Содержание к диссертации
Введение
ГЛАВА 1. Инфекционные осложнения при обширных термических поражениях. проблемы диагностики и лечения 10
1.1 Проблема бактериальных осложнений у детей с ожоговой травмой 10
1.2 Современная интерпретация сепсиса 11
1.3 Иммунологические аспекты сепсиса 12
1.4 Роль микроорганизмов в развитии инфекционных осложнений. Микробиологические исследования 15
1.5 Морфологические исследования тканей ожоговых ран 17
1.6 Прокальцитонин -биомаркёр сепсиса 18
1.7 Роль про- и противовоспалительных цитокинов 23
1.8 Различные подходы к антибактериальной терапии 28
ГЛАВА 2. Общая характеристика наблюдавшихся больных. методы исследования 32
2.1. Общая характеристика клинических наблюдений 32
2.2. Методы исследования больных с глубокими ожогами кожи 40
2.2.1 Общие методы исследования.. 40
2.2.2. Специальные методы исследования 43
ГЛАВА 3. Применение традиционных методов лечения и диагности ки инфекционных осложнений у детей с обширными ожогами 49
3.1. Характеристика пациентов I группы 49
3.2. Характеристика пациентов, вошедших в 1 подгруппу
3.2.1. Особенности клннико-лабораторных показателей у детей с обширной термической травмой, протекавшей без инфекционно-сентических осложнений 57
3.2.2. Результаты микробиологического исследования ран детей 1 подгруппы 60
3.3. Характеристика пострадавших, составивших 2 подгруппу 61
3.3.1. Особенности клннико-лабораторных показателеіі у детей с обширной термической травмой, осложнённой сепсисом 61
3.3.2. Результаты микробиологического исследования ран детей 2 подгруппы 69
3.4. Сравнительный анализ результатов ведения пациентов с инфекционными осложнениями и без них на фоне применения традиционных методов диагностики и лечения сепсиса 70
ГЛАВА 4. Использование современных методов диагностики инфекционных осложнений. результаты лечения детей с обширными ожогами на фоне их применения 73
4.1. Характеристика пациентов И группы 73
4.2. Характеристика пациентов, вошедших в 1 подгруппу 80
4.2.1. Особенности клинико-лабораторных показателей у детей с обширной термической травмой, протекавшей без гнойно-септических осложнений 80
4.2.2 Результаты микробиологического исследования ран детей 1 подгруппы 86
4.3. Характеристика обожжённых, составивших 2 подгруппу 87
4.3.1. Особенности клинико-лабораторных показателей у детей с обширной термической травмой, осложнившейся сепсисом 87
4.3.2. Результаты микробиологического исследования ран пациентов 2 подгруппы 99
4.4. Схемы антибактериальной терапии, использованные в лечении пациентов 1 подгруп
пы 101
4.4.1.Традиционный протокол 101
4.4.2. Деэскалационная антибактериальная терапия 103
4.4.3.Сравнение эффективности различных схем антибактериальной терапии у пациентов
II группы 106
4.5. Результаты исследования уровня про- и противовспалительных цитокинов у пациентов II группы .107
4.6. Результаты морфологического исследования пациентов II группы 110
4.7. Анализ результатов лечения пациентов II группы 116
CLASS ГЛАВА 5. Сравнительная характеристика результатов лечения пациентов с обширными ожогами в зависимости от применения современных методов диагностики инфекционных осложнений CLASS 124
Заключение 136
Выводы 144
Практические рекомендации 145
Указатель литературы
- Современная интерпретация сепсиса
- Методы исследования больных с глубокими ожогами кожи
- Особенности клннико-лабораторных показателей у детей с обширной термической травмой, протекавшей без инфекционно-сентических осложнений
- Особенности клинико-лабораторных показателей у детей с обширной термической травмой, протекавшей без гнойно-септических осложнений
Введение к работе
Актуальность исследования.
Инфекция является основным определяющим фактором, влияющим на клинические проявления, течение и исход обширной термической травмы. При ожоговой травме нарушение целостности кожных покровов и слизистых оболочек приводит к массивной микробной инвазии, при этом отделяемое ожоговой раны является идеальной средой для развития микроорганизмов (Pruitt В.А., 1992, Bayona О. Е., 2001, Wiechman S.A., 2004). Наиболее частыми бактериальными осложнениями при обширных ожоговых поражениях кожи являются инфицирование ожоговой раны, пневмония, сепсис (Wiechman S.A., Patterson D.R., 2004)
Несмотря на успехи, достигнутые в лечении ожогов, уровень летальности среди пострадавших с тяжелыми термическими травмами остается стабильным на протяжении длительного периода времени (Будкевич Л.И. и соавт., 2004). Основными её причинами является развитие инфекционных осложнений. Ожоговый сепсис (7 - 14 сутки после травмы), отличается сложностью диагностирования, злокачественным течением и высокой летальностью, достигая, по литературным данным, 40-50% (Алексеев А.А. и соавт., 2001). Ранняя диагностика сепсиса позволяет своевременно определить оптимальную тактику лечения, что влияет на исход заболевания.
