Содержание к диссертации
Введение
ГЛАВА 1. Современные аспекты этиологии, патогенеза, профилактики и лечения послеоперационного спайкообразования в брюшной полости у детей (обзор литературы) стр. 11-30
1.1. Послеоперационные спайки — важная проблема в абдоминальной хи рургии стр. 10—14
1.2. Механические, химические факторы, способствующие образованию спаек стр. 14
1.3. Иммунные факторы, влияющие на этиопатогенез спайкообразова-ния стр. 14- 15
1.4. Генетические и аутоиммунные факторы стр. 15—17
1.5. Цитодинамические факторы стр. 17—18
1.6. Диагностика, прогнозирование послеоперационного спайкообразован-ния на современном этапе. Значение морфологической картины биожидкости в ранней диагностике патологических состояний стр. 18—24
1.7. Вопросы профилактики, лечения спаечной болезни стр. 25 —31
ГЛАВА 2. Клиническая характеристика больных. Материал и методы исследования... стр.30-51
ГЛАВА 3. Критерии диагностики активности спаечного процесса у больных со спаечной болезнью и спаечной кишечной непроходимостью. Тактика лечения больных в зависимости от активности процесса спайкообразования стр. 51-67
3.1. Особенности морфологической картины сыворотки крови больных со спаечной болезнью. Определение активности спаечного процесса стр.51 — 56
3.2. Особенности морфологической картины сыворотки крови больных с острой спаечной кишечной непроходимостью. Определение активности спаечного процесса стр. 57 — 62
3.3. Выбор тактики лечение больных со спаечной болезнью и спаечной кишечной непроходимостью в зависимости от активности спаечного
процесса стр. 62
ГЛАВА 4. Критерии прогнозирования послеоперационного спайкообразования у детей с аппендикулярным перитонитом стр. 67-83
4.1. Временная зависимость прявления структур фаций в перитонеальном экссуте стр. 67 - 70
4.2. Критерии прогнозирования послеоперационного спайкообразования у детей с неотграниченным аппендикулярным перитонитом стр. 70- 73
4.3. Критерии прогнозирования послеоперационного спайкообразования у детей с отграниченным аппендикулярным перитонитом стр.73 - 80
4.4. Автоматизированная оценка структур фаций перитонеального экссудата стр. 80-83
Заключение стр. 83-90
Выводы стр. 90-91
Практические рекомендации стр.91
Список литературы
- Механические, химические факторы, способствующие образованию спаек
- Диагностика, прогнозирование послеоперационного спайкообразован-ния на современном этапе. Значение морфологической картины биожидкости в ранней диагностике патологических состояний
- Особенности морфологической картины сыворотки крови больных с острой спаечной кишечной непроходимостью. Определение активности спаечного процесса
- Критерии прогнозирования послеоперационного спайкообразования у детей с неотграниченным аппендикулярным перитонитом
Введение к работе
Актуальность темы
История развития абдоминальной хирургии неразрывно связана с
поиском решения проблемы профилактики спайкообразования, которое Рене Лериш назвал «страшным бичом полостной хирургии». Первое сообщение о причинах спайкообразования было сделано D.Hunter в 1793 г., который указал на роль особого вещества «клейковины», образующегося при воспалении брюшины у больных с огнестрельными ранениями живота (Муканов М.У., 1997г). Одним из первых, отметивших связь между спаечным процессом брюшной полости и отложением фибрина в ней при воспалении брюшины, был R. Virhov (1853). Более 100 лет хирурги всего мира ведут упорную борьбу с образованием послеоперационных спаек (Кулаков В.И., Адамян Л.В., Мынбаев О.А., 1998).
