Содержание к диссертации
Введение
Глава I. Современные представления об острых заболеваниях яичка у детей и аутоиммунных механизмах мужского бесплодия 9
1.1. Особенности течения острых заболеваний яичка в детском возрасте 9
1.1.1. Клиническая диагностика острых заболеваний яичка у детей 19
1.1.2. Современные визуальные методы исследования при острых заболеваниях яичка в детской хирургии 23
1.1.3. Лечебная тактика и прогноз заболевания при синдроме «острой мошонки в детском возрасте 27
1.2. Иммунологические аспекты мужского бесплодия 33
Глава II. Материалы и методы исследования 37
2.1. Характеристика пациентов 37
2.2. Методы исследования 43
2.3. Статистическая обработка 47
Глава III. Клинические проявления острых заболеваний яичка у детей 49
Глава IV. Современный подход к проведению ультразвуковой диагностике острых заболеваний яичка в детском возрасте 67
Глава V. Иммунологические изменения при острых заболеваниях яичка у детей 84
Заключение 94
Выводы 100
Практические рекомендации 102
Литература 103
- Клиническая диагностика острых заболеваний яичка у детей
- Лечебная тактика и прогноз заболевания при синдроме «острой мошонки в детском возрасте
- Статистическая обработка
- Клинические проявления острых заболеваний яичка у детей
Введение к работе
Актуальность проблемы
В настоящее время в России отмечается сложная демографическая ситуация. В 2005 году коэффициент рождаемости (число родившихся живыми на 1000 человек населения в год) составил 10,2 %о. При этом коэффициент общей смертности последние четыре года колебался в пределах 16,0 - 16,4 %о. Таким образом, наблюдается естественная убыль населения (Стародубов В.И., Хальфин Р.А., Баранов А.А., 2006г.). Если не преодолеть демографический кризис, то возникает прямая угроза национальной безопасности страны (Стародубов В.И. с соавт., 2006г.).
Проблемы бесплодия в индустриально развитых странах приобретают все большую значимость. На фоне падения рождаемости растет число семей нуждающихся в оказании медицинской помощи в связи с отсутствием беременности. В среднем количество таких семей колеблется в мире от 12% до 15%, а в некоторых экологически неблагоприятных районах нашей страны превышает 20%. По данным различных авторов, бесплодие в браке в 25%-50% обусловлено мужским фактором (Сагалов А.В., 2003г.). При сравнительной оценке показателей мужского репродуктивного здоровья обнаруживается его постоянное ухудшение в течение последних ста лет (Писаренко С.С., 2003г., Adams ВК, Nath V., 2003г.).
Часто причины будущего бесплодия манифестируют в детском и подростковом возрасте (Мирский В.Е. с соавт., 2003г.). Среди них наиболее значимыми являются: крипторхизм, варикоцеле, водянка яичка, травмы и воспалительные заболевания яичек, а так же поражения гидатид яичка (Горбатюк О.М., 2002г.; Бычков В.А. с соавт., 2006). Важно отметить, что в 20-60% случаев причину инфертильности мужчин установить не удается (Cho S, Sato N, Furuya Y., 2007г.). Нарушения репродуктивной функции, причины которых возникли до полового созревания, трудно поддаются лечению. Это обстоятельство связано с тем, что андрологи сталкиваются с уже завершившимся патологическим процессом, исходом которого явилось бесплодие (Мирский В.Е. с соавт., 2003г.). Таким образом, приобретает особое значение профилактика бесплодия в детском и подростковом возрасте.
Проблема острых заболеваний яичек у детей является одной из самых актуальных в детской хирургии, т.к. они составляют до 20% всей ургентной патологии детского возраста (McAndrew HF, 2002г.). После развития синдрома «отечно-гиперемированной мошонки», т.е. при появлении выпота между листками вагинальной оболочки, проведение дифференциального диагноза острых заболеваний яичка только на основании
традиционного клинического исследования становится весьма затруднительным (Ашкрафт К.У. с соавт., 1997г.; Пулатов А.Т., 2001г.)- С внедрением в клиническую практику ультразвукового допплеровского исследования появилась возможность установить точный нозологический диагноз, не прибегая к эксплоративной операции (Watanabe Y et al, 2000; Або-ев З.А., 2001г.; Минаев С.В. с соавт., 2003г.). Тем не менее, достаточно высокое количество диагностических ошибок при УЗДГ, требуют определения более четких эхографических критериев диагностики острых заболеваний яичка у детей.
Доказана роль аутоиммунных механизмов развития бесплодия при варикоцеле, паховых грыжах, водянках яичка, крипторхизме (Чернышов В.П., 1983; Лопаткин Р.А., 1986; Сизякин Д.В., 1996г.). Единичные работы, посвященные аутоиммунным процессам при острых заболеваниях яичка у детей выполнены с использованием устаревших методик, на небольшом числе наблюдений и остаются дискутабельными (Терещенко А.В., 1986г.). Возможность развития аутоиммунного асперматогенеза после перенесенного перекрута яичка, широко обсуждается в литературе (Николаев А.И., 1977г.; Gesino A et al, 2001). Однако, убедительных доказательств аутоиммунного поражения яичек в работах, посвященных отдаленным результатам оперативного лечения заворота яичка, не приводилось. Вопрос развития аутоиммунного бесплодия после острых заболеваний яичка требует дальнейшего изучения.