Своевременная постановка диагноза «сепсис» на фоне термической травмы затруднена из-за тяжести состояния пострадавшего, когда очень часто клинические проявления бактериальной инфекции трактуются как симптомы токсемии, явления которой всегда регистрируются при ожоговых поражениях. Ранние клинические проявления сепсиса очень неопределённы, поэтому обычно он диагностируется по совокупности клинических признаков, так как лабораторные методы не всегда объективны. Встречаются наблюдения, когда сепсис протекает без повышения температуры и уровня лейкоцитов в периферической крови, а бактериемия регистрируется лишь в 45-50% случаев (Фёдоров В.Д., Светухин A.M., 2005)
Согласно современным представлениям, сепсис ассоциируется с понятием синдрома системного воспалительного ответа (ССВО). ССВО - одна из общебиологических реакций организма человека на воздействие различных повреждающих факторов. Общие признаки ССВО одинаковы как при инфекционной, так и при неинфекционной этиологии и могут наблюдаться не только при сепсисе (American College о Chest Physicians / Society of Critical Care Medicine Consensus Conference - ACCP/SCCM 1991). ССВО возникает у пострадавших с обширными термическими поражениями кожи в раннем периоде после травмы, но он не всегда связан с развитием инфекционного процесса. Сепсис определяется, как ССВО в сочетании с установленным очагом бактериальной инфекции, а тяжёлый сепсис - как сепсис, сопровождающийся полиорганной недостаточностью (Практическое руководство РАСХИ, 2004). Большинство критериев воспалительного
процесса (температура, частота сердечных сокращений (ЧСС), частота дыхания (ЧД), лейкоцитоз, количество тромбоцитов, лейкоцитарный индекс интоксикации (ЛИИ)) являются неспецифическими, поэтому диагностика степени тяжести инфекционного процесса может быть ошибочной. К новым лабораторным методам диагностики сепсиса относят поиск биологических маркёров, позволяющих судить об активности инфекционного процесса. В связи с этим долгое время вёлся поиск «идеального маркёра», указывающего на присоединение бактериальных осложнений, который должен быть высоко специфичным, чётко отражать степень тяжести заболевания и результативность лечения (Meisner М., 1996).
На современном этапе всем этим требованиям отвечает прокальцитонин (ПКТ) - прогормон щитовидной железы. Этот биомаркёр открыт в 90-е годы XX века, он представляет собой полипептид, состоящий из 116 аминокислот. Прокальцитонин - предшественник гормона кальцитонина, синтезируется С-клетками щитовидной железы, но не обладает гормональной активностью и не оказывает влияния на обмен кальция и фосфора. В результате специфического внутриклеточного протеолитического расщепления, весь ПКТ переходит в кальцитонин и не поступает в кровоток - у здоровых людей он определяется в крови в следовых количествах, не превышая 0,5 нг/мл. В случае течения тяжёлой генерализованной бактериальной инфекции концентрация прокальцтонина в крови пациента повышается в десятки и сотни раз, достигая 1000 нг/мл и более. Особенности кинетики ПКТ предопределяют его диагностическую ценность в динамике: ПКТ обладает коротким латентным периодом - 3 часа, его концентрация в плазме достигает максимальных значений через 6-8 часов после инфицирования (Meisner М. и соавт., 1998). При этом концентрация таких провоспали-тельных цитокинов, как ИЛ-1, ИЛ-6, ФНО-а, быстро повысившаяся, уже через 2-3 часа начинает снижаться. Повторные измерения уровня ПКТ проводят каждые 12-24 часа. Динамика изменения ПКТ хорошо коррелирует с течением болезни. По уровню его концентрации можно оценивать степень тяжести бактериального процесса, а также эффективность проводимой терапии (Leclerc F. и соавт., 2003).
По данным ряда авторов, ожоговая травма является причиной увеличения концентрации ПКТ, поэтому сомнительна информативность использования ПКТ-теста для диагностики бактериальных осложнений у ожоговых больных (Delevaux I. и соавт., 2003).
Определение ПКТ влияет на принятие решения о дальнейших диагностических и терапевтических мероприятиях не только тогда, когда речь идёт о поиске очага инфекции или для оценки эффективности антибактериальной терапии. Если инфекционный очаг не выявлен, то подъём или падение величин ПКТ расценивается как повышение или снижение воспалительной активности. Это может влиять на решение об интенсификации диагностики, продолжении или коррекции специфической терапии. Быстрое снижение уровня ПКТ на фоне антибактериальной терапии или
после хирургических вмешательств свидетельствует об эффективности лечения и благоприятном прогнозе (Delevaux I. И соавт., 2003).
В доступной нам литературе мы не нашли работ, посвященных раннему диагностированию инфекционных осложнений у детей с тяжёлой ожоговой травмой, что и определило цели и задачи настоящего исследования.
Цель исследования:
Повысить эффективность оказания помощи детям с тяжелой термической травмой на основе ранней диагностики развития инфекционных, осложнений и своевременной их коррекции на этапах
лечения.
