Содержание к диссертации
Введение
ГЛАВА 1. Обзор литературы 13
1.1. Осложнения ожоговой травмы, причины летальных исходов 13
1.2. Синдром системного ответа на воспаление - фактор риска развития инфекционных осложнений при тяжелой термической травме 14
1.3. Образование, функции активных форм кислорода в организме 16
1.4. Изменение про- и антиоксидантного статуса у больных с термической травмой 18
1.5. Регуляторная роль про- и противовоспалительных цитокинов в патогенезе ожоговой травмы 24
1.6. Хемилюминесценция как метод изучения активации нейтрофилов и эффектов хирургического стресса 31
1.7. Изменение про- и антиоксидантного статуса крови у пациентов с термической травмой на фоне хирургического лечения 34
ГЛАВА 2. Материалы и методы исследования 37
2.1. Клиническая характеристика наблюдавшихся больных 37
2.2. Методы исследования 43
2.2.1. Клинико-лабораторные методы исследования 43
2.2.2. Специальные методы исследования 44
ГЛАВА 3. Клинико-лабораторное исследование хемилюминесцентной и антиоксидантной активности крови пациентов с ожоговой травмой . 51
3.1. Сравнительная характеристика групп больных 52
3.2. Количественная оценка воспалительной реакции у больных с ожоговой травмой по данным общего анализа крови 55
3.3. Динамика люминол- и люцигенин-зависимой хемилюминесценции цельной крови у пациентов I и II групп 57
3.4. Антиоксидантная активность крови пациентов с ожоговой травмой. 65
3.4.1. Динамика антиоксидантных ферментов эритроцитов у пациентов обеих групп 65
3.4.2. Динамика антиоксидантных ферментов плазмы у пациентов
обеих групп 70
3.5. Изменения показателей общего анализа крови в результате хирургических некрэктомий у пациентов с ожоговой травмой 75
3.6. Изменения люминол- и люцигенин-зависимой хемилюминесценции цельной крови у больных с тяжелой ожоговой травмой на фоне хирургического лечения 77
3.7. Изменения антиоксидантной активности эритроцитов и плазмы у больных с тяжелой ожоговой травмой на фоне хирургического лечения 96
ГЛАВА 4. Цитокиновый профиль плазмы у детей с ожоговой травмой на фоне хирургического лечения 105
4.1. Характеристика групп больных, включенных в исследование цитокинового профиля плазмы 105
4.2. Изменение уровня цитокинов в плазме у детей на фоне тяжелой термической травмы 107
4.3. Изменение уровня цитокинов в плазме у детей с ожоговой травмой на фоне хирургического лечения 113
ГЛАВА 5. Результаты и их обсуждение 132
Заключение 156
Выводы 180
Практические рекомендации 182
Список литературы
- Синдром системного ответа на воспаление - фактор риска развития инфекционных осложнений при тяжелой термической травме
- Клинико-лабораторные методы исследования
- Количественная оценка воспалительной реакции у больных с ожоговой травмой по данным общего анализа крови
- Изменение уровня цитокинов в плазме у детей на фоне тяжелой термической травмы
Введение к работе
АКТУАЛЬНОСТЬ ПРОБЛЕМЫ Ожоговая травма остается одной из актуальных проблем современной медицины в силу ряда обстоятельств. Так, ожоговый травматизм не имеет тенденции к снижению. Летальность у пострадавших с обширными поверхностными и глубокими ожогами до 20% поверхности тела остается высокой - 9,7% и 26,8% соответственно, даже в специализированных стационарах [66, 71].
Причинами смерти тяжелообожженных являются инфекционные осложнения ожоговой травмы.
В ряде работ было показано, что термическая травма уже при повреждении кожи более 15% поверхности тела сопровождается синдромом системного воспалительного ответа [63, 75, 199], одним из проявлений которого является образование активных форм кислорода лейкоцитами крови, в первую очередь, полиморфно-ядерными нейтрофилами [8, 191]. В начале этот процесс носит защитный характер, направленный против патогенных микроорганизмов [161]. Однако избыточная продукция активных форм кислорода может привести к нарушению баланса между про- и противовоспалительными медиаторами [37], окислительному поражению собственных органов и тканей организма и, как следствие, к развитию полиорганной недостаточности, усугубляющей течение заболевания и З^удшающего его прогноз [51, 54, 60, 116].
