Содержание к диссертации
Введение
ГЛАВА I Обзор литературы
Современное состояние вопроса о травме почек у детей 7
ГЛАВА II Материалы и методы обследования
П. 1 Общая характеристика обследованных больных 34
И. 2 Характеристика методов исследования 41
П. 3 Методы статистической обработки
результатов исследования 45
ГЛАВА IIІ Результаты обследования детей с травматическим повреждением почек .
III. 1 Результаты клинического обследования 47
III. 2 Рентгенологические методы обследования 54
III. 3 Эхографическое обследование 58
III. 4 Результаты исследования детей после ЧПБП 74
ГЛАВА IV Лечение повреждений почек у детей
IV. 1 Лечение посттравматических повреждений почек 85
IV.2 Оценка эффективности и результаты лечения 115
IV.3 Осложнения
A) Ранние послеоперационные осложнения 117
Б) Ранние осложнения консервативного лечения 119
B) Отдаленные результаты лечения 121
IV.4 Лечение осложнений ЧКПБ 123
Заключение 126
Выводы 148
Практические рекомендации 150
Список литературы
- Характеристика методов исследования
- Рентгенологические методы обследования
- Оценка эффективности и результаты лечения
- Ранние осложнения консервативного лечения
Введение к работе
Травма почек является одним из наиболее частых повреждений внутренних органов у детей, которая составляет 0,3-3% от общего количества травм. Несмотря на постоянный интерес отечественных и зарубежных авторов к проблемам повреждения почек, вопросы диагностики и лечения подобных повреждений не решена окончательно, нет единых подходов к оценке морфофункционального состояния почки при ее повреждении, что подчеркивается, в частности, множеством существующих классификаций повреждений почек. В связи с этим нет критериев, однозначно определяющих тактику лечения, целесообразность и своевременность выполнения органосохраняющих операций. Клинические проявления травмы почек не характеризуют вид повреждения и не всегда коррелируют с тяжестью повреждения, что определяет необходимость использования разнообразных специальных методов исследования, арсенал которых постоянно расширяется. Поэтому вопросы разработки диагностических критериев и тактики лечения закрытых повреждений почек у детей на основании комплексного использования урологических методов обследования и современных высокоразрешающих лучевых технологий являются актуальными до настоящего времени. Остаются малоизученными возможности проведения ультразвуковых методов исследования и доплеровской оценки ренального кровотока в ургентной урологической практике у детей. Нет единого мнения относительно показаний к операции, её сроков, объема оперативного вмешательства. Не ясны показания к отведению мочи во время операции и оптимальный способ дренирования чашечно-лоханочной системы. Какое место при травме почки занимает консервативная терапия в сочетании с эндоскопическим дренированием ЧЛС, пункционным лечением мочевых затеков Недостаточно изучены вопросы постбиопсийных осложнений, нарушений ренального кровотока с
4 образованием интраренальных сосудистых фистул и тактика ведения таких пациентов.
Таким образом, изучение возможностей диагностики, оценки степени тяжести повреждений и оптимизация лечебной тактики при закрытых травмах почек сохраняет свою актуальность, что определило цели и задачи настоящего исследования.
Цель исследования
Оптимизация диагностических и лечебных мероприятий при травматических повреждениях почек у детей.
Задачи исследования
На основании комплексного использования урологических, рентгенологических и лучевых методов обследования разработать диагностический алгоритм при травматических повреждениях почек у детей.
Определить показания к оперативному вмешательству и консервативному ведению повреждений почек у детей с использованием динамического лучевого контроля состояния органа.
Разработать меры профилактики осложнений у детей с травмой почки.
Проанализировать отдаленные результаты лечения травматических повреждений почек у детей.
Научная новизна
Впервые на значительном клиническом материале с использованием комплекса урологических и лучевых методов исследования разработан алгоритм обследования детей; с травматическими повреждениями почек. Определены сроки и кратность высокоразрешающего ультразвукового
5 исследования, доказана его высокая информативность в определении тяжести травматического поражения почек.