Задачи исследования:
Выявить изменения традиционных клинико-лабораторных показателей - температура тела, частота сердечных сокращений, артериальное давление, уровень лейкоцитов, СОЭ, уровень С-реактивного белка (СРБ), лейкоцитарный индекс интоксикации - и определить их роль в диагностике инфекционных осложнений у детей с тяжёлой термической травмой на ранних этапах лечения.
Оценить диагностическую значимость количественного и полуколичественного прокальцито-ниновых тестов в ранние сроки после ожоговой травмы.
Определить изменения уровня цитокинов - интерлейкинов (ИЛ-1, ИЛ-6, ИЛ-8, ИЛ-10) и фактора некроза опухоли-а (ФНО-а) в крови и выявить их информативность в ранней диагностике сепсиса у детей с тяжёлой термической травмой.
Оценить эффективность лечебно-диагностического алгоритма, включающего результаты стандартных клинико-лабораторных показателей, количественного и полуколичественного про-кальцитониновых тестов, данные морфологических исследований тканей ожоговых ран и разработать оптимальные схемы антибактериальной терапии.
Научная новизна.
В ходе работы установлено, что стандартные клинико-лабораторные исследования (данные термометрии, частота сердечных сокращений, лейкоцитоз, СОЭ, лейкоцитарный индекс интоксикации) не позволяют своевременно дифференцировать течение синдрома системной воспалительной реакции или ранние признаки сепсиса на этапах лечения пострадавших.
Определено, что обширная ожоговая травма у детей (без термоингаляционного поражения) сама по себе не является причиной повышения концентрации прокальцитонина в сыворотке крови.
Выявлено, что результаты морфологических исследований тканей ожоговых ран подтверждают информативность прокальцитонинового теста: выраженность гистологических изменений в повреждённых участках, характеризующих распространенность некротического процесса и глубину проникновения микроорганизмов в ткани, соответствует концентрации прокальцитонина.
Обоснована возможность дифференцировки проявлений синдрома системного воспалительного ответа и тяжёлого сепсиса на основании исследования уровня С-реактивного белка. Научно доказано, что измерение концентрации С-реактивного белка не позволяет отличить состояние, угрожаемое по развитию бактериальных осложнений от сепсиса.
Выявлена низкая информативность определения уровня ИЛ-1, ИЛ-10, ФНО-а для диагностики сепсиса. Установлено, что диагностически значимыми критериями для подтверждения системных проявлений инфекционного процесса является мониторинг концентрации ИЛ-6 и ИЛ-8.
Практическая значимость.
Внедрение в клиническую практику современного метода диагностики инфекционных осложнений у детей с обширными термическими поражениями - теста на прокальцитонин позволяет дифференцировать проявления синдрома системного воспалительного ответа, возникающего при тяжёлой ожоговой травме, или сепсиса.
Раннее выявление генерализованной инфекции способствует своевременному началу адекватного лечения, включающего антибактериальную и инфузионную терапию, активную хирургическую тактику (иссечение некротических тканей с одномоментной или последующей аутодермопла-стикой).
Для верификации присоединения инфекционных осложнений на ранних этапах заболевания предложено использование таких современных методов диагностики, как количественное и полуколичественное определение уровня прокальцитонина и измерение концентрации про- и противовоспалительных цитокинов в сыворотке крови.
Доказана возможность применения деэскалационного режима антибактериальной терапии и его эффективность у детей с обширными термическими поражениями кожи.
Коррекция лечебных мероприятий на основе динамической оценки уровня прокальцитонина снижает риск возникновения общих (сепсис, полиорганная недостаточность) и местных осложнений (нагноение ожоговой раны, лизис пересаженных трансплантатов), сокращает сроки введения антимикробных препаратов, ускоряет восстановление целостности кожных покровов, приводит к сокращению сроков эпителизации ран и стационарного лечения детей с обширной термической травмой.
Диссертация выполнена в отделении термических поражений (руководитель - лауреат
Государственной премии РФ, д.м.н. Будкевич Л.И.), в отделении терапии критических состояний
(руководитель - д.м.н., проф. Лекманов А.У.) ФГУ «МНИИ педиатрии и детской хирургии Рос-
медтехнологий» (директор - д.м.н., проф. Царегородцев А.Д.), на базе отделения реанима-
ции и интенсивной терапии (ОРИТ) и ожогового отделения и ДГКБ №9 им. Г.Н. Сперанского (главный врач - к.м.н. Продеус П.П.).
СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ
АД - артериальное давление
АДс - систолическое артериальное давление
АДц - диастолическое артериальное давление
ВВЛ - вспомогательный режим вентиляции лёгких
ИВЛ - искусственная вентиляция лёгких
ИЛ - интерлейкин
КАФ - культивированные аллофибробласты
КТ - кальцитонин
ЛИИ - лейкоцитарный индекс интоксикации
ЛПС - липополисахарид
ОРИТ - отделение реанимации и интенсивной терапии
ПКТ - прокальцитонин
ПОН- полиорганная недостаточность
п.т. - поверхность тела
СОЭ - скорость оседания эритроцитов
СРБ - С-реактивный белок
ССВО - синдром системного воспалительного ответа
ТНЭ + АП - тангенциальная некрэктомия с одномоментной аутодермопластикой
ТО - тангенциальное очищение
ФНЭ - фасциальная некрэктомия
ФНО-а - фактор некроза опухоли-а
ЧСС - число сердечных сокращений
ЧД - частота дыхания
Современная интерпретация сепсиса
Необходимость выработки единой стандартной концепции клинической диагностики сепсиса привела к принятию на состоявшейся в 1991году в Чикаго (США) согласительной конференции пульмонологов и специалистов по интенсивной терапии (American College о Chest Physicians / Society of Critical Care Medicine Consensus Conference - ACCP/SCCM) рабочей классификации этих состояний, которая не потеряла актуальность и в наше время [8,20,44].
В соответствии с положениями этой классификации, для диагностики синдрома системного воспалительного ответа (ССВО, или SIRS - systemic inflammatory response syndrome) необходимо наличие у пациента двух или более из следующих признаков: температура тела выше 38 С или ниже 36 С, частота сердечных сокращений более 90 ударов в минуту, частота дыхательных движений больше 20 в минуту или гипервентиляция (РаСС"2 32 мм рт ст), лейкоциты крови 12х109/мл или 4х109/мл, незрелых форм 10%, количество нейтрофилов 10х109/мл или 2х109/мл, тромбоцитов менее 100х109/мл, С-реактивный белок (ЦРБ) выше нормы.
Сепсис определяется, как ССВО в сочетании с установленным очагом бактериальной инфекции, а тяжёлый сепсис - как сепсис, сопровождающийся полиорганной недостаточностью [2,11,23,37,44,109].
В основе симптомов, соответствующих сепсису, лежат глубокие патофизиологические процессы: выброс цитокинов и других медиаторов, гипердинамические и гиподинамические сдвиги кровообращения, повреждение эндотелия капилляров с нарушением проницаемости. Диагностическая информативность этих признаков весьма высока. При наличии очага инфекции эти симптомы должны настораживать, поскольку сепсис - это стадийный процесс, быстро приводящий к развитию ПОН, глубоким нарушениям гемодинамики и транспорта кислорода [32,40,44,46,47,123,128,123].
Тяжёлый сепсис и септический шок являются следствием системного воспаления и нарушения функций систем и органов, которые составляют существенную часть синдрома системного воспалительной реакции организма на инфекцию. При сепсисе возникает гиперпродукция про- и противовоспалительных медиаторов и активации других регуляторных механизмов - от апоптоза и коагуляции до выброса гормонов. [105,118,119,122,123,128]. Также происходит дис-регуляция системной воспалительной реакции, что позволило образно обозначить её как "злокачественное внутрисосудистое воспаление" или "медиаторный хаос". Эта реакция может стать автономной, неконтролируемой и независимой от действия инициирующего фактора. Именно неконтролируемый выброс эндогенных медиаторов воспаления и недостаточность механизмов, ограничивающих их эффект, являются причинами органно-системных повреждений. [32,40,43,47,52,84,99,113,137].
Несмотря на кажущееся на первый взгляд удобство, доступность и простоту классификации ACCP/SCCM, она имеет ряд серьёзных недостатков, наиболее существенный из которых -низкая специфичность используемых критериев. Указанный недостаток наглядно продемонстрировал в работе Brun-Buisson С, где проанализированы результаты опубликованных ранее ко-гортных исследований, касающихся частоты системного воспаления. Показано, что симптомо-комплекс системного воспаления присутствует у 33% пациентов, проходящих лечение в терапевтических, а также у 50% и 80% пациентов - в общих и хирургических отделениях интенсивной терапии соответственно. [8,13,46,92,99].
Вследствие того, что ССВО - одна из общебиологических реакций организма человека на воздействие различных повреждающих факторов, общие признаки ССВО одинаковы как при инфекционной, так и при неинфекционной этиологии и могут наблюдаться не только при сепсисе. Большинство критериев воспалительного процесса (температура, ЧСС, частота дыхания, лейкоцитоз, количество тромбоцитов, уровень ЦРБ) являются неспецифическими, поэтому диагностика степени тяжести инфекционного процесса может быть ошибочной. ССВО нередко наблюдается у пострадавших с обширными термическими поражениями кожи уже в раннем периоде ожоговой болезни, но он не всегда связан с развитием инфекционного процесса. Именно этот факт затрудняет его диагностику. Таким образом, для диагностики сепсиса необходимы дополнительные лабораторные критерии. [2,3,11,63,69,75,77,109].
Известно, что сепсис - это особая форма ответа организма на инфекционные возбудители. Сепсис развивается при различных заболеваниях, которые сопровождаются инфекционным процессом. Очевидно, что проблема несостоятельности иммунной системы приобретает ведущее значение, когда речь идет о сепсисе [3, 12-14, 27, 28, 34, 39, 53, 71]. При характеристике сепсиса, как варианта течения инфекционного процесса, обычно внимание специалистов сосре доточено на вирулентных свойствах микроорганизма [56, 57, 67] и анализе вклада в его патогенез компонентов ССВО [3, 39, 45, 49, 50, 51, 64, 69]. Иммунные дисфункции, которые приводят к несостоятельности системы иммунитета (и в конечном итоге к сепсису), оказываются за рамками обсуждаемой проблемы.
