Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Повреждения головы
1.1 Данные литературы 18
1.2 Результаты исследования 24
1.3 Выводы 73
Глава 2. Повреждения шеи
2.1 Данные литературы 75
2.2 Результаты исследования 76
2.3 Выводы 86
Глава 3. Позвоночно-спинномозговая травма
3.1 Данные литературы 87
3.2 Результаты исследования 91
3.3 Выводы 115
Глава 4. Повреждения груди
4.1 Данные литературы 116
4.2. Результаты исследования 122
4.3 Выводы 179
Глава 5. Повреждения живота
5.1. Данные литературы 181
5.2. Результаты исследования 186
5.3. Выводы 207
Глава 6. Повреждения таза
6.1. Данные литературы 208
6.2. Результаты исследования 211
6.3 Выводы 240
Глава 7. Повреждения свободного отдела конечностей
7.1. Данные литературы 241
7.2. Результаты исследования 246
7.3 Выводы 283
Глава 8. Совокупность повреждений у детей и взрослых при тупой сочетанной травме тела
8.1 Данные литературы 284
8.2 Результаты исследования 296
8.3. Выводы 350
Заключение 352
Выводы 369
Практические рекомендации 372
Список литературы
Введение к работе
Актуальность проблемы
В последние десятилетия во всём мире отмечается стремительный рост травматизма, в том числе и смертельного, что ставит проблему сочетанной травмы в ряд наиболее актуальных. Особое значение вопросы механической травмы имеют у детей. Доля детей среди пострадавших непрерывно повышается (Корж А.А., Бондаренко Н.С., 1994); при росте общего травматизма населения в РФ за 2000-2005 годы 3,8%, у детей и подростков этот показатель составил 11,4% и 17,8% соответственно (Андреева Т.М. с соавт. 2007). Неуклонно растёт среди детского населения и количество смертельной травмы (J.Wyatt et all., 1997; Розинов В.М. с соавт.. 1999; Dykes E.H., 1999; Sarwark J.F., 2003; Balc A. E. 2004; Снигарь В.И. с соавт., 2006; Stock A. et.al., 2009), в структуре которой резко преобладают случаи сочетанной травмы (Корж А.А., Бондаренко Н.С., 1994; Буксеев А.Н. с соавт, 2005; Гисак С.Н., 2007; Яхьяев Я.М., 2010).
Любая патология в детском возрасте обладает выраженным своеобразием, в связи с чем практически во всех специальных медицинских дисциплинах есть разделы, посвященные исключительно заболеваниям и повреждениям у детей – детская хирургия, детские инфекции, детская гинекология и т.д.
Судебная педиатрия находится ещё на стадии становления. Основательно разработанным разделом судебной медицины является экспертиза трупов новорождённых. Вместе с тем особенности механических повреждений у детей и подростков остаются в судебно-медицинском плане мало исследованными.
В последние десятилетия появился ряд работ судебных медиков, посвящённых особенностям повреждений отдельных частей скелета у детей – грудная клетка (Хохлов В.В., 1992), таз (Солохин Ю.А., 1985; Кузнецов Л.Е., 1989), длинные трубчатые кости (Филиппов М.П., 1992), позвоночник (Андрейкин А.Б., 1988). В диссертационной работе Шишкова Т.Т. (1985) исследованы морфологические особенности черепно-мозговой травмы у детей. Но в каждой из работ на выбранной группе изучались повреждения отдельной части тела, без учёта травмы другой локализации. Вместе с тем в структуре повреждений у детей резко преобладает сочетанная травма, с повреждением нескольких частей тела (Кузнецов Л.Е., Кокарев П.Д., 1987, Корж А.А., Бондаренко Н.С., 1994; Буксеев А.Н. с соавт, 2005; Гисак С.Н., 2007; Яхьяев Я.М., 2007 и др.). Кроме того, исследования в большинстве своём были посвящены особенностям повреждения скелета ребёнка, в то время как судебно-медицинские аспекты повреждений внутренних органов и кожи у детей при сочетанной травме практически не изучены.
Не исследованы вопросы возрастных особенностей смертельной сочетанной травмы у детей и влияния обстоятельств травмы на характер повреждений.
Сравнение имеющихся литературных данных о частоте повреждений отдельных частей тела и количестве повреждённых областей при сочетанной травме, как у детей, так и у взрослых, показало очень существенные различия результатов, полученных разными исследователями. Наиболее вероятной причиной этого является использование разных критериев учёта повреждений, внесение элементов качественной, патогенетической, их оценки.