Спаечная болезнь у детей, возникающая чаще всего после аппендэктомии, встречается с частотой от 0,09 до 0,11 % и занимает второе место после инвагинации кишечника (Долецкий С.Я., 1979; Исаков Ю.Ф.,1985; Коновалов А.К., 1996; Нажмудинов 3.3., 2000). На основании изучения различных аспектов проблемы выдвинута масса гипотез о причинах и патогенезе образования спаек. Это теория сенсибилизации организма к кишечной микрофлоре (Ковалев М.Н., Рой В.П., 1983; Лукоянова Г.М., 1985); теория индивидуальной склонности к спайкообразованию (Женчевский Р.А., 1989); теория ишемии (E.de Rienzi and Boeri G., 1903; Ellis H., 1980; Балаценко Д.Н., 1996); теория быстрого ацетилирования (Магалашвили Р.Д., 1991; Голубева М.Н., 1992; Сергеев А.В., Коновалов А.К., 1996); конституциональная теория (Раут Е., 1914; Ковалев М.Н., Рой В.П., 1984); теория унифицированного патогенеза спайкообразования (Buckmann R.E., 1976); теория извращенной защитной реакции ограничения патологического очага воспаления в брюшной полости (Нажмутдинов 3.3. и соав., 2000).
Различные толкования о причинах возникновения раннего спайкооб-разования позволяют предположить, что каждая в отдельности не раскрывает сущности патогенеза спайкообразования. Невозможно представить также единого механизма данного процесса (Далимов К.С., 1990; Кривиц-кий Д.И., Поляков Н.Г., 1990; Нажмутдинов 3.3., 1998; Кулаков В.И., Ада-мян Л.В., 1998; Плешаков В.П., 1999). Существуют также различные подходы к лечению больных со спаечными осложнениями брюшной полости (Fazio V.W., Church J. М, 1988; Исаков Ю.Ф.и соавт., 1990; Одинаев СО. и соавт., 1990; Semm К., 1995; Донцов Е.С., 1996; Сергеев А.В., Коновалов А.К., 1996). Анализируя литературные данные, можно сделать заключение, что в настоящее время не существует новых методов прогнозирования послеоперационного спайкообразования на ранних стадиях.
Последние достижения в медицине показали, что структуры биологических жидкостей несут в себе большой пласт информации о состоянии организма. При этом переход из жидкого состояния в твердое - это не превращение хаоса в порядок, а фазовый переход порядка одного качества в порядок другого качества. То есть при фазовом переходе происходит сжатие информации молекулярного уровня, которая в виде структур становится доступной для исследования. Метод клиновидной дегидратации, разработанный отечественными учеными С.Н. Шатохиной и В.Н. Шабали-ным, позволяет получить морфологическую картину тонкого среза неклеточной ткани, так называемой «фации». Это дает возможность оценить интегральную картину происходящих процессов в клеточной ткани и в межклеточной жидкости. Новый подход открывает перспективы в диагностике ранних стадий заболеваний, прогнозировании течения и исхода патологического процесса. С помощью данного метода найдены морфологические маркеры таких патологических состояний, как гипоксия, камнеоб-разование, воспаление, нарушение микроциркуляции и др. Несомненным достоинством метода является его высокая чувствительность, позволяю-
7 щая выявлять патологические маркеры на доклинической стадии заболеваний, простота исполнения, возможность скрининговой диагностики. В связи с этим поиск критериев раннего спайкообразования в брюшной полости является актуальной проблемой на сегодняшний день.
Цель исследования
Снизить количество послеоперационных спаечных осложнений у детей с аппендикулярным перитонитом путем разработки прогностических критериев спайкообразования в брюшной полости на основе феномена самоорганизации биологических жидкостей.
Задачи исследования
1. Выявить особенности морфологической картины сыворотки
крови у больных со спаечной болезнью и острой спаечной кишечной непроходимостью.
Определить временную зависимость появления маркеров спайкообразования в перитонеальном экссудате у больных с аппендикулярным перитонитом.
Разработать маркеры ранней диагностики и прогнозирования патологического спайкообразования у больных с аппендикулярным перитонитом.
4. Обосновать дифференцированный подход к лечению больных
со спаечной болезнью в зависимости от активности спайкообразования по
морфологии сыворотки крови.
Научная новизна
S Впервые в хирургии в фациях перитонеального экссудата и
сыворотки крови у детей с аппендицитом, аппендикулярным перитонитом и послеоперационной спаечной болезнью выявлены маркеры патологического спайкообразования.
f Установлена стадийность регенераторных процессов брюшины и патологического спайкообразования по морфологической картине пери-тонеального экссудата у больных с аппендикулярным перитонитом.
S Определена связь между активностью спаечного процесса и морфологией фаций сыворотки крови у больных со спаечной болезнью и острой спаечной кишечной непроходимостью.
