Содержание к диссертации
Введение
1. ГЛАВА 1
1.1. Гипоксия как фактор повреждения ЦНС у детей и формирования её резидуальных последствий (обзор литературы) 9-37
1.2. Классификация ЧМТ у детей 37-40
ГЛАВА II. Общая характеристика собственных наблюдений и методик обследования 41-61
2.1. Характеристика собственных наблюдений 41-49
2.2. Методики обследования детей с ЧМТ 49-58
2.2.1. Клиническое обследование 50-53
2.2.2. Инструментальные методы диагностики ЧМТ 54-58
2.3. Методика подготовки и проведения сеанса ГБО у детей 58-61
2.4. Методы статистической обработки информации 61
ГЛАВА III. Результаты собственных наблюдений 62-86
3.1. Результаты клинического обследования 62-70
3.2. Результаты инструментального обследования 70-86
3.2.1. Краниография 71-72
3.2.2. Транскраниальное ультразвуковое исследование с допплерографией церебральных сосудов 73-82
3.2.3. Электроэнцефалография 82-83
3.2.4. Эхоэнцефалография 83-84
3.2.5. Компьютерная томография 84-86
ГЛАВА IV. Результаты проведённого лечения 87-104
4.1. Принципы консервативной терапии ЧМТ 87-91
4.2. Динамика клинических неврологических симптомов под влиянием ГБО 91-96
4.3. Изменения мозгового кровотока под действием ГБО 97-100
4.4. Отсроченные результаты лечения 100-104
Заключение 105-113
Выводы 114
Практические рекомендации 115
Указатель литературы
- Гипоксия как фактор повреждения ЦНС у детей и формирования её резидуальных последствий (обзор литературы)
- Инструментальные методы диагностики ЧМТ
- Транскраниальное ультразвуковое исследование с допплерографией церебральных сосудов
- Изменения мозгового кровотока под действием ГБО
Введение к работе
Повреждения черепа и головного мозга составляют до 50% в общей структуре травм у детей [3]. Черепно-мозговая травма (ЧМТ) занимает одно из первых мест среди всех травм, при которых пациенты нуждаются в госпитализации [56]. Значимость черепно-мозговых повреждений обусловлена, прежде всего, массовостью её распространения с наибольшей поражаемостью детей и лиц молодого возраста. Особое медицинское и социальное значение ЧМТ у детей определяется также и другими факторами [4]:
а) высокой общей летальностью (от 9 до 38%, что составляет 70%
среди причин смерти от механических травм) и высокой инвалидизацией
(после тяжёлой ЧМТ от 20 до 50% детей имеют органические и
функциональные нарушения ЦНС);
б) значительным риском резидуальных изменений ЦНС (у 60-90%
детей в отдалённом периоде формируются различные по тяжести
остаточные явления, среди которых преобладает церебро-астенический
синдром).
В мире травма, как причина смерти населения, занимает третье место, уступая лишь сердечно-сосудистым и онкологическим заболеваниям. Однако, среди детей и лиц молодого возраста она оставляет своих «конкурентов» далеко позади, превышая смертность вследствие сердечно-сосудистых заболеваний в 10, а рака - в 20 раз. При этом почти в 50% случаев причиной смерти вследствие травматизма являются повреждения головного мозга [10].
Высокий удельный вес черепно-мозговых повреждений в структуре травматизма детского возраста и значительный процент неудовлетворительных результатов на фоне традиционного лечения этого контингента больных обосновывают необходимость изучения и
устранения причин, влияющих на течение и исходы травматической болезни мозга, основной из которых является гипоксия [40].
Обоснованное использование гипербарической оксигенации (ГБО), как метода, наиболее эффективно воздействующего на любые формы кислородной недостаточности, получило широкое распространение в самых разных областях медицины [13, 17, 73, 43]. На современном этапе изучения действия ГБО особое внимание уделяется нормализующему влиянию на кислородзависимые функции клетки, чем и объясняется большинство клинико-физиологических эффектов гипербарической оксигенации. Мембраностабилизирующие возможности терапевтических режимов ГБО являются основой влияния на репаративные процессы, вегетативную регуляцию функций органов и адаптационные возможности организма [49; 59, 60].
