Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Современное состояние проблемы диагностики, лечения, прогнозирования исходов и качество жизни детей с тяжелой черепно-мозговой травмой (обзор литературы) 12.
1.1. Эпидемиология и структура черепно-мозговой травмы у детей. 13
1.2. Особенности клинической картины ЧМТ у детей. 18
1.3. Критерии оценки тяжести состояния детей с тяжелой ЧМТ. 24
1.4. Современные методы диагностики ЧМТ у детей. 27
1.5. Принципы интенсивной терапии у детей с ЧМТ. 32
1.6. Прогноз исходов черепно-мозговой травмы у детей. 35
1.7. Исследование качества жизни детей перенесших ЧМТ. 38
Глава 2. Материалы и методы исследования. 42
2.1. Общая характеристика клинических наблюдений. 42
2.2. Методы исследования. 47
2.2.1. Клинико-неврологическое обследование . 48
2.2.2. Лучевая диагностика. 50
2.3. Исследование качества жизни. 55
2.4. Лечение. 56
2.4.1. Хирургическое лечение. 56
2.4.2. Консервативное лечение. 57
2.5. Методы статистического анализа данных. 58
Глава 3. Клиника, диагностика и лечение тяжелой черепно-мозговой травмы у детей (результаты собственных исследований). 59
3.1. Распределение пострадавших по полу и возрасту. 59
3.2. Вид и механизм травмы, сроки госпитализации. 59
3.3. Клинико-неврологическая картина. 62
3.4. Данные методов нейровизуализации. 6 8
3.5. Хирургическое лечение. 81
3.6. Хирургические вмешательства при политравме. 84
3.7. Политравма. 85
3.8. Послеоперационные осложнения. 86
3.9. Исходы у пострадавших с тяжелой ЧМТ. 89
3.10. Катамнез детей с тяжелой ЧМТ. 95
Глава 4. Результаты лечения детей с тяжелой ЧМТ. 97
4.1. Оценка полученных результатов в зависимости от вида и механизма травмы.
4.2. Оценка полученных результатов в зависимости от места получения травмы и сроков поступления пострадавших в стационар .
4.3. Оценка результатов лечения в зависимости от сроков и вида оперативного лечения.
4.4. Оценка полученных результатов в зависимости от тяжести состояния и степени угнетения сознания.
4.5. Оценка клинических симптомов при поступлении в стационар. 107
4.6. Оценка неврологических симптомов при поступлении в стационар. 110
4.7. Оценка данных дополнительных методов исследования. 114
4.8. Оценка полученных результатов у детей с сочетанием тяжелой ЧМТ и другими экстракраниальными повреждениями.
4.9. Оценка полученных результатов в зависимости от осложнений развившихся в процессе лечения пострадавших с тяжелой ЧМТ. Глава 5. Отдаленный период травмы и исследование качества жизни детей, перенесших тяжелую ЧМТ.
5.1. Общие вопросы клинических проявлений последствий тяжелой ЧМТ.
5.2. Общие вопросы медико-социальной экспертизы больных с тяжелой ЧМТ.
5.3. Частная характеристика последствий у пострадавших с тяжелой ЧМТ.
5.4. Общие вопросы оценки качества жизни у детей, перенесших тя желую ЧМТ. 144
5.5. Исследование качества жизни у детей, перенесших тяжелую ЧМТ.
Заключение 151
Выводы 157
Практические рекомендации 158
Список литературы
- Критерии оценки тяжести состояния детей с тяжелой ЧМТ.
- Клинико-неврологическое обследование
- Клинико-неврологическая картина.
- Оценка полученных результатов в зависимости от места получения травмы и сроков поступления пострадавших в стационар
Введение к работе
Актуальность проблемы Черепно-мозговая травма занимает одно из ведущих мест в структуре детской смертности (Ромоданов А.П., 1984; Зотов Ю.В. с соавт., 1989; Могучая О.В., 1993; Ярцев В.В. с соавт., 1995; Орлов Ю.А., 2002). Летальность среди пострадавших с тяжелой ЧМТ составляет от 36% до 46% (Орлов В.К. с соавт., 2002; Ахмедиев М.М., 2002). Большинство авторов не выделяют каких-либо принципиальных отличий в детской нейротравме, чем объясняется относительно небольшое количество работ, посвященных детской нейротравматологии. Приемы диагностики и лечения, принятые у взрослых практически без изменений, переносятся на детский контингент, выделяя отдельные особенности ЧМТ у детей. В то же время, чем младше ребенок, тем сложнее клинически выявить у него характер повреждения мозга (Артарян А.А. с соавт., 2001).
