Введение к работе
.. *-,;а| ^^'""'Актуальность проблемы. Диагностика и лечение травмы печени у детей важный раздел абдоминальной хирургии. В настоящее время отмечается рост количества больных с абдоминальной травмой» Среди них ведущее место по тяжести к частоте у детей занимает травма печени - 5—2А% (Ю.Ф.Исаков с ооавт., 1988). При сочетанных и множественных травмах повреждения печени достигают 43-60$ (А.С.Дирсе с соавт., 1986; M.Colombani et al., 1985). У новорожденных травма печени составляет 8,2$ хирургической патологии (Г.А.Баиров, Н.Э.Эргашев, 1986), но у них основная часть повреждений печени при жизни не диагностируется, а выявляется при аутопсии у 6-9 умерших новорожденных (Т.И.Гуляева, Л.Н.Ченцова, 1988; R.Howard, 1988). Рост детского травматизма, особенно его тяжелых видов - сочетанных и множественных травм - обусловлены социально-техническими условиями и ростом преступности.
Сведения из отечественной и зарубежной литературы последних лет свидетельствуют о том, что травма печени - сложная диагностическая проблема,'при которой ошибки диагностики достигают 10-60$ (В.Е.Закурдаев, 1976; А.Н.Курашин, 1987; И.А.Ким, 1988). В то же время появились новые диагностические методы, которые позволяют чаще выявлять функциональные нарушения и последствия травм печени (В.П.Зиневич с соавт., 1985; Г.А.Баиров, Н.Ш.Эргашов, 1986; А.П.Пилипенко-Шапнина, 1987; Y.Hager et al., 1984; A.Taylor et al.,I988).
Результаты травм печени в последние годы не имеют тенденции к улучшению. Летальность составляет от 15 до 22,95 (Т.И.Гуляева, 1975," Г.А.Баиров, 1983; А.С.Шевченко С соавт., 1988), а при множественных и сочетанных поврекдениях доходит до 29-44
(В.Н.Фетисов, С.М.Дадабаева, 1986; P.Debray et al., 1985; ?.cox et al., 1988). При лечении новорожденных погибает почти половина оперированных детей (Г.А.Баиров с соавт., 1987). Осложнения в ближайшей послеоперационном периоде развиваются в 20-36% случаев (Ю.А.Юрмин с соавт., 1986; s.Brot-mea et al., I984-; L.Noyes et? al., 1988).
Актуальность проблемы определяется значительной частотой травматических повреждений печени, трудностями диагностики, отсутствием программы обследования, патогенетически обоснованного лечения, довольно высокой летальностью и необходимостью разработки принципов реабилитации и диспансеризации таких пациентов.
Цель работы. Повысить эффективность лечения травы печени у детей на основе исследования закономерностей клинико-функ-циональных печеночных нарушений и разработать новые методы хирургических вмешательств.
Основные задачи исследования; -,\
-
Определить характер клинико-функциональных изменений печени в динамике при ее травматических повреждениях у детей.
-
Установить диагностическую информативность клинических симптомов и биохимических показателей активности аминотрансфе-раз (АсАТ и АлАГ) крови, содержания билирубина, величины тимоловой пробы, количества общего белка и соотношения белковых фракций при травме печени.
-
Разработать алгоритмы ранней диагностики и лечебной тактики при травмах печени у детей различных возрастных групп.
-
Обосновать и разработать использование углекислотного (СО?) лазера.
-
Установить эффективность активного дренирования глубо-
ких ран печени и гепагозащитных препаратов в профилактике 'послеоперационных осложнений при травматических повреждениях печени.
-
Определить сроки диспансерного наблюдения и выработать принципы реабилитационного лечения пациентов.
-
Установить эффективность комплексного лечения на ооно-ве учета функциональных отклонений при травмах печени.
Научная новизна работы. Впервые выявлена клинико-функци-ональная закономерность гепатологических изменений в динамике травматических повреждений печени у детей различных возрастных групп.