В клинической практике, для оценки тяжести состояния пострадавшего при сочетанной травме, нашло применений большое количество различных шкал (Ельский В.Н. с соавт., 2003; Гуманенко Е.К. с соавт., 1999; Малярчук В.И., 2000; Александрович Ю.С., Гордеев В.И., 2010; Tepas J.J., 1987; Kaufmann C.R., 1990; Oestern H.J. с соавт., 1983; и др.). Но эти методики основаны преимущественно на учёте клинических параметров, методов совокупной оценки повреждений при сочетанной травме на секционном материале до сих пор не разработано.
Цель и задачи исследования
Цель работы – дать характеристику морфологических особенностей и структуры смертельной тупой сочетанной травмы у детей, разработать метод совокупной оценки сочетанной травмы.
Для достижения цели поставлены следующие задачи:
-
Изучить особенности повреждений органов и тканей при сочетанной травме у детей, включая наружные повреждения, травму скелета и повреждения органов.
-
Провести сравнение частоты отдельных повреждений и изучить особенности структуры тупой сочетанной травмы у детей и взрослых.
-
Выработать методику совокупной оценки повреждений в случаях смертельной сочетанной травмы.
-
Провести сравнение объёма повреждений при тупой сочетанной травме у детей и взрослых.
-
Определить зависимость структуры и объёма тупой сочетанной травмы от возраста детей.
-
Выявить зависимость структуры и объёма тупой сочетанной травмы у детей и взрослых от обстоятельств получения повреждений.
-
На основании оценки совокупности повреждений при сочетанной травме, повлекшей смерть пострадавших, оценить потенциальные возможности медицинской помощи.
Научная новизна
-
Впервые на материале одной выборки представлена комплексная характеристика структуры, морфологических особенностей и объёма повреждений у детей при смертельной сочетанной травме, включая повреждения кожи, костей скелета и внутренних органов.
-
Разработан метод совокупной оценки повреждений при секционном исследовании трупов, характеризующий объём повреждений у детей при тупой сочетанной травме.
-
Впервые представлена сравнительная оценка совокупности повреждений у детей и взрослых при смертельной сочетанной травме.
-
Впервые показано влияния возраста детей на структуру и объём повреждений при смертельной сочетанной травме.
-
Выявлено влияние обстоятельств получения травмы на структуру и объём повреждений у детей.
-
Впервые предложены объективные основания оценки потенциальных возможностей медицинской помощи детям, получившим грубую сочетанную травму.
Практическая значимость
Предложенный метод расчёта объёма повреждений позволяет проводить объективную совокупную оценку сочетанной травмы при секционном исследовании. Метод применим и к клиническим наблюдениям, что даёт возможность осуществлять объективное клинико-анатомическое сопоставление.
Внедрение результатов исследования
Результаты работы внедрены в практическую работу ГКУЗ ЛО «Бюро судебно-медицинской экспертизы» Минздрава России и ГБУЗ СПб «Бюро судебно-медицинской экспертизы» Минздрава России.
Полученные данные о морфологических особенностях повреждений у детей внедрены в педагогический процесс для студентов и включены в учебную программу курсантов послевузовского обучения на кафедре патологической анатомии с курсом судебной медицины ГБОУ ВПО СПбГПМУ Минздрава России, внедрены в педагогический процесс для курсантов послевузовского обучения на кафедре судебной медицины ГБОУ ВПО СЗГМУ им. И.И. Мечникова Минздрава России.
Апробация работы
Основные положения диссертации доложены на 5-м международном конгрессе Балтийской ассоциации судебных медиков (СПб, 2004 г.), на международной конференции «Морфоклинические аспекты безопасности жизнедеятельности» (Воронеж 2012), на Всероссийской научно-практической конференции «Актуальные вопросы судебно-медицинской экспертизы трупа» (СПб, 2008), на Расширенной научно-практической конференции «Актуальные вопросы профилактики и лабораторной диагностики в судебно-медицинской экспертизе» (СПб, 2013), на научно-практической конференции СПбГПМА – БСМЭ СПб (2007), на заседаниях Петербургского научного общества судебных медиков (2005, 2008, 2010, 2012 г.).
По теме диссертации опубликованы 27 работ, в том числе 13 в журналах, включённых в перечень российских рецензируемых научных журналов и изданий для опубликования основных научных результатов диссертаций.
Объём и структура диссертации
Общий объём диссертации составляет 371 страницу. Диссертация состоит из введения, 8 глав, заключения и выводов. Главы 1-7 посвящены повреждениям отдельных областей тела, глава 8 – совокупной оценке повреждений. Главы включают обзор литературы по соответствующему разделу, материалы собственных исследований и выводы. Список литературы включает 353 работы отечественных и 83 работы иностранных авторов. Приложение на 60 страницах. Работа иллюстрирована 47 таблицами и 279 рисунками (71 фотография, 208 диаграмм).