Цель исследования
Улучшение результатов диагностики и лечения детей с острыми заболеваниями яичка.
Задачи исследования
Определить наиболее характерные клинические симптомы отдельных нозологических форм синдрома «острой мошонки» у детей, определить их чувствительность и специфичность в зависимости от стадии заболевания.
Выявить наиболее характерные эхографические симптомы отдельных нозологических форм синдрома «острой мошонки», определить их чувствительность и специфичность в зависимости от стадии заболевания, сравнить с аналогичными показателями клинической диагностики.
Внедрить в клиническую практику современные методы диагностики острых заболеваний яичка.
Выявить характерные признаки первичного иммунного ответа на острые заболевания яичка у детей. Проследить трансформацию аутоиммунного процесса в аутоиммунный орхит в отдаленном периоде.
Научная новизна исследования
Впервые определена чувствительность и специфичность основных клинических симптомов острых заболеваний яичка детского возраста в различные периоды болезни.
Установлены оригинальные ультразвуковые диагностические критерии острых заболеваний яичка у детей. Рассчитана их чувствительность и специфичность в зависимости от длительности заболевания.
Определен уровень антиспермальных антител в сыворотке крови у детей с острыми заболеваниями яичка методом иммуноферментного анализа в различные периоды после операции.
В практическую деятельность внедрены современные методы инструментального обследования, способствующие точной нозологической диагностике при развившемся синдроме «отечной и гиперемирован-ной мошонки» в детском возрасте.
Практическая значимость работы
Разработанные ультразвуковые критерии диагностики острых заболеваний яичка позволяют провести более точную дифференциальную диагностику и снизить частоту неоправданных диагностических операций при синдроме острой мошонки.
Произведено детальное описание появления клинических симптомов различных нозологических форм острых заболеваний яичка у детей во временном аспекте.
Полученные данные исследования иммунного статуса мальчиков, перенесших острые заболевания яичка, позволяют не спешить в сомнительных случаях с орхидэктомией, не опасаясь развития аутоиммунного асперматогенного орхита.
Основные положения, выносимые на защиту:
Чувствительность и специфичность клинической нозологической диагностики острых заболеваний яичка в детском возрасте до развития местных воспалительных изменений в слоях мошонки очень высоки. В поздние сроки заболевания диагностическая ценность клинической диагностики существенно снижается.
Чувствительность и специфичность ультразвуковой нозологической диагностики при синдроме «острой мошонки» у детей остаются высокими во все периоды болезни и значительно превосходят возможности клинической диагностики.
Перекрут яичка в детском возрасте сопровождается аутоиммунным антиспермальным ответом. В детском и подростковом возрасте аутоиммунный процесс в аутоиммунный орхит не трансформируется.
Внедрение результатов работы в практику
Результаты исследования внедрены в работу экстренного и планового хирургических отделений ГУЗ «Краевая детская клиническая больница г. Ставрополя»; хирургической службы МУЗ г. Ставрополя «Детская городская поликлиника №2» и МУЗ г. Ставрополя «Детская городская поликлиника №3».
Результаты работы используются в учебном и научном процессе на кафедре детской хирургии, курсе урологии кафедры хирургических болезней педиатрического и стоматологического факультетов ГОУ ВПО «Ставропольская государственная медицинская академия Росздрава».
Апробация работы
Материалы диссертации доложены и обсуждены: V Российском конгрессе «Современные технологии в педиатрии и детской хирургии» (г.Москва, 2006г.); XIII Российском национальном конгрессе "Человек и лекарство" (Москва, 2006г); XVII Конгрессе Европейской Ассоциации детских урологов (г.Афины /Греция/ 2006г.); XI конгрессе педиатров России «Актуальные проблемы педиатрии» (Москва, 2007г.); Российском симпозиуме детских хирургов «Хирургия патологии полового развития у детей» (Саратов, 2007г.); 1 съезде хирургов Южного Федерального округа (Ростов-на-Дону, 2007г.); 2 съезде амбулаторных хирургов РФ (С.-Петербург, 2007г.); XV и XVI Итоговой научной конференции студентов и молодых ученых СтГМА (г. Ставрополь, 2007 и 2008гг.); Совместном заседании кафедры детской хирургии СтГМА и курса урологии кафедры хирургических болезней педиатрического и стоматологического факультетов СтГМА (Ставрополь, 17 марта 2009г., протокол заседания №6).
Публикация результатов исследования
По теме диссертации опубликовано 12 печатных работ, из них 2 в журналах, входящих в перечень периодических научно-технических изданий, выпускаемых в Российской Федерации, рекомендуемых ВАК для публикации основных результатов диссертаций на соискание ученой степени кандидата наук.