Разработаны и научно обоснованы дифференциалъно-диагноо-тические таблицы, алгоритмы диагностики и лечебной тактики, позволяющие .осуществить раннее выявление повреждений печени и выбор метода лечения.
Выявлены особенности клинического течения и исходов в зависимости от локализации травм печени применительно к ее сегментарному строению.
Доказана эффективность использования углекислотного (GO2) лазера, оригинальная методика активного дренирования глубоких ран печени и применения гепатозащитных препаратов в профилактике и лечении осложнений в ближайшем и отдаленном периодах травм печени у детей.
Разработана система реабилитационного лечения и диспансерного наблюдения за пациентами, перенесшими травматические повреждения печени.
Практическая значимость исследования. Применение алгоритма диагностики бесшовного метода остановки кровотечения и жел~ чеистечения, использование лазерной энергии, орипшакьш(і
способ активного дренирования глубоких ран.печени, применение гепатозацигных препаратов позволяю? сократить число легальных исходов, послеоперационных ослокнений и сроки пребывания больных в стационаре.
Основные положения, выносимые на защиту;
-
Динамика клинико-функциональных нарушений печени в зависимости ог хр .актера травматических повреждений ее у детей различных воарчсіі-''x групп.
-
Ранняя дие чостика повреждений печени у детей с абдоминальной травмой о поцощью разработанных наш дифференциально-диагностических таблиц, алгоритма диагностики.
8. Применение в комплексе лечения углекислотного лазера, оригинального активного дренирования ран печени и гепатозащит-ных препаратов, позволяющих сократить число послеоперационных осложнений и неудовлетворительных результатов лечения.
Реализация результатов работы. Результаты настоящей рабо
ты внедрены в практическую деятельность клиник детской хирур
гии Ленинградского ордена Трудового Красного Знамени педиатри
ческого медицинского института и Туркменского ордена Дружбы
народов государственного медицинского института, травматологи
ческих и хирургических отделений НИИ ОЗМР Минздрава Туркменской
ССР. /
фрагменты диссертации используются при проведении практических занятий и лекций со студентами У курса, с субординато-раии по детской хирургии и акуиерству-гинекологии ТГШ и ЛПШ, а также с курсантами ФПК. По материалам научно-исследователь-, ской работы в 1990 году изданы и разосланы методические рекомендации на уровне MB Туркменской ССР "Диагностика и лечение травм печени у детей" для сети детских лечебно-профилактичес-
5 ких учреждений (детских хирургов, хирургов общего профиля, педиатров)»
Апробация работы. Основные положения диссертации доложены на I съезде хирургов Туркменской ССР (1984 г.); научно-практических конференциях профессорско-преподавательского соо-тава ТГШ (1986, 1987, 1988, 1989 гг.)» I межобластной научно-практической конференции детских хирургов Туркменской ССР (1986 г.); заседании научного общества детских'хирургов (Ленинград, 1988 г.){ УІ Всесоюзной конференции детских хирургов (Суздаль, 1988 г.); расширенном заседании Республиканской »' проблемной комиссии по охране здоровья матери и ребенка при Ученом медицинской совете KB Туркменской ССР и кафедры детской хирургии Туркменского ордена Дружбы народов государственного медицинского института (Ашхабад, 1989 г.); заседании кафедры детской хирургии с ортопедией и анестезиологией Ленинградского ордена Трудового Красного Знамени педиатрического медицинского института (Ленинград, 1990 г.); заседании Ученого медицинского совета Минздрава Туркменской ССР (Ашхабад, 1990 г.); заседании проблемной комиссии' по детской хирургии НИИ педиатрии и детской хирургии МЗ РСФСР (Москва, 1991 г.).
Публикации. По теме диссертации опубликованы 22 научные работы. Получены удостоверения на три рационализаторских предложения. '
' Структура и объем работы. Диссертация состоит из введения, семи глав, заключения, выводов,1 практических рекомендаций и приложения. Указатель литературы включает 651 источник (335 отечественных и 316 иностранных). Работа изложена на 283 страницах машинописного текста, содержит-22 рисунка, 74 таблицы и 17 описаний клинических наблюдений.