Впервые обоснована консервативная тактика ведения детей с травмой почек на основании динамического ультразвукового контроля. Определены критерии эхографической оценки нарушения ренального кровотока при травме почек и динамика репаративных процессов. Обоснованы сроки и объем хирургического вмешательства и особенности послеоперационного ведения пациентов. Разработан комплекс мер профилактики послеоперационных осложнений.
Впервые на основании комплексного применения методов лучевой диагностики изучены отдаленные результаты консервативного и оперативного лечения травматических повреждений почек, формирование очаговых склеротических изменений паренхимы после разрыва почки.
Практическая значимость
В ходе проведенного исследования определена диагностическая ценность компьютерной томографии и ультразвукового исследования с доплеровским исследованием ренального кровотока у детей с травматическими повреждениями почек. Определена последовательность проведения лучевых методов исследования у детей с повреждениями почек, в том числе - у пациентов с политравмой и у пациентов с постбиопсийными осложнениями. Предложен диагностический алгоритм. Выявлены наиболее информативные ультразвуковые признаки патологических изменений, развивающихся в почках после закрытых травм, определена их прогностическая значимость. Обоснованы показания и уточнены технические особенности проведения доплеровских методов оценки ренального кровотока.
Определены прогностически неблагоприятные эхографические признаки повреждения почек, определены сроки и кратность лучевых методов исследования у пациентов с травмой почки в зависимости от тяжести повреждения и результатов предыдущих исследований.
Разработан алгоритм лечебных мероприятий, меры профилактики послеоперационных и постбиопсионных осложнений. Уточнены показания к консервативному и оперативному лечению травматических повреждений. Определена роль малоинвазивных методов лечения травм почек. Разобраны особенности хирургического пособия при ушивании разрыва почки, показания и способы дренирования коллекторной системы почки у детей. Проведен разбор осложнений консервативного и оперативного лечения в ближайшем и отдаленном периоде.
Результаты исследований внедрены в практику отделения урологии и экстренной хирургии детской городской св. Владимира, а так же были использованы при проведении лекций и практических занятий на кафедре детской хирургии РМАПО и кафедре лучевой диагностики МГМСУ. Публикации
По теме диссертации опубликовано і О печатных работ, в том числе 3 в центральной печати. Результаты исследований изложены на хирургической конференции в ДКБ св. Владимира, педиатрической сессии Московского общества медицинских радиологов, всероссийских научно практических конференциях - «Новые технологии в детской хирургии и педиатрии», «Актуальные вопросы лучевой диагностики в Педиатрии и Детской хирургии», Объем и структура диссертации
Диссертация изложена на 169 страницах и состоит из введения, четырех глав и заключения, включает 17 таблиц, 42 рисунков, 6 схем. Указатель литературы содержит 203 источников, из них 113 иностранных авторов.
Работа выполнена в Российской Медицинской Академии последипломного образования МЗ РФ на кафедре детской хирургии (зав. кафедрой профессор В. Е. Щитинин) и на кафедре лучевой диагностики Московского Государственного Стоматологического Университета (зав. кафедрой профессор, член-корреспондент АМН РФ Васильев Александр Юрьевич) на базе Детской Городской Клинической больницы святого Владимира.
Характеристика методов исследования
Клинические методы исследования включали изучение жалоб, анамнеза болезни и жизни пациента, а также объективное обследование общего и локального статуса.
Среди лабораторных методов исследования учитывались результаты следующих тестов: - общий анализ крови (определение содержания гемоглобина, эритроцитЬв, лейкоцитов, тромбоцитов, лейкоцитарной формулы, скорости оседания эритроцитов). - общий анализ мочи (удельный вес, реакция, наличие солей, протеинурия, лейкоцитурия, эритроцитурия, бактериурия) - суточный диурез (пациенты II группы), - биохимический анализ крови, функциональные почечные пробы. - контроль артериального давления (пациенты II группы и дети I группы, находившиеся в тяжелом состоянии.