Основным в лечении пострадавших с глубокими обширными ожогами является восстановление утраченного кожного покрова оперативным путем в возможно ранние сроки после травмы [2, 10, 23, 72, 169].
В результате применения хирургической некрэктомии прерывается развитие ожоговой болезни, так как устраняется источник её развития.
уменьшается частота гнойно-септических осложнений и сокращаются сроки заживления ран [6, 7, 28, 145, 170].
Однако, риск возникновения инфекционных осложнений у пострадавших с глубокими ожогами связан также и с проведением хирургических вмешательств, направленных на восстановление утраченного кожного покрова, поскольку операции сами по себе изменяют про- и антиоксидантный статус пациентов. Несмотря на ранние сроки выполнения хирургических некрэктомий, у больных с обширными ожогами кожи возникают инфекционные осложнения в течение ожоговой травмы, приводящие к неблагоприятным исходам. По-видимому, существуют другие причины развития осложнений, в частности операционный стресс, усугубляющий окислительный стресс и способствующий развитию инфекционных осложнений ожоговой травмы. Удаление ожогового струпа и взятие эпидермиса с донорского участка можно рассматривать как хирургическую травму.
Установлено, что даже небольшие по травматичности хирургические вмешательства способствуют повышению активности нейтрофилов [162]. По данным ряда авторов, плановые операции у здоровых детей продолжительностью не более 35 минут вызывают рост фагоцитарной активности моноцитов и нейтрофилов, как в конце операций, так и через 72 часа после их окончания. Одновременно диагностировался рост радикалпродуцирующей активности этих клеток в те же сроки. [185]. Кроме того, есть данные о том, что обширные хирургические операции могут вызвать иммуносупрессию продолжительностью 6-9 дней после операции [153], которая ведет к инфекционным осложнениям.
На основании этого можно предположить, что хирургическая некрэктомия, позволяющая улучшить результаты лечения тяжелообожженных, вместе с тем, способствует повышению активности нейтрофилов, увеличению продукции активных форм кислорода, являющихся медиаторами воспаления, индуцирующими синдром системной воспалительной реакции. Этапные некрэктомии и многократные аутодермопластики при обширных поражениях кожного покрова могут привести к развитию окислительного стресса с последующим возникновением полиорганной недостаточности, ухудшающей исход ожоговой травмы.
Оценка радикал-продуцирующей активности нейтрофилов крови, изменение про- и антиоксидантного статуса в динамике и на этапах хирургического лечения детей с ожогами кожи может являться прогностическим критерием, на основании которого можно судить, как организм отреагировал на полученный ожог и на оперативное вмешательство, как дополнительную травму.
Подробных исследований, посвященных этой проблеме комбустиологии детского возраста, как в зарубежной, так и в отечественной литературе, мы не встретили, что и послужило основанием для выполнения данной работы.
ЦЕЛЬ ИССЛЕДОВАНИЯ Выявление закономерностей нарушений про- и антиоксидантного статуса у детей с тяжелыми ожогами кожи в ранние сроки после травмы и на этапах хирургического лечения для прогнозирования и диагностики инфекционных осложнений.
ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ
1. Выявить характер нарушений показателей про- и антиоксидантного статуса у тяжелообожженных в ранние сроки заболевания и на этапах хирургического лечения.
2. Установить зависимость между степенью выраженности нарушений про- и антиоксидантного статуса, тяжестью пострадавших и глубиной поражения кожи.
3. Оценить изменения цитокинового профиля в динамике заболевания у больных с обширными ожогами кожи.
4. Определить критериальные значения показателей про- и антиоксидантного статуса для прогноза и ранней диагностики инфекционных осложнений у детей с тяжелой термической травмой.
