Содержание к диссертации
Введение
Глава I. Обзор литературы
1.1. Значение инфекции при ожогах 11
1.2. Основные принципы лечения детей с ожогами 19
1.3. Методы микробной изоляции 27
1.4. Селективная деконтаминация (СД) 31
1.5. Особенности профилактики и лечения гнойно-септических осложнений у обожженных при катастрофах 36
1.6. Клинико-лабораторные исследования при ожогах 39
Глава II. Материалы и методы исследования 45
2.1. Экспериментальное исследование 45
2.2. Клинические исследования 48
2.3. Характеристика и методы применения разработанного трансплантата 58
2.4. Применение микробной изоляции 60
2.5. Методика селективной деконтаминации (СД) в клинике термических поражений 68
2.6.Клинико-лабораторные исследования 70
Глава III. Результаты экспериментальных исследований 74
3.1. Предварительный этап экспериментальных исследований 74
3.2. Исследование аллергической реакции на трансплантат 76
3.3. Влияние ксеноматериала на морфологическую структуру сердца, печени, легких, селезенки и кожи 76
3.4. Исследование биологической активности трансплантатов в системе ..78
Глава IV. Применение разработанных трансплантатов в клинике термических поражений 82
Глава V. Применение микробной изоляции в клинике 90
5.1. Лечение локальных ожогов в условиях гнотобиологической изоляции 90
5.2. Результаты лечения больных группы сравнения 100
Глава VI. Селективная деконтаминация 105
Глава VII. Особенности предупреждения и лечения гнойно-септических осложнений у детей с термической травмой при катастрофах (Улу-Телякская ж/д катастрофа, 1989) 110
7.1. Оказание медицинской помощи детям в очаге поражения и на этапах эвакуации ПО
7.2. Организация медицинской помощи в стационарах 112
7.3. Стационарная медицинская помощь 113
7.4. Интенсивная терапия ожогового шока у детей, пострадавших на ж/д катастрофе под Уфой 114
7.5. Неврологические проявления у пострадавших детей 116
7.6. Местное лечение ожоговых ран у детей, пораженных на катасроф 18
7.7. Лечение детей с сочетанными ожогами дыхательных путей 120
7.8. Предупреждение и лечение язв желудка у детей при глубоких и обширных ожогах 121
7.9. Профилактика гнойной инфекции в организации лечения детей с ожогами после ж/д катастрофы под Уфой 122
7.10. Применение дискретного обменного плазмофереза (ДОП) в предупреждении гнойно-септических осложнений у детей с ожоговой токсемией 124
7.11. Обезболивание при лечении детей с сочетанными ожогами и комбинированной травмой 125
Глава VIII. Результаты клинико-лабораторных исследований
8.1. Оценка клинико-лабораторных данных 132
8.2. Иммунологические исследования 135
8.3. Результаты микробиологических исследований 140
8.4. Результаты цитологических исследований ран 150
Выводы 162
Практические рекомендации ібз
Указатель литературы 165
- Особенности профилактики и лечения гнойно-септических осложнений у обожженных при катастрофах
- Методика селективной деконтаминации (СД) в клинике термических поражений
- Исследование биологической активности трансплантатов в системе
- Применение дискретного обменного плазмофереза (ДОП) в предупреждении гнойно-септических осложнений у детей с ожоговой токсемией
Особенности профилактики и лечения гнойно-септических осложнений у обожженных при катастрофах
Вероятность транслокации бактерий во внутреннюю среду организма тем выше, чем выше уровень содержания микрофлоры в просвете кишечника (D. Berg, 1979). Пристеночная индигенная микрофлора в норме препятствует транслокации условно-патогенных бактерий в кровоток (178, 233, 271, 277, 289, 342, и др.). В этой связи можно предположить, что у больных с дисбактериозом антибиотикорезистентные госпитальные штаммы могут транслировать из кишечника в кровоток при накоплении в пищеварительном тракте в сопоставимом количестве с уровнем энтеробактерий (136,139 и др.).
