Содержание к диссертации
Введение
Глава I. Эрозивно – язвенные изменения гастродуоденальной зоны до и после операции на сердце. Различные аспекты проблемы (обзор литературы) 23-69.
Глава II. Материалы и методы исследования. Клиническая характеристика обследованных больных 70-161.
Глава III. Вопросы эпидемиологии гастродуоденальных эрозий и язв у пациентов, оперируемых в условиях искусственного кровообращения. Факторы риска и эффективность различных схем медикаментозной профилактики желудочно – кишечных кровотечений в послеоперационном периоде 162-192.
Глава IV. Роль Helicobacter pylori, стресса и применения ацетилсалициловой кислоты в генезе образования эрозий и язв гастродуоденальной зоны у пациентов на этапе подготовки к операции на сердце в условиях искусственного кровообращения 193-255.
Глава V. Особенности системы гемостаза у пациентов с гастродуоденальными эрозиями и язвами на этапе подготовки к операции на сердце и их значение для кардиальной патологии 256-264.
Глава VI. Значение пепсиногенемии и рН-метрии желудочного содержимого для формирования принципов назначения антисекреторных препаратов для профилактики стресс-зависимого поражения гастродуоденальной слизистой оболочки у кардиохирургических больных 265-293.
Глава VII. Формирование алгоритма профилактики и лечения эрозивно-язвенных изменений гастрододенальной зоны у кардиохирургических больных до и после кардиохирургического
Заключение 308-319.
Выводы 320-321.
Практические рекомендации 322-324.
Список сокращений и условных обозначений 325.
Список литературы
- Материалы и методы исследования. Клиническая характеристика обследованных больных
- Роль Helicobacter pylori, стресса и применения ацетилсалициловой кислоты в генезе образования эрозий и язв гастродуоденальной зоны у пациентов на этапе подготовки к операции на сердце в условиях искусственного кровообращения
- Значение пепсиногенемии и рН-метрии желудочного содержимого для формирования принципов назначения антисекреторных препаратов для профилактики стресс-зависимого поражения гастродуоденальной слизистой оболочки у кардиохирургических больных
- Формирование алгоритма профилактики и лечения эрозивно-язвенных изменений гастрододенальной зоны у кардиохирургических больных до и после кардиохирургического
Материалы и методы исследования. Клиническая характеристика обследованных больных
Развитие сердечно-сосудистой хирургии в последние годы происходит быстрыми темпами, что определяется совершенствованием традиционных способов лечения ишемической болезни сердца и пороков сердца (коронарного шунтирования, протезирования и пластики клапанов сердца), расширением показаний к оперативному лечению заболеваний сердца и магистральных сосудов, увеличением возраста оперируемых пациентов [154], а также появлением современных высоких технологий и внедрением новых методов лечения (системы вспомогательного кровообращения и трансплантация сердца для лечения сердечной недостаточности, эндоваскулярное протезирование клапана аорты, тромбэктомия из мелких ветвей легочной артерии, лазерная реваскуляризация миокарда, стволовые клетки, использование роботов для выполнения операций, «гибридные» операции, сочетающие техники открытой и эндоваскулярной хирургии и др. [273, 344, 370, 546, 555, 561]). Вместе с тем, в структуре выполняемых операций значительную часть по-прежнему составляют вмешательства, при которых необходимо временное выключение из кровообращения сердца с использованием оборудования, которое на время заменяет его функции – системы искусственного кровообращения.
Искусственное кровообращение - единственный способ освободить сердце от крови и создать оптимальные условия для работы кардиохирурга, одновременно поддерживая кровообращение в органах и тканях организма. При этом развитие кардиоваскулярной хирургии во многом основано на прогрессе в области модифицирования этой системы [242], разработанной в 1928 г. русским ученым С.С. Брюхоненко [32] и в 1937 г. независимо от него J. Gibbon [336]. Основными компонентами систем искусственного кровообращения традиционно являются насос, оксигенатор, теплообменник, коронарный отсос, фильтры и магистрали для под 24 ключения артериальной и венозной линии [25], которые совершенствуются по мере развития науки и появления новых технологий (применение центрифужных насосов, мембранной оксигенации, пульсирующего кровотока) с целью уменьшения отрицательных последствий для организма пациента используемого оборудования [261, 275, 475].