Основные положения, выносимые на защиту
-
Морфологические проявления тупой сочетанной травмы у детей отличаются выраженным своеобразием. Повреждения кожи у детей встречаются в меньшем количестве (p<0,001), чем у взрослых; случаи размозжения мягких тканей с отслойкой кожи у детей наблюдаются в два с половиной раза реже (рj < 0,001). При травме груди имеются существенные отличия между детьми и взрослыми в локализации неполных переломов: у детей все складчатые переломы локализовались в передних отделах рёбер, надломы – преимущественно (67%) на задних и боковых отделах; у взрослых основное количество и надломов (83%) и складчатых (81%) переломов отмечено в передних отделах рёбер. При позвоночно-спинномозговой травме у детей переломы позвонков (56% случаев травмы позвоночника) и разрывы межпозвоночных дисков (59%) встречаются с примерно одинаковой частотой, в то время как у взрослых преобладают случаи переломов позвонков (86% и 53% соответственно). Основное количество (62%) разрывов межпозвоночных дисков у детей приходится на шейный отдел позвоночника. При травме внутренних органов у детей чаще (rкз<0,01) отмечаются повреждения фиксирующего аппарата (признаки инерционной травмы), причём в 24% случаев повреждения органов ограничивались повреждениями в области их фиксации. Позвоночно-спинномозговая травма у детей чаще (31%), чем у взрослых (17%, рj < 0,01), сопровождается повреждениями спинного мозга.
-
При тупой сочетанной травме повреждения всех областей тела, за исключением головы, у детей встречаются реже (рj < 0,001 – рj < 0,03), чем у взрослых; различий в частоте случаев травмы головы не установлено. Структура смертельной тупой сочетанной травмы у детей и взрослых имеет существенные отличия. Так, доля повреждений головы в совокупности повреждённых областей у детей составляет 21,7%, у взрослых 18,5% (рj < 0,02); доля позвоночно-спинномозговой травмы соответственно составляет 8,4% и 11,5% (рj < 0,005).
-
Метод расчёта объёма повреждений при смертельной тупой сочетанной травме, основанный на учёте всех её морфологических проявлений, позволяет унифицировать оценку повреждений отдельных областей тела и даёт возможность проводить сравнение исследуемых групп с применением методов статистики.
-
Совокупный объём всех повреждений и его составляющих (количество повреждённых областей тела, объём повреждений кожи, костей скелета и внутренних органов) у детей значительно (p<0,001) меньше, чем у взрослых.
-
Структура повреждений при сочетанной травме у детей существенно зависит от возраста. Доля повреждений головы в совокупности повреждений снижается с 27,6% у детей возраста до 3-х лет до 20,5% в старшей возрастной подгруппе; доля повреждений таза возрастает с 5,8% до 12,2%, повреждений конечностей – с 12,8% в младшей группе до 19,8% в подгруппе возраста 12-18 лет.
Возраст детей влияет на объём повреждений при сочетанной травме – наименьшее значение показателя отмечено у детей в возрасте до года, с увеличением среднего возраста детей объём повреждений возрастает (rxy+0,908).
-
На структуру и объём повреждений оказывают влияние обстоятельства получения травмы. Наибольший объём повреждений наблюдается в случаях переезда колесом автомобиля, при данном варианте обстоятельств получения травмы у 29% пострадавших детей отмечено повреждение всех семи областей тела, в 77% наблюдений имели место переломы черепа.
-
Оценка условной прогнозируемой летальности у детей и взрослых при грубой тупой сочетанной травме показала, что в случае травмы детей имеется больше потенциальных возможностей для эффективных реанимационных мероприятий.
Результаты исследования
При всех основных видах механической травмы, независимо от возраста потерпевших, чаще всего встречаются повреждения головы (Сингур Н.А., 1970; Хижнякова К.И., 1983; Попов В.Л., 1988; Пашинян Г.А. с соавт.; 1994, Клевно В.А., Коновалов Р.В., Чирков О.Ю., 2003; и др.). По клиническим данным (Никитин Г.Д., Грязнухин Э.Г., 1983; Neugebauer Е. et al., 1999; Prins M.L. et al., 2003; Дадабаев B.K., 2008) при сочетанных повреждениях черепно-мозговая травма встречается в 46,8-65% случаев; по результатам В.А. Клевно с соавторами (2003) этот показатель составляет 74,8%. Частота черепно-мозговых травм ежегодно увеличивается (Белопасов В.В. с соавт., 2000; Кондаков Е.Н., Кривецкий В.В., 2002; Мордовцев А.Г., 2007), смертность от неё составляет 2,1 - 3,4 на 10000 населения (Щедренок В.В. с соавт., 2008).