Экспериментальными и клиническими исследованиями доказано, что изменения кишечной флоры наблюдаются и при ожоговых травмах. Б. Е. Мовшев, Р. В. Недошивин в эксперименте и в клинике в ранние сроки ожоговой болезни нередко наблюдали бактериемию, источником которой являлась микрофлора кишечника (136). Л. М. Исмаилова, Л. Д. Гуторова (113) через сутки после ожоговой травмы у экспериментальных животных отметили возрастание числа эшерихий и их распространение из толстой кишки в проксимальные отделы ЖКТ, вплоть до желудка, где в норме они отсутствуют.
Острое развитие несостоятельности кишечного барьера было зарегистрировано у 100% здоровых экспериментальных животных при шоковом состоянии, вызванном раздражением рефлексогенных зон, с развитием бактерий кишечного происхождения через 1,5 ч. от начала эксперимента (87). Н. В. Белобородова, И. В. Бурков и др. (28) наблюдали несостоятельность кишечного барьера в результате массивного воздействия массивной бактериальной инвазии - стрессовый фактор в виде высокой дозы стафилококка, введенной подкожно - массивный прорыв фекального стрептококка из кишечника в лимфатические узлы, кровь и все внутренние органы.
До настоящего времени полностью не выяснена точная причина повышенной восприимчивости обожженных больных к инфекции. Скорее всего, основным фактором, ответственным за легкость развития инфекции в ожоговых ранах, является сочетание ослабления общей и местной проти-вомикробной иммунной защиты организма с нарушением барьерной функции кожи. Здоровая кожа играет главную роль в защите организма от потенциально патогенной флоры широкого спектра действия, выступая физическим барьером для микробной инвазии. Для организма человека опасность инфицирования увеличивается в следующих случаях: 1) нарушение целостности кожи; 2) мацерация кожи; 3) видоизменение нормальной микрофлоры кожи и 4) изменение местного артериального, венозного или лимфатического кровотока. После ожога, так или иначе, все эти местные факторы имеют место и ожоговая рана становится воротами для проникновения микробов. Нарушение местного и общего иммунитета облегчает развитие локальной и системной инфекции, несущей опасность для жизни (118).
Ожоговый раневой сепсис у больных с обширными термическими поражениями является ведущей причиной летальных исходов (5, 53, 61, 261, 342, 355 и др.). Сами размеры обширной ожоговой раны сводят на нет эффект общепринятых способов изоляции. Исключительные по длительности сроки существования открытой (ожоговой) раны и малая доступность ее для системно применяемых лекарств делают профилактическое применение антибиотиков, принятыми в общеклинической практике способами, неэффективным.
Ожоговая рана в ранние сроки колонизируется грам-позитивными организмами из придатков кожи, на 3-й сутки микрофлора становится грам-негативной и на 5-е сутки уже начинается колонизация тканей под некрозом (399). Во временном аспекте первым появляется синегнойная палочка (СП), вторым - золотистый стафилококк (ЗС), третьим - Staphylococcus Epidermidis (СЭ) и последним - Candida Albicans (КА) (346). Золотистый стафилококк (ЗС) попадает в рану из внешних источников: от других больных или от наружных дыхательных путей самого пациента (381). В более поздние сроки колонизация ожоговой раны грам-негативными организмами происходит за счет эндогенных микроорганизмов, в основном фекального происхождения (284, 303, 309, 341, 381 и др.). Существует большой интерес к способам подавления фекальной флоры, хотя до настоящего времени немногие исследования учитывают весь спектр кишечной флоры, составляющей 10 в 11 степени на Ігр.фекальной массы, большинство из которых в стандартных ситуациях не патогенны (278, 284, 289, 343, 382 и др.).
Экспериментальные данные также подтверждают, что подавление ЖКТ флоры антибиотиками увеличивает выживаемость в условиях подавленной сопротивляемости организма (333, 364 и др.). Исследования у пациентов с лейкемией, у которых инфекция является основной причиной летальности, показали благоприятные результаты совместного применения подавления кишечной микрофлоры с помощью длительного перорального применения антибиотиков и различных способов изоляции больного (272, 273, 275, 301,319, 353, 365, 371 и др.). Так, если изолирующие ламинарные устройства защищают от экзогенной инфекции (273, 361, 387 и др.), то со-четанное воздействие воздушными ламинарными потоками и per os очищения кишечника антибиотиками эффективнее в снижении летальности от инфекции у пациентов во время курсов химиотерапии острой лейкемии (273, 359, 361, 387 и др.).