Несмотря на большой опыт применения ГБО при ЧМТ, эта проблема не может считаться окончательно решённой как в теоретическом, так и в практическом отношении. Применению ГБО при лечении тяжёлой ЧМТ в эксперименте и у взрослых больных посвящен ряд целенаправленных исследований, свидетельствующих о высокой эффективности метода в комплексе проводимой терапии [59, 81, 82].
Сведения о применении ГБО у детей с черепно-мозговой травмой крайне скудны и посвящены в основном вопросам терапии родовой травмы [71, 74] и тяжёлых форм ЧМТ [29, 30]. Как в отечественной, так и в зарубежной литературе недостаточно освещены вопросы своевременной профилактики посттравматических резидуальных осложнений, возникающих также и при лёгких формах черепно-мозговой травмы в результате гипоксического поражения нервных клеток головного мозга. Всё вышеизложенное указывает на актуальность проблемы, что определило необходимость дальнейшей разработки методов оптимальной своевременной диагностики и патогенетического лечения черепно-мозговой травмы в детском возрасте.
Целью исследования явилось повышение эффективности комплексной терапии и профилактики посттравматических резидуальных осложнений у детей с черепно-мозговой травмой на основании применения гипербарической оксигенации.
В связи с этим были поставлены следующие задачи исследования:
Изучить последствия лёгкой черепно-мозговой травмы и травмы средней степени тяжести в детском возрасте.
Оценить диагностическую ценность инструментальных методов, применяемых в остром периоде черепно-мозговой травмы у детей.
Изучить функциональные нарушения мозгового кровотока в остром периоде черепно-мозговой травмы.
4. Изучить влияние гипербарической оксигенации на динамику
клинических неврологических симптомов и состояние церебрального
кровотока.
5. Сравнить результаты консервативного лечения детей с черепно-
мозговой травмой при традиционной медикаментозной терапии и на фоне
применения сеансов гипербарической оксигенации.
Научная новизна.
Дана оценка положительного воздействия терапевтических режимов ГБО на клиническое течение острого и раннего восстановительного периодов ЧМТ у детей.
Впервые при помощи метода транскраниальной допплерографии выделены группы детей с различным типом сосудистого реагирования на травматическое повреждение головного мозга, исходя из показателей сосудистого сопротивления мозговых сосудов.
Методом допплерографии мозговых сосудов достоверно показано нормализующее действие ГБО на церебральный кровоток.
Практическая значимость.
На основании сопоставления диагностической ценности инструментальных методов исследования предложен оптимальный комплекс обследования детей с ЧМТ лёгкой и средней степени тяжести с применением транскраниального УЗИ.
Определены показания к назначению сеансов ГБО в остром периоде травмы на основании состояния периферического сопротивления церебральных сосудов.
Доказана целесообразность включения сеансов ГБО в комплекс традиционного медикаментозного лечения детей с черепно-мозговой травмой преимущественно в остром периоде. Проведение сеансов ГБО детям в максимально ранние сроки после установленной травмы в большинстве случаев способствовало нормализации церебрального кровотока и вегето-сосудистой регуляции, что снижало процент астено-невротических проявлений у данной категории пациентов в отдалённом периоде травмы.
Внедрение в практику.
Результаты проведённого исследования внедрены в практику отделения травматологии и ортопедии, отделения гипербарической оксигенации Детской городской клинической больницы №13 им. Н.Ф. Филатова, кафедры детской хирургии ГОУ ВПО РГМУ Росздрава.
Апробация работы.
Материалы диссертации доложены на 3-ей Всероссийской научно-практической конференции «Актуальные проблемы клинической гипербарической оксигенации», Москва, 24-27 января 2007 г.; на объединённой научно-практической конференции сотрудников кафедры детской хирургии, курса эндоскопической хирургии в педиатрии ФУВ, проблемной НИЛ хирургии, анестезиологии и реаниматологии детского
возраста, академической группы академика РАМН, профессора Ю.Ф. Исакова, кафедры анестезиологии и интенсивной терапии в педиатрии ФУВ ГОУ ВПО РГМУ, сотрудников ДГКБ №13 им. Н.Ф. Филатова 14 июня 2007 года.
Публикации.
По материалам исследований опубликовано 16 печатных работ, из них 5 - в центральной печати.
Объём и структура диссертации.
Работа изложена на 129 машинописных страницах, состоит из введения, четырёх глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и указателя литературы, содержащего 132 источника (92 отечественных и 40 зарубежных). Диссертация содержит 16 таблиц, 32 рисунка.