Колонизация микроорганизмами раны является предрасполагающим фактором развития сепсиса. Значение колонизации особенно важно при развитии нозокомиального сепсиса, вызываемого условно-патогенной флорой. Инвазия подобными возбудителями возможна только в условиях иммунодепрессии. При характеристике сепсиса многие авторы не случайно подчеркивают, "что специфических симптомов сепсиса нет, за исключением образования вторичных гнойных очагов, однако есть совокупность клинических и лабораторных признаков, которые манифестируются как результат ответной реакции организма на генерализованную инфекцию в условиях иммунодефицита". Поэтому роль иммунодепрессии как компонента иммунных дисфункций приобретает особое значение. Когда речь идет о тяжелом сепсисе, то определяющим оказывается развитие ПОН [3,14,45, 49, 50, 59].
По мнению ряда авторов, ожоговую травму следует рассматривать прежде всего как им-мунодефицитное состояние, при котором отмечается раннее и продолжительное снижение показателей неспецифической защиты и иммунной реактивности организма [23,52,53,65,69,74]. При обширном термическом поражении кожных покровов значительно страдает иммунная система. Реакция Т-лимфоцитов заключается в снижении их количества и угнетении функций. Установлено, что В-лимфоциты обладают большей устойчивостью к повреждающему действию температурного агента: их количество существенно не меняется, но снижается число клеток, способных к синтезу иммуноглобулинов, соответственно, количество последних уменьшается. [26,22,67,71,74,128]
Параметры иммунного статуса больных с гнойно-септической патологией свидетельствуют, что по всем тестированным параметрам иммунореактивности различия между донорами (условно нормальный иммунный статус) и больными значительны и вероятность различий достигает 99%. Значительные иммунные дисфункции выявлены практически у всех пациентов с гнойно-септической патологией. При определенирі выраженности иммунных дисфункций у пациентов с тяжелым сепсисом установили, что отмеченные закономерности ещё более выражены. Наиболее информативны такие характеристики иммунных дисфункций как уменьшение доли субпопуляций Т-лимфоцитов и моноцитов среди лейкоцитов периферической крови, снижение активационной пролиферации мононуклеаров в культуре в ответ на митоген, увеличение доли циркулирующих апоптотических лимфоцитов [13,29,37,52,141].
Методы исследования больных с глубокими ожогами кожи
Всем больным с обширными термическими поражениями кожных покровов (площадь поражения 20% п.т. и более), поступившим в отделение хирургической реанимации и интенсивной терапии, проводились общие клинические и лабораторные исследования, в соответствии с протоколом, принятым в клинике: клинические анализы крови и мочи, биохимические показатели крови, определение уровня С-реактивного белка, исследование газового состава и кислотно-основного состояния смешанной венозной крови, коагулограмму, микробиологиче-ское исследование крови и раневого экссудата, рентгенографию грудной клетки и т.д. Определяли число сердечных сокращений, частоту дыхания, артериальное давление (АД), проводилась термометрия.
Методы определения глубины ожоговых ран.
Диагностика глубины ожоговых ран у обследуемых пострадавших основывалась на субъективных и инструментальных признаках. К субъективным признакам относили: цвет кожного покрова и обнаженной дермы, наличие пузырей, струпа. Часть признаков, свидетельствующих об омертвении кожи, определяли визуально, а часть - посредством выполнения диагностических проб. При наличии поверхностных ожогов при первичном осмотре выявляли пузыри или отслоенный эпидермис. Наличие пузырей, наполненных прозрачным содержимым, свидетельствовало о гибели эпидермиса (ожоги II степени). В случае отслоения эпидермиса и дна раны красного, бледно-розового диагностировались IIIA степени поражения, при более глубоком (ПГБ — IV степени) отмечался отек в области ожоговой раны и вокруг нее, белесоватый или серый цвет дермы, а так же весьма ценным признаком являлись видимые тромбиро ванные сосуды, что свидетельствовало о глубоком поражении кожи. Кроме визуальных признаков, свидетельствующих о глубине поражения кожи, диагностику нарушений кровообращения использовали с помощью «капиллярной» или «пальцевой» пробы. При этом отмечали появление или отсутствие белого пятна после надавливания на кожу, скорость его заполнения кровью. В том случае, когда при надавливании на рану пятно не образовывалось - являлось признаком поражения сосудов дермы, что свидетельствовало о глубоком поражении.