В настоящее время селективная деконтаминация кишечника (СД -выборочное истребление потенциально опасных, условно патогенных микроорганизмов, содержащихся, в основном, в кишечной трубке здорового человека и размножающихся при дисбактериозах) применяется при лечении пациентов с нейтропенией (302, 332, 377 и др.), с травмами различной этиологии и др. (366), что не отменяет различных антимикробных препаратов для наружного применения (305).
Методика селективной деконтаминации (СД) в клинике термических поражений
При лечении больных в условиях ранней изоляции сразу после поступления пострадавшему в условиях перевязочной приемного отделения обрабатывали двукратно спиртово-йодным раствором всю здоровую кожу поврежденной конечности. Диафрагму на "лечебной" камере перфорировали соответственно диаметру конечности и последнюю помещали в гно-тобиологический изолятор. Гибкая резиновая и пленочная диафрагма закреплялась на конечности несколькими турами бинта. При изоляции на уровне ягодиц или других трудно герметизируемых участков применяли дополнительно липкую медицинскую ленту (лейкопластырь и др.). Щадящую обработку ожоговой раны производили внутри камеры. После чего больного перевозили в палату и укладывали на обычную больничную кровать. При необходимости (циркулярный ожог или ожог у детей младшей возрастной группы) конечность внутри изолятора подвешивали на растяжках из мягких материалов с помощью специальных колец, вмонтированных в стенки камеры.
В последующие 2-3 суток при необходимости выполняли дополнительную обработку - вскрытие вновь образовавшихся пузырей и удаление обрывков эпидермиса. При циркулярном ожоге ІІІБ-IV степени, внутри камеры производили некротомию из-за угрозы турникетного эффекта за счет сдавления тканей голени толстым струпом. Манипуляции выполняли под общим обезболиванием (нейролептаналгезией) в условиях общей перевязочной, против ожидания, последние сопровождались минимальной кро-вопотерей и позволили достичь быстрого эффекта. В последующем на ране формировался сухой, тонкий, полупрозрачный, эластичный струп, не причиняющий беспокойства больному и даже позволявший совершать активные движения конечностью. В этот период никаких манипуляций на ране не требовалось. Общее состояние больных, за счет минимального поступления токсических веществ из раны, также было удовлетворительным и не требовало медикаментозных коррекций.
На 9-12 сутки при появлении признаков отставания сухого струпа от подлежащих тканей, в условиях изолятора на рану накладывали салфетку, густо пропитанную мазью (ланолин-димедроловой, дермазином, мафени-дом, метилурациловой, фастином и т.п.) сроком на 12-24 часа. За это время струп полностью пропитывался мазью, размягчался и его легко, бескровно и безболезненно можно было удалить. В последующем ожоги ША степени эпителизировались в условиях гнотобилогической изоляции в течение 1-3 суток и больных после снятия камеры выписывали домой. При глубоких ожогах, после подготовки в камере в течение 1-3 суток аппликациями однослойных салфеток с растворами антисептиков или мазями, больных оперировали. Производили аутодермопластику свободным расщепленным ау-тотрансплантатом в условиях операционной по тем же методикам, что и больным группы сравнения. Донорские участки по возможности определяли на той же конечности для ведения ран в условиях локальной изоляции.
После операции 11 больным исследуемой группы лечение ожоговых и донорских ран осуществляли также в условиях гнотобиологической изоляции. Конечность с ранами, прикрытыми салфетками с растворами антисептика, помещали в изолятор, после чего салфетки удаляли и раны оставляли открытыми до заживления. На 5-7 сутки корочки, покрывающие донорские раны и ячейки сетчатого трансплантата, легко удаляли после 6-24 часовых аппликаций салфетками с мазью или кремом. После этого конечность с зажившей ожоговой раной выводили из камеры, накладывали защищающую от механических повреждений повязку и больного выписывали домой.