НАУЧНАЯ НОВИЗНА В ходе работы выявлены закономерности нарушений прооксидантного статуса у обожженных. Изменения показателей активности нейтрофилов детерминированы площадью глубокого ожога и наличием инфекционных осложнений. При благоприятном течении травмы определена прямая зависимость между показателем радикалпродуцирующей активности нейтрофилов и площадью глубокого ожога. В случае присоединения инфекционных осложнений у пострадавших с ожогами IIIB-IY степени с площадью поражения более 50% поверхности тела отмечается обратная зависимость между этими параметрами.
Впервые выявлена корреляция между концентрацией цитокинов, уровнем продукции активных форм кислорода и активностью антиоксидантных ферментов плазмы и эритроцитов в зависимости от характера течения ожоговой травмы. При отсутствии инфекционных осложнений отмечается повышение активности нейтрофилов и концентрации цитокинов IL-6, IL-8, МСР-1, а также снижение активности каталазы плазмы относительно нормативных показателей. В случае присоединения сепсиса или пневмонии кроме перечисленных выше изменений диагностируется резкое повышение концентрации цитокинов IL-10, TNF-a, IFN-y, МСР-1, G-CSF, IL-lra, активности ферментов глутатион-8-трансферазы эритроцитов и супероксиддисмутазы плазмы, с одномоментным снижением каталазы и глутатионпероксидазы эритроцитов.
Установлен характер и степень выраженности радикалпродуцирующей активности цельной крови на фоне хирургического лечения обожженных, позволившие сформулировать 3 типа реакции организма на операционную травму: нормактивный тип - адекватная интраоперационная активация нейтрофилов (благоприятное течение заболевания). Гиперактивный тип - повышенная интраоперационная активация нейтрофилов (возникновение инфекционных осложнений в раннем послеоперационном периоде).
«Иммунный паралич» - интраоперационное снижение активности нейтрофилов при выполнении оперативного вмешательства на фоне развившихся сепсиса, пневмонии или их сочетания.
ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ Проведена динамическая оценка люминол- и люцигенин-зависимой хемилюминесценции цельной крови, антиоксидантнои активности плазмы и эритроцитов, цитокинового статуса у больных с благоприятным течением ожоговой травмы и на фоне присоединения инфекционных осложнений в первые сутки заболевания и при выполнении хирургических некрэктомий.
Мониторинг активности нейтрофилов методом люминол-зависимой хемилюминесценции крови в 1-4 сутки после травмы и на этапах проведения оперативных вмешательств позволяет оценить тяжесть состояния пострадавших, выбрать оптимальные сроки проведения хирургических некрэктомий и способствует профилактике возможных инфекционных осложнений в раннем послеоперационном периоде.
Выявленные отличия в степени активации нейтрофилов у пострадавших в 1-4 сутки с момента ожога позволяют прогнозировать вероятность возникновения гнойно-септических заболеваний и исходы термической травмы.
Динамическая оценка про- и атиоксидантного статуса, а Taioice цитокинового профиля, отражающая картину окислительного стресса у тяжелообожженных, способствует ранней диагностике инфекционных осложнений (сепсис, пневмония или их сочетание) еще до клинических проявлений, что особенно важно для пострадавших с обширными поражениями тканей.
АПРОБАЦИЯ РАБОТЫ Диссертация выполнена в отделении термических поражений (руководитель - лауреат Государственной премии РФ, д.м.н., проф.
Будкевич Л.И.), в ФГУ МНЕИ педиатрии и детской хирургии Росмедтехнологий (директор - д.м.н., проф. Царегородцев А.Д.), на базе ожогового отделения ДГКБ № 9 им. Г,Н. Сперанского Департамента здравоохранения г. Москвы (главный врач - к.м.н. Продеус П.П.), в отделе молекулярной биологии ГОУ ВПО РГМУ Росздрава (зав. отдела - д.м.н., проф. Коркина Л.Г.).
Материалы исследования представлены в виде научных докладов на конгрессах и конференциях: на 5 Европейском съезде комбустиологов (Гданьск, Польша, 2008); на VII-OM Российском конгрессе «Современные технологии в педиатрии и детской хирургии» (Москва, 2008); на VII-ой Московской ассамблее «Здоровье столицы» (Москва, 2008); на проблемной комиссии по хирургии ФГУ МНИИ педиатрии и детской хирургии Росмедтехнологий (Москва, 2008), на Московском обществе детских хирургов (Москва, 2009).
