Содержание к диссертации
Введение
ГЛАВА ПЕРВАЯ. Современные взгляды на методы диагностики и лечения острых заболеваний яичка у детей . 5-32
1. Перекрут яичка. 6-12
2. Перекрут гидатид яичка или придатка. 12-15
3. Травма мошонки и ее органов. 15-21
4. Острые воспалительные заболевания яичка и придатка . 21-26
5. Специальные методы исследования органов мошонки. 26-32
ГЛАВА ВТОРАЯ. Материалы и методы исследования. 33-47
1. Общая характеристика материалов и методов исследования. 33-40
2. Характеристика клинического материала исследования по диагностическим группам . 41-47
ГЛАВА ТРЕТЬЯ. Эхографическая семиотика острых заболеваний яичка у детей . 48-58
1. Перекрут гидатиды. 48-51
2. Перекрут яичка. 51-54
3. Острые воспалительные заболевания яичка и придатка . 55-57
4. Травматические повреждения органов мошонки. 57-58
ГЛАВА ЧЕТВЕРТАЯ. Хирургическая тактика при острых заболеваниях яичка у детей . 59-70
ГЛАВА ПЯТАЯ. Эффективность хирургического и консервативного лечения больных с острыми заболеваниями яичка (непосредственные результаты). 71-81
1. Результаты лечения больных с перекрутом гидатиды. 71-73
2. Результаты лечения больных с перекрутом яичка. 73-76
3. Результаты лечения больных с острыми воспалительными заболеваниями. 76-78
4. Результаты лечения больных с травматическими повреждениями мошонки. 78-79 Заключение. 80-81
ГЛАВА ШЕСТАЯ. Отдаленные результаты лечения острых заболеваний яичка . 82-91
1. Отдаленные результаты лечения больных группы сравнения . 82-87
2. Отдаленные результаты лечения больных основной группы. 87-90
Заключение. 92-98
Выводы. 99
Практические рекомендации. 100
Список литературы. 101-121
- Острые воспалительные заболевания яичка и придатка
- Характеристика клинического материала исследования по диагностическим группам
- Острые воспалительные заболевания яичка и придатка
- Отдаленные результаты лечения больных группы сравнения
Введение к работе
Актуальность темы
Вопросы эффективности лечения острых заболеваний яичка у детей являются актуальными до настоящего времени. Экстренные операции, предпринимаемые по поводу этих заболеваний, являются вторыми по частоте у детей после аппендэктомий (Л.К.Казимиров с соав., 1991). Отсутствие четких дифференциально-диагностических критериев заболеваний, входящих в понятие синдрома "отечной мошонки" у детей приводит к неблагоприятным исходам хирургического лечения.
Традиционные методы диагностики (осмотр, пальпация, лабораторная диагностика) в ряде случаев оказываются недостаточно информативными для установления точного диагноза. Современные методы инструментальной диагностики органов мошонки ограничены в обследовании детей из-за ряда их отрицательных сторон (И.В. Крутое, 1991). Применение ультразвукового метода позволяет получить исчерпывающую информацию о характере патологических изменений органов мошонки. Вместе с тем. в работах, посвященных применению ультразвукового метода в исследовании органов мошонки, рассматриваются лишь отдельные вопросы диагностики некоторых нозологических едишщ преимущественно у взрослых больных.
До настоящего времени не разработаны эхографические критерии диагностики острых заболеваний яичка у детей, требует уточнения принятая хирургическая тактика, нет даїшьіх по динамическому наблюдению в послеоперациогаюм периоде, оценке результатов лечения в отдаленные сроки.
Таким образом, представляет интерес изучение вопросов ультразвуковой диагностики острых заболеваний яичка и разработка дифференцированного подхода к лечению детей с данной нозологией.
Цель исследования
Повысить эффективность диагностики и улучшить результаты лечения острых заболеваний яичка у детей.
Задачи исследования
Разработать эхографические критерии диагностики острых заболеваний яичка у детей.
Определить хирургическую тактику на основе клинических и эхографических данных.
Разработать алгоритмы ведения больных с острыми заболеваниями яичка.
Изучить отдаленные результаты лечения острых заболеваний яичка.
Научная новизна Впервые в детской хирургической практике изучена ультразвуковая картина острых заболеваний яичка. Выявлены эхосимптомы, патогномоничные для перекрута яичка.