При сомнительных результатах диагностики глубины ожоговых ран использовали допплерографию. Для этих целей в отделе термических поражений использовали лазерный анализатор кровотока - ЛАКК-01. Это прибор для неинвазивного определения перфузии тканей кровью путем измерения допплеровского сдвига частоты, который возникает при зондировании лазерным лучом эритроцитов, движущихся в микроциркуляторном русле. Показатель микроциркуляции (ПМ), или перфузии (ПФ), является интегральной характеристикой микроциркуляции, функцией от концентрации эритроцитов (Иэ) в измеряемом объеме тканей (1-1,6 кубических миллиметров) и среднеквадратической скорости их движения (Vc): ПМ = ПФ = N3 х Vc
Лазерный анализатор кровотока ЛАКК-01 разрешен Минздравом РФ для применения в практическом здравоохранении (Протокол № 1 от 13.01.1993г. комиссии по клинико-диагностическим приборам). Обследования проводили в условиях перевязочной или операционной. Перед обследованием снимали повязки (удаляли отслоенной эпидермис, производили туалет раны) и визуально оценивали ее состояние. После этого производили допплерографию в различных точках ожоговой поверхности, что позволяло дифференцировать глубину поражения. При проведении исследования по определению глубины ожоговых ран с помощью ЛАКК-01 устанавливали зависимость величины показателей микр о циркуляции в конкретном участке раны от глубины некротически измененных тканей. Результаты лазерной допплерографии выражаются в относительных перфузионных единицах (ПЕ). В качестве датчика анализатора применяется световодный зонд, выполненный из трех моноволокон. Так, при глубоких ожогах ШБ степени показатели микроциркуляции составили от 0,12 до 2,4 ПЕ, а при ожогах IV степени - 0 ПЕ.
Микробиологическое исследование.
Данная методика используется для определения наличия микробной обсеменённости раны, верификации возбудителей, а также - для определения чувствительности каждого конкретного микроорганизма к различным антибактериальным препаратам.
Микробиологическое исследование ожоговых ран проводили путем качественного состава флоры на 1 грамм ткани. Забор материала с ожоговых ран осуществляли во время пере-вязки 1 раз в 3 дня. Раневое отделяемое с площади 5 см собиралось с помощью стерильного ватного тампона и доставлялось в лабораторию в течение 60 минут. Тампон заливался 5 мл бу ферного раствора и встряхивался в течение 20 минут. Далее проводилось разведение до 10 сте-пени. Высев производился из разведений 10 степени, 10 степени, 10 степени, 10 степени па кровяном агаре, желточно-солевом агаре, энтерококковом агаре, кандида-агаре и в среде Эндо. Посевы инкубировались при 37 в течение 48 часов. Определение выросших микроорганизмов осуществлялась с помощью индентификационных тест-систем «Crystal» BBL, Арі-Bio-, Merilox. Чувствительность микроорганизмов к антибактериальной терапии определяли диско-диффузионным методом. Качественным методом оценивался видовой состав микроорганизмов.
Определение концентрации С-реактивного белка в сыворотке крови.
Для измерения уровня С-реактивного белка использовался CRPslide (Biocon Diagnostik, Germany) - быстрый слайд-тест для качественного и полуколичественного определения С-реактивного белка в сыворотке крови.
Принцип метода. CRP реагент является суспензией полистиреновых латексных частиц, покрытых фракцией гамма-глобулина сыворотки, специфичной к человеческому С-реактивному белку. Если CRP присутствует в пробе, наличие агглютинации указывает на содержание CRP в количестве б мг/л или более без предварительного разведения пробы.
Качественный тест.
Перед использованием реагенты и образцы доводятся до комнатной температуры, ла-тексный реагент осторожно перемешивают. На реакционный слайд помещается одна капля (35 мкл) каждой тестируемой пробы и две капли (2x25 мкл) положительного и отрицательного контроля. Добавляют одну каплю (35 мкл) латексного реагента в каждую зону теста, реакционную смесь равномерно распределяется по всей зоне теста. Слайд прокручивают в течение 2 минут, затем немедленно считается результат под прямым светом.
Результат: отрицательная реакция выражается в однородной молочной суспензии без агглютинации, как и в негативном контроле. Положительная реакция выражается в любой наблюдаемой агглютинации в реакционной смеси. Реакция пробы сравнивается с позитив ным контролем.
Особенности клннико-лабораторных показателей у детей с обширной термической травмой, протекавшей без инфекционно-сентических осложнений
Возраст детей - от 10 месяцев до 14 лет (3+2,3 года). Мальчиков в подгруппе - 11 (64,7%) человек, девочек - 6 (35,3%). Термическим агентом явилась горячая жидкость - у 16 пациентов и пламя-в 1 случае.
Площадь ран, % п.т. В первые сутки после травмы в нашу клинику поступили 7 (41,2%) пациентов, в среднем сроки поступления составили 2+2,5 дня. Средняя продолжительность пребывания в стационаре составила 27,8+9,9 суток (Me - 25 (23; 35)). При этом в отделении реанимации и интенсивной терапии дети находились 10,6+4,9 дней (Me - 9 (7; 12)). Инфузионная терапия включала в себя коллоидные и кристаллоидные растворы, введение препаратов крови соответствующей группы (эритроцитарной массы и свежезамороженной плазмы) и проводилась всем детям от 5 до 30 суток, в среднем 14,4+7 дней. Искусственная вентиляция лёгких от 2 до 5 дней (3,3 +1,5) осуществлялась 3 (17,6%) пострадавшим.