По материалам диссертации опубликовано 10 печатных работ, в том числе 3 в журналах, рекомендованных Высшей Аттестационной Комиссией РФ. Результаты научного исследования внедрены в клиническую практику отделения реанимации и интенсивной терапии, ожогового отделения старшего возраста ДГКБ № 9 им. Г.Н. Сперанского Департамента здравоохранения г. Москвы.
ОБЪЕМ И СТРУКТУРА РАБОТЫ Работа изложена на 205 страницах машинописного текста, состоит из введения, 5 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка использованной литературы, содержащего 79 отечественных и 139 зарубежных источников. Диссертация иллюстрирована 38 рисунками, 18 таблицами и 5 клиническими примерами.
Синдром системного ответа на воспаление - фактор риска развития инфекционных осложнений при тяжелой термической травме
Исследования последних лет позволяют рассматривать термическую травму, как генерализованный процесс. Реакция организма на термическое повреждение тканей складывается из болевого стресса (при обширных повреждениях - шока), образования токсических веществ и неспецифических воспалительных реакций, что приводит к нарушению функционального состояния различных органов и тканей, как непосредственно подвергнувшихся термическому воздействию, так и находящихся вне зоны поражения.
Воспаление и ответная реакция на него развиваются по одним и тем же закономерностям, как при внедрении инфекции, так и при воздействии механической травмы, ожогов и ряда других факторов [64].
Источником медиаторов повреждения тканей при воспалительных состояниях являются полиморфно-ядерные лейкоциты человека или нейтрофилы, которые активируются под действием стимуляторов, генерируемых бактериями, системой комплемента и другими фагоцитами [8, 191].
Нейтрофилы начинают секретировать провоспалительные агенты, которые способны как запускать синтез ряда рецепторов, медиаторов, так и провоцировать выброс целого ряда молекул, хранящихся в гранулах (дегрануляция) [60, 93, 98, 182, 201, 212, 216].
В крови в самом начале воспаления одновременно появляются про- и противовоспалительные медиаторы. При нормальном иммунном гомеостазе благоприятное действие медиаторов воспаления преобладает над их повреждающим действием, что определяет благоприятное течение воспалительного процесса. Реакция систем организма на воспаление носит умеренный характер, без признаков системной реакции, без дисфункции органов. При массивной бактериальной агрессии, тяжелой травме, наличии очагов некроза, нежизнеспособных тканей происходит гиперактивация нейтрофилов, макрофагов [8, 73, 74]. В связи с этим резко возрастает продукция и содержание провоспалительных медиаторов в крови, нарушается баланс между про- и противовоспалительными медиаторами и ответ организма на воспаление приобретает системный характер, возникает ССОВ [37].
Клиническими критериями развития ССОВ являются наличие двух или более из следующих признаков: температура тела больше 38С или менее 36С; частота сердечных сокращений более 90 в минуту; частота дыханий более 20 в минуту или артериальная гипокапния менее 32 мм рт. ст.; лейкоцитоз более 12000 в мм или лейкопения менее 4000 мм, или наличие более 10% незрелых форм нейтрофилов.
Независимо от этиологического фактора, ССОВ характеризуется системными нарушениями гемодинамики и тканевой перфузии [43].
В структуре ССОВ выделяют следующие стадии: локальная продукция цитокинов в ответ на травму; выброс малого количества цитокинов в кровоток; генерализация воспалительной реакции.
В настоящее время считается, что ожоговая травма с поражением более 10-15% поверхности тела сопровождается развитием ССОВ, который становится триггером к повреждению тканей и упорной инфекции (несмотря на лечение), что приводит к СПОН и смерти [199].
Избыточная активация нейтрофилов осложняет течение ряда патологических состояний, в частности острую травму [60, 116].