Предложена дифференцированная тактика ведения больных с острыми заболеваниям яичка в зависимости от клинических и эхографических данных. Выделено два вариант течения перекрута гидатиды, предусматривающие различную лечебную тактику. Установлені что неоднородность эхоструктуры паренхимы гонады при перекруте яичка являете показателем необратимых изменений. Доказана эффективность консервативного лечени неосложненного течения перекрута гидатиды, острых воспалительных заболеваний яичка придатка.
Практическая значимость
Результаты работы дают основание к внедрению в клиническую практику методо эхографической диагностики острых заболеваний яичка у детей. Разработанные лечебне диагностические алгоритмы позволяют определить тактику ведения больных, повысит эффективность диагностики острых заболеваний яичка у детей, сократить количеств диагностических хирургических вмешательств, уменьшить количество послеоперационны осложнений и повысить эффективность лечения острых заболеваний яичка у детей.
Внедрение в практику
Результаты исследований внедрены в практику отделения экстренной хирурги Тушинской детской городской больницы (ТГДБ) г. Москвы, также были использованы прі проведении лекций и практических занятий на кафедре детской хирургии и кафедре лучевоі диагностики детского возраста РМАПО.
Апробация работы
Основные положения диссертации доложены и обсуждены на совместной научно практической конференции кафедры детской хирургии, кафедры лучевой диагностик) детского возраста РМАПО МЗ РФ и сотрудников ТГДБ 20.10.2003 г. Результаты исследование доложены на хирургической конференции в ТГДБ, в Детской городской больнице Святой Владимира, на конференции молодых ученых РМАПО.
Публикации
По теме диссертации опубликовано 9 печатных работ, в т.ч. 2 в центральной печати. Объем и структура диссертации
Диссертация изложена на 122 страницах и состоит из введения, шести глав і заключения, включает 23 таблицы, 26 рисунков, 2 схемы. Работа включает введение, обзо] литературы, характеристику материалов и методов исследования, главу с описаниен эхографической семиотики острых заболеваний яичка, главу с описанием хирургическоі тактики при острых заболеваниях яичка у детей, главы с описанием непосредственных і отдаленных результатов лечения, заключение, выводы, практические рекомендации Указатель литературы состоит из 312 источников, из них 166 иностранных авторов.
Острые воспалительные заболевания яичка и придатка
Острые воспалительные заболевания яичка и придатка у детей в структуре острых заболеваний органов мошонки встречаются с частотой от 7,5% [211], 28% по данным D. Sidler (1997) до 71 % [231]. Данная группа заболеваний включает в себя неспецифический эпидидимит, эпидидимоорхит, орхит. Острые воспалительные заболевания яичка и придатка встречаются во всех возрастных группах детей [213, 226, 307]. Средний возраст больных - 3,5 года. P. Haakonsen в 1998 году описал случай эпидидимита у 6-месячного ребенка, у D. Sidler (1997) 40% всех больных были до 1 года. Неспецифический эпидидимоорхит представляет собой собирательное понятие, которым обозначаются как бактериальные, так и асептические воспаления органов мошонки [8]. Наиболее часто отмечаются воспалительные изменения придатка, яичко вовлекается в патологический процесс вторично [8, 14, 68, 136, 213]. В развитии заболевания, согласно этиопатогенетической классификации, различают бактериальные, абактериальные и травматические факторы [8, 14, 210].
Этиология и патогенез. P. Haakonsen (1998) считает уретро-вазальный рефлюкс первичным механизмом, связанным с урогенитальными аномалиями и дисфункцией мочеиспускания у мальчиков. Рефлюкс стерильной мочи по семявыносящему протоку в придаток приводит к воспалительному процессу [10]. Врожденные аномалии мочеполового тракта могут приводить к нарушениям уродинамики и развитию эпидидимита [10, ПО, 144, 210, 213, 226, 307].
