Введение к работе
Актуальность проблемы
Частота встречаемости объёмных образований печени в настоящее время растёт и несмотря на успехи достигнутые в лечении данной патологии (Казыров Ф.Г. 2000. Агаев P.M. 2000. Alonso С, 2001, Schipper H.G. 2002, Шевченко ІО.Л. 2004. Черемисов О.В. 2005), остается много сложных и нерешенных вопросов, касающихся дифференциальной диагностики и выбора тактики хирургического лечения (Альперооич Б.И.. 1990. Todros L. 1993. Корназоновский Г.Г. 1997, Усов С.А. 1999, Нечитанло М.Е. 200.1. Buttenschoen К. 2003. Журавлев В.А. 2004. Борсуков А.В. 2004. Абдуллаев А.Г. 2005).
Среди кистозных образований печени наиболее распространён эхинококкоз. Его частота варьирует от 65% до 80% от общего числа кистозных поражений печени (Пулатов А.Т. 1999. Казыров Ф.Г. 2000. Bektas Н.2001, Giorgio А. 2001. Комилов Т.С. 2004). Результаты опубликованных исследований, разноречивы и не определяют единой тактики в диагностике кист печени (Устинов Г.Г. 1999. Журавлев В.А. 2000, Yoon S.S. 2003, Завенян З.С. 2004). что делает целесообразным поиск способов её совершенствования. Ряд авторов указывают, что после оперативных вмешательств морфологические изменения в ткани печени и признаки печеночной недостаточности не только не исчезают, но даже прогрессируют, что негативно сказывается на отдаленных результатах лечения кист печени (Нихинсон Р.А. 1983, Акматов Б.А. 1988, Акилов Х.А. 2001. Altintas N. 2001, Seimenis А. 2001. Poon R.T. 2002.Minagawa M. 2003, Комилов Т.С. 2005. Агаев Б.А., Агаев P.M. 2005). Малоизученным остается характер и степень структурных изменений в периочаговой. и отдаленной от кисты зонах печени.
Учитывая выше изложенное, представляется актуальным проведение исследований для повышения точности диагностики границ и объёма кистозно-очаговых образований печени с использованием неинвазивных и малоинвазивньгх методов установления степени патоморфологических изменений паренхимы печени в области очага поражения. Кроме того.
необходимо углубленно изучить нарушения гемостаза и иммунного статуса и применить коррекцию выявленных нарушений в предоперационном периоде. Представляется перспективным обоснование и разработка оптимальных вариантов хирургического лечения кист с применением стимуляции репаративной регенерации печени при различных кистозно-очаговых её поражениях.
Цель исследования
Разработать диагностические критерии и улучшить результаты хирургического
лечения кистозно-очаговых поражений печени у детей.
Задачи исследования
1. В эксперименте на животных смоделировать кистозно-очаговое поражения
печени и разработать способ оптимальной его резекции с учетом показателей тканевого давления.
Изучить изменения клинических показателей крови, системы гемостаза на различных коагуляционных каскадах и особенности формирования иммунного ответа в зависимости от вида и объема кистозно-очаговых поражений печени до- и после оперативного лечения.
Разработать оптимальный диагностический алгоритм обследования детей с кистозно-очаговыми образованиями печени.
Разработать способ определения объема периочаговых границ и степени морфологических изменений паренхимы печени при её кистозно-очаговых поражениях и выбрать оптимальный метод хирургического лечения.
Оценить клиническую эффективность разработанного метода хирургического лечения кистозно-очаговых образований печени.
Научная новизна
В эксперименте на животных впервые выявлены особенности
морфологических изменений периочаговой зоны при кистозно-очаговых поражениях в зависимости от разницы величины тканевого давления в центре очага (837,2±6,1 Па), в периочаговой зоне (825,2±5,9 Па), на границе очага
поражения (728.б±б.б Па) и в паренхиме печени (724.2±б,1 Па). Так же получены сведения, что снижение тканевого давления на 20-25 % от исходного на завершающем этапе оперативного вмешательства приводит к усилению репаративно-регенераторных процессов в паренхиме печени.
Впервые получены новые данные, позволяющие повысить точность диагностики границ кистозио-очаговых образований печени, основанные на результатах ультразвукового сканирования и изменения тканевого давления.
Получены новые данные о формировании иммунного ответа, состоянии клеточного и гуморального звеньев иммунитета и особенностях изменений системы гемостаза у детей с кистозно-очаговыми образованиями печени.
Выявлены диагностически значимые изменения единиц Хаунсфильда при компьютерной томографии, определяющие степень дистрофических изменений печеночной ткани в зависимости от размера, характера и локализации очага.
Разработан новый интраоперационный способ определения границ и объема резекции измененных тканей при кистозио-очаговых заболеваниях печени у детей.
Практическая значимость
Изучение динамики тканевого давления в зависимости от удаленности от очага поражения позволяет точно установить границы и объем кистозно-очаговых образований в печени.
Разработана тактика дифференциально-диагностического обследования детей с кистозно-очаговыми поражениями печени, их предоперационной подготовки и послеоперационного ведения, определены показания оптимального объема резекции.
Разработана и внедрена программа коррекции изменений системы гемостаза, иммунологических сдвигов в пред- и послеоперационном периодах у детей с кистозно-очаговыми поражениями печени.
Разработано и внедрено интраоперационное измерение величины тканевого давления, от очага поражения к периферии, разница которого позволяет определить границы объема экономной резекции паренхимы печени
6 (патент РФ № 2179821 от 27.02.2002 «Способ повышения точности границ измененных тканей при очаговых поражениях печени»).
Впервые разработан и внедрён способ хирургического печения и ликвидации остаточной полости, заключающийся в частичной резекции перикистозного участка паренхимы (патент РФ № 2268674 от 27.01.2006 «Способ лечения дистрофических изменений при хистозных поражениях печени»).
Внедрение результатов исследования
Разработанные практические рекомендации применяются в Научном центре здоровья детей РАМН, в Городской клинической больнице №20 им. И.С. Берзона г. Красноярска. Теоретические положения внедрены в учебный процесс на кафедрах детской хирургии ГОУ ВПО Московской медицинской академии им. И.М. Сеченова. ГОУ ВПО Красноярского государственного медицинского университета им. профессора В.Ф. Войно-Ясенецкого.
Апробация работы
Материалы диссертации доложены на всероссийской конференции «Этно-экологические особенности ассоциации инфекционных факторов и патологии органов пищеварения у взрослого и детского населения» (Красноярск, 2001), на I Всероссийском конгрессе «Современные технологии в педиатрии и детской хирургии». (Москва, 2002), «Минииивазивная хирургия в клинике и эксперименте» (Пермь 2003), «19 th Congress of Asian Association of Paediatric Surgeons» (Hong Kong 2004). на заседании краевого общества хирургов (Красноярск, 2006,2008), Конгрессах педиатров России ( Москва 2008. 2009).
Публикации
По материалам диссертации опубликовано 18 научных работ, получено 2 патента РФ на изобретения, оформлено 6 рационализаторских предложений.
Объём и структура диссертации
Диссертация изложена на 165 страницах машинописного текста и состоит из введения, 4 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы, включающего 189 наименований, в том числе 60 иностранных источников. Работа иллюстрирована 8 рисунками и 39 таблицами.