При ожогах в зоне термического поражения происходит образование большого количества биологически высоко активных веществ, - медиаторов, которые являются пусковым механизмом для развития местных, сосудисто-мезенхимальных изменений, являющихся сутью воспаления [21, 115, 218]. Критические состояния любого генеза сопровождаются активацией свободнорадикальных процессов в тканях и органах больного [48, 62]. Активные формы кислорода (АФК), образующиеся в организме, содержат в своем составе кислород. Воздействуя на липиды, белки, нуклеиновые кислоты, вызывают повреждение тканей и гибель клеток [130].
АФК повреждают клеточную мембрану, меняют трансмембранный ионный баланс [129], способны разрывать любую углеводородную связь в органических молекулах [79, 120] и легко разрушают многие высокомолекулярные соединения: гиалуроновую кислоту, протеогликаны, коллаген, иммуноглобулины [91], способны повреждать мембраны эритроцитов [158, 163], окислять альбумин сыворотки [76], нарушать синтез нуклеиновых кислот в клетках [143], ингибировать К+/т\їа+-АТФазу плазматической мембраны [204], вызывать цитолиз гепатоцитов с развитием ферментемии в остром периоде после ожога [148, 173]. Доказано, что АФК нарушают сократительную функцию миокарда [135, 136], вызывают спазм сосудов головного мозга [45] и паралитическое расширение капилляров мышечной ткани с депонированием в них крови [57], повреждают эндотелиоциты микроциркуляторного русла желез внутренней секреции (надпочечников, щитовидной железы, аденогипофиза) и нарушают функции этих органов [5], необратимо поражают почки [122, 188], кишечник [55, 150, 217], печень [203], эндотелий сосудов [205].
Клинико-лабораторные методы исследования
Оценку общей тяжести состояния больных производили на основании общего осмотра, предварительного определения площади и глубины поражения, оценки частоты дыхания, частоты сердечных сокращений и пульса, артериального давления, данных общих анализов крови и мочи. Всем больным, поступившим в отделение реанимации и интенсивной терапии, проводились рутинные методы исследования, включавшие:
1. Общий анализ крови: определяли основные показатели крови (гемоглобин, гематокрит, форменные элементы крови, скорость оседания эритроцитов) и анализ мочи 1 раз в 7 дней и по показаниям.
2. Рентгенографию грудной клетки выполняли как при поступлении пострадавших в клинику, так и в динамике по показаниям.
3. Микробиологическое исследование ожоговых ран проводили путем оценки качественного состава микроорганизмов и определения их чувствительности к антибиотикам. Забор материала с ожоговых ран осуществляли во время перевязки 1 раз в 3 дня.
В ходе лечения вели динамический контроль за общим состоянием пациентов, с заданной периодичностью отмечали величину артериального давления, частоту дыхания и сердечных сокращений, центральное венозное давление, наличие диспепсических расстройств, диурез, температуру тела, количество выпитой жидкости и массу тела.
Для изучения про- и антиоксидантного статуса крови пациентов с ожоговой травмой использовали специальные методы исследования.
Оценка прооксидантного статуса крови проводилась путем измерения люминол- и люцигенин-зависимой ХЛ, позволяющей определить радикал-продуцирующую активность цельной крови.
Цитокиновый профиль плазмы оценивался методом иммуноферментного анализа в формате «мультиплекс», с помощью которого измерялась концентрация провоспалительных цитокинов в плазме.
Антиоксидантный статус крови оценивался с помощью определения концентрации антиоксидантных ферментов в плазме (пл.) (суперокиддисмутазы, каталазы, антиокислительной активности плазмы) и в эритроцитах (эр.) (суперокиддисмутазы, каталазы, глутатионпероксидазы, глутатион-8-трансферазы).
Основными объектами исследования явилась кровь (плазма и эритроциты) (табл. 7). В крови определяли люминол и люцигенин-зависимую ХЛ цельной крови, а также уровень про- и антиоксидантных ферментов эритроцитов и плазмы.
Нормативные показатели общего анализа крови, ХЛ цельной крови, антиоксидантных ферментов эритроцитов и плазмы, концентрации цитокинов в плазме определялись у 20 больных, лечившихся в отделении плановой хирургии по поводу варикоцеле, водянки оболочек яичек, паховых и пупочных грыж, послеожоговых рубцов.