Гипоксия как фактор повреждения ЦНС у детей и формирования её резидуальных последствий (обзор литературы)
На протяжении тысячелетий существовало множество методов лечения травм головы, из которых лишь трепанации неолитической эпохи являются единственным осязаемым свидетельством врачевания доисторических времён. Хотя многие исследователи считают, что показания к трепанации в те времена были отнюдь не медицинскими (трепанации проводились с целью изгнания злых духов из полости черепа), обнаружение трепанированных черепов со следами предшествующей черепно-мозговой травмы свидетельствуют о хирургическом лечении вдавленных переломов [93].
В древнейшем из дошедших до нас древнеегипетских медицинских трактатов - «Папирусе Эдвина Смита» - описано 17 случаев травм головы, подразделённых на группы: 1) «страдание, которое я буду лечить»; 2) «страдание, которое я попытаюсь облегчить» и 3) «страдание, которое неисцелимо». Говоря современным медицинским языком, была предложена классификация травм головы в зависимости от прогноза: благоприятного, сомнительного или неблагоприятного. Для местного лечения ран головы применялось сырое мясо, сало, мёд и корпия [105]. В папирусе Эдвина Смита впервые встречается иероглиф для обозначения мозга. Однако древнеегипетские тексты не содержат никакого указания на хирургическое лечение ран головы, обнаружены лишь единичные трепанированные мумии.
Разительный контраст с консервативным подходом к лечению травм головы в Древнем Египте представляет собой древнегреческая медицина, впавшая, по мнению Plinio Prioreshi, в другую крайность - безумного и безудержного трепанирования [121]. В «Гиппократовском сборнике» ранам головы посвящена отдельная глава [28]. Гиппократовский подход к лечению травм головы заключался в том, что решающее значение придавалось использованию трепана и скальпеля. Неврологические критерии для определения тяжести черепно-мозговой травмы не использовались [109]. В «Предисловии» к английскому переводу «О ранах головы» Withington и Jones суммировали этот подход следующим образом: «Если в травмированном черепе нет дырки - сделай её». Теоретической базой для трепанирования простых переломов костей черепа служило представление о скоплении жидкостей (гуморов) в его полости после травмы. Считалось, что мозг является хранилищем воды и слизи для охлаждения крови, а также спермы, поступающей из мозга по венам вокруг ушей [112]. Осложнения многочисленных трепанаций черепа были очень часты. Как отмечает Prioreshi, древнеегипетский врач, лечивший раны головы за тысячу лет до Гиппократа «был гораздо более разумен и осторожен» [121]. За поспешное прибегание к ножу критиковал «древних» Цельс, применявший для лечения ран головы уксусные повязки [89].
В эпоху средневековья подход к лечению травм головы становится более дифференцированным. В XIII веке Гвидо Лафранчи, по-видимому, впервые описал сотрясение головного мозга. Он считал, что симптомы вследствие травмы головы могут быстро исчезнуть [125]. Его современник Арнольд из Виллановы отмечал, что «известны разные пигменты и порошки, которые дают больному вместо трепанации, что часто приводит к его выздоровлению».
В XVI веке Амбруаз Паре написал отдельную работу по травмам головы, где он не делает различия между травмой черепа и мозга и придаёт большое значение в выздоровлении качеству воздуха.
Мода на трепанацию к концу XVIII века прошла. Лечение в то время состояло в припарках, кровопусканиях, назначении слабительных. Сторонником консервативного подхода к лечению травм головы был Н.И. Пирогов, утверждая, что «механическое насилие может скорее повредить, чем нанести пользу».
До середины XVIII века неврологические расстройства при черепно-мозговой травме не принимались во внимание. Е. Flamm удачно разделил всю нейротравматологию на два периода - период «краниальной остеологии» (до середины XVIII века) и современный, «неврологический» период [106]. Сам термин «черепно-мозговая травма» появился в русской литературе лишь в 30-40-е годы XX века. До этого говорили и писали о «травме черепа» или «черепной травме».
Все эти исторические данные свидетельствуют об актуальности сохраняющейся в течение многих веков проблемы — черепно-мозговой травмы (ЧМТ). Значимость черепно-мозговых повреждений обусловлена, прежде всего, массовостью её распространения со значительной поражаемостью детей и лиц молодого возраста, а также высоким риском резидуальных изменений [4].