Рентгенологические методы исследования.
Обзорная рентгенография органов живота проведена 112 детям, органов грудной клетки - 7 детям, конечностей и костей таза - 10 и головы - 10 детям. Исследования проводились на аппаратах Diagnost -56, Urolix -3 , РДС-4 " Абрис".
Большинству пациентов I группы -97детей, была выполнена экскреторная урография (ЭУ). Исследование проводилось на аппаратах Diagnost-56, Urolix-3, РДС-4 "Абрис". При ее выполнении использовались 60-76% трехатомные иодосодержащие рентгеноконтрастные препараты: уротраст, урографин, верографин. Доза вводимого внутривенно препарата определялась из расчета 1,0-1,5мл/кг массы тела. Рентгеновские снимки выполнялись в сроки 6, 20 и 40 минут после введения контрастного препарата; время выполнения последующих отсроченных снимков определялась индивидуально (через 1-3 часа от начала исследования).
Так же для уточнения характера повреждения и проведения дифференциальной диагностики (учтены только пациенты 1 группы) 6 больным проведена КТ на аппарате Simens Somaton CR с шаговой частотой 8мм и глубиной среза 8мм. Данное обследование проводилось либо в день поступления, либо в первые сутки после. Ультразвуковое исследование.
Ультразвуковое исследование (УЗИ) проводилось всем детям исследованных групп и выполнено на аппарате Acuson / Sequoia 512 (США) с использованием мультичастотных конвексных трансдюссеров 2-5 и 4-8 МГц, векторного 2-4 МГц и линейного трансдюссера 5-8 МГц. Подавляющему большинству детей УЗИ было выполнено в динамике (97 из 109 детей), всего проведено 180 УЗИ.
В 36 случаях проводилось УЗИ в В-режиме. УЗИ в В режиме в сочетании с доплеровским исследованием ренального кровотока с использованием дуплексного доплеровского сканирования (ДДС) и доплерографии в импульсном режиме (ДГ) проведено 72 пострадавшим.
УЗИ всегда начиналось с исследования в В-режиме. В положении больного на спине проводился осмотр органов брюшной полости, начиная с органов гепатопанкреатобилиарной системы и селезенки, затем осматривалась правая и левая почки, область мочевого пузыря и малого таза (в том числе -внутренние гениталии у девочек), фрагменты кишечника. Исследование всех органов живота особое значение имело у детей с политравмой, когда необходимо было и выявление повреждение других органов живота.
Исследование почек начиналось из латеральных доступов. Проводилось измерение визуализируемых ренальных структур (линейные размеры почек, толщина паренхимы, размеры лоханки, чашечек, проксимальных отделов мочеточника). Отмечалось наличие эхо - признаков отека слизистой лоханки и мочеточника, эхо-признаки дисперсного компонента в просвете чашечно-лоханочной системы (ЧЛС), а также наличие параренальных патологических включений. При исследовании собственно мочевого пузыря обращалось внимание на толщину слизистой, наличие эхо-признаков дисперсного компонента, сгустков крови или других включений в его просвете.
При необходимости (и возможности изменения положения тела ребенка) применялось сканирование почек в положении больного на боку или на животе. Такое положение позволило лучше визуализировать ЧЛС и включения в паренхиме почки (особенно - левой почки) у детей 2-Ю лет с невыраженной подкожно-жировой клетчаткой. Также из дорзальных доступов лучше визуализируются подкапсульные и параренальные гематомы.
После выполнения исследования в В-режиме проводилось ДДС ренального кровотока в режиме цветового допплера. При резко выраженном обеднении интраренального сосудистого рисунка и необходимости качественной оценки паренхиматозного ренального кровотока использовался режим энергетического допплера. Оценивалась визуализация кровотока в магистральных и интраренальных сосудах разного уровня: в сегментарных сосудах, в интерлобарных, в дуговых и более мелких артериях. У некоторых детей с 5-7-летнего возраста ДДС ренального кровотока проводилось при задержке дыхания, что в определенной степени облегчает исследование.