Исследователи, изучавшие различные проявления черепно-мозговой травмы у детей, отмечают высокую частоту повреждений головы в детском возрасте. По данным Ю.К. Сальникова (1986) такие повреждения встречаются в 13,8 - 52,8% случаев травмы. В наблюдениях Т.Т. Шишкова (1985) черепно-мозговая травма, в сочетании с другими повреждениями тела, отмечена в 83,9%. По клиническим данным (Mazzola С.А. et al., 2002; Гисак С.Н. с соавт., 2013) у мальчиков травма головы встречается в 3 раза чаще, чем у девочек. В структуре детской смертности от механических повреждений черепно-мозговая травма занимает первое место (Гужеедов В.Н., Зубков Э.Р., 2000; Маренко Е.В., Ларькин В.И., Захаров И.В.,1999). При этом 70% случаев смерти от ЧМТ приходится на первые 48 часов после травмы (Lacerda Gallardo A.J. et al., 2003), 50%) - на первые два часа (Sevit S., 1973). На травму головы, как причину смерти детей, приходится от 42,2%о (Туровцев А.И., Незнакомцева Е.П., 1985) до 63,58%о случаев (Индиаминов С. с соавт., 1990). По данным Л.Е. Кузнецова, П.Д. Кокарева (1985) показатель составляет 52,6-69,2%, значительно превышая его у взрослых (40,3%)- На то, что черепно-мозговая травма у детей встречается чаще, чем у взрослых, указывают и результаты клинических наблюдений (Егунян М.А., 1999; Карпов СМ., 2008; Kapral S., 2008; Khan A.N., 2010). В детском возрасте травма головы стоит на первом месте среди повреждений, требующих стационарного лечения. (Дамье Н.Г., 1960; Киселёв В.П., Козырев В.А., 1971; Баиров Г.А. 1976; Ормантаев К.С.. 1982; Горбунов М.В., 2006; Лихтерман Л.Б. с соавт., 2008, и др.). При этом количество черепно-мозговой травмы у детей ежегодно увеличивается (Гескилл С, Мерлин А.., 1996; Маренко Е.В., Ларькин В.И., Захаров И.В.,1999; Егунян М.А., 1999; Мутуев К.Б., 2006).
Данные о частоте повреждений мягких тканей головы при травме у детей крайне малочисленны. Большинство исследователей отмечают лишь закрытый и открытый характер черепно-мозговой травмы. Но понятие открытой травмы не всеми авторами трактуется одинаково и не всегда включает в себя наружные повреждения. Вместе с тем, закрытая черепно-мозговая травма не исключает наличия повреждений кожи (Коновалов А.Н.с соавт. 1988 и др.). По данным Т.Т. Шишкова (1976, 1984) ушибленные и рвано-ушибленные раны отмечены в 50,4% - 47% наблюдений, в 53% повреждения были представлены ссадинами и кровоподтёками. В работе 1977 года Т.Т. Шишков отмечает, что отслойка мягких тканей головы с образованием гематом в возрасте 1 -7 лет встречается в 58,8%, в возрасте от 8 до 16 лет в 22,3% случаев. В своей диссертации Т.Т. Шишков (1985) указывает, что «для младшего возраста более характерны частота и обширность повреждений мягких тканей и костей черепа, меньшая травматизация мозга». В то же время Н.В. Игнатьев, П.И. Новиков (1973) отмечают, что даже при переезде автомобиля через голову у детей часто отсутствуют раны при обширном разрушении костей черепа. Имеются данные о том, что при экспертизе не смертельной черепно-мозговой травмы у детей в 60% случаев обнаруживали ссадины и кровоподтёки, в 20% - раны (Бабаханян Р.В. с соавт. 2004). Повреждения черепа у детей, по данным Л.Е. Кузнецова и П.Д. Кокарева (1987) встречаются реже, чем у взрослых. Анализируя структуру детского смертельного травматизма по Москве за 1980-1984 годы авторы установили, что переломы черепа у детей встречались в 51,4-70,6%) случаев, а у взрослых в среднем в 86%). Частота случаев переломов черепа у детей при смертельной механической травме за период с 1980 по 1990 годы составил 61,72% (Кузнецов Л.Е., Климова Щ.Ю. и др. 1992). Проведя клинические наблюдения детей с сочетанной травмой тела, включавшей тяжёлую черепно-мозговую травму, К.С. Ормантаев (1982) пришёл к выводу, что переломы черепа встречаются более чем у 1/3 пострадавших, причём с увеличением возраста количество таких случаев уменьшается. По данным H.J. Feickert et al., 1999; М.А. Егунян, 1999 у детей, получивших несмертельную черепно-мозговую травму, переломы черепа отмечали в 43,4 - 63,1 % случаев
Т.Т. Шишков (1976, 1982, 1984, 1985) наблюдал переломы черепа у детей в 84%) - 89,8%о смертельной черепно-мозговой травмы. Причём в возрасте от 1 до 3 лет переломы черепа обнаружены во всех случаях.