Общепризнанно, что у детей, по сравнению с взрослыми пациентами существуют дополнительные сложности в оценке степени тяжести травмы головы на основании клинических проявлений. Причём, чем младше ребёнок, тем обычно больше трудностей в диагностике. Для детей характерно «атипичное» (вернее, «педиатрическое») течение внутричерепных повреждений. Это может проявляться, с одной стороны длительным бессимптомным течением опасных для жизни ребёнка повреждений, а с другой - бурными клиническими проявлениями даже при минимальной травме головного мозга [4].
Инструментальные методы диагностики ЧМТ
Исследование проводилось на аппарате экспертного класса VIVID 7 «General Electric» (США) секторным датчиком 1,5-2,5 МГц; линейным датчиком 8,0-11,0 МГц. Использовались В-режим, режим ЦДК и энергетического картирования, импульсноволновая допплерометрия. При проведении ТРУЗИ оценивались размеры третьего желудочка (V3), размеры боковых желудочков (VLD и VLS), глубина височного рога и глубина его залегания, а также наличие смещения срединных структур головного мозга (соотношение MS и MD). При описании нормальной и патологической архитектоники применялись общепринятые термины: гипер-, изо-, гипо- и анизоэхогенность (объекты, соответственно повышенной, неизменённой, пониженной и неравномерной акустической плотности по отношению к неизменённой ткани мозга). Исследование осуществлялось из височных точек сканирования.
Допплерография сосудов головного мозга производилась по методу А.С. Иовы [18, 19]. Мозговой кровоток оценивался на средней, задней мозговых артериях, позвоночных артериях, основной артерии, базальной вене (рис.11).
Метод позволяет одномоментно измерять максимальную линейную скорость Vs (систолическую), минимальную линейную скорость Vd (диастолическую), среднюю скорость кровотока, индекс резистентности (IR=Vs-Vd/Vs). Нами оценивалась линейная скорость кровотока и величины периферического сопротивления (IR), а также симметричность полушарного кровотока.
ТРУЗИ с допплерографией является неинвазивным и высокоинформативным методом скрининг-диагностики ЧМТ, позволяющим оценить состояние мозговых структур, выявить наличие интракраниального образования, его локализацию. Проведение исследования не требовало никакой специальной подготовки. Метод диагностики сочетает в себе высокую информативность, безвредность, безболезненность, отсутствие противопоказаний, простоту и быстроту получения информации, а также возможность мониторинга. Исследование проводилось при поступлении и в динамике с целью контроля результатов проводимого лечения. Электроэнцефалография.
Использовался многоканальный электроэнцефалограф с перьевой записью. Отведение биопотенциалов производилось с помощью специальных электродов, располагающихся на голове пациента по международной схеме, позволяющей помещать электроды в зонах проекции разных областей мозга (рис.12).
Исследование проводилось в экранированном от помех свето - и звуконепроницаемом помещении. Для установления локализации патологического очага и выявления скрытых изменений применялись различные функциональные нагрузки (действие света, звука, гипервентиляции, умственной нагрузки и т.д.).
Достоинством ЭЭГ, как дополнительного к клиническому методу исследования больного, явилась его полная безвредность, неинвазивность и безболезненность, что особенно важно для маленьких пациентов. Исследование проводилось при поступлении в стационар, а также в отсроченном периоде ЧМТ с целью оценки изменений биоэлектрической активности головного мозга на фоне проводимой терапии. Эхоэнцефалоскопия.
Исследование проводилось на отечественном эхоэнцефалографе ЭХО-11 по методике, разработанной И.А. Скорунским в 1969 г. Оценивалось наличие смещения срединных структур головного мозга, дополнительных ЭХО-выбросов, ширина 3-го желудочка, а также VI и V2 (вентрикулярные индексы). При помощи эхопульсографии оценивали форму и амплитуду пульсирующих эхо-сигналов от сосудов и стенок желудочковой системы, на основании полученных данных судили о выраженности внутричерепной гипертензии. Возможные затруднения в проведении исследования возникали при наличии нарушения целостности кожных покровов в месте необходимой установки датчика.
Для получения качественных записей изучаемых электрофизиологических процессов (ЭХО-ЭС, ЭЭГ) соблюдался ряд технических условий: - обязательное наличие хорошего заземления с заземлением пациента при наложении специальных электродов; -тщательная и точная калибровка приборов до начала исследования; -тщательная обработка кожи пациента - вазелиновым маслом при ЭХО-ЭС, спиртом при ЭЭГ. Исследования проводились при поступлении, а также в отсроченном периоде.