Одной из особенностей острого периода ЧМТ у детей является несоответствие между тяжестью перенесенной травмы и состоянием ребенка (Артарян А.А., 1994). У детей раннего и младшего возраста очень редко наблюдается угнетение сознания до уровня сопора и комы и очаговые неврологические симптомы, которые, в свою очередь, выражены незначительно (Артарян А.А. и соавт., 2001; Гумеров А.А. с соавт., 2002). Как сотрясения, так и ушибы головного мозга у детей могут протекать бессимптомно. Клинические проявления ЧМТ в остром периоде у детей отличаются значительной динамичностью, как в виде быстрого улучшения, так и в виде внезапного ухудшения (Артарян А.А., 1994). Одной из причин декомпенсации состояния пациента может быть сдавление головного мозга внутричерепными гематомами, чему посвящено значительное количество работ (Зотов Ю.В. с соавт., 1973, 1981, 1993; Лебедев В.В., с соавт., 1973, 1980; Гумеров А.А. с соавт., 2002; Kelty D., et al., 1996). Общепризнанными являются сложности в клиническом выявлении посттравматических гематом, а ошибки в диагностике могут привести к фатальному исходу.
Сочетание тяжелой черепно-мозговой травмы с повреждением других органов и тканей является отягощающим фактором, влияющим на исход в остром и отдаленном периодах. В то же время работы по изучению исходов ЧМТ в структуре политравмы единичны (Гумеров А.А. с соавт., 2002).
Другой важной проблемой остается недооценка изучения медицинской и социальной реабилитации детей, перенесших тяжелую ЧМТ, а также качества их жизни. В доступной российской литературе мы не нашли анализа эффективности проводимого лечения политравмы в острый и отдаленный периоды. Вместе с тем, в западной литературе имеется ряд публикаций, посвященных качеству жизни взрослых и детей, перенесших тяжелую ЧМТ в структуре политравмы (Webb C.R., 1995; Massagli T.L. et al., 1996; Beitel A., 1998; Burleigh S.A., Farber R.S., Gillard M., 1998). Авторы отмечают восстановление способности к обучению, взаимоотношениям в коллективе и семье, а также дальнейшую социальную интеграцию реконвалесцентов. LoBello S.G с соавт. (2003) на большом клиническом материале показали, что в группе пациентов, перенесших тяжелую ЧМТ, отмечаются физические и психоневрологические дефициты. Социальная реинтеграция пострадавших с политравмой зависит не столько от тяжести черепно-мозговой травмы, сколько от совершенствования методов диагностики ЧМТ раннего начала интенсивной терапии и специализированного нейрохирургического лечения, а также последующей реабилитации и адаптации больных в обществе (Wedcliffe Т., Ross Е., 2001).
Таким образом, эффективность лечения детей с тяжелой ЧМТ, особенно в структуре политравмы, целесообразно оценивать не только по выживаемости, но и по качеству жизни выживших, что еще раз подтверждает актуальность рассматриваемой проблемы.
Цель исследования Оптимизировать диагностику и прогнозирование исходов тяжелой черепно-мозговой травмы у детей на основании ретроспективного анализа результатов лечения пациентов и проспективной оценки качества жизни реконвалесцентов.
Задачи исследования
1. Определить частоту травматических повреждений ЦНС в структуре политравмы у детей.
2. Установить влияние сроков госпитализации на исход лечения больных с тяжелой черепно-мозговой травмой как компонента политравмы.
3. Определить влияние черепно-мозговой травмы тяжелой степени на исход политравмы у детей.
4. Выявить основные факторы, определяющие прогноз тяжелой черепно-мозговой травмы у детей с политравмой.