Объем и структура диссертации
Клиническая диагностика острых заболеваний яичка у детей
Клинические проявления острых заболеваний яичка большинство детских хирургов объединяют в «синдром острой мошонки», по аналогии с «синдромом острого живота» [1, 4, 6, 7, 37, 66, 149, 181]. Характерными чертами «синдрома отечно-гиперемированной мошонки» (синдрома острой мошонки) являются самостоятельная боль в яичке и болезненность его при пальпации, увеличение размеров семенной железы, отек и гиперемия мошонки [11, 42, 78, 101]. Однако при внимательном обследовании можно установить диагноз до операции, так как клиническая картина, особенно в начале заболевания, зависит от характера патологического процесса [5, 37]. Другие авторы возражают, что сложность диагностики заключается в однотипности клинической картины в начальной стадии заболевания (в первые 6 ч.) [1].
При перекруте яичка остро появляются боли в мошонке с одной стороны [4, 5, 43, 74, 182]. Некоторые исследователи не исключают и постепенное появление болей [4, 147]. В анамнезе часто есть указание на травму, прыжки и т.д. [5, 37, 43, 121, 182]. Некоторые больные отмечают эпизоды подобных болей, которые ранее были кратковременными и проходили самостоятельно [4, 46, 114, 135, 178]. За медицинской помощью обращаются обычно в первые сутки. Общее состояние средней тяжести, нарастает интоксикация, может появиться рвота. Боли в мошонке интенсивные, иррадиируют по ходу семенного канатика, вниз живота, паховую или поясничную области [5, 37, 43, 74, 205]. Боли бывают настолько сильными, что могут привести к коллаптоидному или обморочному состоянию [72, 143]. При осмотре обращает внимание несоответствие интенсивности болевого синдрома и местных воспалительных изменений в первые часы заболевания [4]. Однако этот симптом встречается до 80% случаев [147]. У ослабленных и гипотрофичных детей перекрут яичка может быть вообще не замечен [46]. В локальном статусе: яичко подтянуто к корню мошонки, при поднимании его пальцами боль усиливается, в отличии от эпидидимиоорхита (симптом Прена [48]), увеличено в размерах, резко болезненно, имеет горизонтальное положение [4, 5, 37, 74, 150, 182]. В начальном периоде заболевания пальпации доступен придаток, который определяется впереди или сбоку яичка [46]. Однако ни один из этих признаков не является-патогномоничным [4, 131, 166]. В первые 6 часов утолщение семенного канатика, отек и гиперемию мошонки отмечают редко [43]. В поздние сроки присоединяется отек, гиперемия кожи, пальпация становится невозможной из-за сильной боли [4, 5, 37]. В некоторых случаях отек мошонки выражен настолько, что асимметрия мошонки исчезает и последняя представляется в виде «стеклянного шара» [46]. Увеличение яичка обусловлено скоплением жидкости во влагалищной оболочке и отеком семенной железы, вследствие лимфо - и гемостаза [43]. Некоторые хирурги при перекруте яичка в детском возрасте наблюдали явления перитонизма, задержку стула и мочеиспускания, что требовало проведение дифференциального диагноза с острым животом и инфекцией мочевыводящих путей [46]. Для перекрута яичка так же характерны тошнота и рвота, которые встречаются у 25% мальчиков [4, 210].
Важно отметить, что при внутриутробном перекруте яичка у новорожденного сразу после рождения в одной из половин мошонки определяется плотное, неподвижное и часто безболезненное образование [46, 59, 106]. Кожа мошонки может быть изменена: отечна и гиперемирована [4]. Во время оперативного вмешательства такое яичко, как правило, оказывается нежизнеспособным [5, 86, 107, 160]. Существуют косвенные признаки рано произошедшего внутриутробного заворота яичка — припаивание некротизированной гонады к слоям мошонки. Просвечивание через тонкие слои мошонки геморрагического выпота при перекруте яичка симулирует натальную травму яичка у новорожденных [111]. Полагают, что внутриутробный заворот неопустившегося яичка - причина синдрома «исчезающего яичка» [4, 46, 89, 160].
При перекруте яичка, расположенного в паховом канале, внезапно появляется плотноэластическая опухоль по ходу пахового канала и резкая боль. Кожа над опухолью не изменена, при пальпация образование резко болезненное и малоподвижное [5, 7, 37, 43, 113].
По некоторым данным при поражении гидатид боли появляются внезапно в области яичка и реже в паху или животе, иногда иррадиируют в поясничную область. Местная симптоматика развивается относительно медленно [4, 13, 43, 78, 102]. При перекруте подвеска яичка дети поступают в стационар обычно через несколько дней от начала заболевания. Мошонка асимметрично увеличена, отечна, гиперемирована. Яичко плотное, малоболезненное. Между влагалищными оболочками в области яичка или придатка определяется жидкость и пальпируется образование диаметром 0,5-1см, плотное, болезненное [5, 37, 181]. До 91% наблюдений не удается выявить провоцирующих факторов. При осмотре мошонки визуализируется пораженная гидатида (симптом синего пятна или синей точки [129, 121]), при пальпации она представляет собой плотный болезненный узелок. Иногда (чаще при давности заболевания более суток) пораженную гидатиду пропальпировать не удавалось [13].
Для острого орхоэпидидимита характерно гипертермия, пиурия, отсутствие травмы в анамнезе [5, 7, 38]. Могут так же быть дизурические расстройства [4, 124]. Развитие заболевания обычно постепенное. Характерно наличие в анамнезе контакта с больными скарлатиной, ветряной оспой, эпидемическим паротитом [72].