Транскраниальное ультразвуковое исследование с допплерографией церебральных сосудов
До самого последнего момента бесспорным считалось, что транскраниальное УЗИ эффективно только для оценки состояния мозга у младенцев до закрытия родничков черепа или при исследовании мозга через костные дефекты [23, 24]. Вместе с тем, бесспорные достоинства по критериям идеального метода диагностики и появление нового поколения УЗ-приборов позволили вернуться к изучению возможностей транскраниальной ультразвуковой томографии головного мозга [90].
В качестве метода скрининг-диагностики с целью исключения посттравматического интракраниального образования ТРУЗИ было произведено 188 детям (40,7%) с ЧМТ (134 ребёнка с сотрясением головного мозга, 54 ребёнка с ушибом головного мозга).
Допустимое смещение срединных структур головного мозга (до 2 мм) было зафиксировано в 64 случаях (34%), из них у 29 детей (45,3%) отмечалась многократная посттравматическая рвота.
Рис.19. Эпидуральная гематома теменно-височной области, выявленная при помощи ТРУЗИ. По данным проведённого транскраниального ультразвукового исследования было установлено наличие эпидуральной гематомы теменно-височной области у 5 детей. Во всех случаях было выявлено подоболочечное скопление линзообразной формы с гиперэхогенной структурой (рис.19).
При поступлении этих детей в стационар неврологическая картина во всех наблюдениях была сглажена, и наличие внутричерепного посттравматического образования при проведении ТРУЗИ было находкой. При выполнении КТ наличие эпидурального посттравматического образования было подтверждено. Одному ребёнку произведена декомпрессионная костно-пластическая трепанация черепа в связи со значительным объёмом интракраниального образования (размеры гематомы по данным ТРУЗИ - 64 20мм; выявлена дислокация срединных структур на 5 мм влево) и прогрессирующим ухудшением состояния ребёнка. У 4 детей по данным ТРУЗИ и КТ дислокации срединных структур выявлено не было, пациенты находились на консервативном лечении под динамическим контролем.
На рис. 20 продемонстировано исследование головного мозга при помощи ТРУЗИ в В-режиме. У 186 детей (98,9%) размеры Ш-го желудочка были в пределах нормы (до 5 мм), в 2 случаях (1,1%) было выявлено расширение Ш-го желудочка (у ребёнка с перинатальной энцефалопатией до 7 мм, у ребёнка с врождённой гидроцефалией до 6 мм).
У 48 детей (35,8%) было диагностировано расширение боковых желудочков мозга (при норме - 15-16мм) (одностороннее в 71%,
двухстороннее в 29% случаев), расцененное как минимальные резидуальные явления. Из 48 пациентов с минимальными резидуальными явлениями 16 детей (33%) имели отягощенный неврологический анамнез. Выраженное расширение боковых желудочков (более 23мм) отмечено у 2-х детей с врождённой гидроцефалией (до 24мм) и у ребёнка с перинатальной энцефалопатией (до 26 мм).
106 детям (22,9%) ТРУЗИ было дополнено проведением транскраниальной допплерографии. Исследование мозгового кровотока выполнено 84 детям с сотрясением головного мозга, 16 детям с ушибом головного мозга лёгкой степени тяжести и 6 детям с ушибом мозга средней степени тяжести (из них 1 пациенту с эпидуральной гематомой теменно-височной области).
В норме у детей показатели IR на различных мозговых сосудах составляют: СМА - 0,55-0,53; ЗМА (Р1) - 0,58-0,55; ЗМА (Р2 - 0,59-0,57; ПА - 0,59-0,53 (по данным F. Van Bel, 1987). Колебания показателей IR на различных мозговых сосудах в пределах 0,53-0,59 рассматривалось, как вариант нормы.
