецкий, 1978.)
При этом проблема кровопотери и ее лечения во время хирургического вмешательства и в послеоперационном периоде в настоящее время далека от своего окончательного решения. Это обусловлено сложностью сочетанного воздействия потери крови и операционной травмы на организм больного, несовершенством методов оценки внутри- и послеоперационной кровопотери, несоответствием степени гиповоле-мии ее клиническим проявлениям, отсутствием единого мнения по вопросам тактики ликвидации дефицита объема циркулирующей крови, выбора количества инфузионно-транс-фузионных жидкостей для его восполнения, трудностями профилактики, ранней диагностики и лечения осложнений гипо-волемии (Р. Н. Лебедева, В. А. Аббакумов, А. А. Еременко, 1979).
Вместе с тем вопрос инфузионно-трансфузионного обеспечения хирургических операций у детей остается еще недостаточно изученным, В литературе не существует единого мнения по данному вопросу как в отношении количества, так и в отношении качества переливаемых растворов при различной степени кровопотери.
Своеобразие современного этапа развития трансфузиоло-гии состоит в противореиии между быстрым накоплением новых знаний и возможностей и медленным изменением сложившихся традиций. В связи с этим ставится вопрос о необходимости чрезвычайно ответственной мотивировки показаний к переливанию консервированной донорской крови, которая до сих пор широко и не всегда обоснованно применяется в педиатрической практике (В. А. Аграненко, Н. Н. Ска-чилова, 1979; G. Kleine, 1971, R Witold, 1975).
Используемая, и в последние годы все шире внедряющаяся в практику методика ипфузионной гемодилюции в хирургии йзрослых, практически не находит своего использования в детской хирургии, тем более, что количество пост'трансфу-зионных осложнений растет из года в год.
Что же делает проблему инфузионной гемодилюции актуальной и способной стать альтернативной применению консервированной донорской крови? Именно то, что в качестве модели инфузионной гемодилюции важную патофизиологическую роль играет универсальная защитно-приспособительная реакция организма на острую кровопотерю-аутогемоди-люция, которая оказывает положительное влияние на восстановление всех звеньев гомеосгаза, нарушаемых остро возникшей гиповолемией, что позволяет использовать этот метод в осуществлении лечебных мероприятий, а именно: устранять гиповолемию и восстанавливать центральную гемодинамику, ликвидировать нарушения микроциркуляции и иорма-лизовывать транскапиллярный обмен, а также восполнять кислородную емкость крови (В. А. Климанский, Я. А. Руда-ев, 1982; В. А. Климанский, 1986).
Однако, вопросы, связанные с использованием инфузионной гемодилюции в качестве метода лечения острой крово-потери в детской хирургии, до сих пор не нашли своего окончательного решения, что и определяет актуальность данного исследования.
Цель работы. Разработать программу шіфузиошш-траис-фузионного лечения острой интраоперациопной кровопотери у детей путем применения инфузионной гемодилюции.
Задачи исследования:
-
Изучить динамику волемического статуса детей с различной хирургической патологией в зависимости от объема кровопотери и метода ее лечения.
-
Исследовать гемодинамику большого и малого круга кровообращения в зависимости от метода лечения операционной кровопотери.
-
Изучить влияние инфузионной гемодилюции на кисло-родтранспортную функцию крови и тканевой метаболизм в сравнении с традиционными методами лечения операционной кровопотери.
-
Оценить влияние различных методов лечения операционной кровопотери на показатели свертывающей системы и фибринолиз.
Научная новизна. В работе впервые дается комплексная оценка эффективности лечения операционной кровопотери у детей путем применения метода инфузионной гемодилюции. Лечение операционной кровопотери этим методом позволяет рационально и целенаправленно проводить ее возмещение, сохранять нормоволемию, стабильные показатели гемодинамики большого и малого круга кровообращения, кислород-транспортную функцию крови.
Доказана возможность применения данного метода лечения кровопотери у детей независимо от возраста, объема оперативного вмешательства и величины операционной кро-вопотери.
Существенным преимуществом инфузионной гемодилюции перед традиционными методами лечения является возможность в зависимости от величины крояопотери либо полностью отказаться от применения консервированной донорской крови, либо существенно снизить ее обт-ем при инфузи-опно-трансфузношюй терапии, что умеиыигет вероятность риска развития посттрансфузионных осложнений.
Впервые установлено, что инфузиоиная гемодилюция способна благоприятно сказываться на гемодинамике малого круга кровообращения, уменьшая легошую гипертензшо у больных хроническими бронхо-легочными заболеваниями, и поддерживать на стабильном уровне показатели у больных с пороками развития толстой кишки.
Доказано, что при искусственном разбавлении крови у больных с пороками развития толстой кишки и заболеваниями мочевых путей непосредственно после операции происходит значительное улучшение коагулографичеекпх показателей. Установлено, что инфузиоиная гемодилюция у детей не приводит к развитию коагулопатических кровотечений, которые нередко возникают у взрослых.
Практическая значимость. Инфузиоиная гемодилюция может быть применена при лечении операционной кровопо-тери у детей различных возрастных групп. Безопасный уровень гемодилюции, позволяющий поддерживать стабильными все звенья гомеостаза, соответствует величине гематокрита 0,28—0,33 л/л и концентрации гемоглобина — 90—100 г/л. При величине кровопотери в пределах 20% от исходного объема циркулирующей крови возможно лечение операционной кровопотери только гемодилютантами, а при кровопо-тере 25—40%—гемодилютантами в сочетании с эритроцит-пой массой, при этом ее доля в общем объеме инфузпопио-трансфузионной терапии в два раза меньше, чем при традиционных методах лечения операционной кровопотери.
Лечение операционной кровопотери у детей методом инфузионной гемодилюции внедрено в отделения плановой II ургентной хирургии, урологии НИИ педиатрии ДАШ СССР, а также в операциопно-анестезиологическом отделении детской клинической больницы № 2 им. Русаков? г. Москвы.
Материалы диссертации обсуждены на VI Всесоюзной конференции детских хирургов (г. Суздаль, 1988 г).
Разработанная программа лечения операционной крово-потери у детей методом инфузиониой гемодплюцин может быть внедрена во всех детских хирургических стационарах страны.
Объем и структура диссертации. Работа изложена па 209 страницах машинописи и состоит из введения, обзора литературы, пяти глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы, включающего 130 работ отечественных и 120 работ зарубежных авторов, приложения. Диссертация иллюстрирована 38 таблицами и 7 рисунками.
Автор приносит искреннюю благодарность своим научным руководителям — доктору медицинских наук, профессору В. А. Климанскому, кандидату медицинских наук А. У. Лек-манову, а также руководителю отдела детской хирургии НИИ педиатрии АМН СССР, заслуженному деятелю науки РСФСР, профессору А. И. Ленюшкину, кандидатам медицинских наук В. А. Рынейской и А. Г. Кучеренко, оказавшим неоценимую помощь при подготовке диссертации.
![Патогенетическое обоснование и клиническое применение щадящего хирургического метода в комплексном лечении детей с острыми гнойными пиелонефритами (экспериментально-клиническое исследование) [Электронный ресурс]](/i/i/4358/193762.png "Патогенетическое обоснование и клиническое применение щадящего хирургического метода в комплексном лечении детей с острыми гнойными пиелонефритами (экспериментально-клиническое исследование) [Электронный ресурс] Бугаев Ярослав Владимирович")
