Введение к работе
Актуальность проблемы. Термические поражения занимают большой удельный вес среди больных с травматическими повреждениями и являются частой причиной инвалидности и смертности обожженных. Более 20% из пострадавших от ожогов требуют госпитализации и лечения в стационарных условиях, причем число госпитализируемых не имеет тенденции к снижению (С.И.Воздвиженский с соавт., 2000; А.А.Алексеев с соавт., 2000).
Важнейшей проблемой современной комбустиологии является раннее хирургическое лечение пострадавших с глубокими ожогами. В основе ее лежит принцип восстановления утраченного кожного покрова в возможно ранние сроки, когда еще сохранены регенераторные способности организма и не развились опасные для жизни осложнения ожоговой болезни, частота развития которых, прямо пропорциональна длительности существования ожоговых ран, в том числе, представленных нежизнеспособными тканями (А.А.Алексеев, 1993; С.В.Смирнов с соавт., 1997; Л.И.Будкевич, 1998; Н.И. Атясов, 2000; S. Mzezewa et al., 1999; N. Aikawa etal., 1999).
Такие инфекционные осложнения ожоговой болезни, как сепсис и пневмония у пациентов с тяжелой термической травмой при площади поражения более 30% поверхности тела встречаются в 50-75% случаев. Замечено, что частота их возникновения зависит от времени проведения хирургических вмешательств. Так, по данным ряда авторов, при удалении некротических тканей с поверхности ожоговой раны на 3 сутки с момента получения травмы они диагностируются в 10%, на 5 день - в 17% случа-ев.(Л.И.Будкевич., 1998; В.К.Гусак с соавт., 2000; H.A.Linares, 1982; В.А. Pruitt et al., 1983). Несмотря на проведение хирургической некрэктомии через 3-7 дней после травмы, не всегда удается избежать появления этих осложнений, ведущих в ряде случаев к неблагоприятным исходам заболевания. (С.И.Воздвиженский с соавт., 1999; 2001; А.Г.Баиндурашвили с соавт., 2000; Zhou Vi-Ping, Zhou Zong-Hai., 1998; l.A.Wibbenmeyer et al.,
1999).
Обобщение зарубежного опыта и данных нашей клиники позволяет предположить, что перспективы снижения частоты указанных осложнений и улучшение исходов ожоговой травмы в целом связаны со сроками проведения хирургических некрэктомий в период, предшествующий максимальной бактериальной инвазии, то есть не позднее 2-3 сутки после ожога (С.И.Воздвиженский с соавт., 2001; Л.И.Будкевич с соавт., 2001; О.В.Марковская, 2001; M.Prasanna et al., 1994; Z.R.Guo et al., 1995).
Факторами, лимитирующими возможность радикального хирургического вмешательства в более ранние сроки, являются сохраняющиеся явления шока, а также отсутствие в педиатрической практике объективных критериев выхода из него, что существенно задерживает оперативное лечение на неопределенное время (А.М.Мустафаев, 1984; И.М.Мамедов, 1991; МБиз, 1996; В.Ф.Альес с соавт., 1998; Л.И.Герасимова, 1998; Н.А.Степанова с соавт., 2001; М.К.Астамиров, 2001; J.BoIdt, 1993; K.Reinhart et al., 1994; H.Matsuoca, 1996; S.D.Sakka et al., 1996; A.Hassan, 1997).
Совершенствование методов диагностики шока, разработка объективных критериев купирования его у детей с ожогами, а также внедрение современных антибактериальных и антисептических препаратов создадут благоприятные условия для осуществления эффективной хирургической некрэктомий в первые 48-72 часа после травмы (С.И.Воздвиженский с соавт., 2000; B.A.Pruitt, 1984; C.C.Dasco et al., 1987; N.Cook et al., 1998). Это, в свою очередь, приведет к прерыванию стадийности ожоговой болезни, уменьшению числа инфекционных осложнений, ускорению сроков восстановления утраченного кожного покрова, сокращению времени пребывания в стационаре, снижению летальных исходов в группе детей с тяжелой термической травмой.
Цель работы:
Разработать эффективную тактику лечения детей с тяжелыми термическими поражениями на основе выполнения неотложной хирургической некрэктомии и патогенетически обоснованной антибактериальной терапии с целью улучшения результатов лечения данного контингента больных.
Задачи исследования:
1.Установить оптимальные сроки проведения неотложного хирургического вмешательства у детей с глубокими ожогами в зависимости от тяжести поражения кожных покровов и состояния обожженных.
2.0пределить эффективность селективного использования антисептических средств с целью профилактики внутрибольничного инфицирования при неотложных некрэктомиях.
3.Предложить патогенетически обоснованную программу антибактериальной терапии, базирующуюся на результатах инфекционного мониторинга.
-
Выявить закономерности изменений микробной флоры ожоговой раны в зависимости от сроков выполнения некрэктомии.
-
Изучить преимущества разработанной лечебной тактики на основе сопоставления ее результатов с общепринятой терапией у детей с тяжелой термической травмой.