У пациентов с ожогами забирали пробы периферической крови путем венопункции, либо из центрального катетера. Забор проб проводили в динамике: до операции (до введения в наркоз), после операции, на 1-ые и 3-ьи сутки после хирургического вмешательства.
Забор образцов крови у пациентов. Кровь собирали в пробирки, содержащие раствор гепарина («Richter» Венгрия) из расчета 25 ЕД на 1 мл крови. Немедленно перемешивали с антикоагулянтом, не допуская образования воздушных пузырей. До исследований кровь хранили не более 6 часов при +5 С.
Подготовка образцов г\елъной крови. 100 мкл цельной крови отделяли для проведения хемилюминесцентного анализа (в течение 4-х часов с момента взятия пробы).
Получение плазмы. Для выделения плазмы пробу венозной крови объемом 3,5 - 4 мл центрифугировали 10 минут при 400 g и собирали супернатант. Объем оставшегося осадка клеток восстанавливали до 4 мл 0,9%-ным раствором NaCl и использовали для получения эритроцитов.
Выделение эритроцитов. Эритроциты получали из осадка, собравшегося в нижней фазе при центрифугировании в градиенте плотности. Для этого осадок эритроцитов, остающийся после выделения плазмы, доводили 0,9%-ным раствором NaCl до объема 4 мл и центрифугировали при 400 g в течение 10 минут. Затем надосадочную жидкость удаляли и проводили процедуру отмывки еще два раза, каждый раз тщательно перемешивая осадок эритроцитов с физиологическим раствором, не допуская образования пузырей.
Получение лизатов и экстрактов эритроцитов. Лизис эритроцитов проводили добавлением к отмытой эритроцитарной массе 10-ти кратного объема воды (+4С). Лизат эритроцитов использовали для оценки активности антиоксидантных ферментов: глутатионпероксидазы и глутатион-S-трансферазы. Поскольку, в ряде биохимических определений гемоглобин искажает результаты анализов, для оценки активности супероксиддисмутазы и каталазы готовили экстракты на основе лизированных эритроцитов. Для приготовления экстракта эритроцитов к 4,0 мл лизированных эритроцитов добавляли 1 мл холодной смеси этанол/хлороформ (5:3 v/v), встряхивали в течение 1 мин и центрифугировали в течение 10 мин при 900 g [125].
Количественная оценка воспалительной реакции у больных с ожоговой травмой по данным общего анализа крови
Поскольку при воспалении изменяется лейкоцитарная формула и общее количество нейтрофилов в крови, мы проанализировали данные общего анализа крови (скорость оседания эритроцитов (СОЭ) и количество палочко-ядерных нейтрофилов), выполнявшегося в лаборатории ДГКБ № 9 им. Г.Н. Сперанского Департамента здравоохранения г. Москвы у пациентов с ожоговой травмой обеих групп.
При пересчете показателей на содержание нейтрофилов выявлено повышение их абсолютного количества, о чем свидетельствуют данные табл. 9.
Примечание: I группа - больные, у которых ожоговая травма протекала без осложнений; II группа — пациенты, у которых ожоговая травма сопровождалась инфекционными осложнениями (сепсис, пневмония и их сочетание). Значения представлены как среднее (М) ± стандартное отклонение (т); - достоверность различий при сравнении между группами (р 0,05); - достоверность различий при сравнении между группами (р 0,01); f - достоверность различий при сравнении с нормой (р 0,05); tt - достоверность различий при сравнении с нормой (р 0,01). , , t, tt рассчитывались по критерию Манна-Уитни.
По данным табл. 9 у пациентов II группы (с осложнениями) уровень количества нейтрофилов и СОЭ достоверно превышали нормативные показатели в 4-5 раз на протяжении длительного периода ожоговой травмы и не имели тенденции к снижению даже на фоне хирургического лечения вплоть до 19-25 суток с момента травмы. В то же время, у пациентов I группы (без осложнений), максимальные показатели СОЭ и количества нейтрофилов (выше нормы в 2-3 раза) отмечались на 9-12 сутки с последующим стойким снижением и приближением к нормативным показателям к 13-18 суткам с момента травмы.