Рентгенологические методы обследования
Большинству детей при поступлении после взятия лабораторных анализов и клинического осмотра для исключения сочетанного повреждения органов брюшной полости и костно-травматических нарушений выполнялась обзорная урография-ІОІребенок (92,6%).
ЭУГ выполнена в 97 случаях (91,5%). У 8 (7,3%) детей урография выполнена повторно для уточнения степени повреждения.
Ретроспективная оценка рентгенологических находок позволила выделить из них 3 основные типа симптомов:
I Косвенная рентгенологическая симптоматика. (79 детей).
Косвенными рентгенологическими признаками повреждения почек при обзорной урографии считались - контралатеральный сколиоз (изгиб позвоночного столба в сторону повреждения) и аэроколия со стороны травмированного органа- 48 детей (49,4%).
При выполнении урографического обследования косвенной симптоматике соответствовали урограммы без проявлений травматических повреждений или с небольшими отклонениями от нормы: менее выраженная фаза нефрограммы, нечеткость и смазанность контуров почки, незначительная деформация и дефекты наполнения в разных участках чашечно - лоханочного комплекса (рис. 5).
Выраженная рентгенологическая симптоматика (10 детей). Выраженная рентгенологическая симптоматика, характеризовалась резким снижением или отсутствием функции травмированной почки на фоне гомогенного затемнения, обширным мочевым затеком и расхождением фрагментов ЧЛС.
При анализе полученных результатов исследования экскреторных урограмм установлено, что наиболее частыми признаками травмы почки являлись: - деформация элементов ЧЛС - 34 ребенка (35,0%) - изменение размеров почки - 30 (30,9%). - снижение интенсивности нефрофазы - 24 (24,7%). - затек контрастного вещества- 12 (12,3%). - отсутствие функции почки -4 (4,1%) изменение размеров почки. Снижение интенсивности нефрофазы, не позволяющее точно оценить степень поражения почки, наблюдалось в 24 случаях, причем в 14 из них у детей с тяжелой и среднетяжелой степенью травмы.
Отсутствие функции почки отмечалась у 4 детей (4,1%) и соответствовало наиболее тяжелым формам повреждения.
Затек контрастного вещества наблюдали у 12 пострадавших(12,3%). У 5 из них экстравазация контраста за пределы ЧЛС была выявлена только при повторном исследовании.
Наибольшее рентгенологическое представительство имели повреждения почек среднетяжелой формы. Это статистически достоверное различие объясняется малым объемом повреждения почек при легкой форме и, наоборот, значительным - при тяжелой, когда функция органа резко снижается или отсутствует и получить достоверные сведения о структуре поврежденной почки рентгенологически невозможно.
Для уточнения характера повреждения и проведения дифференциальной диагностики 6 больным (5,5%) была проведена КТ. Обследование проводилось либо в день поступления, либо в первые сутки после. Во всех случаях были выявлены признаки повреждения почки. Наиболее частыми компьютерно-томографическими признаками повреждения были: - изменение плотностных характеристик паренхимы при КТ-денситометрии -6 детей (100%), - изменение размеров 5 (83,3%) поврежденной почки, - деформация элементов чашечно-лоханочной системы 6 (100%), - изменение контура почки 5 детей (83,3%).
Несмотря на достаточную информативность метода, точная локализация и характер повреждения не были выявлены ни в одном случае.
Раздел Ш.З Эхографическое обследование. В первые сутки поступления УЗИ было выполнено в 101 случае (92,6%). Необходимо отметить, что все обнаруженные эхосимптомы можно считать достоверными признаками повреждения почек. Косвенных эхографических признаков травматического повреждения почек выявлено не было.