У детей на частоту и характер переломов черепа существенное влияние оказывает их возраст (Ормантаев К.С, 1982), что обусловлено особенностями строения черепа (Гужеедов В.Н., Зубов Э.Р., 2000) и прочности его костей (Семенов Н.Н., 1975) в разные периоды детства. По мнению Т.Т. Шишкова (1976, 1982) чаще всего переломы черепа у детей отмечаются в возрасте до 7 лет и после 13 лет. Однако В.В. Хохлов и В.В.Михайлов (1997), при смертельной транспортной травме, отмечали переломы в группе 8-13 лет чаще, чем у детей 3-7 лет.
У детей чаще повреждается свод черепа (Сальников Ю.К., 1986 и др.), но соотношение частоты переломов свода и основания черепа зависит от возраста ребёнка (Егунян М.А., 1999). У детей раннего возраста наиболее часто встречаются повреждения теменных костей (Боброва В.И., Никифоров С.Н., 2007), причём переломы чаще ограничиваются пределами одной кости (Ушаков В.В., 1966; Шишков Т.Т.,1985). Переломы костей основания черепа, по клиническим данным (Suit Т.Р. et al., 1999; Herbella F.A. et al., 2001), встречаются у 8-14% детей с черепно-мозговой травмой.
В младшем возрасте при повреждении костей черепа преобладает механизм пластической деформации (Сальников Ю.К., 1986). Особенности строения костной ткани у детей младшего возраста приводит к тому, что переломы у детей нередко развиваются по типу «зелёной веточки» или «целлулоидного мяча», когда деформация кости не сопровождается нарушением её сплошности (Ушаков В.В., 1966; Гужеедов В.Н, Зубов Э.Р..2000; Боброва В.И., Никифоров С.Н., 2007; Stock F. et al., 2009; Khan A.N., 2010 и др.). Вместе с тем, Т.Т. Шишков (1976) в своих наблюдениях не отмечал переломов такого типа.
Результаты исследования
Статистически значимых различий между возрастными подгруппами детей по частоте кровоизлияний под оболочки спинного мозга не установлено.
Оценивая в целом распределение проявлений ПСМТ (рисунки 78, 79) можно сказать, что у детей на разрывы межпозвоночных дисков и повреждения спинного мозга приходится большая доля повреждений, нежели у взрослых; переломы позвонков и кровоизлияния под оболочки спинного мозга преобладают у взрослых.
Данные о частоте позвоночно-спинномозговой травмы у детей и взрослых при разных обстоятельствах происшествия представлены на рисунке 80. падение с высоты удар автомобилем переезд автомобилем травма в салоне
Можно видеть, что у детей ПСМТ чаще всего встречаются в случаях переезда автомобилем, значительно превосходя (рф 0,001) количество таких повреждений при других рассматриваемых вариантах травмы. Показатель частоты ПСМТ у детей при переезде автомобилем оказался практически равен показателю в группе взрослых; при остальных вариантах травмы повреждения позвоночника и спинного мозга у детей встречалась реже (рф 0,01 - рф 0,001), чем у взрослых.
Аналогичное распределение получено и по частоте повреждений позвоночника. У детей разрывы межпозвоночных дисков и (или) переломы позвонков отмечены в случаях падения с высоты в 25% наблюдений, при ударе автомобилем в 26%, при переезде автомобилем в 47%, при травме в салоне автомобиля в 16%. Данные для случаев переезда колесом автомобиля превосходили показатели при других вариантах травмы (рф 0,02 - рф 0,01).
У взрослых по частоте повреждений позвоночника так же лидировали случаи переезда автомобилем (56%), достоверно превосходя показатели при ударе автомобилем (39%, рф 0,05) и травме в салоне автомобиля (19%, Рр 0,001). Различия в группе взрослых между случаями переезда автомобилем и падения с высоты (48%) несущественны.
Данные о характере и локализации повреждений позвоночника у детей и взрослых представлены в таблице 9. Показатели по случаям травмы в салоне автомобиля в таблицу не включены, так как при этом варианте у детей повреждения позвоночника имели место только в 4-х случаях.