Количество нейтрофилов во II группе превышало данный показатель в I группе в 2 раза, достоверно отличаясь на всем протяжении ожоговой травмы.
Абсолютные значения СОЭ не показывают достоверных различий между группами вплоть до 13-18 суток с момента ожоговой травмы. Оценка содержания палочкоядерных нейтрофилов позволяет выявить различия между группами и отличия групп от нормы, однако показатель не имеет выраженной динамики и, таким образом, не отражает резких изменений в ходе воспалительного процесса. Поэтому актуальным является поиск показателей, пригодных для мониторинга воспаления, в том числе при развившихся инфекционных осложнениях и на фоне хирургического лечения.
Степень выраженности воспалительного процесса может влиять не только на количество и состав нейтрофилов, но и вызывать их активацию. Под активацией нейтрофилов подразумеваются быстро наступающие изменения физиологической и биохимической активности при действии внешнего сигнала. Критерием активированного состояния принято считать появление респираторного взрыва и секреторной дегрануляции, в результате которых происходит выработка АФК.
Планируя исследования по изучению окислительного стресса у больных с ожогами, мы опирались на данные литературы, доказывающие факт повышенного образования активных форм кислорода нейтрофилами в крови обожженных. Для оценки этих реакций у наших пациентов мы выбрали метод хемилюминесцентного анализа.
В процессе исследований мы изучали динамику ХЛ цельной крови у пациентов обеих групп в различные периоды ожоговой травмы (вплоть до 25 суток).
Люминол-зависимая ХЛ является неспецифичным методом оценки скорости образования радикалов клетками и позволяет оценить преимущественно образование гидроксильного радикала, гипохлорита, липопероксидов, отражая суммарную продукцию АФК.
Изменение уровня цитокинов в плазме у детей на фоне тяжелой термической травмы
Поэтому можно предположить, что именно развившиеся у пострадавших общие инфекционные осложнения существенно влияют на характер интраоперационного изменения люминол-зависимой ХЛ: при отсутствии инфекционных осложнений на момент оперативного вмешательства и развитие их после некрэктомии наблюдается резкое повышение люминол-зависимой ХЛ цельной крови в конце операции (с 173,5±20,5 до 234,4±36 имп/с), превышающее норму в 12-15 раз. Данный тип активации нейтрофилов в ответ на хирургическую некрэктомию мы охарактеризовали как гиперактивный.
Согласно данным литературы, за чрезмерной активацией нейтрофилов, например, в результате травмы, инфекции, операции, может следовать фаза истощения. Проведение оперативного вмешательства на фоне инфекционных осложнений ведет к интраоперационному снижению показателя в 2 раза (с 264,3±57 до 149+13,8 имп/с). Таким образом, можно предположить, что развившиеся у пациента инфекционные осложнения истощают защитные ресурсы нейтрофилов и ведут к так называемому «иммунному параличу».
После хирургических некрэктомии у 2-х пациентов (7%) из I группы (без осложнений) при ФЭГДС были диагностированы эрозивно-геморрагический гастрит, эзофагит, бульбит, дуоденит, активные язвы желудка на 5+5,6 сутки после операции; у 2-х детей (7%) - ожоговая энцефалопатия на 3,5±3,7 сутки, у одного ребенка выявлены метаболические нарушения на 1-ые сутки после некрэктомии и у одного пациента -инфекционно-токсическая кардиопатия на 18-ые сутки после операции. При бактериологическом исследовании у 7 пациентов (26%) были диагностированы микроорганизмы в ожоговой ране на 8,8±5,7 сутки после операции.
При перевязках у 7 больных (26%) из I группы на 5,4±5,2 сутки после некрэктомии выявлено образование вторичного струпа. Зрелые грануляции у пациентов I группы формировались на 12,5+4 сутки после хирургической некрэктомии. Лизис кожных аутотрансплантатов выявлен у 5 больных (19%) на 7,8±2,5 сутки после аутодермопластики. Приживление аутотрансплантатов у больных I группы диагностировано на 7,2+1,3 сутки после аутодермопластики, а полное восстановление кожного покрова отмечалось к 26±11 суткам с момента ожоговой травмы.