S Выявлены различия морфологии фаций сыворотки крови у больных со спаечной болезнью и острой спаечной кишечной непроходимостью, имеющие дифференциально-диагностическое значение.
S В соответствии с показателями активности спайкообразования обосновано антиадгезивное лечение.
Практическая значимость
На основании полученных результатов разработаны новые критерии ранней диагностики и прогнозирования послеоперационного спайкообразования у детей с аппендикулярным перитонитом и спаечной болезнью. С помощью определения маркеров спайкообразования в динамике наблюдения установлены прогностические критерии для улучшения результатов лечения больных со спаечными осложнениями в брюшной полости. Это привело к снижению количества ранней спаечной непроходимости кишечника до 1 больного в год, сокращению сроков пребывания больных в стационаре до 10 — 14 дней при спаечной кишечной непроходимости.
Внедрение в практику
Разработанные в результате исследования практические рекомендации использованы для диагностики и лечения детей с аппендикулярным перитонитом и спаечной болезнью в отделении неотложной и гнойной хирургии ДГКБ № 9 им. Г.Н. Сперанского.
Теоретические аспекты настоящей работы использованы в материалах лекций для врачей РНИИ геронтологии по циклу «Литое - система».
9 Основные положения, выносимые на защиту
Метод клиновидной дегидратации, впервые примененный в детской хирургии, является доступным и информативным методом оценки молекулярного уровня организации биологической жидкости, с помощью которого выявлены маркеры раннего спайкообразования в брюшной полости.
Детям, оперированным по поводу аппендикулярного перитонита, показано исследование перитонеального экссудата в динамике послеоперационного периода с целью прогнозирования раннего послеоперационного спайкообразования, о котором можно судить по маркерам — структуре «листа» и фибриновым «скруткам».
Пациентам со спаечной болезнью или оперированным по поводу спаечной кишечной непроходимости, следует проводить исследование фаций сыворотки крови - исходной и суточной, для определения принадлежности больного к той или иной группе активности процесса спайкообразования.
У пациентов с активным процессом образования спаек необходимо проводить противорецидивную противоспаечную терапию, миниин-вазивный адгезиолизис.
Публикации результатов исследования
По материалам диссертации опубликовано 15 научных работ, из них 3 статьи в центральной печати.
Объем и структура диссертации
Диссертация изложена на 113 страницах машинописного текста и состоит из введения, 4 глав, обсуждения результатов собственных исследований, выводов, практических рекомендаций и списка литературы. Работа иллюстрирована 27 рисунками и 19 таблицами. Список литературы состоит из 110 отечественных и 98 зарубежных источников.
10 Апробация работы
Материалы и основные положения диссертации доложены на II Российском конгрессе «Современные технологии в педиатрии и детской хирургии» (Москва, 2003), на IX Конгрессе педиатров России (Москва, 2004) в конкурсе молодых ученых, на Международном Форуме «Неотложная медицина в мегаполисе» (Москва, 2004г.), на симпозиуме «Кристаллографические исследования биологических жидкостей человека» (Москва, 2004), на заседании Проблемной комиссии по детской хирургии МНИИ педиатрии и детской хирургии (протокол №7 от 29/04/04).
Механические, химические факторы, способствующие образованию спаек
К ним относятся: длительность, травматичность операции, чрезмерная коагуляция тканей, попадание инородных тел в рану и т.д. Сравнительная оценка гистотоксичности полиэтилена, нейлона, полиглактина и полидиаксонона показала, что наилучший из всех синтетических нитей при микрохирургических операциях, не вызывающих спаечный процесс, является рассасывающаяся нить полидиаксонон (ПДС и викрил) [77].
По данным ряда зарубежных авторов, свободные радикалы кислорода, появляющиеся в результате ишемии тканей и фагоцитоза, имеют положительную корреляционную связь с повышенными показателями формирования послеоперационных спаек [112; 195].