При эхографическом исследовании в В-режиме (режим серой шкалы) выявлены следующие признаки повреждения почки: - изменение эхоструктуры паренхимы в виде очагового повышения эхогенности на фоне утраты кортико-медулярной дифференцировки- 67 (66,3%); - деформация ЧЛС - 28 (27,7%); - изменение размеров почки - 28 (27,7%);
Оценка эффективности и результаты лечения
Проведенный анализ результатов лечения 74 детей из основной группы показал, что консервативное лечение получили 60 (82,1%) пострадавших (табл. №17). Основную часть пролеченных консервативно детей составили пострадавшие с легкой формой травмы почки- 51 (%), со среднетяжелой 8 (%). Из 3 пациентов с тяжелой формой оперативного лечения избежал один ребенок.
Таким образом, из представленной таблицы видно, что консервативное лечение возможно и эффективно не только у детей с легкой формой повреждения, но и в группе больных со среднетяжелой и даже в некоторых случаях с тяжелой формой травмы почки. Из 60 детей получивших консервативное лечение 9 соответствовали именно этой группе пациентов. Органосохраняющее оперативное лечение в основном получали дети со сложными разрывами почек (отрыв фрагмента почки, поперечный разрыв)-10, и только I ребенок оперирован по поводу линейного проникающего в ЧЛС разрыва паренхимы.
При сравнительном анализе данных результатов видно, что эффективность лечения травмы почки в данной группе выше, чем в предыдущей. Так органоуносящие операции выполнены только у 2 пациентов с очень тяжелым повреждением органа (разрыв почечной вены, размозжение почки), что составило 2,7% (16,6% в первой группе) от общего количества пролеченных за этот период пациентов. Органосохраняющих операций в первой группе выполнено 33%,в контрольной же группе 15%. Сокращение количества органосохраняющих операций в контрольной группе было обусловлено использованием консервативно-выжидательной тактики у 10 детей со среднетяжелой формой травмы, что позволило избежать ревизии пострадавшего органа в 8 случаях (рис. 38).
Посттравматические осложнения разделены на 2 группы в зависимости от сроков их выявления: ранние осложнения и осложнения, выявленные при изучении отдаленных результатов. Ближайшими осложнениями считали патологические процессы, которые проявлялись в ближайшем послеоперационном периоде у оперированных больных и в первые 3-4 недели после травмы.
А) Ранние послеоперационные осложнения
У трех детей с поперечным разрывом почки ближайший послеоперационный период осложнился формированием наружного мочевого свища. Это было связано с невозможностью добиться полной герметичности почечной раны при ее ушивании, поэтому после операции отмечалось обильное выделение мочи по дренажам, стоящим в паранефральном пространстве, которое самопроизвольно закончилось на 9 и 10 сутки послеоперационного периода.
Затек контраста через дефект в стенке мочеточника В одном случае после удаления дренажной уретеростомической трубки образование мочевого затека было вызвано кратковременным нарушением уродинамики в связи с обструкцией мочеточника сгустком крови и экстравазацией мочи через дефект в его стенке (рис. 39).
Осложнение удалось ликвидировать путем трансуретрального дренирования ЧЛС мочеточниковым катетером в течение 10 дней. У 2 пациентов после ушивания поперечного разрыва в ближайшем послеоперационном периоде выявлены осумкованные мочевые затеки. В одном случае произошла самопроизвольная регрессия затека в течение 10 дней наблюдения, в другом случае потребовалось пункционное дренирование уриномы (см. клинический пример № 15). Клинический пример № 15
Мальчик Китов, 9лет. 10 мес, и/б 4777 Диагноз: Полный поперечный разрыв пр. почки. Поступил 14.03.04г. через 1ч 30 мин. после автоаварии. На ЭУ справа отмечается снижение интенсивности нефрофазы, нечеткость контуров почки, признаки массивного затека контрастного вещества. При УЗИ обследовании обнаружено большое количество гетерогенного содержимого с жидкостным компонентом окружающего всю почку (147мм в длину и 26 мм в толщину), признаки поперечного разрыва паренхимы. Сосудистый рисунок в полюсах почки сохранен, в области разрыва - резко обеднен. Признаки сгустка крови в мочевом пузыре (рис. № 40) После предоперационной подготовки проведена операция.