При ушибе яичка отмечается умеренный отек и гиперемия мошонки, иногда кровоподтеки на коже, болезненность при пальпации яичка. Самостоятельная боль в яичке исчезает уже через несколько минут после травмы. Общая реакция не наблюдается. Все симптомы стихают к концу первой недели [43, 78].
Разрыв семенной железы в первые сутки проявляется местной симптоматикой: гематома кожи, умеренные явления отека и гиперемии мошонки, увеличение и болезненность яичка. Увеличение гонады «ложное», за счет гематоцеле. Со временем локальная симптоматика нарастает, и присоединяются общие явления [5].
Вывих яичка — смещение гонады из мошонки в паховую, бедренную или промежностную область. Наличие травмы в анамнезе в сочетании с отеком и гематомой мошонки, отсутствием в ней яичка, наличие гонады в нетипичной области подтверждают диагноз [7, 42].
Ранее проведенные исследования подробно освещают вопросы клинической диагностики острых заболеваний яичка у детей. Дана характеристика основным симптомам. Однако диагностическая ценность выделенных признаков остается не выясненной. Большинство исследователей указывают на недостаточные возможности клинического обследования, следствием чего являются поиски достоверных методов дополнительного обследования.
Лечебная тактика и прогноз заболевания при синдроме «острой мошонки в детском возрасте
Тактика лечения при острых заболеваниях яичка предусматривает расширение показаний к раннему оперативному лечению всех форм, за исключением достоверно доказанных орхита, эпидидимоорхита и травмы яичка в легкой степени [11, 43]. С практической точки зрения тактически верно у детей с синдромом «острой мошонки» в первую очередь исключить перекрут яичка [4, 66], и если это невозможно, выполнить оперативную ревизию яичка [1]. Изменение уровня аппаратной оснащенности и развития медицины отразились на тактических подходах при острых заболеваниях яичка [37, 21].
Учитывая решающий фактор времени, все дети с перекрутом яичка нуждаются в экстренной помощи хирурга. Для того чтобы максимально сократить сроки ишемии тестикулы, выполняют неотложное оперативное расправление заворота яичка [4, 5, 14, 43, 44, 46, 47, 48, 70, 150, 164, 191, 213]. Кроме того, приводятся сообщения- об успешном консервативном устранении перекрута яичка в ранние сроки от начала заболевания. Консервативная деторсия возможна в связи с закономерностью: правое яичка ротируется к шву мошонки по часовой стрелке, а левое - против (закон Кюстнера) [11]. Авторы рекомендуют в ближайшие часы после консервативного расправления обязательное оперативное вмешательство для контроля за полноценным восстановлением кровообращения в яичке и выполнения орхидопексии. [47, 48, 171]. В других источниках высказывается мнение, что попытка мануального устранения заворота яичка с последующим контролем восстановления кровотока в гонаде обследованием по Допплеру, должна быть предпринята во всех случаях установления диагноза перекрута яичка, в первые 12-24 часа заболевания. При успешности проведенной манипуляции операция орхопексии может быть отложена [4]. Я.Б. Юдин рекомендует попытки консервативной деторсии в 1-е сутки заболевания только старшим детям, т.к. при экстравагинальном варианте заворота она не эффективна [46]. Несмотря на эти сообщения, основным методом лечения остается оперативный. Все детские хирурги единодушны в необходимости общего обезболивания [5, 46, 201, 204]. Применяется, как правило, мошоночный доступ в поперечном направлении, по кожным складкам [5, 37], у детей до трех лет (при экстравагинальном перекруте), а так же при перекруте неопустившегося яичка может быть использован паховый доступ [5, 6, 20, 43,]. J. Noseworthy выполняет вертикальный разрез по шву мошонки для свободного доступа к обоим яичкам [4]. После ревизии яичка, подтверждения диагноза и устранения перекрута дальнейшая тактика зависит от жизнеспособности тестикулы. Жизнеспособное яичко погружается в свое ложе и фиксируется швами во влагалищной полости, или же выворачивают оболочки яичка для создания условий к припаиванию гонады к оболочкам [46, 48, 72]. При нежизнеспособном яичке осуществляется первичная орхидэктомия [43, 46, 77, 86, 119, 158]. При сомнительной жизнеспособности гонады предложен ряд диагностических тестов. Наблюдение за нормализацией окраски яичка в течение 10-15 минут, после новокаиновой блокады, отогревания теплыми растворами, введение в семенной канатик смеси трентала, гидрокортизона и новокаина, сернокислой магнезии [5, 46, 47, 80]. Целесообразность применение смеси гепарина с новокаином для восстановления кровообращения в тесткикуле после устранения её перекрута в литературе дискутируется [15, 51, 70]. Некоторые авторы категорически не приемлют окраску яичка как основной признак жизнеспособности гонады [11]. Оценивают интенсивность кровотечения из краев белочной оболочки и пульсацию семенного канатика [4, 11, 46]. Интраоперационно измеряют показатели кровотока с помощью допплеровского исследования [4, 91]. Внутривенно вводят флюоресцирующие красители [188]. В сомнительных случаях используется продленное (отсроченное) наблюдение за больным в течение 12-72 часов с решением вопроса об отсроченной орхидэктомий или орхидопексии [47]. Для наблюдения за гонадой автор метод оставляет «окно» над пораженным яичком. После окончательного решения вопроса о жизнеспособности яичка, выполнялась повторная операция: либо вторичная орхидэктомия, либо орхидопексия [46]. Отечественные авторы к первичной орхидэктомий относятся очень сдержано [6, 47, 72]. Г.