Велика роль иммунной системы организма в возникновении у детей спаек. Интересно, что при фенотипирование по HLA-системе у некоторых подтипов лейкоцитарных антигенов (А24, HLA11, DR11, В22) имелся повышенный риск в образовании спаек. Однако роль в воспалении при данной патологии цитокинов остается неизученной. Авторы считают, что будущие исследования сосредоточатся, вероятно, на понимании молекулярной биологии главного комплекса тканевой совместимости, его биологической функции и роли цитокинов в иммунном ответе при формировании спаек и связанной с ними непроходимости кишечника [137]. 1.4. Генетические, аутоиммунные факторы
Ковалев М.Н. с соавт. считают, что послеоперационная спаечная болезнь чаще возникает у носителей первой группы крови, при астеническом типе конституции, у лиц, имеющих аллергическую предрасположенность, заболевания пищеварительного тракта и склонность к образованию келло-идных рубцов [48]. Ряд авторов указали на достоверное повышение уровня гидрокси-пролина и гексозаминов в сыворотке крови у больных с неблагоприятным течением спаечного процесса в брюшной полости. Поскольку гидро-ксипролин является аминокислотой, специфичной для коллагена, при формировании грануляционно-фиброзных образований, когда происходит усиленная продукция коллагена, концентрация гидроксипролина в крови повышается. Уровень другого субстрата — гексозамина, входящего в состав гликозаминогликанов, также заметно увеличивается, что коррелирует с патологическим типом спайкообразования [65].
В последнее время (1989 - 1996 гг.) появились сообщения о клинико-экспериментальных исследованиях, в результате которых причину патологического спайкообразования связывают с нарушением обмена коллагена.
N-ацетилтрансфераза является конститутивным ферментом, по активности которого различные популяции людей делятся на фенотип быстрого ацетилирования и фенотип медленного ацетилирования. Этот факт имеет исключительное значение в связи с тем, что клеточные и волокнистые элементы соединительной ткани погружены в основное неклеточное вещество, главными химическими компонентами которого являются про-теогликаны. Метаболизм последних в значительной степени определяется ферментом N-ацетилтрансферазой [25; 27; 42; 51; 57; 66; 68]. Тесная взаимосвязь и характер взаимодействия между активностью фермента N-ацетилтрансферазы и фермента лизилоксидазы, по мнению авторов, обуславливает молекулярные механизмы патогенеза спаечной болезни и способны объяснить механизм наследственной предрасположенности к образованию внутрибрюшных сращений. У фенотипов медленного ацетилирования в связи с низкой активностью фермента N-ацетилтрансферазы будет происходить накопление субстратов ацетилирования, связывание субстратов ацетилирования ионами меди, что повлечет за собой снижение активности фермента лизилоксидазы и пролилгидроксилазы. Нарушится гидро-ксилирование цепей коллагена, что будет препятствовать переходу раство 17 римых форм коллагена в нерастворимые формы. У больных, принадлежащих к фенотипу быстрого ацетилирования, отсутствует избыток субстратов ацетилирования. Активность лизилоксидазы и пролилгидроксилазы повышена, в результате чего происходит ускоренное образование коллагена. Его синтез превалирует над разрушением, воспалительный процесс протекает бурно, при этом образуются спайки, что свидетельствует о глубокой эндогенной обусловленности избыточного спайкообразования и его наследственной предрасположенности [72; 86; 88; 91; 96; 104; 131; 208].
Роль коллагена в формировании послеоперационных спаек в брюшной полости в настоящее время является неоспоримым фактом, доказанным изучениями многих зарубежных и отечественных исследователей. Исследованиями A. Nagler, G. Rafael et all. (1998) подтверждена роль альфа-1 коллагена в формировании спаек. Авторы изучали возможность использования нового ингибитора коллагена для предотвращения образования послеоперационных спаек (галофугинон). Галофугинон значительно уменьшил количество спаек, воздействуя на ген, несущий информацию об альфа-1 коллагене [169].
Диагностика, прогнозирование послеоперационного спайкообразован-ния на современном этапе. Значение морфологической картины биожидкости в ранней диагностике патологических состояний
Основываясь на всевозможных теориях этиопатогенеза спайкообра-зования и исследованиях отечественных и зарубежных ученых, ниже можно представить многочисленные тесты и методы диагностики послеоперационных спаечных осложнений.
Диагностическая программа прогнозирования послеоперационных спаечных осложнений, разработанная А.К. Коноваловым и соавт. (1996), включала, помимо общепринятых методов исследования, фенотипирова-ние по скорости ацетилирования, исследование цитодинамических и цито-морфологических характеристик защитных клеточных реакций, УЗИ брюшной полости в динамике и, в отдельных случаях, лапароскопию [51].