Из таблицы 9 можно видеть, что у детей повреждения шейного отдела позвоночника при ударе автомобилем встречались чаще, чем при падении с высоты (рф 0,001) и переезде автомобилем (рф 0,02). Повреждения грудного отдела преобладали в случаях падения с высоты, различия со случаями удара автомобилем достоверны (рф 0,001). При падении с высоты чаще, чем при других вариантах травмы, отмечали и повреждения поясничного отдела позвоночника.
У детей разрывы позвоночника при ударе автомобилем встречались чаще, чем при падении с высоты (рф 0,001) и переезде автомобилем (рф 0,01). Переломы же позвонков в случаях удара автомобилем наблюдали реже, чем при падении с высоты и переезде автомобилем (рф 0,001, рф 0,02), соответственно и количество повреждённых позвонков при этом варианте травмы было меньше (рф 0,001).
Принципиальных различий в картине распределения повреждений позвоночника между группой детей и взрослых в случаях падения с высоты, ударе автомобилем и переезде его колёсами не установлено. падение с высоты удар автомобилем переезд автомобилем И шейный отдел В грудной отдел В поясничный отдел При оценке распределения разрывов позвоночника оказалось, что у детей при всех рассматриваемых вариантах травмы такие повреждения чаще локализовались в шейном отделе позвоночника (рисунок 81). При травме в салоне автомобиля у детей все 4 случая ПСМТ были представлены разрывами шейного отдела позвоночника.
У взрослых преобладание разрывов шейного отдела позвоночника отмечено лишь в случаях удара автомобилем, при остальных вариантах травмы чаще встречались повреждения грудного отдела. В распределении переломов позвонков у детей картина оказалась не столь однозначной (рисунок 82). падение с высоты удар автомобилем переезд автомобилем Ш шейный отдел В грудной отдел В поясничный отдел Рисунок 82 Распределение переломов позвонков у детей При ударе автомобилем повреждения шейных позвонков возникали несколько чаще, чем переломы грудных и поясничных позвонков. По количеству повреждённых шейных позвонков случаи удара автомобилем существенно отличались от случаев падения с высоты (рф 0,005) и переезда автомобилем (рф 0,01). Повреждения позвонков грудного отдела, напротив, в большем количестве отмечены при падении с высоты (рф 0,02) и переезде автомобилем (рф 0,01). Различия по количеству повреждённых поясничных позвонков при падении с высоты, ударе автомобилем и переезде его колёсами оказались недостоверны. При травме в салоне автомобиля переломов позвонков отмечено не было.
У взрослых при всех вариантах травмы преобладали (рф 0,001) переломы грудных позвонков, особенно высокий показатель отмечен при переезде автомобилем - 83% переломов пришлось на грудные позвонки.
Данные о количестве повреждённых позвонков (к общему их количеству) в случаях повреждения позвоночника представлены на рисунке 83. Можно видеть, что по этому показателю у детей лидируют случаи падения с высоты и переезда автомобилем, значительно превосходя (рф 0,001) случаи удара автомобилем. При травме в салоне автомобиля переломов позвонков у детей не обнаружено.
Результаты исследования
Переломы грудины у детей отмечены в 23 наблюдениях (9% случаев с травмой груди), у взрослых - в 73 (34%, рф 0,001).
Полученные результаты оказались выше имеющихся в литературе. Так, по данным В.В. Хохлова (1985,1992), переломы грудины у детей наблюдали в 1,26% - 3% случаев травмы груди. Отличия могут быть в какой то мере связаны с тем, в группу наблюдений В.В. Хохлова были включены дети в возрасте лишь до 13-15 лет. В наших наблюдениях возраст детей был до 18 лет, а основное количество переломов грудины отмечено в подгруппе 12-18 лет. У взрослых, по данным разных авторов, переломы грудины встречаются в 8-17% случаев сочетанной травмы тела, что так же меньше, чем в наших наблюдениях (27% случаев смертельной травмы). Это может быть связано с тем, что складчатые переломы грудины не всегда диагностируются на вскрытии. На сложности диагностики неполных переломов скелета грудной клетки обращает внимание В.В. Хохлов (1992).
У детей в 5 случаях (4 наблюдения падения с высоты и 1 случай удара автомобилем) отмечены переломы грудины по двум линиям. У взрослых переломы по 2-м линиям наблюдали в 11 случаях (из них 7 - падение с высоты); в трёх наблюдениях обнаружены переломы по 3-м линиям.