5. Изучить качество жизни детей, перенесших политравму в сочетании с тяжелой ЧМТ. Научная новизна На репрезентативной выборке клинического материала изучены исходы лечения детей с политравмой в сочетании с тяжелой черепно-мозговой травмой. Выявлены основные критерии, позволяющие прогнозировать исход тяжелой ЧМТ в структуре политравмы, исследовано влияние сроков госпитализации на исход заболевания, определены факторы, свидетельствующие о высокой вероятности развития летального исхода. Изучена структура инвалидизации, качество жизни и социальная адаптация детей в отдаленном периоде тяжелой ЧМТ в сочетании с политравмой.
Практическая значимость работы Выявлены основные критерии, позволяющие прогнозировать неблагоприятный исход заболевания. Показано, что наличие у пострадавших шока, повреждения органов грудной и брюшной полости являются неблагоприятными факторами в исходе тяжелой черепно-мозговой травмы. Результаты исследования демонстрируют, что у пациентов с тяжелой черепно-мозговой травмой в структуре политравмы имеется высокая степень инвалидизации, требующая проведения последующего длительного восстановительного лечения.
Внедрение работы в практику Рекомендации, основанные на результатах исследования, внедрены в практику работы хирургического отделения детской городской больницы №2 Святой Марии Магдалины и хирургической клиники Санкт-Петербургской государственной педиатрической медицинской академии. Полученные результаты исследования используются в учебном процессе на кафедрах хирургических болезней детского возраста, анестезиологии-реаниматологии и неотложной педиатрии СПбГПМА. Основные положения, выносимые на защиту
1. Исход тяжелой черепно-мозговой травмы в структуре политравмы определяется тяжестью травматического повреждения головного мозга, клиническими эквивалентами которого, являются глубина и длительность угнетения сознания.
2. Сроки поступления пострадавших в стационар с момента получения травмы не оказывают значимого влияния на исход тяжелой черепномозговой травмы.
3. Наличие тяжелой черепно-мозговой травмы в структуре политравмы снижает качество жизни пострадавших детей и ухудшает их социальную адаптацию.
Личный вклад автора Автором выполнено планирование диссертации, разработана формализованная карта и проанализирован материал, представленный в работе.
Апробация работы Результаты исследования обсуждены на заседании ассоциации нейрохирургов Санкт-Петербурга (2006), обществе детских хирургов СанктПетербурга (2005, 2006). Основные положения доложены на конференции детских неврологов (Санкт-Петербург, 2005), на заседании научного совета детской городской больницы им. К.А. Рауфхуса (Санкт-Петербург, 2006), на X Конгрессе педиатров России "Актуальные проблемы педиатрии" (Москва, 2007). По материалам диссертации опубликовано 11 научных работ, в том числе 1 в издании, рекомендованном ВАК. Объем и структура диссертации Диссертация состоит из введения, 5 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций, библиографического указателя. Работа изложена на 188 страницах машинописного текста и содержит 27 рисунков и 64 таблицы.
В библиографическом указателе приводится 298 источников: 171 отечественных и 127 иностранных.
Критерии оценки тяжести состояния детей с тяжелой ЧМТ.
Термин "тяжесть травмы " и "тяжесть состояния" понятия различные. Тяжесть состояния является отражением тяжести травмы в настоящий момент, в тоже время следует помнить, что в ряде случаев оно может не соответствовать морфологическому субстрату повреждения мозга [88].
При оценке степени тяжести ЧМТ включая прогнозирование ее течения и последующее восстановление трудоспособности, учитываются продолжи тельность потери сознания в остром периоде травмы, оценка сознания по шкале ком, длительность посттравматической амнезии и наличие очаговых симптомов и витальных нарушений [88].
А.Н. Коновалов и соавт. (1982) предлагают выделять следующие 5 градаций состояния больных с ЧМТ: удовлетворительное, средней тяжести, тяжелое, крайне тяжелое и терминальное. В зависимости от степени тяжести ЧМТ может отмечаться следующая продолжительность потери сознания в остром периоде травмы: легкая (длительность потери сознания менее 20 мин.), среднетяжелая (от 20 мин. до 6 часов), тяжелая (от 6 до 48 часов), крайне тяжелая (более 48 часов). Между тем у детей, особенно младших возрастных групп, потеря сознания при ЧМТ наблюдается не всегда и при тяжелой травме даже может отсутствовать [110, 155].