При отсроченной изоляции основной целью была борьба с уже развившимся в ране нагноением. Изолятор накладывали в среднем на 7-й день после ожога по описанной выше методике. В последующем местно применяли различные методы воздействия на рану без снятия изоляции. Для ускорения купирования гнойного процесса - аппликации с растворами антисептиков на 1-6 часов, поэтапное бескровное удаление струпа со вскрытием очагов скопления гноя под ним, в одном случае была использована нек-ролитическая мазь (20-33% салициловая к-та) для ускорения отторжения толстого, плотного струпа со скоплением гноя под всей его поверхностью. Во всех случаях в течение 3-7 суток удалось добиться очищения раны или перехода влажного струпа в сухой. В дальнейшем лечение проводили по той же методике, что в группе с ранней изоляцией.
Целью поздней изоляции, начатой в среднем на 15 сутки после ожога, была скорейшая подготовка раны к операции. Конечность с ожоговой раной помещали в гнотобиологическую камеру после очищения от основной массы некротических тканей - струпа. Однако больные, длительное время лечившиеся в стационаре в условиях различных медицинских учреждений, в 100% случаев были заражены госпитальной микрофлорой, нередко ос лаблены и восприимчивы к реинфицированию. В двух случаях изоляции предшествовали неудачные операции - 100% и 50% гнойное расплавление пересаженного трансплантата. Данной группе больных после помещения в камеру выполняли 1-6 часовые аппликации салфеток с раствором анти-сепПиков или антибиотиков с учетом чувствительности высеянной микрофлоры. Это способствовало наиболее щадящему и достаточно эффективному механическому очищению раны от остатков некроти-ческих тканей, фибринозных наложений, гнойных корочек. При данной методике удавалось в течение 2-7 суток подготовить рану к операции. В этих случаях клинические данные непременно сопоставляли с результатами микробиологических и цитологических исследований.
Течение раневого процесса и общее состояние у больных с отсроченной и поздней изоляцией, в среднем через, соответственно 6 и 4 суток, улучшалось, дальнейшее лечение проводили аналогично ведению больных с ранней изоляцией.
Исследование биологической активности трансплантатов в системе
Важнейшими проблемами лечения ожогов является защита от инфекции и скорейшее замещение функции потерянной кожи. Раннее восстановление утраченного кожного покрова способствует предупреждение развития гнойно-септических осложнений. Однако возможность закрытия ран собственной кожей у детей с глубокими ожогами более 15% поверхности тела ограничена дефицитом донорских ресурсов аутокожи (62, 115, 229 и др.), что приводит к многоэтапности закрытия ожоговых ран, удлинению сроков лечения и тем самым к увеличению частоты и тяжести инфекционных осложнений (81, 194, и др.).
Теоретические исследования установили - решающее значение для миграции эпителия ("эпителизации" ран) имеет природа субстрата в ране. В большинстве ран естественным субстратом является фибриновый экссудат, но, если наличествует базальная мембрана, скорость эпителизации почти в 2 раза выше (119).
Необходимость в таковой или временное замещение её "коллагеновым каркасом" возникает, как правило, сразу же после удаления ожогового струпа на 7-14 день (или 2-6 сутки при ранней некрэктомии). Само по себе наличие адекватно не закрытых, лишенных кожи, больших раневых поверхностей приводит к тягчайшим нарушениям гомеостаза и служит открытыми воротами для инфекции. Радикальная операция по пересадке собственной кожи вызывает при обширных дефектах ухудшение состояния в первые дни за счет появления открытых донорских ран. Донорские раны также становятся источником неудобств и болевых ощущений для пациентов, нередко способствуют ухудшению общего состония и пластических способностей в "основных" ранах. Нами проведен анализ лечения 269 детей в возрасте от 2 недель до 15 лет с ожогами ША-ШБ-IV степени, от 1% до 70% поверхности тела, находившихся на лечении в ожоговом центре Республики Башкортостан и в республиканской детской клинической больнице за последние 15 лет.
