Введение к работе
Актуальность проблемы.
Черепно-мозговая травма (ЧМТ) занимает одно из ведущих мест в структуре детской смертности (Ромоданов А.П., 1984; Зотов Ю.В. с соавт., 1989; Могучая О.В., 1993; Ярцев В.В. с соавт., 1995; Орлов Ю.А., 2002). Летальность среди пострадавших с тяжелой ЧМТ (ТЧМТ) составляет от 36% до 46% (Орлов В.К. с соавт., 2002; Ахмедиев М.М., 2002). Большинство авторов не выделяют каких-либо принципиальных отличий в детской нейротравме, чем объясняется относительно небольшое количество работ, посвященных детской нейротравматологии. Приемы диагностики и лечения, принятые у взрослых практически без изменений, переносятся на детский контингент, выделяя отдельные особенности ЧМТ у детей. В то же время, чем младше ребенок, тем сложнее клинически выявить у него характер повреждения мозга (Артарян А.А. с соавт., 2001).
Одной из особенностей острого периода ЧМТ у детей является несоответствие между тяжестью перенесенной травмы и состоянием ребенка (Артарян А.А., 1994). У детей раннего и младшего возраста очень редко наблюдается угнетение сознания до уровня сопора и комы и очаговые неврологические симптомы, которые, в свою очередь, выражены незначительно (Артарян А.А. и соавт., 2001; Гумеров А.А. с соавт., 2002). Как сотрясения, так и ушибы головного мозга у детей могут протекать бессимптомно. Клинические проявления ЧМТ в остром периоде у детей отличаются значительной динамичностью, как в виде быстрого улучшения, так и в виде внезапного ухудшения (Артарян А.А., 1994). Одной из причин декомпенсации состояния пациента может быть сдавление головного мозга внутричерепными гематомами, чему посвящено значительное количество работ (Зотов Ю.В. с соавт., 1973, 1981, 1993; Лебедев В.В., с соавт., 1973, 1980; Гумеров А.А. с соавт., 2002; Kelty D., et al., 1996). Общепризнанными являются сложности в клиническом выявлении посттравматических гематом, а ошибки в диагностике могут привести к фатальному исходу.
Сочетание ТЧМТ с повреждением других органов и тканей является отягощающим фактором, влияющим на исход в остром и отдаленном периодах. В то же время работы по изучению исходов ЧМТ в структуре политравмы единичны (Гумеров А.А. с соавт., 2002).
Другой важной проблемой остается недооценка изучения медицинской и социальной реабилитации детей, перенесших ТЧМТ, а также качества их жизни. В доступной российской литературе мы не нашли анализа эффективности проводимого лечения политравмы в острый и отдаленный периоды. Вместе с тем, в западной литературе имеется ряд публикаций, посвященных качеству жизни взрослых и детей, перенесших ТЧМТ в структуре политравмы (Webb C.R., 1995; Massagli T.L. et al., 1996; Beitel A., 1998; Burleigh S.A., Farber R.S., Gillard M., 1998). Авторы отмечают восстановление способности к обучению, взаимоотношениям в коллективе и семье, а также дальнейшую социальную интеграцию реконвалесцентов. S.G. LoBello с соавт. (2003) на большом клиническом материале показали, что в группе пациентов, перенесших ТЧМТ, отмечаются физические и психоневрологические дефициты. Социальная реинтеграция пострадавших с политравмой зависит не столько от тяжести черепно-мозговой травмы, сколько от совершенствования методов диагностики ЧМТ раннего начала интенсивной терапии и специализированного нейрохирургического лечения, а также последующей реабилитации и адаптации больных в обществе (Wedcliffe T., Ross E., 2001).
Таким образом, эффективность лечения детей ТЧМТ, особенно в структуре политравмы, целесообразно оценивать не только по выживаемости, но и по качеству жизни выживших, что еще раз подтверждает актуальность рассматриваемой проблемы.
Цель исследования.