У 3-х пациентов (12%) из II группы на 2,7+1,5 сутки после операции выявлена сердечно-сосудистая недостаточность, у 4-х (16%) — ожоговая энцефалопатия на 5,5±5,3 сутки, у 11 больных (44%) при ФЭГДС выявлен эрозивно-геморрагический гастрит, эзофагит, бульбит, дуоденит, активные язвы желудка на 4,1±4,6 сутки, у 2-х детей (8%) - желудочно-кишечное кровотечение на 10±4,2 сутки, СПОН - у 2-х пациентов (8%) на 6,5±3,5 сутки; у 5 пациентов (20%) при эхокардиографическом исследовании и консультации кардиолога диагностирована инфекционно-токсическая кардиопатия на 9±7,3 сутки, у 12 больных (48%) на основании общего анализа крови (гемоглобин менее 90 г/л) - анемия на 4,7±4,4 сутки после операции, у 7 пациентов (28%) диагностирована пневмония на 11,6±5,2 сутки после операции, у 4-х (16%) больных — метаболические нарушения на 2,8+2,2 сутки после некрэктомии.
При бактериологическом исследовании у 10 пациентов (40%) в крови отмечался рост микроорганизмов на 6,4±6,4 сутки после операции; у 9 больных (36%) - в моче на 7,2±4, 7 сутки после некрэктомии; у 14 детей (56%) - в ране на 4±3,7 сутки после операции. У 14 больных (56%) из II группы при перевязке ожоговых ран был выявлен вторичный струп на 5±3,5 сутки с момента травмы. Зрелые грануляции у пациентов II группы формировались к 14,1±3,6 суткам после некрэктомии. Лизис кожных аутотрансплантатов отмечался на 3,5±1,3 сутки после аутодермопластики у 8 пациентов (32%). Приживление аутотрансплантатов у пациентов II группы диагностировано на 7,2±1,3 сутки после аутодермопластики, а полное восстановление кожного покрова отмечалось к 50±6,3 суткам с момента ожоговой травмы.
Различный тип активности нейтрофилов (изменение люминол-зависимой ХЛ цельной крови) в ответ на хирургическую некрэктомию у пациентов из обеих групп иллюстрируют следующие клинические примеры.
Первый тип активации нейтрофилов (нормактивный) в ответ на хирургическую некрэктомию иллюстрирует клинический пример 1.
Клинический пример 1
Пациент М., 11 лет (история болезни № 5469) из I группы, у которого ожоговая травма протекала без инфекционных осложнений, поступил в отделение хирургической реанимации ДГКБ № 9 им. Г.Н. Сперанского Департамента здравоохранения г. Москвы 06.08.2006 года, спустя сутки после получения травмы, с диагнозом: ожог пламенем ШАБ - IV ст. лица, шеи, левой верхней конечности, спины на S=30% п.т. Шок I степени (рис. 12).
Из анамнеза известно, что ожоговую травму получил 05.08.2006 года при воспламенении бензина. При поступлении в нашу клинику состояние тяжелое: температура 37,7С, в сознании, дыхание самостоятельное, частота дыхательных движений - 18-19 в минуту, артериальное давление (АД) 130/60 мм рт. ст., ЧСС до 148 уд/мин, диурез 1450 мл за сутки. В общем анализе крови гемоглобин 146 г/л, тромбоциты 360-109 кл/л, лейкоцитоз до 12,6-109кл/л, палочкоядерные 21%, сегментоядерные 66%, лимфоциты 10%, СОЭ 9 мм/ч. Ребенку проводилась инфузионно-трансфузионная, антибактериальная, симптоматическая терапия.
Похожие диссертации на Прогнозирование и ранняя диагностика инфекционных осложнений у детей с тяжелой термической травмой на основании изменений про- и антиоксидантного статуса