За период исследования нами проведено лечение с применением разработанных трансплантатов 189 детей с ожогами, группу сравнения составили 80 детей. Из группы исследования 74 ребенка (39%) были с ожогами ША степени, с глубокими ожогами - ШБ и IV степени было 115 (61%) детей. Процентное соотношение по тяжести (глубине и площади) ожога детей из группы сравнения было идентично исследуемой группе. Возрастная структура детей с ожогами обеих групп была также идентична (таблица 23).
Ксенотрансплантат применяли для закрытия ран после удаления струпа (75 детей с глубокими ожогами после этапной или ранней некрэктомии), при обширных ожогах ША степени(50 детей), при небольших и мозаичных ранах (24 ребенка), для закрытия донорских ран (70 детей), а также для подготовки гранулирующих ран перед операцией (30 детей).
Накладывание ксенокожи после удаления струпа улучшало общее состояние больного за счет уменьшения потерь с экссудатом и создавало лучшие условия для быстрого созревания грануляций и пересадки в последующем аутокожи. При небольших или мозаичных ранах, значительных по площади ожогах ША степени, накладывание ксенокожи создавало предпосылки для быстрой самостоятельной эпителизации (рисунок 10). Ксенотрансплантаты плотно прилегают к ране, в последующем наблюдается плотная фиксация к дну раны, ослабевающая только после появления сплошного слоя собственного эпидермиса между собственными тканями и трансплантатом. В этих случаях трансплантаты подсыхают, отстают от подлежащих тканей и могут быть легко удалены по краям инструментально или полностью после аппликаций крема или мази.
При аутодермопластике донорские раны могут быть закрыты ксеноко-жей однократно, до полного самостоятельного заживления, которое наступает на 3-4 суток раньше, чем при традиционном лечении. Клиническая и цитологическая (в мазках-отпечатках) картина напоминает таковую в ожоговых ранах, но происходит быстрее и, в наших наблюдениях, без каких-либо отклонений от стандартного течения.
При глубоких ШБ-IVcT ожогах после удаления ожогового струпа наложенные трансплантаты оставались фиксированными к ране длительное время, сохраняя эластичность и уменьшая болезненные ощущения в ранах, поддерживая оптимальную влажность и чистоту раневой поверхности, т.е. компенсировали функцию отсутствующих собственных кожных покровов. Под ксенотрансплантатом ускорялись сроки регенерации соединительной ткани на 3-5 суток по отношению к группе сравнения. Клинически это отражалось в быстром созревании грануляционного ложа для аутотрансплан-тации и сокращении площади ран за счет более активной краевой и ост-ровковой эпителизации, чем в группе сравнения (рис.11). Клинические наблюдения соответствовали картине раневых мазков-отпечатков.
Применение дискретного обменного плазмофереза (ДОП) в предупреждении гнойно-септических осложнений у детей с ожоговой токсемией
Наложены повязки с фурацилин-анестезиновой мазью. Жалобы на боли в области ран. Больная беспокойна, отказывается от еды, ночью, в день поступления, почти не спала. Через 20 часов после ожога конечность введена в местный гнотобиологический изолятор. Повязки сняты и удалены из камеры. В камере выполнена щадящая обработка раневой поверхности - вскрыты оставшиеся пузыри, удалены обрывки эпидермиса, рана оставлена в изоляторе открытой. Через 2 часа исчезли имевшиеся до изоляции жалобы на боли. На вторые сутки после изоляции на ране формировался сухой тонкий полупрозрачный струп; жалоб нет; исчезли отек и гиперемия вокруг раны, нормализовалась температура тела. Девочка чувствовала себя хорошо, появился аппетит, сон стал спокойным. В последующие дни никаких нарушений общего состояния не наблюдали. На 10 сутки после ожога выявлены признаки отставания струпа от раны. Наложены на рану салфетки, пропитанные ланолиновой мазью. На 11 сутки струп легко, безболезненно и бескровно удален, под ним обнаружена полностью зажившая рана. Конечность выведена из изолятора. На 12 сутки девочка выписана домой по выздоровлению.