В возникновении асептических эпидидимоорхитов существенную роль играет повышенное кровенаполнение органов мошонки, застой в системе нижней полой вены. Персистирующей венозной гипертензии способствует констрикторная роль стенок пахового канала и мышцы, поднимающей яичко, при напряжении передней брюшной стенки [144]. В этиологии бактериальных эпидидимоорхитов играет роль бактериальная флора, чаще представленная кишечной палочкой, стафилококком, стрептококком; реже протеем, энтерококком, синегнойной палочкой [8, 13, 67]. В последние годы преобладающую роль играет грамотрицательная флора [136, 181, 188, 189, 190, 258, 280]. D. Melchior (2000) отмечает роль хламидий. Описаны 4 пути проникновения инфекции в придаток и яичко: гематогенный, лимфогенный, секреторный, каналикулярный (восходящий). Преобладает каналикулярный путь инфицирования [141, 281]. Это подтверждается тем, что эпидидимит почти не возникает при общих инфекционных заболеваниях, при эпидидимоорхите в первую очередь поражается придаток, деструктивные изменения чаще встречаются в хвосте придатка [136, 141]. Ретроградному распространению инфекции способствуют антиперистальтические сокращения и повышение гидростатического давления в предстательной части уретры, семявыносящего протока [141]. Проведенный сравнительный анализ выделенных микроорганизмов из различных сред (мазки из уретры, средняя порция мочи, биоптаты придатка и яичка) подтвердил их идентичность [258]. При гематогенном (метастатическом) распространении инфекции чаще поражается первично яичко, что возможно при септикопиемии или вирусемии при инфекционных заболеваниях (эпидемический паротит, пневмония, брюшной тиф, скарлатина, ветряная оспа и т.п.) [16, 115, 144].
Клиника. Симптоматика складывается из местных проявлений и нарушения общего состояния [8, 14, 68, 119, 136, 144, 181, 210]. П.М. Федорченко и др. (1985) выделяют 3 формы клинического течения эпидидимоорхита. Легкое течение ограничено локальной симптоматикой и склонно к обратному развитию. При средней тяжести происходит гнойное поражение придатка и яичка с выраженными местными и общими проявлениями с тенденцией к прогрессированию или торпидному течению. Тяжелая форма характеризуется тотальным гнойным поражением придатка и яичка. Гнойное воспаление придатка и яичка у детей встречается очень редко, что, вероятно, обусловлено функциональной и органической незрелостью органа. По характеру течения заболевания у детей можно различать острую и подострую формы эпидидимоорхита [144]. Острое течение заболевания характеризуется внезапным началом, значительным повышением температуры тела, нарушением общего состояния больного, выраженными воспалительными изменениями придатка. Могут отмечаться дизурические явления. При остром течении заболевания характерны признаки интоксикации, воспалительные изменения в анализах крови и мочи. При подостром течении началу заболевания предшествуют общие продромальные явления, а в органах мошонки воспаление протекает более торпидно [144, 181].
Местные симптомы при эпидидимоорхите проявляются болью в мошонке, асимметричным отеком и гиперемией. Боль носит постоянный пульсирующий характер, в начале заболевания иррадиирует в пах, живот, поясницу, усиливается при ходьбе [144]. Яичко на стороне поражения располагается ниже, чем на здоровой стороне. Кремастерный рефлекс плохо выражен [8, 13, 119, 181, 188, 210, 280]. При пальпации в начальном периоде удается определить по задней поверхности яичка увеличенный, болезненный, плотный хвост придатка. Если наблюдается изолированное поражение хвоста придатка, то водянка оболочка яичка отсутствует, так как этот отдел придатка находится вне серозной полости. При распространении воспаления на тело и головку придатка появляется острая, чаще напряженная водянка оболочек яичка. В этих случаях органы мошонки пальпаторно не дифференцируются [14, 144]. При эпидидимоорхите яичко увеличивается в размерах. Семенной канатик не изменен, лишь изредка по задней его поверхности можно прощупать плотный и болезненный семявыносящий проток, что является признаком деферентита [144]. При прогрессировании воспаления по ходу семявыносящего протока семенной канатик утолщается - фуникулит [129].
Характеристика клинического материала исследования по диагностическим группам
Перекрут гидатиды - наиболее частая патология в структуре острых заболеваний яичка у детей. В нашем исследовании их было 467. Необходимо отметить, что в эту группу были включены все больные с различной патологией гидатид яичка и придатка, включая острое поражение гидатиды воспалительного характера, острое нарушение кровообращения в гидатиде, перекрут гидатиды, некроз гидатиды. Перекрут гидатиды встречался во всех возрастных группах больных (табл. №5).