Появление новых методов хирургии заболеваний сердца, вместе с тем, не изменило структуру внекардиальных осложнений выполняемых операций. Кровотечения и перфорации с локализацией в верхнем отделе желудочно-кишечного тракта по-прежнему являются самыми частыми гастроинтестинальными осложнениями в сердечно-сосудистой хирургии для пациентов всех возрастных групп (на них приходится 45,5% в структуре вышеназванных осложнений), значительно реже в послеоперационном периоде развивается острый холецистит или панкреатит, ишемия кишечника, псевдомембранозный колит или дивертикулит [236]. Частота деструктивных изменений слизистой оболочки гастродуоденальной зоны после операций с искусственным кровообращением без применения мероприятий, направленных на защиту слизистой оболочки, достигает 75-100 % [329], в том числе осложненных кровотечением до 3,6% в [234]. Летальность в случае развития гастродуоденальных кровотечений в послеоперационном периоде составляет 20%-80% [452, 532]. Исследования последних лет демонстрируют также увеличение частоты эрозий верхнего отдела желудочно-кишечного тракта у пациентов с наличием устройств, имплантированных в левый желудочек сердца [344].
Патогенез гастроинтестинальных осложнений у кардиохирургических пациентов тесно связан с патофизиологией искусственного кровообращения, а также целым рядом других факторов, не имеющих к нему непосредственного отношения.
Вследствие искусственного кровообращения возникают нарушения физиологического равновесия, которые включают в себя изменение характера пульсации и кровотока, контакт крови с нефизиологическими поверхностями, избыточные стрессовые реакции, гипотермию различной степени и артериальную гипо-тензию [31]. Происходит выключение малого круга из кровообращения, возника 25 ет ретроградный ток крови в аорте, в крови появляются продукты разрушения ее форменных элементов и тканей [276]. Реакция организма на эти изменения напоминает таковую при геморрагическом шоке и выражается в снижении артериального давления и периферического сосудистого сопротивления, а также неравномерном изменении сосудистого тонуса с увеличением кровотока в жизненно важных органах и уменьшением его в поверхностных органах и тканях [321]. При этом наиболее значимые патогенные последствия экстракорпорального кровообращения определяются снижением насыщения кислородом крови на уровне мик-роциркуляторного русла [519], ишемией, эндотоксемией и реперфузионным повреждением [227, 440], которые в сочетании с хирургической травмой индуцируют воспаление, активируя лейкоциты и клетки эндотелия посредством системы цитокинов и молекул адгезии в рамках синдрома системного воспалительного ответа [274].
В результате централизации кровообращения снижается тканевой кровоток на фоне относительно неизменного и даже увеличенного кровотока в крупных сосудах, повышается склонность эритроцитов к внутрисосудистой агрегации, возникает метаболический ацидоз в крови, гипоксия, активируются процессы пере-кисного окисления и оксидативный стресс в тканях, в том числе гастродуоденаль-ной зоны [440], инициируя процесс формирования деструкции слизистой оболочки. Отмечено также увеличение содержание углекислого газа в просвете желудка у пациентов после операции с применением искусственного кровообращения [293], а также в артериальной крови слизистой верхнего отдела желудочно-кишечного тракта, которое нарастает по мере увеличения длительности проведения экстракорпорального кровообращения [393].
Роль Helicobacter pylori, стресса и применения ацетилсалициловой кислоты в генезе образования эрозий и язв гастродуоденальной зоны у пациентов на этапе подготовки к операции на сердце в условиях искусственного кровообращения
При выполнении контрольной ФГДС у части пациентов на 7-10 день после операции, одновременно проводилось однократное определение рН желудочного содержимого на фоне приема омепразола внутрь (период с момента последнего приема препарата до определения рН составлял 12-14 часов).
Представленная методика была разработана нами в результате анализа имеющихся способов оценки рН желудочного содержимого, которые созданы различными авторами.
Исторически наиболее ранними способами оценки кислотности желудочного содержимого являлись аспирационно - титрационные (так называемые методики с использованием толстого и тонкого зондов) [81]. Вышеназванные способы основаны на определении концентрации соляной кислоты в единице объема аспи-рированного желудочного содержимого одномоментно (использование «толстого зонда») или фракционно натощак и после пробного завтрака («тонким зондом»). Недостатком этих методов оценки кислотообразования в желудке является то, что они не могут быть использованы в условиях интенсивной терапии послеоперационного периода кардиохирургических вмешательств, поскольку желудочное содержимого поступает через назогастральный зонд самостоятельно в малом объеме, категорически исключаются любые способы стимуляции желудочной секреции, процесс диагностики является длительными (необходимо титрование раствора для определения концентрации соляной кислоты).