По данным литературы, HLA-профили могут использоваться для идентификации пациентов в отношении риска спайкообразования после операций на брюшной полости [137].
С помощью иммуногистохимических методов, по данным ряда ученых, можно оценивать коллаген альфа-U из которого преимущественно и состоят послеоперационные спайки [169].
По результатам исследования многих авторов, необходимо проводить коррекцию процесса коллагенообразования у детей из группы риска. Мишенью фармакологического воздействия является этап полимеризации коллагена, катализируемый медьсодержащим ферментом лизилоксидазой. Противоспаечный комплекс лечения включал ингибитор синтеза коллагена - пеницилламин, хорошо зарекомендовавший себя in vitro, и бактериальную коллагеназу - клостридиопептидазу «А» с целью утилизации уже образовавшихся коллагеновых волокон [27; 42; 66; 90].
С помощью реакции пассивной гемагглютинации в крови у 42,2 % больных исследователями выявлено наличие противобрюшинных антител, что свидетельствовало об аутоаллергическом процессе [39].
Основываясь на результатах проведенного исследования, Г.М. Лу-коянова и соавт. (1985) пришли к следующему выводу: повышение уровня гидроксипролина более чем на 44 % и гексозаминов более чем на 30 % свидетельствует о патологическом спайкообразовании. Авторы считают, что определение содержания гидроксипролина и гексозаминов позволяет выявить больных с патологическим типом спайкообразования после перенесенных операций на органах брюшной полости [65].
Ряд исследователей предлагают для прогнозирования образования послеоперационных спаек определение уровней интерлейкина-1 и ФНО [184].
С учетом мультифакториальности патогенеза спайкообразования в настоящее время появилась необходимость интегративной доклинической лабораторной оценки прогнозирования спайкообразования, которая обладала бы доступностью, быстротой, достоверностью, новизной. В последние годы актуальной проблемой клинической диагностики является изучение процессов структурообразования биологических жидкостей - сложных многокомпонентных систем, способных к саморегуляции. Взаимосвязь между структурой и функцией является одной из основных характеристик живого организма. Известно, что метаболические изменения не могут происходить без соответствующих структурных преобразований.
О диагностической значимости структур биологических жидкостей, образовавшихся при их переходе в твердотельное состояние в процессе кристаллизации, сообщалось ранее в работах многих ученых, однако их исследования были построены на основе других принципов извлечения диагностической информации.
Одним из первых методов для изучения кристаллических структур биологических жидкостей был тезиграфический, основанный на измене ний формы кристаллов дигидрата хлорида меди (СиСЬ х 2Н20), который специально добавлялся к исследуемой жидкости. О значении тезиграфиче-ского метода при ряде заболеваний (силикозе, язве желудка, онкопатоло-гии) сообщалось еще в 40-50 годах XX века [18; 151; 154; 175; 180; 186].
В России тезиграфический метод впервые был применен при исследовании спинномозговой жидкости у больных с заболеваниями центральной нервной системы. При этом была установлена возможность диагностики опухолевых, сосудистых и воспалительных заболеваний нервной системы (Неретин В.Я., Кирьяков В.А., 1977). О значении тезиграфическо-го метода при исследовании других видов биологических жидкостей сообщается в публикациях многих отечественных авторов [18; 45; 70; 75; 80; 87].
Другим подходом к исследованию структур биологических жидкостей явилось изучение их структурно-оптических свойств. Оно основано на аналогии молекулярного состава биологической жидкости с жидкокристаллическими (мезоморфными) средами. Несмотря на то, что «мезоморфные тела», характеризующиеся одновременно свойствами жидкости (текучесть) и кристаллического вещества (анизотропия), были открыты австрийским ученым Ф. Рейнитцером в 1888 году, наибольшее развитие данное направление получило лишь во второй половине XX века. Этому способствовали успехи, достигнутые в области биофизики, показавшие особую важность жидкокристаллического состояния для функционирования биологических систем [45; 46; 70; 75; 80; 87; 151; 154; 180].