При анализе возраста больных с перекрутом гидатиды были выявлены определенные закономерности. Так, наиболее часто (38,1%) он встречался у мальчиков 10-11 лет (средний возраст 9,7 лет, пик заболеваемости в 11 лет). Доля больных ранней возрастной группы (0-3 года) была низкой, составив 4,0%. Доля больных в старшей возрастной группе увеличивалась, составив 64,7% у больных 10-14 лет.
Из всех 467 больных перекрутом гидатиды 327 мальчиков лечились в отделении экстренной хирургии ТДГБ с 1996 по 2000 год и были включены в группу сравнения. При анализе историй болезни всех больных этой группы было выявлено, что у 54 пациентов (16,5%) отмечалась скудная клиническая симптоматика - не было гиперемии и отека мошонки, определялась локальная болезненность в области верхнего полюса яичка.
При исследовании больных основной группы мы отметили неоднородность клинических проявлений заболевания. У 49 больных (35,0%, 1 подгруппа) имелась невыраженная болезненность в области верхнего полюса яичка, которая описывалась как "боль при дотрагивании или при движениях". Пациенты обратились за медицинской помощью в первые 2-3 суток заболевания. У данных больных не было отека и гиперемии пораженной половины мошонки, выявлялась лишь пальпаторная болезненность в месте типичной локализации гидатиды (у верхнего полюса яичка). У 13 из них (9,3%) удавалось определить просвечивающее через кожу темное, болезненное, округлое или овальное образование (симптом "темной точки"). У остальных больных основной группы (91 человек, 65,0% 2 подгруппа) кроме болезненности в области мошонки отмечался отек половины мошонки, гиперемия. При пальпации определялось скопление жидкости в полости собственной влагалищной оболочки яичка (гидроцеле). Болезненность при пальпации яичка описывалась как умеренная, максимально выраженная боль фиксировалась в области верхнего полюса яичка. У больных данной группы отмечался более длительный анамнез заболевания - до 4-7 суток. II. 2. 2. Перекрут яичка.
За 8-летний период на лечении в ТГДБ находилось всего 106 больных с перекрутом яичка. Группу сравнения составил 71 пациент, основную группу - 35 больных (табл. №6).
Из таблицы №6 видно, что наибольшую часть больных с перекрутом яичка составили пациенты возрастной группы 10-14 лет - 74,5%. Возрастная группа больных до 3-х лет составила 16,0%. У больных в возрасте до 3 лет выявлялся надоболочечный перекрут яичка, а в 11-14 лет - внутриоболочечный.
У мальчиков в возрасте 4-10 лет перекрут яичка встречался относительно редко (10,9%) и развивался только на фоне существующего нарушения положения яичка -крипторхизма. Клиническая картина у данных больных отличалась выраженной болезненностью, гиперемией, припухлостью в паховой области.
Клиническая картина при перекруте яичка у всех больных отличалась значительно выраженным болевым синдромом и нарушением общего состояния. У 69 (65,1%) больных в возрасте 11-14 лет отмечалось острое начало заболевания, резкая боль в области яичка. 18 (16,9%) из них жаловались на боль в животе, что затрудняло диагностику основного заболевания. 3 (2,9%) пациента из них были госпитализированы с подозрением на острый аппендицит. В процессе динамического наблюдения в течение 2-8 часов у них быливыявлены местные изменения мошонки и заподозрен перекрута яичка. Рвота была почти у половины больных (48 пациентов, или 45,3%), в том числе у 18 (16,9%) - повторная.
Длительность заболевания от появления болей в мошонке до обращения в клинику была различной и колебалась в значительных пределах (табл. №7).
Время от начала заболевания до поступления в приемное отделение ТДГБ составило от 1 часа до 19 суток (в среднем 45,3 часа). Из таблицы №7 видно, что большая часть больных - 34,9% поступили в первые 8 часов заболевания. В течение первых суток (24 часов) обратилось за помощью основная часть (65,1%) всех пациентов. Однако, по результатам нашего исследования, сохранялась высокой (29,2%) доля больных с длительностью заболевания более суток. Обращали на себя внимание 6 больных, поступившие на стационарное лечение через 3 суток от начала заболевания. Анализ причин позднего поступления больных выявил такие важные факторы, как позднее обращение родителей пациентов за медицинской помощью, попытки самолечения, стеснительность мальчиков пубертатного возраста, неосведомленность врачей первичного звена об опасности перекрута яичка.