Для оценки состояния больных с закрытой ЧМТ широко применяется шкала комы Глазго (ШКГ). Шкала комы Глазго (The Glasgow Coma Scale) впервые была опубликована докторами Teasdale G.M. и Jennett В. в журнале Lancet в 1974 году. Шкала состоит из трёх тестов, оценивающих реакцию открывания глаз (Е), а также речевые (V) и двигательные (М) реакции. За каждый тест начисляется определённое количество баллов. Общая оценка по ШКГ рассчитывается путем сложения баллов по каждой из трех групп реакций. Минимальное количество баллов равно 3 (глубокая кома), максимальное- 15 (ясное сознание). Следует подчеркнуть, что ШКГ позволяет судить не только о степени поражения ЦНС, но и прогнозировать исход ЧМТ. Шкала для детей младше 4-х лет подобна шкале для взрослых за исключением оценки вербального ответа [226].
Степень тяжести ЧМТ по ШКГ определяется следующим образом: легкая: исходная оценка 13-15 баллов; среднетяжелая: исходная оценка - 9-12 баллов, либо исходная оценка - 13-15 баллов, но через 3 дня оценка не достигает 15 баллов; тяжелая: исходная оценка - 3-8 баллов [226].
Недостаточная чувствительность исследований через короткие промежутки времени. При этом осуществляется мониторинг функционального состояния головного мозга, а объективизация ШКГ компенсируется необходимостью многократных структурных изменений (КТ, МРТ) осуществляется только при отрицательной динамике по данным ШКГ [30, 66].
Для повышения чувствительности и прогностической значимости традиционной шкалы в педиатрической практике предложены возрастные модификации ШКГ для младенцев и детей до 5 лет; для пострадавших 6-15 лет используется тот же вариант шкалы, что и для взрослых пациентов [49].
Langfitt Т. (1978) предложил использовать ШКГ в комбинации с данными «Нейрохирургической Краткой Схемы» (Neurosurgical Watch Sheet), где кроме реакции на боль учитывались размер зрачка, сила в конечностях и наличие витальных нарушений.
В связи с ограничениями применения ШКГ у детей, Simpson D. и Reilly Р. (1982) предложили к использованию разработанную педиатрическую модификацию ШКГ (Adelaide Pediatric Coma Scale), где на основе этапов нейрофизиологического развития использовалась бальная оценка двигательного и речевого ответов.
Изменив градации реакции открывания глаз и речевого ответа на реактивность зрачков и стволовые рефлексы, Raimondi А. и Hirschauer J. (1984) предложили так называемую Детскую Шкалу Комы (Children Coma Score) для детей младше 36 месяцев.
Hahn Y. с соавт. (1988) считали, что для детей с синдромом угнетения сознания достаточно только оценить открывание глаз и моторный ответ.
Yager J., Johnston В., Seshia S. (1990) полагали целесообразным применение двух основных градаций оценки угнетения сознания детей: спонтанное пробуждение и пробуждение на раздражитель.
Одной из педиатрических модификаций ШКГ является шкала комы Глазго-Санкт-Петербург. В основу шкалы положен метод транскраниальной ультрасонографии (ТУС), позволяющий визуализировать состояние базаль-ных цистерн, среднего мозга, размеры желудочков и амплитуду пульсации магистральных сосудов мозга [62]. В модифицированной шкале для оценки структурного внутричерепного состояния использована балльная система, характеризующая выраженность трех признаков - очаговых изменений (от до 4 баллов), отека мозга (от 1 до 6 баллов), дислокационных проявлений (от 1 до 5 баллов). Состояние пациента по модифицированной шкале регистрируется в виде дроби. В числителе указывается сумма полученных баллов по ШКГ, а в знаменателе - по данным ТУ С [67].