А. Баиров в разделе ошибки и осложнения при операции по поводу перекрута яичка у новорожденных указывает только на поспешное решение о необратимых изменениях и удаление жизнеспособного яичка [6]. А.Т. Пулатов советует отдавать предпочтение вторичной орхидэктомий, когда некроз становиться бесспорным [46]. Проведение продленного (отсроченного) наблюдения позволило снизить процент неоправданных орхидэктомий [46]. С появлением возможности допплеровского наблюдения за восстановлением кровотока в яичке с сомнительной жизнеспособностью многие хирурги стали более осторожно решать вопрос о первичной орхидэктомии [52]. Некоторые зарубежные источники указывают на необходимость выполнить первичную орхидэктомию во всех случаях, когда длительность ишемии превышает 12 часов [147], опасаясь развития аутоиммунных нарушений сперматогенеза [4, 54]. Другие исследователи, допуская развитие аутоиммунных процессов, предпочитают отсроченную орхидэктомию, указывая на меньшие психологические проблемы у детей и их родителей при орхидэктомии в плановом порядке [25]. Во «взрослой» урологии считается, что через 6 часов после заворота яичко, как правило уже нежизнеспособно и его следует удалить [1, 66]. Вопрос о низведении неопустившегося перекрученного яичка решается индивидуально, исходя из возможности погрузить гонаду в мошонку без натяжения элементов семенного канатика [5, 7,214].
Критический анализ литературы, посвященной различным вариантам техники орхидопексии при перекруте яичка у детей, выявил целый ряд клинически значимых недостатков. Предложены методы фиксации швами или с помощью перемещения яичка в созданное ложе в мясистой оболочке [83]. Существуют методы, вызывающие слипание висцеральной и париетальной поверхности вагинальной оболочки яичка. При оценке отдаленных результатов всех этих методов выявляется недостаточная фиксация [90, 99, 100, 126, 132, 162, 163, 167, 198]. Важно отметить, что недостаточная фиксация встречалась одинаково часто при всех существующих видах орхидопексии, что связано с физиологическими законами регенерации [105, 115, 161].Указанный факт побудил к поиску новых методов фиксации яичка. В основу предложенной новой методики легли принципы, взятые из уже существующих вариантов операции. Главной отличительной особенностью стало образование новой анатомической структуры яичка, максимально приближенной к нормальному строению [117]. Вопросы лечения детей с острыми поражениями гидатид остаются актуальными, поскольку нет единого тактического подхода к данной проблеме [13, 136, 192, 208]. Некоторые хирурги считают, что лечение перекрута должно быть принципиально консервативным, другие показанием к операции считают неэффективность консервативной терапии в течение 1 недели [4]. Длительное консервативное лечение может привести к вторичному орхоэпидидимиту, хронической водянке яичка, рецидиву у 18% больных [13]. При поражении гидатид производят операцию - удаление привеска яичка или придатка путем перевязки и отсечения его ножки под наркозом через мошоночный доступ по кожным складкам [4, 5, 13, 37, 43, 82, 103]. При выраженном отеке некоторые хирурги рекомендуют рассечь паховый канал, с целью профилактики ущемления семенного канатика [13]. Для максимального уменьшения операционной травмы предлагается отказаться от тракции яичка в операционную рану [11]. Наличие измененной подвески с замкнутой полости вагинального отростка ведет к развитию хронического воспалительного процесса, что влечет за собой нарушение кровообращения в яичке и возможную его медленную атрофию [43].
Орхит и эпидидимоорхит лечат консервативно: новокаиновые блокады семенного канатика, ацетилсалициловая кислота, глюкокортикоиды, десенсибилизация, УВЧ, озокерит, парафин. Затяжное или рецидивирующее течение эпидидимита, требует вмешательство на мочевыводящих путях, препятствующее рефлюксу мочи в семявыносящие пути [4, 43, 174, 76]. Показано назначение антибиотиков в соответствии с чувствительностью микроорганизмов [4]. Особо отмечается, что оперативное лечение не только не ухудшает состояние детей с эпидидимитом, но и уменьшает сроки лечения [5, 37]. Гнойный орхоэпидидимит вскрывают и дренируют [92]
В ряде сообщений оценивались результаты оперативного лечения острых заболеваний яичка у детей. Так, А.Т. Пулатов показал, что методика продленного наблюдения за яичком с сомнительной жизнеспособностью дала хороший и удовлетворительный результаты при поступлении детей с 1 33
3 степенью перекрута яичка до 72 часов. Неудовлетворительные результаты были получены у мальчиков-с 1-3 степенью перекрута яичка, поступивших после 72 часов от начала заболевания. Но самое главное: 20 из 27 мальчикам, поступившим в поздние, сроки и с тяжелыми степенями заворота, удалось сохранить яичко [46].