У 2 больных 13 и 14 лет с внезапно возникшей выраженной болью в области яичка при поступлении в клинику через 2 и 4 часа отмечалось купирование болевого синдрома. Местно отмечалась чувствительность при пальпации яичка, клинических признаков перекрута яичка на момент осмотра выявлено не было. При дополнительном исследовании этот диагноз был также исключен. Анализ полученных данных позволил нам установить неполный перекрут яичка со спонтанным самопроизвольным раскручиванием. Больные были выписаны на 2 сутки в удовлетворительном состоянии, была рекомендована орхопексия в плановом порядке. Большой вариабельностью отличалась степень перекрута яичка. Угол заворота семенного канатика варьировал от 180 до 720 (табл. №8). В таблицу не были включены 2 больных с перекрутом яичка со спонтанным самопроизвольным раскручиванием, у них не представлялось возможным достоверно установить степень перекрута яичка.
Острые воспалительные заболевания яичка и придатка
В нашей клинике до 2001 года была принята тактика экстренного хирургического вмешательства при всех острых заболеваниях яичка у детей. Анализ материала этой группы сравнения показал, что из 542 пациентов, находившихся на стационарном лечении в Тушинской детской городской больнице с 1996 по 2000 год, были оперированы 532 (98,2%). Следует отметить, что хирургическая патология органов мошонки была выявлена у 342 больных из них (69,9%).
Не было выявлено показаний к оперативному лечению у 10 больных за 5 лет. В их числе были 8 пациентов с травмой органов мошонки легкой степени (не было выявлено клинических данных за повреждения органов мошонки) и 2 мальчика с аллергическим отеком мошонки.
Показанием к операции являлся предварительный диагноз «синдром отечной и гиперемированной мошонки». Выполнялась скрототомия, ревизия органов мошонки, удаление гидатиды при ее наличии. Объем и характер оперативного вмешательства определялся окончательно в зависимости от операционных находок. Интраоперационно оценивались макроскопические патологические изменения яичка, придатка, гидатиды, устанавливался диагноз и производились необходимые лечебные меры.
Типы оперативных вмешательств и доля каждого среди всех скрототомий за 5 летний период в группе сравнения представлены в таблице №17.
Больше половины всех операций по поводу острых заболеваний яичка составили операции удаления гидатиды у 311 больных (58,5%) с диагнозом «перекрут гидатиды». Гидатидэктомия производилась с перевязкой ножки капроновой лигатурой № 1-2. Описаний точной локализации гидатиды - гидатида яичка или придатка - в большей части изученных нами историй болезни не было выявлено. Мы связываем этот факт с тем, что принципиального значения точная локализация гидатиды не имела и не оказывала влияния на лечение больного. Также во многих случаях гидатида располагалась в пазухе между головкой придатка и верхним полюсом яичка, что не позволяло установить ее точную локализацию. При патогистологическом исследовании удаленных гидатид были получены такие описания, как: гидатида с резко выраженными гемодинамическими расстройствами - отек, полнокровие, кровоизлияние; гидатида с распространенным гнойным воспалением; гидатида с тотальным кровоизлиянием в строму.
При анализе историй болезни всех больных с перекрутом гидатиды за 1996-2000 годы было выявлено, что у 54 оперированных пациентов (17,4% всех больных с перекрутом гидатиды) была скудная клиническая симптоматика - не отмечались гиперемия и отек мошонки, определялась болезненность в области верхнего полюса яичка. При оперативной ревизии органов мошонки у 29 (9,3%) больных данной группы были выявлены минимальные изменения гидатиды, описанные в протоколе операции как гиперемия, отечность. Производилось удаление всех выявленных гидатид яичка (придатка) соответственно принятой тактике. При этом вторичные воспалительные изменения органов мошонки - утолщение оболочек яичка, гидроцеле, эпидидимит не были установлены. При патогистологическом исследовании удаленных гидатид у этих больных были описаны следующие изменения: гидатида с фиброзом стромы, старыми кровоизлияниями и очагами воспаления у 18 больных; гидатида с кровоизлияниями и диффузной воспалительной инфильтрацией стромы была описана в 16 случаях; гидатида с полнокровными сосудами, отеком стромы и острым воспалением у 12 больных; у 8 пациентов пато гистологического исследования удаленной гидатиды не производилось.
За период с 1996 по 2000 год было произведено 75 оперативных вмешательств по поводу перекрута яичка. Интраоперационная картина при перекруте яичка была следующей: цианотичное, застойное, темного, темно-синего или черного цвета яичко и закрученность семенного канатика.