Антибактериальная терапия проводилась с использованием цефалоспоринов II и III поколения (цефазолин, цефотаксим, цефтриаксон, цефтазидим, цефоперазон) и аминогликозидов (амикацин, гентамицин), антимикотических средств (флуконазол), полусинтетических пени- циллинов (амоксициллин), карбопенемов (имипенем). Длительность антибактериальной терапии колебалась от 7 до 33 дней (Me - 19 (16; 29)) и составила в среднем 20,5+9,7 суток. Количество курсов антибиотиков в среднем составило 3,3 +1,3. Стартовыми препаратами при площади ожоговых ран до 30% п.т. служили цефалоспорины II поколения и аминогликозиды (гентамицин или амикацин) в возрастных дозировках. В случае наличия ран более, чем на 30% п.т., в качестве начальной терапии назначались цефалоспориноы III (цефотаксим, цефтазидим, цефоперазон) в сочетании с аминогликозидами и антимикотическими препаратами.
У всех детей при поступлении и в дальнейшем, в течение 4-10 суток, наблюдались: повышение температуры, тахикардия, тахипноэ, лейкоцитоз, ускорение СОЭ.
Значения лабораторных и гемодинамических показателей у детей 1 подгруппы представлены в таблице №12.
По данным, приведённым в таблице №12, видна тенденция к увеличению всех изучаемых показателей по сравнению с их нормальными значениями. Наиболее информативны следующие значения, которые статистически достоверны р 0,05: уровень тахикардии, температура тела, СОЭ, ЛИИ.
У пациентов отмечалась фебрильная и субфебрильная лихорадка. Тахикардия в среднем 137,7+14,3 ударов в минуту (р 0,05). Систолическое давление в пределах нормы 116,7+10,6 мм рт.ст., диастолическое - 62,3+7,1 мм рт.ст. В общих анализах периферической крови отмечался умеренный лейкоцитоз 10,1+3,4 х 10 9/л, соотношение сегментоядерных и незрелых форм нейтрофилов, а также количество тромбоцитов находилось в пределах возрастной нормы. У детей определялось умеренное повышение СОЭ - 23+11 мм/ч, а также увеличение ЛИИ - в среднем 3,06+2,76 ед (р 0,05). Суточный диурез соответствовал объемам проводимой инфузионной терапии или снижался незначительно.
Данная симптоматика расценивалась как проявления синдрома системного воспалительного ответа. На фоне проводимой противошоковой, инфузионной, антибактериальной терапии, оперативного лечения все показатели нормализовались.
Общее количество оперативных вмешательств детей описываемой подгруппы составило 40, в среднем первое оперативное пособие выполнялось на 5,0+4,0 сутки. Распределение различных оперативных вмешательств у детей 1 подгруппы отражено в таблице №13.
Всего: 40 100%
Преобладание проведения тангенциальной некрэктомии с одномоментной аутодермопластикой среди пациентов 1 подгруппы связано с тем, что преимущественно этот вид хирургического лечения применялся у детей с ожоговыми ранами до 30% п.т. - 13 (76,5%) человек. При таких объёмах термического поражения данное оперативное вмешательство является наиболее предпочтительным.
Сроки восстановления кожных покровов у пациентов колебались от 9 до 44 суток (Me -23 (19; 29)) и составили в среднем 25,3+10 дней. У 3 (17,6%) детей отмечались местные ослож нения - частичный лизис аутодермотрансплантатов на площади от 1% до 3% п.т., причиной которого являлось присоединение местной инфекции.
Особенности клинико-лабораторных показателей у детей с обширной термической травмой, протекавшей без гнойно-септических осложнений
В 1 подгруппу вошли дети, у которых не было зарегистрировано гнойно-септических осложнений, их количество составило 27 (54%) человек.
Возраст детей колебался от 7 месяцев до 12 лет, в среднем 3,1+2,3 года. По полу распределение в подгруппе произошло следующим образом: мальчиков - 15 (55,6%) человек, девочек - 12 (44,4%). Термическим агентом, явившимся причиной травмы, стала горячая жидкость - у 23 (85,2%) пациентов и пламя - в 4 (14,8%) случаях. Более высокая двигательная активность мальчиков и преимущественно бытовой характер травматизма объясняют полученное распределение.
Площадь ожоговых ран у описанных детей варьировала от 20% до 80% п.т. Количественное распределение детей 1 подгруппы в зависимости от площади ожоговых ран представлено в таблице №28.
Количество пострадавших с ожогами менее 30% п.т. превалирует в 1 подгруппе - 11 (40,7%) пациентов от всех пострадавших 1 подгруппы. Это подтверждает тот факт, что рост увеличение площади ожоговой раны повышает риск развития бактериальных осложнений. В первые сутки после травмы в специализированное отделение были доставлены 15 (55,6%) детей, сроки поступления остальных 12 (44,4%) человек варьировали от 2 до 8 дней после ожога, в среднем составили 4,7+2,1 суток (Me - 4 (3; 5)).