По другим данным хороший результат получен у 100% пациентов оперированных по поводу перекрута яичка в срок до 6 часов, в 83% в срок 6-12 часов, в 67% в срок - 12-24 часа, 27% в срок - более суток. Неудовлетворительный исход (в виде атрофии) отмечали у 33% больных оперированных через 12-24 часа после заворота и у 64% больных поступивших позднее 24 часов. Неудовлетворительные исходы, отмечали при степени заворота более 360 уже после 12 часов от начала заболевания. В то же время- при перекруте яичка до 180 хорошие и удовлетворительные исходы наблюдались даже при операции проведенной после 12 часов. У 8 из 11 пациентов в отдаленном периоде регистрировались нарушения спермограммы в виде олигозооспермии и астеноспермии [25]. Угнетение сперматогенеза выявлялось у мужчин, перенесших односторонний перекрут яичка. При этом изменения были тем сильнее выражены, чем дольше длилась ишемия [4, 152].
Показатели гормональной функции особенно полно изучены В.А. Бычковым с соавторами. Ими установлено, что после операции по поводу перекрута гидатид показатели тестостерона находятся на нижней границе нормы, а ФСГ и ЛГ повышается до верхней границы нормы. Еще более четко эта тенденция прослеживается у детей перенесших перекрут яичка [11].
Статистическая обработка
В работе полученные числовые величины были обработаны методом описательной статистики и представлены в виде выборочного среднего значения и стандартной ошибки среднего значения. Достоверность различий в двух группах определяли по параметрическому критерию Стьюдента. Достоверность различий в более чем двух группах рассчитывали последовательно использую дисперсионный анализ и критерий Стьюдента с поправкой Бонферрони. При проверке статистических гипотез нулевую гипотезу отбрасывали при уровне значимости менее 0,05.
Чувствительность и специфичность диагностических тестов определяли следующим образом [73]. На первом этапе составляли четырехпольную таблицу, в которую вносили количество истинно-положительных, ложно-положительных, ложноотрицательных и истинно-отрицательных результатов диагностических тестов. Вопрос об истинности и ложности результатов решали при сравнении полученных данных с «золотым стандартом».
Нами была разработана и апробирована методика обследования детей с острыми заболеваниями яичка. При поступлении, после сбора жалоб и анамнеза, всем детям проводилось клиническое обследование. Выполнялись обязательные параклинические исследования: общеклинические анализы крови и мочи, кал на яйца глистов, соскоб на энтеробиоз, глюкоза крови, ЭДС, а так же ультразвуковое исследование яичек с оценкой внутриорганного кровотока по эффекту Доплера, определение уровня антиспермальных антител в крови до операции, на 3-й и 10-е сутки после операции. Оценка клинической картины острых заболеваний яичка в детском возрасте проведена путем ретроспективного анализа записей в картах стационарного больного мальчиков, поступавших в КДКБ с жалобами на острую боль в яичке. Всего исследовано 344 историй болезни пациентов, находившихся на лечении в хирургических отделениях КДКБ в период с 1989 по 2008 годы с диагнозом синдром «острой мошонки». Обращали внимание на фоновые состояния (крипторхизм, гипогонадизм, гидроцеле и т.д.) и обстоятельства (физическая нагрузка, травма, инфекционные заболевания и т.д.), приведшие к развитию заболевания. Оценивали время прошедшее от начала заболевания до момента поступления1 в стационар, скорость развития клинической картины. Особое внимание уделяли неспецифическим проявлениям болезни (тошнота/рвота, гипертермия). Если ребенок или родители могли четко указать момент появление болей в яичке, то такое начало считали острым. Когда появление заболевания связывали только с временем суток, начало считали постепенным (подострым).
Анализировались данные локального статуса: наличие или отсутствие местных воспалительных изменений, положение, размер, подвижность, болезненность яичка. Особо выявляли симптомы характерные для отдельных нозологических единиц синдрома «острой мошонки»: симптом Прена (подтянутое к наружному паховому кольцу яичко в сочетании с усилением боли при поднимании гонады пальцами, в отличие от эпидидимоорхита), ориентацию придатка яичка, локализацию болезненности, наличие или отсутствие пальпируемого образования у верхнего полюса яичка, симптом «синего пятна».
При оценке показателей общего анализа крови выявляли воспалительные изменения (лейкоцитоз, нейтрофилез, сдвиг влево, лимфоцитоз, ускоренное СОЭ). В общем анализе мочи обращали внимание на наличие протеинурии, пиурии и микрогематурии. Сравнивалось соответствие клинического и окончательного диагноза. Наряду с общеклиническим обследованием проводилось ультразвуковое исследование яичек с допплерометрией аппаратами GE Pro series LOGIQ 500, и SonoAce PICO датчиком 7,5 МГц (УЗДГ). Возраст мальчиков был от 1 дней до 17 лет (9,6±4,3 лет). Длительность клинических проявлений на момент поступления составляла от 4 до 134 часов.