С лечебной целью при перекруте яичка производилась деторзия, оценивалась степень (угол) заворота, выполнялась блокада семенного канатика 0,25 % раствором новокаина в объеме 10,0-20,0 мл в зависимости от возраста и массы тела больного. При выявлении гидатиды производилось ее удаление. Затем проводилась визуальная оценка жизнеспособности яичка. Учитывалось изменение цвета: от темного до более светлого, появление розовой окраски яичка, восстановление пульсации сосудов семенного канатика ниже уровня перекрута. Во всех 75 случаях перекрута яичка в группе сравнения яички были визуально признаны жизнеспособными или сомнительной жизнеспособности и орхэктомия не производилась. Оперативное пособие завершалось орхопексией перекрученного яичка одним узловым швом за белочную оболочку к стенкам мошонки (оболочки яичка) и послойным ушиванием раны.
Диагностическое оперативное вмешательство (ревизия органов мошонки) было выполнено у 101 больного (18,9%). Операционные находки, выявленные при ревизии мошонки, отличались большим разнообразием (табл. №18).
В 91 случае были выявлены гиперемия, отек, увеличение в размерах яичка и/или придатка, на основании чего были установлены диагнозы: эпидидимит, эпидидимоорхит или орхит. У 72 больных была произведена интраоперационная блокада семенного канатика 0,25% раствором новокаина. Ни в одном случае из всех воспалительных заболеваний органов мошонки не было признаков гнойного воспаления, при выявлении которых потребовалось бы вскрытие гнойника яичка или придатка. Во всех случаях отмечалось более или менее выраженное серозное воспаление придатка (яичка). Следует подчеркнуть, что в протоколах 17 операций, которые были произведены больным группы сравнения, описаны минимальные изменения головки придатка - небольшая гиперемия, пастозность. Гипердиагностика эпидидимитов в таких случаях была обусловлена отсутствием патологических изменений других органов мошонки - гидатиды, яичка.
У 9 пациентов на операции не было выявлено других патологических изменений, кроме утолщения оболочек яичка, заключение «аллергический отек».
У одного больного была произведена ревизия послеоперационного рубца правой половины мошонки через 1 мес. после скрототомии по поводу перекрута гидатиды правого яичка. При ревизии инфильтрата выше послеоперационного рубца выявлен живой гельминт. Заключение паразитологической лаборатории - дирофилярия.
Отдаленные результаты лечения больных группы сравнения
Лечение при травматических повреждениях органов мошонки определялось характером и степенью повреждения и проводилось при клиническом и эхографическом контроле. При травмах органов мошонки легкой степени выявлялись минимальные эхографические изменения, показаний к повторным динамическим УЗИ у таких больных не было. При диагностировании по клиническим и эхографическим критериям гематомы оболочек яичка легкой степени, раны мошонки, ушиба семенного канатика у 9 больных основной группы наблюдения (39,1%) проводилась клиническая оценка эффективности лечения. При лечении ран мошонки у 3 больных (13,0%) без эхографических признаков повреждений яичка и придатка ежедневные перевязки, осмотр ран были достаточны для оценки эффективности лечения; все раны зажили первичным натяжением, осложнений не отмечалось.
На фоне лечения у 6 больных (26,1%) с гематомами оболочек яичка легкой степени, ушибом семенного канатика отмечалась клинически положительная динамика: жалоб на боли не было на 2 день лечения, небольшой отек купировался также на 2-3 день. У 3 больных (13,0%) с более выраженной степенью гематомы оболочек яичка при УЗИ было выявлено значительное утолщение стенок мошонки, их слоистость, повышение эхогенности. Лечение включало в себя покой, суспензорий, физиотерапевтическое лечение, антибактериальную терапию. На этом фоне УЗИ-контроль выявил положительную динамику в виде постепенного уменьшения толщины оболочек яичка на 3-5 день. Динамическое УЗИ больших гематом мошонки позволило достоверно исключить такое осложнение, как нагноение гематомы, и добиться выздоровления у всех больных без хирургического вмешательства.