При ожогах ШБ степени по снятию струпа обнаруживали раны, покрытые ярко-красными мелкими грануляциями с небольшим мутноватым серозным отделяемым, выраженными процессами краевой эпителизации. В течение 1-3 суток раны готовили к операции в условиях изоляции аппликациями однослойных салфеток, пропитанных растворами антисептиков или кремами. Таким образом удавалось избежать чрезмерного высушивания грануляций и наиболее щадящим способом очистить раны от оставшихся в некоторых случаях небольших наложений фибрина.
Отсроченная изоляция, 13 больных. При отсроченной изоляции рану в камеру помещали с выраженным нагноением, проявляющимся на личием влажного струпа или скоплениями гноя под сухим темным струпом, гиперемированными гнойными краями, явлениями местного отека.
До изоляции в камеру все больные этой группы жаловались на боли, жжение или зуд в области раны. У всех больных отмечали выраженную в той или иной степени лихорадку, общую слабость, чувство жажды, иногда головные боли, часто нарушение сна, отсутствие аппетита. Ухудшение психического статуса считаем возможным связать с выраженной интоксикацией и частыми (1-2 раза в день) болезненными перевязками. В этот период дети становились плаксивыми, раздражительными, болезненно реагировали на любые процедуры. Такое состояние оставалось на протяжении в среднем 4 суток после заключения пораженной конечности в изолятор. В течение этого времени у всех больных данной группы удавалось очистить рану от гноя, сняв струп или переведя влажный струп в сухой. Параллельно с купированием гнойного процесса в ране, улучшалось общее состояние. Больные переставали жаловаться на боли, улучшался аппетит и сон, уже на 2-3 сутки температура снижалась до нормальных цифр. В случае отторжения струпа, на раны в течение 3-4 дней ежедневно накладывали повязки с антисептиками для очищения от остатков некротических тканей и гноя. Если влажный ожоговый струп переходил в сухой, его снимали с помощью аппликаций жирной мази, как при ранней изоляции. Таким образом, в среднем на 13,4 сутки раны у больных с отстроченной изоляцией были очищены от некротических тканей и в дальнейшем лечение проводили в зависимости от глубины ожога по методике, применяемой при ранней изоляции. Благодаря выполнению манипуляций внутри камеры, без нарушения биологической изоляции, то есть в условиях отсутствия возможности реинфицирования, во всех случаях удалось купировать гнойный процесс не позже 7 суток.
Пример. Больная Ч., 4 лет ист. бол. №602, 23.12.84 поступила в областное ожоговое отделение через 1 час после ожога с диагнозом: ожог II-ІІІА-ІІІБ степени правой голени и стопы циркулярно 1% (глуб. 4%). Со стояние при поступлении средней тяжести, девочка беспокойна, плачет, жалуется на сильные боли в области раны. После щадящей обработки ожоговой раны наложена повязка с фурациллин-анестезиновой мазью, в/м введено 0,5 мл 1% промедола, девочка несколько успокоилась. На 4 сутки усиливаются боли в области раны, температура повышается до 38,3, ухудшается сон, пропадает аппетит. На перевязке: под отслоенным эпидермисом скопления жидкого желтоватого гноя, края раны гиперемированы, сохраняется выраженный отек пораженной конечности. С целью борьбы с нагноением конечность введена в локальный изолятор, после чего произведена обработка раны: удалены обрывки эпидермиса, скопления гноя, раны оставлены открытыми. Через 5 часов жалобы на боли в ране уменьшились. На 2-е сутки изоляции на ране начал активно формироваться сухой струп; гнойное отделяемое в небольшом количестве. Гиперемия вокруг ран уменьшилась, отек прилежащих тканей прошел, наладился ночной сон, но аппетит оставался пониженным. На 7 сутки полностью сформировался сухой ожоговый струп, отделяемого нет, жалобы на умеренно выраженный зуд в ране. Общее состояние нормализовалось - температура в пределах нормы, улучшился аппетит, сон стал спокойным, девочка активнее. На 18 сутки после ожога с помощью аппликаций жирной мази снят струп. На 26 сутки произведена аутодермопластика (85 кв.см.) перфорированным (1:3) трансплантатом; донорские раны на бедре пораженной нижней конечности полностью зажили в условиях изоляции на 5-е сутки; ожоговые - на 10- е. Конечность выведена из камеры. Больная выписана домой по выздоровлении.