Дополнительными дифференциально-диагностическими критериями определения тяжести черепно-мозговой травмы у детей в ранние сроки острого периода может служить исследование лабораторных маркеров повреждения мозга, позволяющие верифицировать диагноз.
А.И. Мидленко и соавт. (2005) провели обследование 278 больных с ЧМТ разной степени тяжести и изучили уровень кортизола в сыворотке крови и основного белка миелина в ликворе у детей в острый период. Выявлено прямопропорциональное повышение уровня миелина в ликворе и сыворотке крови, коррелирующее с тяжестью травмы и отражавшее выраженность деструктивных процессов в нервной ткани.
Таким образом, оценка состояния детей с ЧМТ с использованием комбинации классических и модифицированных шкал, а также лабораторная диагностика позволяет адекватно оценить динамику структурно-функциональных изменений в полости черепа и выбрать оптимальную лечебную тактику.
Клинико-неврологическое обследование
Клинический метод включал в себя оценку анамнестических данных и неврологического состояния. Он осуществлялся по общепринятым в нейро-педиатрии правилам с учетом возрастных особенностей [11, 48].
В дооперационном периоде клинико-неврологическое обследование выполнялось главным образом для оценки степени тяжести общего состояния больного и выраженности общемозговой и очаговой неврологической симптоматики, что в сочетании с результатами дополнительных рентгенологических и лабораторных методов исследования, определяло, прежде всего, тактику лечения и сроки операции, особенности оперативного доступа, а таюке объем интенсивной терапии. В раннем послеоперационном периоде клинико-неврологическое обследование так же сохраняло прикладное значение для учета динамики течения заболевания, выбора тактики лечения.
При поступлении пострадавшего с ТЧМТ в приемное отделение оценивались анамнестические данные: возраст больного, время, место и механизм получения травмы, сроки доставки больного в стационар.
Определялись объективные травматические признаки - наличие повреждений мягких тканей головы, костей лицевого и мозгового черепа, наличие кровотечений их наружных ушных проходов и носовых ходов, ото- и рино-рея.
Особое внимание обращалось на состояние витальных функций (пульс, артериальное давление, дыхание), оценке уровня сознания, наличия признаков поражения головного мозга, наличия и степени дислокационного синдрома. Эти же показатели оценивались в ходе динамического наблюдения за больным.
В неврологическом статусе оценивались следующие показатели: состояние сознания по шкале комы Глазго, наличие психомоторного возбуждения, проявление общемозговых симптомов (головная боль, тошнота, рвота), зрачковые реакции, функции черепных нервов, состояние двигательной системы.
В отдаленном посттравматическом периоде задачи клинико-неврологического обследования менялись. Оно выполнялось главным образом для оценки остаточного неврологического дефицита у пострадавшего, определения полноты социальной адаптации ребенка и разработки комплекса мероприятий, направленных на профилактику возникновения вторичных осложнений в целях улучшения качества жизни пациентов.
Офтальмологическое обследование включало выявление изменений на глазном дне: размытость контуров, расширение вен сетчатки, сужение артерий сетчатки, кровоизлияния, отек дисков зрительных нервов, частичную первичную атрофию, полную первичную атрофию, частичную вторичную атрофию, полную вторичную атрофию.
Оценка данных показателей не всегда оказалась возможной у маленьких детей и пациентов, находившихся в коматозном состоянии в силу отсутствия с ними продуктивного контакта. Состояние глазного дна методом офтальмоскопии было изучено у всех детей.
Определение остроты зрения по таблице Сивцева-Головина, изучение полей зрения на периметре Ферстера на белую и красную метки диаметром 2 и 5 мм осуществлялось у детей в посттравматическом периоде.
Отоневрологическое обследование, проводимое по общепринятой методике, включало определение обоняния, остроты слуха, функции вестибулярного аппарата, выявление нистагма, наличия травматических отитов.
Электрофизиологическое исследование (ЭЭГ) выполнено 60 больным. Исследование осуществлялось на 19-канальном компьютерном электроэнцефалографе Телепат-104 Д, фирмы «Потенциал», Россия. Запись проводилась по отношению к усредненному потенциалу. Осуществлялась фоновая запись и с функциональными пробами (фотостимуляция единичными вспышками, ритмическая фотостимуляция, гипервентиляция).