У 6 пациентов (26,1%) с ушибом яичка и у 3 больных (13,0%) с посттравматическим эпидидимитом были выявлены эхографических изменения яичка и придатка, им проводился УЗИ-контроль эффективности лечения. На фоне лечения ушиба яичка у 5 больных нормализация эхогенности и структуры паренхимы яичка отмечалась на 4 день, у 1 пациента неоднородность эхоструктуры сохранялась до 7 дней; в среднем 4,5+1,2 дней. Увеличения размеров придатка и усиления кровотока при ЦДК в его проекции у 3 больных с посттравматическим эпидидимитом не выявлялось на 4 день лечения.
У 2 пациентов (8,7%), оперированных по поводу разрыва яичка (было произведено ушивание разрыва), проводилось динамическое УЗИ в послеоперационном периоде. Отмечалась неровность контуров яичка в месте разрыва, структура яичка была неоднородной за счет участков повышения и понижения эхогенности размерами до 3 мм. Было выявлено значительное увеличение линейных размеров придатка яичка. При ЦДК отмечалось некоторое усиление кровотока в придатке и яичке с его снижением в месте разрыва. У одного из больных с разрывом яичка, мальчика 14 лет, неоднородность эхоструктуры яичка определялась, диффузно и сохранялась длительно. У другого пациента неоднородность эхоструктуры и ослабление кровотока при ЦДК выявлялись локально в области нижнего полюса яичка — в месте разрыва и также сохранялись в течение всего послеоперационного периода. Заключение. Консервативное лечение перекрута гидатиды было признано эффективным у 93,9% больных с неосложненным течением заболевания. Неэффективным было признано консервативное лечение 3 больных (6,1%) с перекрутом гидатиды, ультразвуковой контроль позволил в ранние сроки выявить прогрессирование воспалительных изменений органов мошонки и вынести показания к оперативному лечению. Осложнений консервативного лечения перекрута гидатиды не было. Во второй подгруппе больных с перекрутом гидатиды у 1/3 больных была отмечена травматичность хирургического вмешательства, которая проявлялась температурной реакцией и усилением отека мошонки. Противовоспалительная терапия в послеоперационном периоде способствовала уменьшению сроков лечения больных с осложненным течением перекрута гидатиды.
При перекруте яичка выраженность клинических проявлений в послеоперационном периоде зависела от длительности заболевания. Клинико-эхографический контроль в послеоперационном периоде позволял исключить осложнения и определить прогноз. Было выявлено несоответствие положительной динамики клинических проявлений на фоне лечения эхографическим изменениям в яичке при больших сроках заболевания. При купировании вторичных воспалительных изменений, заживлении послеоперационной раны клинически отмечалось пальпаторное уплотнение яичка. При этом сохранение эхографических изменений в яичке в динамике свидетельствовало о выраженных необратимых патологических изменениях тестикулярной ткани после перекрута. Закрытая мануальная деторзия в предоперационном периоде у одного пациента позволила уменьшить время ишемии органа и улучшить результаты лечения.
Эффективность консервативного лечения острых воспалительных заболеваний яичка и придатка была подтверждена динамическим клинико-эхографическим контролем. Лейкоцитурия была выявлена у 63,3% больных эпидидимоорхитом и эпидидимитом. Лечебная пункция оболочек яичка с эвакуацией выпота была произведена 20,5% больных с вторичным гидроцеле, положительная динамика была подтверждена эхографически. Субклиническое течение орхита сопровождалось выраженными эхографическими изменениями в яичке и требовало дальнейшего лечения и наблюдения.
При травмах мошонки легкой степени (небольшие гематомы оболочек яичка, раны мошонки, ушиб семенного канатика) клинический контроль был достаточен для оценки эффективности лечения. Эффективность консервативного лечения при больших гематомах мошонки, ушибе яичка, посттравматическом эпидидимите была подтверждена эхографически. Осложнение раннего послеоперационного периода отмечалось у одного больного (4,3%) с разрывом яичка - гематома нижнего полюса яичка. Ретроспективный анализ подтвердил необходимость дренирования полости собственной влагалищной оболочки при ушивании разрыва яичка.
![Патогенетическое обоснование и клиническое применение щадящего хирургического метода в комплексном лечении детей с острыми гнойными пиелонефритами (экспериментально-клиническое исследование) [Электронный ресурс]](/i/i/4358/193762.png "Патогенетическое обоснование и клиническое применение щадящего хирургического метода в комплексном лечении детей с острыми гнойными пиелонефритами (экспериментально-клиническое исследование) [Электронный ресурс] Бугаев Ярослав Владимирович")