При ревизии выявлен поперечный разрыв почки на границе верхнего и среднего сегментов с повреждением ЧЛС. Выполнено ушивание разрыва, отведение мочи подвесной уретеростомои, дренирование забрюшинного пространства.
Ранние осложнения консервативного лечения
Риск развития пункционных осложнений мы снижали превентивным парентеральнымным введением дицинона в возрастных дозах за 1 час до манипуляции в сочетании с последующими кратными инъекциями препарата в течение 48-72 часов после процедуры. Расположение конца иглы в мягких тканях и выбранном участке осуществляли под контролем ультразвука прицельно.
Тактика ведения пациентов с осложненной ЧПБП проводилась по схеме и принципам применяющемся при травматическом повреждении почек и основывалась на данных динамического клинического и лучевого наблюдения в послеоперационном периоде.
Подавляющее число детей (24 - 92,3%) получало консервативное лечение, т. к кровоизлияния в паренхиму почки, параренальные гематомы, региональный сосудистый спазм практически не имели клинических проявлений и не ухудшали функциональное состояние органа (по данным эхографии и дошшлеровского исследования). У 19 детей консервативное лечение ограничивалось назначением постельного режима, гемостатиков и антибактериальных препаратов. Дополнительное симптоматическое лечение получали 5 детей (4 из них с ИРАВФ), которым в связи с признаками продолжающегося кровотечения и возникшей анемией была назначена инфузионная терапия, переливание с/з плазмы и эритроцитарной массы. Для купирования почечной колики по причине обструкции сгустками крови мочеточника спазмолитики и ненаркотические анальгетики были назначены детям. Катетеризация ЧЛС по поводу некупирующейся почечной колики была выполнена 4 детям.
Оперативное лечение выполнено в 2-х случаях. В первом необходимость операции была обусловлена массивной паранефральной гематомой и эхографическими признаками ухудшения внутриорганного кровотока. Это наблюдение было отмечено у ребенка с ОПН, получавшего на момент пункционной биопсии почечнозаместительную терапию методом гемодиализа с соответствующей гепаринизацией. С первых суток после биопсии определялась ИРАВФ. На 8 сутки после пункции развилось массивное кровотечение в параренальную клетчатку с синдромом сдавления почки. При этом определялась выраженная деформация почки, ее оттеснение, резкое обеднение интраренального сосудистого рисунка и повышение показателей периферического сопротивления артериального ренального кровотока (рис 42). а - та же почка, 8 сутки после нефробиопсии, ДЦС. Определяется огромных размеров параренальная гематома (более 140 х 70 мм), почка значительно деформирована, сдавлена, интраренальный сосудистый рисунок резко обеднен, признаки ИРАВФ сохраняются (стрелка), б - та же почка, ДГ на уровне собственно ИРАВФ. Определяется турбулентный характер кровотока, в - та же почка, ДГ на уровне приносящей артерии и выносящей вены. Определяется низкорезистивный артериальный кровоток с RI = 0,32 (кривая расположена выше изолинии) и высокоскоростной венозный кровоток пропульсивного типа (RI = 0,32 - кривая ниже изолинии), г - резкое повышение R] до 1,0 на фоне развития синдрома внешнего сдавления почки (к фрагменту «д»).
Эхографическая дифференцировка такого осложнения позволила своевременно определить лечебную тактику (оперативное вмешательство — эвакуация гематомы).
В другом случае необходимость ревизии почки была обусловлена инфицированием паранефральной гематомы.
Таким образом, проведение подобной тактики выполнения пункционной биопсии и ведения послеоперационного периода способствовало тому, что 93,2% биопсий прошли без серьезных осложнений. Все тяжелые осложнения получены у детей с гормонозависимыми вариантами течения нефропатии. Наблюдаемые осложнения в большинстве имели благоприятное течение. Хирургическое лечение потребовалось, только в двух случаях.