Полученные данные оценивались врачом функциональной диагностики. При визуальном анализе ЭЭГ отмечали наличие альфа-ритма, его основные характеристики, такие как регулярность, характер модуляции, особенности распределения по конвекситальной поверхности, амплитудно-частотные характеристики, выраженность медленной активности, ее частота и амплитуда, особенности распространения по областям, выраженность реакции на раздражители, ее лабильность и инертность, наличие патологических форм активности.
Следует подчеркнуть, что каждый из вышеуказанных методов обследования в отдельности не давал полного представления о состоянии больного и степени его последующей социальной адаптации, а, следовательно, не позволял достоверно оценивать функциональные результаты хирургического и консервативного лечения.
В этой связи, для суждения об общем состоянии больных нами использовалась шкала исходов Глазго [285] специально разработанная для оценки тяжести состояния нейротравматологических больных и широко используемая большинством отечественных и зарубежных исследователей. Для оценіш степени угнетения сознания у детей до 3 лет жизни мы использовали клиническую часть модифицированной шкалы комы Глазго-Санкт-Петербург [66, 166].
Клинико-неврологическая картина.
Клиническая картина складывалась из оценки нарушений, возникших непосредственно после травмы, общего состояния больных при поступлении в стационар, степени нарушения сознания, показателей частоты сердечных сокращений, артериального давления, общемозговых симптомов, исследования черепных нервов, двигательных функций. Критерием тяжести состояния у больных разных возрастных групп служила сумма баллов ниже 8, полученных при оценке по модифицированной шкале комы Глазго-Санкт-Петербург (клиническая часть) и классической шкалы комы Глазго.
Среди всех исследованных пациентов ведущими клиническими симптомами, наступившими непосредственно после получения травмы, были утрата сознания - 80,2% и наличие однократной или многократной рвоты в 10,4%) случаев (рис. 4).
Как показано в табл. 14, наибольшее число пострадавших (53,6%) при осмотре в приемном покое получили оценку 9-8 и 5-4 балла по шкале комы Глазго. Эта же оценка по ШКГ максимально определяется у больных в возрастной группе от 7 до 14 лет - 44 (51,2%).
Сравнивая глубину угнетения сознания у детей в возрасте до 3 лет и в группе в возрасте от 3 до 7 лет можно отметить более глубокие нарушения в группе от Здо 7 лет. Все дети данной группы при госпитализации в больницу оценивались от 3 до 7-6 баллов по ШКГ.
Уровень угнетения сознания у пострадавших различных возрастных групп при госпитализации в стационар представлен в табл. 15. У большей части больных при поступлении в больницу отмечалась утрата сознания до уровня сопора - 22 (25,6%), и глубокой комы - 22 (25,6%). Умеренная кома выявлена у 15 (17,4%) пострадавших. Умеренное оглушение отмечено у 9 (10,4%о) больных.
Более половины больных (54,6%о) поступили в стационар с нарушением сознания до уровня комы различной степени выраженности.
При анализе полученных данных преобладали дети возрастной группы от 7 до 14 лет (25,6%). На втором месте по глубине утраты сознания находились дети возрастной группы от 3 до 7 лет (из 12 детей 11 поступили в коме II и III степени). В группе детей до 3 лет с нарушением сознания до комы I степени поступило только 3 пострадавших из 16. Более глубокой утраты сознания в данной группе не выявлено.
Во время поступления в стационар самостоятельное дыхание отмечено у 49 (56,9%)) пострадавших, 28 (32,6% ) больных находились на искусственной вентиляции легких, у 6 (7%) больных отмечено брадипноэ, патологическое дыхание наблюдалось у 3 (3,5%) пациентов. Таким образом, около половины больных (43% ) поступили в стационар с нарушением дыхания по центральному типу.