При анализе исходных показателей мозгового кровотока изменения тонуса мозговых сосудов (IR) были выявлены у 55 пациентов (52% обследованных детей), среди них 37 детей с сотрясением головного мозга (46%), 12 с ушибом мозга лёгкой степени тяжести (75%), 6 детей с ушибом мозга средней степени тяжести (100%). В ходе исследования церебрального кровотока у пациентов с черепно-мозговой травмой были выделены группы детей:
Изменения мозгового кровотока под действием ГБО
Клинический пример. В., 14 лет. Диагноз: ЗЧМТ, ушиб головного мозга лёгкой степени. Получил травму 18.10.2005 (ударился в бассейне о бортик). Отмечалась кратковременная потеря сознания (около 30 сек.). Сразу после травмы отмечал головную боль, 3-х кратную рвоту, слабость, головокружение. Был госпитализирован в стационар в связи с жалобами на слабость, тошноту и головокружение. При осмотре: состояние средней тяжести, вялый, жалобы на головные боли, выраженную слабость, головокружение, периодическую тошноту, многократную рвоту. В неврологическом статусе: лицо симметрично, горизонтальный нистагм, конвергенция не нарушена, реакция зрачков на свет живая, носогубные складки симметричны, девиация языка влево, мышечный тонус симметрично снижен, брюшные рефлексы снижены, координаторные пробы выполняет. При рентгенографии черепа костных травматических повреждений не выявлено. Выполнено ТРУЗИ: смещения срединных структур головного мозга не выявлено, очаговых изменений и подоболочечных скоплений не выявлено. При допплерографии церебральных сосудов: выраженное снижение периферического сопротивления церебральных сосудов, снижение линейной скорости кровотока преимущественно в СМА. В стационаре проводилась консервативная терапия, инфузионная терапия (с целью коррекции электролитных нарушений), ГБО №10. На фоне проводимого лечения отмечался выраженный регресс неврологической симптоматики, головные боли купировались.
При контрольной допплерографии по окончании курса ГБО: отмечена тенденция к увеличению (нормализации) исходно сниженных показателей периферического сопротивления.
На рис.29 представлено снижение индекса резистентности в средней мозговой артерии (IR=0,45) до начала лечения у данного пациента. Нормализация периферического сопротивления в средней мозговой артерии (IR=0,53) у того же пациента после курса ГБО представлена на рис.30. Ребёнок выписан в удовлетворительном состоянии. Рис.29. Снижение IR в СМА Рис.30. Нормализация IR в СМА до начала лечения (IR = 0,45) после ГБО (IR = 0,53)
У детей с исходно неизменёнными величинами IR (32 ребёнка) на фоне традиционного лечения достоверных изменений периферического сопротивления не выявлено (р 0,05). В ответ на курс ГБО у данной категории пациентов (19 детей - 34%) было отмечено увеличение тонуса мозговых сосудов (р 0,05), что связано с физиологическим вазоконстрикторным действием ГБО на сосуды с исходно неизменёнными параметрами кровотока.
Было отмечено изменение линейной скорости кровотока у пациентов под влиянием ГБО. Преимущественные изменения скоростных показателей были выявлены в бассейне СМА (79%). В 54% наблюдений (30 детей) отмечено повышение линейной скорости кровотока под влиянием ГБО (р 0,05); в 27% случаев (15 детей) - снижение (р 0,05). Следует отметить, что у пациентов с исходно повышенными скоростными характеристиками по окончании курса гипербаротерапии имелась тенденция к их снижению, тогда как при исходном снижении локального мозгового кровотока отмечалось его увеличение в результате лечения. Достоверного влияния традиционной терапии на мозговой кровоток выявлено не было (р 0,05).
На рис.31 представлено повышение скорости кровотока и снижение индекса резистентности в задней мозговой артерии до начала лечения (Vs= 110 m/s, IR =0,47) и нормализация данных показателей после курса ГБО у того же пациента (Vs = 67 m/s, IR=0,56) (рис.32).
Таким образом, при дополнении традиционной консервативной терапии сеансами ГБО на фоне проводимого лечения наряду с выраженным регрессом неврологической симптоматики при динамическом проведении транскраниальной допплерографии была отмечена тенденция к нормализации линейной скорости кровотока и величин периферического сопротивления. По результатам исследования показана высокая достоверность изменений IR на фоне ГБО в сравнении с группой контроля. Также установлено, что наилучшие результаты лечения с применением гипербарической оксигенации были получены у пациентов с исходно сниженным тонусом церебральных сосудов.
![Нейропротекторная тактика в остром периоде тяжелой черепно-мозговой травмы у детей (клинико-экспериментальное исследование) [Электронный ресурс]](/i/i/4463/181375.png "Нейропротекторная тактика в остром периоде тяжелой черепно-мозговой травмы у детей (клинико-экспериментальное исследование) [Электронный ресурс] Соболев Георгий Фагимович")