Оптимизировать диагностику и прогнозирование исходов тяжелой черепно-мозговой травмы у детей на основании ретроспективного анализа результатов лечения пациентов и проспективной оценки качества жизни реконвалесцентов.
Задачи исследования.
1. Определить частоту травматических повреждений ЦНС в структуре политравмы у детей.
2. Установить влияние сроков госпитализации на исход лечения больных с тяжелой черепно-мозговой травмой как компонента политравмы.
3. Определить влияние черепно-мозговой травмы тяжелой степени на исход политравмы у детей.
4. Выявить основные факторы, определяющие прогноз тяжелой черепно-мозговой травмы у детей с политравмой.
5. Изучить качество жизни детей, перенесших политравму в сочетании с тяжелой ЧМТ.
Научная новизна.
На репрезентативной выборке клинического материала изучены исходы лечения детей с политравмой в сочетании с тяжелой черепно-мозговой травмой. Выявлены основные критерии, позволяющие прогнозировать исход ТЧМТ в структуре политравмы, исследовано влияние сроков госпитализации на исход заболевания, определены факторы, свидетельствующие о высокой вероятности развития летального исхода. Изучена структура инвалидизации, качество жизни и социальная адаптация детей в отдаленном периоде ТЧМТ в сочетании с политравмой.
Практическая значимость работы.
Выявлены основные критерии, позволяющие прогнозировать неблагоприятный исход заболевания. Показано, что наличие у пострадавших шока, повреждения органов грудной и брюшной полости являются неблагоприятными факторами в исходе тяжелой черепно-мозговой травмы. Результаты исследования демонстрируют, что у пациентов с ТЧМТ в структуре политравмы имеется высокая степень инвалидизации, требующая проведения последующего длительного восстановительного лечения.
Внедрение работы в практику.
Рекомендации, основанные на результатах исследования, внедрены в практику работы хирургического отделения детской городской больницы №2 Святой Марии Магдалины и хирургической клиники Санкт-Петербургской государственной педиатрической медицинской академии. Полученные результаты исследования используются в учебном процессе на кафедрах хирургических болезней детского возраста, анестезиологии-реаниматологии и неотложной педиатрии СПбГПМА.
Основные положения, выносимые на защиту.
1. Исход тяжелой черепно-мозговой травмы в структуре политравмы определяется тяжестью травматического повреждения головного мозга, клиническими эквивалентами которого, являются глубина и длительность угнетения сознания.
2. Сроки поступления пострадавших в стационар с момента получения травмы не оказывают значимого влияния на исход тяжелой черепно-мозговой травмы.
3. Наличие тяжелой черепно-мозговой травмы в структуре политравмы снижает качество жизни пострадавших детей и ухудшает их социальную адаптацию.
Личный вклад автора. Автором выполнено планирование диссертации, разработана формализованная карта и проанализирован материал, представленный в работе.
Апробация работы. Результаты исследования обсуждены на заседании ассоциации нейрохирургов Санкт-Петербурга (2006), обществе детских хирургов Санкт-Петербурга (2005, 2006). Основные положения доложены на конференции детских неврологов (Санкт-Петербург, 2005), на заседании научного совета детской городской больницы им. К.А. Рауфхуса (Санкт-Петербург, 2006), на Х Конгрессе педиатров России "Актуальные проблемы педиатрии" (Москва, 2007). По материалам диссертации опубликовано 11 научных работ, в том числе 1 в изданиях, рекомендованных ВАК.
Объем и структура диссертации.
Диссертация состоит из введения, 5 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций, библиографического указателя. Работа изложена на 186 страницах машинописного текста и содержит 27 рисунков и 64 таблицы. В библиографическом указателе приводится 298 источников: 171 отечественных и 127 иностранных.
![Нейропротекторная тактика в остром периоде тяжелой черепно-мозговой травмы у детей (клинико-экспериментальное исследование) [Электронный ресурс]](/i/i/4463/181375.png "Нейропротекторная тактика в остром периоде тяжелой черепно-мозговой травмы у детей (клинико-экспериментальное исследование) [Электронный ресурс] Соболев Георгий Фагимович")