Длительность пребывания в ОРИТ колебалась от 1 до 17 дней, в среднем 7,7+4,2 (Me - 8 (4,5; 10)) суток. Искусственная вентиляция лёгких проводилась 8 пострадавшим в связи с проявлениями дыхательной недостаточности в ближайшие сроки после травмы, после транспортировки, в раннем послеоперационном периоде. Длительность ИВЛ колебалась от 1 до 5 дней, в среднем она продолжалась 2,1+1,5 суток (Me - 3 (2; 4)). Всем обожжённым осуществлялась ин-фузионная терапия с использованием коллоидных и кристаллоидных растворов, антибактериальных препаратов. Объёмы её были различны и зависели от возраста и массы ребёнка, общей площади ожоговых ран и распространённости ран ШБ - IV степени и колебались от 250 до 3000 мл. Длительность инфузионной терапии зависела от динамики изменений общего состояния пациента, состояния ран - наличия раневого отделяемого и его характера, скорости их эпители-зации. В среднем сроки инфузионной терапии составили 15,4+6,4 суток (Me - 14 (10; 20)) - от 5 до 30 дней.
Продолжительность проведения антибиотикотерапии у детей 1 подгруппы составила 16,3+7,2 суток (Me - 14 (12; 18)). У 7 (25,9%) использовался деэскалационный протокол введения антибиотиков, основанный на применении цефалоспоринов III поколения в сочетании с аминогликозидами. Число курсов антибиотиков в среднем составило 2,6 +0,7
У всех пострадавших при поступлении и в дальнейшем, в течение 4-10 суток, наблюдались признаки ССВО: фебрильная и субфебрильная лихорадка - средняя температура тела -38,3+0,7, тахикардия в среднем 143+8,3 ударов в минуту у детей младшего возраста (р=0,04) и 135,8+13,6 - у пациентов старше 3 лет (р=0,03). Не зарегистрировано статистически достоверного изменения артериального давления: систолическое давление - 124,2+15,7 мм рт.ст., диа-столическое - 69,7+13,6 мм рт.ст - в пределах нормы.
При определении уровня прокальцитонина у 18 (66,6%) пациентов его концентрация не превысила 0,5 нг/мл, их клинические проявления расценивались, как течение синдрома системного воспалительного ответа. Большинство этих детей - 12 человек были доставлены в специализированное отделение в течение первых суток после получения травмы, 6 детей госпитализированы в нашу клинику на 2 - 4 сутки после ожога. Помимо повышения температуры тела более 38,0 - 38,3С, одышки, тахикардии, снижения аппетита и двигательной активности, у этих пациентов отмечались следующие изменения в лабораторных анализах: лейкоцитоз 11,9+4,6х109/л (р=0,65) со смещением лейкоцитарной формулы влево, ускорение СОЭ -26,7+16,2 мм/ч (р=0,51), превышение концентрации С-реактивного белка более 10 ед/л -32,4+20,8 ед/л (р=0,04), ЛИИ в среднем составил 3+2,3 (р=0,73).
У 9 (33,3%) обожжённых зафиксировано однократное увеличение уровня ПКТ более 0,5 нг/мл, в среднем 1,3+0,35 нг/мл. Количественное определение концентрации ПКТ проведено у 7 (25,9%%) детей, угрожаемых по развитию сепсиса по данным полуколичественного анализа.
Проведено18 количественных исследований, в б (33,3%) случаях выявлено расхождение результатов этих методик в большую или меньшую сторону. Диапазон значений концентрации ПКТ, определённой с помощью иммунолюминометрического метода, представлен на графике .№4.
Из приведённого графика видно, что значения ПКТ, определённого количественным методом колеблются от 0,09 нг/мл до 3,64 нг/мл, в то время как результатом полуколичественного аналта в этих случаях была концентратптя 0,5 нг/мл ПКТ 2 нг/мл.
Из обожжённых, угрожаемых по развитию инфекционко-септических осложнений, 6 (22,2%) человек доставлены в стационар на 5 - 13 (8,6+3) день после травмы. Помимо повышения уровня ПКТ, у этих детей наблюдались следующие клинико-лабораторные изменения: повышение температуры более 38С - 38,4+0,5С (р=0,04), увеличение числа сердечных сокращений - 151_!_7,8/мин (р=0,03), тахипкоэ, повышение количества лейкоцитов до 11,812,1 х109/мл (р=0,07) в течение более 5 суток со сдвигом лейкоцитарной формулы влево, повышение СОЭ до 21,8+12,2 мм/ч (р=0,08), увеличение концентрации С-реактивного белка до 56,4+29,8 ед/л (р=0,03), значения ЛИИ в среднем - 5,8+4,7 (р=0,06). После проведения оперативного лечения у 5 (10%) обожжённых и смены антибактериальной терапии у 4 (8%) отмечалось снижение концентрации прокальцитонина в течение 12 часов — менее 0,5 нг/мл (в среднем 0,44+0,2 нг/мл).