Особенности морфологической картины сыворотки крови больных с острой спаечной кишечной непроходимостью. Определение активности спаечного процесса
Из анамнеза известно, что ребенок оперирован в возрасте 6 месяцев по поводу тонкокишечной инвагинации: была выполнена лапаротомия, де-зинвагинация без резекции кишки. Повторно оперирован в возрасте 10 лет по поводу поздней спаечной кишечной непроходимости — выполнена лапаротомия, устранение непроходимости, разделение спаек. В последующие годы ребенок страдал периодическими болями в животе, задержкой отхождения стула и газов.
Поступил для планового противоспаечного лечения. При исследовании сыворотки крови данного пациента были выявлены структуры листа, как в исходной, так и в суточной фациях сыворотки. Это свидетельствовало об устойчивом активном процессе спайкообразования (II группа) (рис. 10). Поскольку проведенное консервативное лечение оказалось мало эффективным, потребовался лапароскопический адгезиолизис. При УЗИ-сканировании (рис. 11) был выявлен плотный конгломерат кишечных петель на протяжении срединного послеоперационного рубца размерами 87x64 мм. Ребенок получил курс предоперационной консервативной про-тивоспаечной терапии (купренил, фонофорез с ируксолом № 7). Больному произведена лапароскопия, разделение спаек. При этом в брюшной полости отмечался выраженный спаечный процесс, представленный висцеро-висцеральными и висцеро-париетальными спайками. В послеоперационном периоде больному был проведен курс противоспаечной терапии в течение 10 дней. Состояние его улучшилось, и он был переведен для лечения рефлюкс-эзофагита и дуоденита в отделение гастроэнтерологии.
В качестве иллюстраций приведены рисунки фаций и ультрасоно-графических картин данного больного.
Таким образом, морфологическая картина фаций сыворотки крови у больных со спаечной болезнью отражает активность процесса спайкообразования в брюшной полости. Характеристика процесса спайкообразования как устойчивого, активного или неустойчивого по данным морфологии сыворотки крови подтверждена клиническими наблюдениями, данными ультрасонографии брюшной полости, скоростьИз данных табл. 2 видно, что у больных I группы (с отсутствием или неустойчивым процессом спайкообразования) адгезивный процесс в брюшной полости был слабо выражен, спайки представляли собой лишь единичные штранги, вызвавшие непроходимость. Это позволяло в большинстве случаев ликвидировать кишечную непроходимость лапароскопи-чески.
Показателен факт, что у пациентов II группы (с устойчивым спайко-образованием) спаечный процесс по данным лапароскопии, а в ряде случаев и лапаротомии, был представлен множественными висцеро-висцеральными и висцеро-париетальными сращениями. Непроходимость не всегда удавалось ликвидировать лапароскопически и у 4 больных II группы (с активным процессом спайкообразования по выявлению маркеров в обеих фациях сыворотки) пришлось прибегнуть к «конвер-сии»-традиционной лапаротомии с разделением спаек. ю ацетилироваВ табл. 11 показана сильная положительная корреляционная зависимость показателей спектров структур листа сыворотки крови и скорости ацетилирования пациентов со спаечной болезнью и СКН. Следовательно, структура листа — маркер спайкообразования — служит объективным и достоверным критерием активности спаечного процесса.
В качестве примера соответствия морфологической картины сыворотки крови и клинического материала приводим выписку из истории болезни № 1578, 2002г. 2. Больной К. Иван, 12 лет, история болезни № 1578, диагноз: спаечная болезнь кишечника, острая спаечная кишечная непроходимость.
Из анамнеза известно, что в возрасте 4 дней ребенок оперирован по поводу врожденной эвентрации кишечника (произведено вправление петель кишечника и пластика передней брюшной стенки). В возрасте 5 лет ребенок был оперирован по поводу спаечной кишечной непроходимости -выполнена лапаротомия, разделение спаек. В последующем больной перенес 4 лапароскопических вмешательства по поводу спаечной кишечной непроходимости, а в 1994 г. — аппендэктомию. ния.