Основные положения, выносимые на защиту
1. Возможности влияния на процессы регенерации и репарации в ожоговой ране у больных с глубокими и обширными термическими поражениями определяются патогенетической обоснованностью терапии ожоговой болезни. Оптимальным является устранение ожогового струпа и пластическое закрытие раневого дефекта до развития гнойного воспаления в ране, т.е. в течение первых 3-х суток болезни, независимо от тяжести
общего состояния больного. Разработка и внедрение принципиально новой лечебной тактики в комбустиологию, основанной на применении неотложного хирургического вмешательства с комплексным применением патогенетически обоснованного лечения позволит улучшить результаты лечения и снизить летальность.
2. Новая концепция подхода к ожоговой ране, как стерильной в
первые двое суток болезни, требует модифицированной технологии об
щего антибактериального лечения. Особенности антибактериальной те
рапии основаны на том, что первоначально она имеет профилактиче
ское, а в последующем - лечебное значение, при условии этиотропной на
правленности.
Неотложное хирургическое лечение больных с глубокими ожогами позволяет оптимизировать схему использования медикаментозных средств для местного лечения ран и заменить антибактериальные и химио-литические препараты на антисептические, с целью эффективного предупреждения инфицирования.
3. При хирургическом лечении больных с обширными глубокими
ожогами основным критерием «операбельности» является нормализация
показателей гемодинамики и газового состава крови в первые 12-24 часов
от момента получения травмы.
4. Результаты проведения микробиологического мониторинга у больных с глубокими термическими поражениями подтверждает эффективность оперативного лечения в неотложном порядке, в раннем постшоковом периоде, что позволяет обеспечить стерильность ран до периода их заживления, «первичного» натяжения или заживления под струпом.
Научная новизна.
Выявленные закономерности течения раневого процесса у детей с обширными термическими поражениями позволили обосновать целесооб-
разность выполнения неотложных оперативных вмешательств в раннем постшоковом периоде и проведения антибактериальной терапии в соответствии с результатами микробиологического мониторинга ожоговых ран.
Установлено, что неотложные оперативные вмешательства с одномоментной или отсроченной аутодермопластикой обеспечивают условия развития асептического воспаления в ожоговой ране, что способствует ускорению процесса восстановления утраченного кожного покрова и улучшению исходов ожоговой болезни у пациентов с обширными термическими поражениями.
Впервые выявлены клинико-бактериологические различия течения инфекционного процесса в ожоговой ране при проведении неотложной хирургической некрэктомии, и выполнении оперативных вмешательств в более поздние сроки ожоговой болезни. Обоснованы дифференцированные патогенетические принципы местной и общей антибактериальной терапии в зависимости от этиологического фактора, развития инфекционного процесса в ране, проведена оценка ее эффективности.
Практическая значимость.
Обоснованы оптимальные сроки для начала проведения оперативных вмешательства у больных с тяжелой ожоговой травмой на основании динамики гемодинамических показателей и газового состава крови, характеризующие состояние пострадавших в период выхода из шока.
На основе сравнительного анализа показана более высокая эффективность проведения неотложной хирургической некрэктомии у детей с площадью ожоговых ран 30% поверхности тела и более на 2-3 сутки после травмы, непосредственно после выхода больного из состояния шока. Такая тактика позволяет прерывать стадийность течения ожоговой болезни, уменьшить число инфекционных осложнений, а в ряде случаев избежать их возникновения, сократить сроки пребывания в стационаре, снизить
процент летальных исходов, тем самым улучшить результаты лечения наиболее тяжелого контингента обожженных.
Обоснована целесообразность применения для снижения частоты возникновения местных и общих инфекционных осложнений целенаправленной селективной антибактериальной терапии.
Решение поставленных задач.
Работа выполнена в отделении термических поражений (руководитель - доктор медицинских наук, профессор, СИ. Воздвиженский) на базе ДГКБ № 9 им. Г.Н.Сперанского г. Москвы (главный врач - кандидат медицинских наук, П.П.Продеус) Московского НИИ педиатрии и детской хирургии Министерства здравоохранения Российской Федерации (директор - доктор медицинских наук, профессор, А. Д. Царегородцев).
Внедрение в практику.
Результаты диссертационной работы внедрены в клиническую практику лечения больных с термической травмой в детском ожоговом центре ДГК Б № 9 им. Г.Н. Сперанского г. Москвы.
Апробация работы.
Материалы и основные положения работы доложены и обсуждены
на Международном медицинском форуме "Человек и травма" (Нижний Новгород, 2001), конференции детских травматологов-ортопедов России (Москва, 2001), на научно-практической конференции "Новые медицинские технологии в детской хирургии" (Казань, 2001), на научно-практической конференции педиатров России "Фармакотерапия инфекционных болезней у детей" (Москва, 2001).
Публикации
По материалам диссертации опубликовано 14 печатных работ в
центральных медицинских журналах и в сборниках научных трудов.
Структура и объем работы.