Сравнение частоты переломов грудины в возрастном аспекте (см. рисунок 116) показало, что в младшей подгруппе детей переломы не были отмечены ни в одном из 41 наблюдения. В возрасте 4-11 лет повреждения встречались значительно реже (рф 0,001), чем в подгруппе 11-18 лет. Полученные данные позволяют говорить о том, что с увеличением возраста ребёнка эластичность грудины, её устойчивость к переломам, снижается.
При рассмотрении разных вариантов получения травмы выяснилось, что грудина у детей чаще всего повреждается при падении с высоты (рисунок 117). Именно при падении с высоты были отмечены и 4 из 5 случаев переломов грудины у детей по двум линиям. В случаях удара автомобилем переломы грудины у детей встречались значительно реже (рф 0,001); при травме в салоне автомобиля не были отмечены ни разу (рф 0,001). Различия между случаями падения с высоты и переездом автомобилем в группе детей недостоверны. При всех рассматриваемых обстоятельствах получения травмы переломы грудины у детей встречались значительно реже, чем у взрослых (рф 0,01 - 0,001). падение с высоты удар автомобилем переезд автомобилем травма в салоне
Оценка характера и локализации переломов проведена только на собственных наблюдениях (14 случаев перелома грудины у детей и 90 случаев перелома у взрослых), т.к. в архивных актах зачастую отсутствовала такая информация. При исследовании трупов детей ни разу не были отмечены оскольчатые перелома, у взрослых такие переломы обнаружены в 14 наблюдениях (рф 0,001). У детей переломы в 13 случаях (93%) располагались на теле грудины, на уровне 3-4 межреберий. В одном случае у детей имел место перелом сочленения рукоятки грудины с её телом. У взрослых на тело грудины пришлось 72 перелома (80%); 12 (13%) локализовались на сочленении рукоятки и тела, 6 (7%) - на рукоятке грудины. У детей сгибательные и разгибательные переломы встречались с одинаковой частотой - по 7 переломов. В группе сравнения явно (рф 0,001) преобладали разгибательные переломы - 71 случай (79%).
В сравниваемых группах с примерно одинаковой частой - 29% у детей и 21%) у взрослых - отмечали складчатый характер переломов грудины (рисунок 118).
В то же время у детей чаще (36%), чем у взрослых (11%) встречались надломы грудины, с повреждением лишь одной из костных пластинок (рф 0,02). Различия в частоте надломов с повреждением только наружной пластинки более значимы (рф 0,005), у детей такие повреждения отмечали чаще. Последняя особенность может быть связана с тем, что у детей на сгибательные переломы, когда наружная пластинка подвергается растяжению, пришлось 50%) переломов грудины, у взрослых лишь 21%.
Сравнение групп детей и взрослых показало, что переломы ключиц у детей (8%о случаев с травмой груди) встречаются реже (рф 0,001), чем у взрослых (20%)). Полученные данные о частоте переломов ключиц у детей при травме груди очень близки к результатам как судебных медиков (Хохлов В.В.,1992), так и клиницистов (Корж А.А., Бондаренко Н.С., 1994; Ефимов А.А. с соавт., 2008).
В подгруппе детей возраста до 3 лет переломы ключиц не отмечены ни разу. В подгруппах 4-11 лет и 12-18 лет такие повреждения встречались с одинаковой частотой, в 9% случаев травмы груди.
Двусторонние переломы отмечены в 2 случаях у детей средней возрастной подгруппы и в 2 наблюдениях в старшей подгруппе. В группе взрослых двусторонние переломы имели место в 2 наблюдениях.
Данные о частоте повреждения ключиц при разных обстоятельствах травмы представлены на рисунке 121. И у детей и у взрослых переломы ключиц чаще встречались в случаях переезда автомобилем. В группе детей статистически значимых различий между рассматриваемыми вариантами травмы не установлено, что может быть обусловлено небольшим количеством случаев с переломом ключиц. У взрослых различия между случаями переезда автомобилем и падения с высоты, удара автомобилем по количеству случаев с переломом ключиц значимы (рф 0,01, рф 0,04).
Результаты исследования
Повреждения таза у детей при смертельной тупой сочетанной травме встречаются в 29,4% случаев (Кузнецов Л.Е., 1992, 1994), с колебаниями в разные годы 23,1-30,5% (Кузнецов Л.Е. Кокарев П.Д., 1987). В то же время, проанализировав 150 случаев гибели детей на догоспитальном этапе и в стационаре, Л.Е. Кузнецов, Е.М. Кильдюшев с соавт. (1992), установили, что травма таза имела место в 86 случаях (т.е. в 57%). По данным Г.П. Тимченко, К.А. Савина (1987), среди детей погибших в результате дорожно-транспортных происшествий, переломы таза наблюдаются в 12,9%.