Критерии прогнозирования послеоперационного спайкообразования у детей с неотграниченным аппендикулярным перитонитом
Обследовано 46 больных с аппендикулярным перитонитом, из них 23 - с неотграниченным перитонитом и 23 — с отграниченным перитонитом. Больные с неотграниченным перитонитом были разделены на 2 клинические группы, в зависимости от выявления у них в фациях перитонеального экссудата маркера спайкообразования, ультрасонографических предикторов спаечного процесса, данных лабораторных методов исследования (скорость ацетилирования, концентрации фибриногена, фибринолитиче-ская активность): Группа I—прогнозируемое спайкообразование. Эту группу составили 10 человек. Она характеризовалась: наличием во всех фациях перитонеального экссудата маркера спайкообразования в динамике наблюдения; визуализацией УЗИ - предикторов спаечного процесса в виде конгломератов кишечных петель, инфильтратов, фиксированной пряди большого сальника; V достоверным повышением концентрации фибриногена сыворотки крови в период образования «скруток» в фациях экссудата; снижением фибринолитической активности экссудата, что характерно для стадии образования фибринных сращений (схема спайкообразования, рис. 1); S тенденцией к медленной скорости ацетилирования. Группа II—риск спайкообразования минимальный. Эту группу составили 13 больных. Группа характеризовалась: S отсутствием структуры листа либо появлением маркера спай-кообразования в начале исследования, а затем его исчезновением на 3 сутки послеоперационного периода, что было интерпретировано как физиологическая регенерация брюшины; S сохранением концентрации фибриногена сыворотки крови в пределах нормы через 24 часа после операции; S при ультрасонографии брюшной полости каких-либо предикторов спаечного процесса не было обнаружено у 6 больных, у 7 -выявлялись; S фибринолитическая активность экссудата существенно не повышалась.
Ниже представлена сравнительная оценка различных показателей у 2-х групп больных.
Достоверное повышение концентрации фибриногена в сыворотке крови у больных с прогнозируемым спайкообразованием (I группа) в пе 72 риод образования «скруток», (норма - до 4г/л) и статистически достоверный низкий уровень фибринолитической активности экссудата (при норме от 180 до 240 ед) свидетельствует о предрасположенности этих больных к спайкобразованию (см. патогенез). Показатели индекса интоксикации (токсический альбумин, эффективная концентрация иммуноглобулина) характеризовали в данном случае общие процессы воспаления и сильно не различались в группах. Скорость ацетилирования во всех группах имела тенденцию к медленной.
На рис. 20 видно, что в группе I с прогнозируемым спайкообразова-ния выявлено достоверное повышение концентрации фибриногена через 24 часа, что составило 4, 9 г/л; в этот же период отмечено появление «скруток» нитей. Во II группе концентрация фибриногена оставалась в пределах нормы (3,7 г/л).
В группе больных с прогнозируемым спайкообразованием превалировали конгломераты кишечных петель. У больных с инфильратами брюшной полости в дальнейшем спаечный процесс не развился, они успешно купированы консервативным лечением.
Обследовано и прооперировано 23 больных с отграниченными формами аппендикулярного перитонита. Больные были разделены на 2 клинические группы в зависимости от нахождения у них маркеров спайкооб-разования, УЗИ-предикторов спаечного процесса, данных лабораторных методов (определение концентрации фибриногена сыворотки крови, ФЛА экссудата, скорости ацетилирования): Группа I— прогнозируемое спайкообразование. В эту группу вошли 13 больных. Она характеризовалась: S наличием в перитонеальном экссудате структур листа, выявляемых в динамике наблюдения; S визуализацией у данного контингента больных УЗИ-предикторов спаечного процесса в виде конгломератов кишечных петель, инфильтратов, фиксации пряди большого сальника; S достоверным повышением концентрации фибриногена сыворотки крови в период образования скруток; S достоверным снижением ФЛА экссудата. Группа Ц—минимальный риск спайкообразования. В эту группу вошли 10 больных. Группа характеризовалась: V отсутствием маркера спайкообразования либо его появлением в начале исследования, а затем исчезновением, что было интерпретировано как нормальная регенерация брюшины; S концентрация фибриногена в период 18-24 часа после операции не повышалась; S у 7 больных не были выявлены УЗИ-предикторы спаечного процесса;
![Прогнозирование спаечной болезни брюшины у детей [Электронный ресурс]](/i/i/4460/190285.png "Прогнозирование спаечной болезни брюшины у детей [Электронный ресурс] Комаров Олег Александрович")