Выраженные нарушения сердечной деятельности с частотой сердечных сокращений (ЧСС) менее 40 ударов 1 минуту отмечено у 1 (1,2%) пострадавшего; брадикардия от 40 до 59 ударов в 1 минуту у 5 (5,8%) больных. Тахикардия с ЧСС 101 - 120 ударов в 1 минуту - у 22 (25,6%), выраженная тахикардия была у 6 (7,2%) пострадавших, брадикардия - у 6 (7,2%) больных. Изменение ЧСС у больных с тяжелой ЧМТ наблюдались у 37,3% поступивших. Большинство пациентов (62,7%) не имели нарушений сердечного ритма.
Самостоятельное артериальное давление наблюдалось у 75 (87,2%) исследуемых, у 9 (10,5%) пациентов артериальное давление поддерживалось путем внутривенного введения вазопрессоров, у 1 (2,3%) пострадавшего артериальное давление полностью отсутствовало. У большинства обследованных пациентов (50,5%) независимо от исхода лечения систолическое давление составило 110-140 мм. рт. ст., диастолическое - 60-80 мм. рт. ст.
При исследовании реакции зрачков на свет, одно- двухстороннего мид-риаза статистического различия долей пациентов в зависимости от возрастной группы и исхода обнаружено не было (р 0,05). Сохранная фотореакция отмечена у большинства больных - 31 (36%), вялая реакция зрачков на свет наблюдалась у 16 (18.6%) больных, отсутствие фотореакции отмечено у 3 (3,5%) пациентов. Мидриаз наблюдался у 34 (39,5%) пострадавших: правосторонний - 14 (16,3%о), левосторонний - 15 (17,4% ), двусторонний - 5 (5.8%).
Плавающие содружественные движения глазных яблок отмечались у 36 (41,9%) пациентов, фиксированный взор был у 30 (34,9% ) больных, слежение за предметом осуществляли 12 (14%) исследуемых. Отклонение глазных яблок в сторону отмечалось у 6 (7%) пациентов: поровну влево и вправо. Разностояние глаз по горизонтальной линии выявлено у 10 (11,6%) больных, по вертикальной линии - 5 (5,8% ).
Таким образом, стволовые рефлексы в виде зрачковых реакций и содружественных движений глазных яблок были нарушены более чем у 2/3 больных, что свидетельствовало о повреждении ствола головного мозга.
При исследовании глазного дна у 6 (7%) детей выявлены кровоизлияния, у 6 (7%) отек дисков зрительных нервов, у 1 (1,2%) расширение вен сетчатки и у 1 (1.2%) частичная первичная атрофия дисков зрительных нервов. Информативность исследования глазного дна при тяжелой ЧМТ имеет место только у 16,4%) пострадавших.
При исследовании окулоцефалического рефлекса (ОЦР) были получены статистически достоверные значения в группах выживших и умерших пациентов. Распределение больных по наличию или отсутствию ОЦР и исходам лечения показано в главе IV.
Оценка полученных результатов в зависимости от места получения травмы и сроков поступления пострадавших в стационар
Анализ полученных данных показал, что имеется прямая зависимость течения и исхода заболевания от вида и механизма полученной травмы.
По виду, основной причиной гибели пострадавших с ТЧМТ послужила транспортная травма - 14 (63,6%). Данный вид повреждений составил 58,2% от всех остальных.
Наиболее часто такая травма наблюдалась у детей в возрастной группе от 7 до 14 лет - 36 (42%) и в группе детей в возрасте от 3 до 7 лет - 10 (11,6% ). Среди детей перенесших ДТП преобладали мальчики - 39 (78%), девочки составили 11 (22% ) человек. В структуре дорожно-транспортной травмы наибольшее количество пострадавших отмечено при наезде транспортного средства на ребенка - 43 (50%), травма, наступившая в результате ускорения или замедления в транспорте, была у 7 (8,2% ).
Среди выживших, наезд транспортного средства на пострадавшего отмечался у 30 (83,3%)) больных, травма ускорения или замедления в транспорте у 6 (16,7%) детей.