В период с 2005 по 2008 год в клинике детской хирургии Детской краевой клинической больницы г. Ставрополя было проведено иммунологическое обследование 23 пациентов с клинической картиной «острой мошонки», в возрасте от 1 дня до 15 лет (в среднем - 9,3±4,9 лет). При поступлении, на 3-й и 10-е сутки после операции всем пациентам путем венепункции брали пробы крови в количестве 5 мл, которую подвергали центрифугированию. Полученная сыворотка замораживалась при температуре -10. В последующим, на базе Республиканского НИИ акушерства и педиатрии, г. Ростов-на-Дону, методом иммуноферментного анализа определяли суммарное содержания антиспермальных антител (АСАТ) в сыворотке крови. Всего было исследовано 69 проб. Из 23 обследованных пациентов с острыми заболеваниями яичка, у 12 мальчиков установлен перекрут яичка и у 11 детей - перекрут гидатиды. Длительность заболевания колебалась от 2 до 96 часов (в, среднем — 59,2±35,9 часов). Степень заворота яичка составляла 180-720 (в среднем — 438±204,Г). Все дети были оперированы по экстренным показаниям. Одиннадцати пациентам выполнено удаление гидатид. При завороте яичка 9 детям произведена операционная деторсия, из них в 4 случаях (при сомнительной жизнеспособности гонады) с продленным наблюдением по А.Т. Пулатову. Троим больным, с несомненным некрозом яичка, выполнена первичная орхидэктомия.
В отдаленном послеоперационном периоде (в срок от 6-ти мес. до 7 лет) иммунологический статус исследован у 42 пациентов, лечившихся в КДКБ по поводу острых заболеваний яичка. Всем детям определяли уровень антиспермальных антител в крови методом ИФА и оценивали показатели клеточного звена иммунитета по иммунограме, выполнявшейся по стандартной методике. Кроме иммунологических показателей- проведено исследование локального статуса, включающее: размер, положение, консистенцию, подвижность оперированного и контрлатерального яичек. Гипоплазию яичка определяли по уменьшению его размера более чем на 1/3 по сравнению с контрлатеральным и изменению его консистенции. Из 42 пациентов, перенесших острые заболевания яичка и обследованных в отдаленном периоде, 19 мальчиков в возрасте 5-16 лет, от 6-х мес. до 7 лет " назад перенесли органосохраняющие операции в связи с заворотом яичка. 23 пациента (средний возраст 11±0,9 лет) были оперированы от 6 мес. до 5 лет назад по поводу перекрута гидатиды.
Клинические проявления острых заболеваний яичка у детей
Оценка клинической картины острых заболеваний яичка детского возраста выполнялась у 344 мальчиков, поступивших в клинику детской хирургии Краевой детской клинической больницы г. Ставрополя в период с 1989 по 2007 год. Анализ проводился в трех группах больных. В первую вошли пациенты с перекрутом яичка (п=61), вторую составили дети с перекрутом гидатид (п=205) и 78 мальчиков с орхоэпидидимитом рассмотрены в третьей группе. Двое мальчиков (6,6%), оперированных по поводу перекрута яичка наблюдались урологом и эндокринологом в связи с гипоплазией яичка. При этом одному ребенку проводилось лечение хорионическим гонадотропином. В анамнезе у одного пациента с внутриутробным заворотом яичка было выяснено, что с таким же диагнозом за два года до поступления в период новорожденности в нашей клинике оперирован его двоюродный брат. Наличие заворота гонады у ближайших родственников нами отмечено в анамнезе еще одного пациента. Подобных состояний в группах детей с диагнозами «перекрут гидатиды» и «орхоэпидидимит» выявлено не было. Кратковременные и самостоятельно купировавшиеся боли в яичке- ранее отмечались у 2 пациента (3,3%) с перекрутом яичка, у 20 мальчиков (9;8%)tc перекрутом гидатиды и у 6-ти сорхоэпидидимитом (7,7%).
Среди провоцирующих причин в группе детей, поступивших с перекрутом яичка, указание на травму выявлено у 8 больных (13,1%), физическую нагрузку у 8 пациентов (12,1%). У четырех подростков (6,6%) заворот гонады произошел во время сна. Перекрут привесков яичка и придатка был спровоцирован у 34 детей (16,6%) травмой и еще у 20 (9,8%) физической нагрузкой. Заворота гидатид во сне мы не отмечали. Орхоэпидидимит в 9 случаях (11,5%) был спровоцирован травмой, а у трех пациентов (3,9%) развился на фоне эпидемического паротита. Резкие движения в наших наблюдениях к воспалению тестикулы и придатка не приводили.
В анамнезе настоящего заболевания особое внимание обращали на характер начальных проявлений и общую реакцию организма в виде тошноты, рвоты и повышении общей температуры тела. В связи с особенностями течения заболевания, перекрут яичка у новорожденных выделен в отдельную группу (Табл. 3.2).
Тошнота/рвота 13 (30,3%) - 7 (3,4%) 3 (3,9%) Нами установлено, что при перекруте яичка заболевание начиналось остро у 35 больных (82,7%), а постепенно лишь у 7 (16,3%). Обратную картину находили при перекруте яичка у новорожденных (в 4 случаях (22,2%) острое начало и в 14-ти (77,8%) - подострое), перекруте гидатид (41 (20%) и 66 (80%о) соответственно), орхите/эпидидимите (12 (15,4%) - острое начало, 66 (84,6%) — постепенное). Общая гипертермия выше 37,0 чаще наблюдалась при орхоэпидидимите (24 случаев (30,8%)) и при завороте яичка (11 случаев (25,6%)). Повышение температуры тела при перекруте яичка у новорожденных и перекруте гидатид отмечалась значительно реже (у 4 (22,2%) и 20 (9,8%) пациентов соответственно). Тошнота и рвота были весьма характерными признаками перекрута яичка - 13 наблюдений (30,3%), против 7 случаев (3,4%) у пациента с перекрутом гидатиды Морганьи и 3 (3,9%) - при орхоэпидидимите.