Вторым известным методом определения кислотной продукции является окрашивание стенки желудка при помощи орошения ее специальным красителем конго красным через канал эндоскопа при проведении гастроскопии. Метод изначально был разработан для интраоперационной оценки эффективности ваготомии [511], позднее стал применяться в хромоэндоскопии [547] для выявления зон желудка с пониженным и повышенным кислотообразованием. Названный способ определения рН, с нашей точки зрения, теоретически возможно использовать в раннем послеоперационном периоде операции на сердце только при наличии показаний к неотложной фиброэзофагогастродуоденоскопии (однако при этом очевидным является приоритетное решение других задач), он дает приблизительные результаты (красное окрашивание при рН более 5,0 и синее при рН менее 3,0), не применим для оценки рН в течение суток.
Электрометрические методы измерения кислотности непосредственно в же-лудочно - кишечном тракте (внутрижелудочная рН - метрия) [113] имеют ряд преимуществ: это наиболее точные, информативные и физиологические методы, которые позволяют с помощью специальных приборов – ацидогастрометров, оснащенных рН - зондами с несколькими датчиками рН, измерять кислотность одновременно в разных зонах желудочно - кишечного тракта в течение длительного времени (до 24 часов и более). Однако они также не лишены недостатков: рН -зонд, помещенный в желудок пациента, создает дополнительное препятствие воздушному потоку, особенно в условиях искусственной вентиляции легких, при наличии сердечной недостаточности (которое обычно не является значимым для большинства больных вне отделения интенсивной терапии); стеклянный рН - зонд является хрупким, может быть поврежден при необходимости экстренной интубации или проведении реанимационных мероприятий; калибровка и обработка зондов является трудоемким процессом, требует затрат времени, специальной подготовки персонала; наконец, недостатком также является отсутствие возможности измерения общего объема кислотопродукции желудка или среднего значения рН желудочного содержимого.
Очевидно, что перечисленные способы оценки кислотной продукции предназначены для решения задач терапевтической гастроэнтерологии, а именно определения функционального состояния секреторной функции желудка (снижение кислотности при атрофии слизистой оболочки, либо ее увеличение при кислото-ассоциированных заболеваниях), а также оценки эффективности антисекреторных медикаментов. В условиях интенсивной терапии кардиохирургических пациентов задачи исследования принципиально изменяются: кислотно - пептическая активность желудочного сока является разрешающим фактором агрессии в отношении ишемизированной слизистой оболочки гастродуоденальной зоны, определяет формирование стрессовых эрозий и язв и желудочных кровотечений у данной категории пациентов. При этом, как было отмечено ранее [332, 522], формирование деструкции слизистой оболочки у больных, нуждающихся в проведении интенсивной терапии, происходит при суммарном значении внутрижелудочной рН 4,0 и менее, а для кислотного «переваривания» тромба достаточно рН ниже 6,0. Соответственно, для решения поставленной задачи необходим простой метод, позволяющий в кратчайшие сроки получить информацию о суммарном значении рН с двумя основными точками отсчета: «рН более 4,0» для профилактики повреждения слизистой оболочки и «рН более 6,0» для лечения желудочного кровотечения либо профилактики кровотечений у неотложных пациентов, когда отсутствуют предварительные данные о состоянии слизистой оболочки до операции.
Предложенный нами метод оценки кислотности заключается в том, что желудочное содержимое, поступающее у пациента через назогастральный зонд (который установлен с целью профилактики аспирации желудочного содержимого и ранней диагностики гастродуоденальных кровотечений), в любой момент времени в течение суток (в нашем исследовании каждые 3 часа) наносится на индикаторную полоску «ликонт 1,0-12,0 для оценки рН водных и биологических растворов», результат оценивается через 15-30 сек по изменению е цвета и сопоставлению с аналоговой шкалой. Состав индикаторов теста подобран таким образом, что позволяет исследовать рН в диапазоне от 1,0 до 12,0 с шагом 1,0, т.е. полностью включает диапазон возможных значений рН желудочного содержимого и дает возможность выявить обозначенные точки «рН более 4,0» и «рН более 6,0», а также оценить эффективность проводимых мероприятий непосредственно у постели больного. Кроме того, что метод является быстрым, он не требует специальной подготовки персонала, дорогостоящего оборудования (стоимость 1 индикатора у производителя НПФ «Винар» (Россия) на период 01.01.2012 составляет 95 копеек), не создает дополнительное сопротивление воздушному потоку при дыхании пациента.
Значение пепсиногенемии и рН-метрии желудочного содержимого для формирования принципов назначения антисекреторных препаратов для профилактики стресс-зависимого поражения гастродуоденальной слизистой оболочки у кардиохирургических больных
Пример 1. Пациент 63 лет с ишемической болезнью сердца, эрозиями желудка до операции, недостаточностью кровообращения IIА ст., до операции назначались антикоагулянты по поводу нестабильной стенокардии, время искусственной вентиляции легких 950 мин., пережатия аорты – 63 мин.