Следующей, по числу случаев выявленных у обследованных пациентов была бытовая травма, ее доля среди всех видов травмы составила 37,1% (32 больных из 86 наблюдений). Среди детей получивших бытовую травму наи-болыне ее количество отмечалось у мальчиков - 22 (68,8% ), девочки составили 10 (31,2%) наблюдений. По возрасту, эта травма чаще наблюдалась у детей до 3 лет - 13 (15,1%). В возрастной группе от 14 до 18 лет бытовая травма составила 11,6% (10 больных). В возрасте от 7 до 14 лет данная травма отмечалась у 7 (8,1%) пострадавших, а в возрастной категории детей с 3 до 7 лет у 2 (2,3%) пациентов.
По механизму бытовой травмы чаще всего встречалась травма в результате удара по голове - 13 (15,2%). Падение с высоты более 3 метров от мечалось у 10 (11,6) пострадавших, падение с высоты до 3 метров было у 5 (5,8%о) детей. Падение с высоты роста выявлено у 2 (2.3%) пациентов, сдав-ление головы у 1 (1,2%)). Неустановленный механизм травмы отмечался у 1 (1,2%о) ребенка.
Среди выживших детей бытовая травма составила 37,5% - 24 наблюдения из 64. В этой группе чаще всего наблюдались удары по голове - 12 (50% ), падение с высоты более 3 метров - 5 (20,8% ), падение с высоты до 3 метров - 4 (16,7%), падение с высоты роста -2 (8,3%), сдавление головы - 1 (4,2% ). У детей, в возрастной группе до 3 лет, преобладала травма в результате падения с высоты роста (4 наблюдения), а также с высоты менее 3 метров (2 наблюдения) - 6 (46,2% ).
В группе умерших детей бытовая травма составила 36,4% - 8 наблюдений из 22, из которых 6 (75% ) пострадавших были мальчики и 2 (25%) девочек. Наиболее часто в данной группе смертельные исходы зарегистрированы при падении пострадавших с высоты более 3 метров - 5 (22,7%). При падении с высоты до 3 метров отмечался 1 (4,5% ) летальный исход. Неизвестный механизм травмы отмечался у 2 (9,2%) пострадавших.
Школьная травма наблюдалась у 1 (1,2%) пациента в результате удара по голове, ее исход - выздоровление.
К прочей относилась травма, механизм которой не соответствовал транспортному, бытовому или школьному. В данную категорию вошло одно наблюдение спортивной и одно наблюдение криминальной травмы - 2 (2,3%). Исходы в данной категории больных - выздоровление.
Таким образом, в наших наблюдениях наибольшее число детей (58,2% ) пострадало в результате дорожно-транспортных происшествий. Наезд транспортного средства на пострадавшего составил 50% от всей травмы. Значительную группу пострадавших составили дети дошкольного и школьного возраста - всего 53,6%. Среди детей получивших травму в результате ДТП доминировало количество мальчиков - 39 (78% ), травма у девочек отмечена в 11 (22% ) случаях. Летальные исходы, наступившие в результате наезда транспортного средства, составили 92,8%. В этой группе больных преобладание смертельных исходов так же определялось у мальчиков - 11 (78,6%).
При сравнении полученных нами результатов с данными литературы определяется корреляция с данными, представленными М.М. Ахмедиевым и соавт. (2002). Изучив летальные исходы у 151 пострадавшего с тяжелой ЧМТ, поступивших в Республиканский научный центр нейрохирургии Ташкента, авторы отмечают, что летальные исходы при ЧМТ наблюдались в 46,5%. Летальность, в основном, наблюдалась при дорожно-транспортных и бытовых происшествиях. Дорожно-транспортная травма составила 49,7%. Удельный вес наезда ТС на пострадавших составил 34,3%. Среди погибших преобладали мальчики - 76,2%, девочки составили 23,8%). Наиболее высокий удельный вес погибших наблюдался среди детей дошкольного и школьного возраста - 52,3%.
![Нейропротекторная тактика в остром периоде тяжелой черепно-мозговой травмы у детей (клинико-экспериментальное исследование) [Электронный ресурс]](/i/i/4463/181375.png "Нейропротекторная тактика в остром периоде тяжелой черепно-мозговой травмы у детей (клинико-экспериментальное исследование) [Электронный ресурс] Соболев Георгий Фагимович")