Основой клинической диагностики острых заболеваний яичка является исследование локального статуса. При осмотре мошонки обращали внимание на наличие или отсутствие местных воспалительных явлений. Оценивались размер и положение яичка, локализацию болезненности, наличие дополнительных пальпируемых образований. Полученные результаты представлены в Табл. 3.3. Таблица 3.3. Общая характеристика локального статуса больных с острыми заболеваниями яичка Перекрут яичка п=61 Перекрут гидатидып=205 Орхитэпидидимит п=78 Положительный симптом Прена 13 (21,3%) 27 (13,2%) 6 (7,7%) Горизонтальноеположениеяичка 9 (14,8%) - Локализация болезненности—разлитая—в проекции придатка 59 (96,7%) 2 (3,3%) 103 (50,2%) 102 (49,8%) 63 (80,8%) 15 (19,2%) Пальпируемоеобразование уверхнего полюсаяичка 2 (3,3%) 62 (30,3%) 12(15,4%) Синдромотечно-гиперемированной мошонкиотрицательныйположительный 6 (9,8%) 55 (90,4%) 41 (20%) 164(80%) 24 (30,8%) 54 (69,2%) Точноустановленныйдиагноз дооперации 24 (39,4%) 89 (43,4%) 15 (19,2%) Операционныенаходкиклиническипредполагались 32 (52,5%) 41 (20%) 55 При исследовании локального статуса в первую очередь определяли симптом Прена (подтягивание яичка к корню мошонки за счет укорочения скрученного семенного канатика и усиление болей при поднимании яичка пальцами). При перекруте яичка он был положительный в 21,3% случаев (13 пациентов). При перекруте гидатид и орхоэпидидимите наблюдался у 27 и 6 мальчиков (13,2% и 7,7% соответственно). Горизонтальное положение яичка отмечалось только при перекруте яичка (9 пациента (14,8%)). При перекруте гидатид и эпидидимите этот симптом всегда был отрицательным. Диффузная болезненность яичка в 96,7% наблюдалась при перекруте яичка (59 наблюдений). Локальная болезненность в проекции придатка чаще встречалась при перекруте гидатид (49,8%), реже при орхоэпидидимите (19,2%), и лишь в 2-х случаях (3,3%) при перекруте яичка. Вг30,3% случаев (62 мальчика) при перекруте привеска придатка на верхнем полюсе яичка пальпировалось образование диаметром около 0,5см. Подобное образование пальпировалось в 15,4% (12 больных) в группе детей с орхоэпидидимитом. Вторичные воспалительные изменения в слоях мошонки определялись при перекруте яичка в 90,2% случаев (55 наблюдений). У детей с заворотом гидатиды и орхоэпидидимитом местный отек, и покраснение выявлены в 80% и 69,2% случаев (164 и 54 пациента соответственно). При перекруте яичка клинический диагноз соответствовал заключительному в 39,4% (у 24 больных), в, 52,5% случаев (32 мальчика) заворот гонады подозревался. Перекрут гидатиды яичка до операции удалось диагностировать до операции у 89 больных (43,4%) и еще у 41 (20%) предполагался. Орхоэпидидимит без оперативной эксплорации был установлен лишь в 19,2% случаев (15 детей).
Диагностическая ценность локального статуса рассмотрена отдельно в каждой группе больных до и после развития местных воспалительных изменений в слоях мошонки. Для этого каждая группа была разделена на две подгруппы. В первую вошли больные, поступившие до развития синдрома отечно-гиперемированной мошонки, а во вторую дети с воспалительной инфильтрацией мошонки. При перекруте яичка (Табл. 3.4) до развития синдрома отечно-гиперемированной мошонки симптом Прена- был положительным в 100% наблюдений" (6 больных),, против; 12,7%- при появлении воспалительных изменений в слоях мошонки. Горизонтальное положение яичка так же отмечалось у всех больных (100%) первой подгруппы и лишь у 3 мальчиков (5,5%).из второй: В условиях синдрома отечной и гиперемированной мошонки у двух пациентов находили преимущественную болезненность,у верхнего полюса яичка и пальпировали дополнительное образование в проекции придатка (3 6%), чего не наблюдали при отсутствии; отека и; инфильтрации мошонки. ЇСлиническии и послеоперационный диагнозы совпали у всех больных первой подгруппы (100%) и лишь у 16 мальчиков (29,1%) второй.
У детей с перекрутом гидатиды (табл. 3.5) положительных симптом Прена находили у 7-ми больных (16,7%) до и у 20 больных (12,2%) после появления синдрома отечно-гиперемированной мошонки. Горизонтальное положение яичка у детей с поражением гидатид мы не наблюдали.