Пример 3 иллюстрирует, что на этапе подготовки пациента к оперативному вмешательству важно не только учитывать имеющиеся факторы риска (доопера-ционный риск «-0,4%»), но и прогнозировать увеличение вероятности осложнения 181 с учтом предполагаемой длительности искусственной вентиляции легких и времени пережатия аорты (итоговый риск «+4,4%»). Вычисления показывают, что при отсутствии антикоагулянтной терапии и эрозивно – язвенных изменений слизистой оболочки гастродуоденальной зоны до операции у пациентов с недостаточностью кровообращения I ст. моложе 40 лет риск желудочно – кишечных кровотечений будет менее 0% при условии длительности искусственной вентиляции легких менее 787 мин., времени пережатия аорты – менее 68 мин. (пример 2, рисунок 25). Единственная группа, у которой определенно можно ожидать сочетание перечисленных факторов, это пациенты с врожденным пороком сердца – дефектом межпредсердной перегородки, которым проводится его пластика. В тех случаях, когда пациенту планируется коронарное шунтирование или операция на клапанах сердца, следует учитывать, что в большом числе случаев показатели длительности искусственной вентиляции легких (39%) и пережатия аорты (69%) больше переходных значений, поэтому прогнозируя интраоперационный риск, следует всегда условно принимать его 0%.
Таким образом, с учтом полученных результатов, было выделено 4 категории риска желудочно – кишечных кровотечений у пациентов, оперируемых в условиях искусственного кровообращения:
В последующем мы использовали данный метод определения степени риска для формирования стратегии профилактики гастродуоденальных кровотечений у пациентов, оперируемых в условиях искусственного кровообращения, о чм ещ будет сказано в последующих главах.
Вторым этапом нашего исследования являлось сравнение эффективности различных схем медикаментозной кислотосупрессивной профилактики гастро-дуоденальных кровотечений после операций на сердце. Для этого мы оценили частоту клинически значимых язв и эрозий, частоту и сроки возникновения кро 182 вотечений и перфораций, летальность от них в каждой из следующих групп пациентов, оперированных в условиях искусственного кровообращения за период «январь 2003 г. – декабрь 2005 г.». 1. Профилактика не проводилась (n=58). 2. М-холинолитики: пирензепин (гастроцепин) внутримышечно 2 раза в сутки по 10 мг в течение 3-х дней (n=65). 3. Н2-гистаминоблокаторы: фамотидин (квамател) 20 мг или ранитидин (ранисан, зантак) 50 мг парентерально (внутримышечно или внутривенно) 2 раза в день в течение 3-х дней (n=266). 4. Н2-гистаминоблокаторы: фамотидин (квамател) 20 мг или ранитидин (ранисан, зантак) 50 мг парентерально (внутримышечно или внутривенно) 2 раза в день в течение 3-х дней с последующим назначением ингибитора протонной помпы – омепразол (омез) внутрь 20 мг 2 раза в день 2 недели, затем 20 мг 1 раз в день 1 неделя (n=62). 5. Ингибиторы протонной помпы: омепразол (лосек) внутривенно в дозе 40 мг 1 раз в сутки в течение 3-х дней (n=41). 6. Ингибиторы протонной помпы: омепразол (лосек) внутривенно в дозе 40 мг 1 раз в сутки в течение 3-х дней с последующим назначением внутрь препарата этой группы (омез) 20 мг 2 раза в день 2 недели, затем 20 мг 1 раз в день 1 неделя (n=67).
Предварительно мы сравнили все группы по возрастно - половому составу и значимым факторам риска (стадии недостаточности кровообращения, времени экстракорпорального кровообращения, окклюзии аорты и искусственной вентиляции легких, частоте применения антикоагулянтов, а также наличию до операции эрозий и/или язв гастродуоденальной зоны) (таблица 26, рисунок 26).
Формирование алгоритма профилактики и лечения эрозивно-язвенных изменений гастрододенальной зоны у кардиохирургических больных до и после кардиохирургического
В отношении тревожного и обсессивно - фобических типов реагирования в изолированном виде возможно применение классических методов, которые, в отличие от двух предыдущих, могут быть реализованы в максимально короткие сроки. К ним относятся: использование транквилизаторов в течение всего периода нахождения в стационаре перед операцией на сердце; применение наркотических анальгетиков в периоперационном периоде и дополнительно не менее, чем за 12 часов до оперативного вмешательства; назначение бета - адреноблокаторов с учетом возможных противопоказаний не только для патогенетического лечения ишемической болезни сердца, но и для коррекции вегетативной дисфункции в рамках невроза; внутривенное введение нитратов за сутки до операции коронарного шунтирования для предотвращения ангиоспазма у пациентов с высоким функциональным классом стенокардии, нестабильным течением заболевания.