В клинической практике переломы таза встречаются реже и, по данным С. Cooper et al. (2004), занимают последнее место по частоте среди всех переломов у детей. Так, по данным Г.А. Баирова (1976), на переломы таза у детей приходится 1,4-4,3%» травмы, причём чаще повреждения таза наблюдаются в возрасте 8-12 лет. По результатам А.А. Корж, Н.С. Бондаренко (1994), R. Trehan et al. (2005), СР. Holden et al. (2007) переломы таза составляют 1-3% всех переломов у детей, по данным Н.Г. Дамье (1960), Шапошникова Ю.Г. с соавт. (2004) - 4%. В наблюдениях Н.А. Любошица (1968) из 12107 переломов у детей 527 (4,35%) составили переломы таза. Обычно, по данным J.P. Chia et al. (2004), в 78%, переломы таза сочетаются с другими повреждениями. В наблюдениях Я.М. Яхьяева (2007) из 956 детей с сочетанной травмой переломы таза были отмечены у 52 больных (5,4%).
Особенности строения детского таза - эластичность костей, наличие амортизирующих хрящевых прослоек, наличие толстой надкостницы, слабость связочного аппарата лонного и крестцово-позвздошного сочленений -обуславливает своеобразие переломов в детском возрасте (Кузнецов Л.Е., 1982, 1990; Шапошников Ю.Г. с соавт., 2004; Исаков Ю.Ф., 2006). Для переломов таза у детей характерно формирование неполных поднадкостничных переломов (Кузнецов Л.Е., 1981), на них приходится 49% повреждений (Кузнецов Л.Е., 1982,1992). При этом переломы чаще формируются в зоне сжатия и носят характер валикообразной деформации (Семенников B.C., 1963; Солохин Ю.А., 1985, 1987). Правда, А.А. Матышев (1989) указывает, что в зоне сжатия валикообразное вспучивание костной ткани наблюдается при переломах таза и у взрослых. Для повреждений детского таза характерно преобладание переломов в месте воздействия при отсутствии отдалённых переломов (Кузнецов Л.Е., 1982; Солохин Ю.А., 1987). В случаях переломов с нарушением непрерывности тазового кольца повреждения обычно локализуются на границе хрящевой и костной ткани в области сочленений. (Кузнецов Л.Е., 2000, Исаков Ю.Ф., 2006). Чаще всего встречаются изолированные повреждения лонного сочленения или разрывы лонного и крестцово-подвздошного сочленения (Любошиц Н.А., 1968).
У взрослых повреждения области таза при смертельной транспортной травме встречаются, по данным А.А. Матышева (1969) в 31,3% случаев. Переломы таза, по результатам исследования В.Ф. Трубникова, Г.П. Истомина (1977), наблюдаются в 22,05%. На частоту повреждений таза существенное влияние оказывают обстоятельства получения повреждений. По данным А.А. Матышева (1969) переломы таза встречаются в 20,0% случаях удара автомобилем и в 21,1% случаев переезда его колёсами. По мнению А.А. Солохина (1968) различия между этими вариантами автомобильной травмы ещё существеннее: переломы таза отмечены в 8,6% случаев удара автомобилем и в 46,6% случаев переезда.
У взрослых переломы таза, обычно в сочетании с повреждениями другой локализации, часто наблюдаются и у пострадавших, оставшихся в живых. В.Н. Ситников (2006), проанализировав результаты лечения 8375 пациентов с сочетанной травмой, установил, что переломы таза имели место у 26,6% из них. По данным клинических наблюдений Г.Д. Никитина, Э.Г. Грязнухина (1983) переломы таза отмечены у 25,5%) больных с сочетанными повреждениями, по результатам В.А. Соколова (2006) - у 40%, по данным Н. Tscherne (1997) у 28% пострадавших с политравмой. Изолированные переломы таза в клинической практике встречаются редко и составляют 29,4% случаев повреждений таза (Дятлов М.И., 2003).
Указания на частоту повреждений мягких тканей области таза имеются лишь в работе А.А. Матышева (1969) и касаются только взрослых. По результатам исследований этого автора ссадины и раны тазовой области встречаются в 29% случаев удара автомобилем и в 34% случаев переезда колёсами автомобиля.
![Нейропротекторная тактика в остром периоде тяжелой черепно-мозговой травмы у детей (клинико-экспериментальное исследование) [Электронный ресурс]](/i/i/4463/181375.png "Нейропротекторная тактика в остром периоде тяжелой черепно-мозговой травмы у детей (клинико-экспериментальное исследование) [Электронный ресурс] Соболев Георгий Фагимович")