У лиц мужского пола на этапе подготовки к операции наряду с общей тенденцией повышения тревожности, тем не менее, чаще, чем у женщин встречался эйфорический тип реакции на заболевание и другие типы гипонозогнозической группы. В отношении данной категории пациентов ведущая роль принадлежит рациональной психотерапии, которая должна иметь целью формирование поведения, адаптированного к заболеванию, предполагающего выполнение врачебных рекомендаций, связанных с образом жизни и приемом медикаментов. Рациональная психотерапия является простым методом психологического воздействия, доступным врачам любой специальности, что определяет его значимость и общедоступность. Этот метод также является определяющим при паранойяльном типе реагирования, когда пациент имеет свое видение заболевания, существенного отличающееся от объективной ситуации.
Интересно, что паранойяльный тип реагирования чаще встречался в группе пациентов при отсутствии эрозий и язв гастродуоденальной зоны. При этом среди общего числа пациентов с эрозивно - язвенными изменениями и без них достоверных различий по другим показателям получено не было. Данный факт, наибо 230 лее вероятно, может свидетельствовать об отсутствии доминирующей роли психического стресса в формировании деструкции слизистой оболочки гастродуоде-нальной зоны на этапе подготовки к кардиохирургическому вмешательству. Очевидно, что эта группа является патогенетически неоднородной, и оценка роли других агрессивных факторов (Helicobacter pylori, тканевая гипоксия, прием нестероидных противовоспалительных препаратов) в продолжение настоящего исследования позволит окончательно определить значение стресса в генезе язвооб-разования у этих пациентов.
Дифференцированное исследования типа реагирования на заболевание у пациентов перед АКШ и вмешательствами по поводу пороков сердца не выявило достоверных различий, однако прослеживается тенденция к более частой встречаемости у последних неврастенического, апатического и ипохондрического типов, которые ассоциированы с наличием депрессии.
Следует также отметить, что при обследовании пациентов с помощью опросника ЛОБИ важным диагностическим моментом является наличие эргопатиче-ского типа реагирования, который определяет значимость для личности трудовой деятельности. Данный факт можно использовать при формировании мотивации для адаптивного поведения и достижения поставленной цели в рамках рациональной психотерапии.
Таким образом, данные, полученные с помощью опросника ЛОБИ, позволили детализировать соматопсихические аспекты заболевания. Этот способ обследования пациентов оказался более чувствительным инструментом для диагностики тревожности, а также для выявления больных с эйфорическим, анозогнози-ческим и эрогпатическим типами отношения к заболеванию, нуждающихся в обязательном порядке в рациональной психотерапии для формирования конструктивной модели поведения и эффективной реабилитации в послеоперационном периоде. Следует подчеркнуть, что, как и опросник К.К. Яхина и Д.М. Менделевича, данный метод является доступным для работы с пациентом врачом любой специальности и позволяет реализовать комплексный дифференцированный подход к лечению пациента на этапе подготовки к операции на сердце, а также в послеоперационном периоде и при проведении реабилитационных мероприятий.
Показатели плазменного уровня кортизола как маркера стресса у кардиохирургических пациентов.
Как было отмечено ранее, пациенты, которым предстоит операция в условиях искусственного кровообращения, испытывают стресс в связи с предстоящим событием, связанным с риском для жизни [62]. Стрессовая реакция сопровождается повышением активности гипоталамо – гипофизарно - надпочечниковой и симпатоадреналовой систем. При этом длительно существующий стресс способен вызывать истощение стрессовых систем и нарушение адаптации.
В настоящее время нет однозначного мнения по вопросу прогностического значения активации стрессовых систем и динамики плазменного уровня кортизо-ла. Существует точка зрения, согласно которой стрессовая реакция, сопровождающаяся повышением этого гормона в плазме крови, обеспечивает стабильную гемодинамику, создат оптимальные условия для восстановления сердечной деятельности [80]. С другой стороны, высокая активность стрессовых систем и, как следствие, плазменного уровня кортизола, может увеличивать риск инфекционных осложнений, язвообразования в гастродуоденальной зоне, спазма коронарных артерий с развитием интраоперационного инфаркта миокарда, а также пароксиз-мальных нарушений ритма сердца [416]. В связи с изложенным, представляет оп-ределнный интерес оценка показателей этого агента у кардиохирургических пациентов и сопоставление их с особенностями течения операции и послеоперационного периода.
