Введение к работе
Актуальность исследования. Известно, что заболевания гепатоби-лиарной системы занимают существенное место среди причин нетрудоспособности и смертности населения России [Подымова С.Д., 2005]. При этом, особую роль в патологии гепатобилиарной системы играют вирусные гепатиты, преимущественно с парентеральной передачей возбудителя (гепатиты В, С), являющиеся одной из наиболее серьезных и актуальных проблем современной медицины [Никитин И.Г., 2012; Бурневич Э.З., 2010; Павлов Ч.С. и соавт., 2007; Perz J.F. et al, 2006; Wright T.L., 2007]. По широте распространения, уровню заболеваемости, тяжести течения, частоте развития хронических форм и причиняемому экономическому ущербу они занимают в РФ одно из ведущих мест в патологии гепатобилиарной системы человека [Шахги-льдян И.В., 2013; Ивашкин В.Т., 2012; Ершова О.Н., 2006]. Показано, что кроме вирусов, важную роль в поражении гепатобилиарной зоны, вплоть до развития цирроза печени, играют гельминты, в частности инвазия опи-сторхиями, которая достаточно широко распространена на многих территориях России, в том числе и в Алтайском крае [Пальцев А.И., 2006; Карбышева Н.В., 2004, 2008].
В настоящее время все большее число ученых и специалистов придерживаются принципа неразрывной связи психического и соматического в происхождении заболеваний человека, что определяется самой его сущностью как биопсихосоциальной системы [Мясищев В.Н., 1960; Карвасарский Б.Д., 1985; Бройтигам В., Кристиан П., Рад М., 1999; Александровский Ю.А., 2000; Гарганеева Н.П., Тетенев Ф.Ф., 2004; Лычев В.Г. и соавт., 2006; Сидоров П.И., и соавт. 2006; Лычев В.Г., Бабушкин И.Е., 2007; Курпатов В.И., Титова В.В., 2007]. В последние годы появляется все больше сообщений о возникающих психологических затруднениях у больных с острыми и хроническими вирусными гепатитами, описторхозной инвазией, проявляющихся в осознании факта своего заболевания и, как следствие, нарушении различных аспектов жизни с изменением привычного социального поведения [Калюжи-на М.И, и др., 2004; Gill M.L. et al, 2005; Constant A. et al, 2005; Niederau С et al., 2006, 2007; Zacks S. et al. 2006]. В связи с этим все актуальнее стоит проблема неудовлетворительного качества жизни пациентов с патологией гепатобилиарной системы [Гутова Л.В., 2006; Романчук И.С. и соавт., 2006; Жук Е.А. и соавт., 2007; Kramer L. et al., 2005; Gjeruldsen S. et al, 2006], поскольку отмечены случаи стигматизации и дискриминации таких больных, в том числе и со стороны медицинского персонала [Zickmund S. et al., 2003, 2004; Conrad S.et al, 2006]. Все это, по-видимому, может сопровождаться развитием хронического стресса с формированием как пограничных психических нарушений, так и стресс-индуцированных механизмов утяжеления основного и сопутствующих заболеваний [Канищев А.В. 2001, 2002; Козько В.М. etal.,2001].
Вместе с тем, в практической работе врача при проведении лечебно-реабилитационных мероприятий у больных с патологией печени психологические факторы до сих пор зачастую считаются несущественными, вследствие чего широкий спектр психологических реакций пациента на ситуацию, связанную с заболеванием и на саму болезнь чаще всего остаются вне поля зрения клиницистов [Канищев А.В., 2002; Козько В.М. и др., 2001]. Также не учитываются индивидуальные особенности личности больных, их позиция по отношению к своему заболеванию на разных стадиях болезни (острой, хронической, цирротической), особенности мотивационной сферы, адаптивные и компенсаторные возможности организма, зависимость психологического статуса пациентов от макро- и микросоциума.
С другой стороны в настоящее время явно недостаточно сведений о гуморальных механизмах формирования стресс-индуцированных нарушений у больных с патологией гепатобилиарной системы (ГБС), их взаимосвязи с изменением психического здоровья пациентов в зависимости от этиологического фактора и других причин, позволяющих применять патогенетически обоснованную терапию.
Таким образом, всё вышеизложенное определило основную цель исследования: повышение эффективности диагностики, лечения и прогнозирования заболеваний ГБС на основе оценки психосоматического статуса больных.
Исходя из цели исследования, были поставлены следующие задачи:
-
Изучить психологический профиль личности (ППЛ) больных с заболеваниями гепатобилиарной системы и его особенности в зависимости от характера поражения печени;
-
Установить закономерности и взаимосвязь воздействия различных этиологических агентов и социальных факторов на психосоматический статус пациентов с патологией печени;
-
Изучить состояние свободно-радикального окисления как универсального механизма нарушения функций биомембран и мембранно-зависимых процессов у больных с различными этиологическими факторами поражения гепатобилиарной системы;
-
Установить взаимосвязь выраженности нарушений психосоматического статуса пациентов при патологии ГБС с индукцией свободно-радикального окисления и состоянием биомембран;
-
Выявить роль стрессорного фактора в реализации неспецифических механизмов нарушения мембранно-зависимых процессов у больных с патологией гепатобилиарной системы;
-
На основании полученных данных разработать методику оптимизации диагностики и лечения больных с патологией ГБС, имеющих высокие риски хронизации и прогрессирования процесса.
Научная новизна. Получены новые данные о динамике психосоматических нарушений больных вирусными гепатитами В и С (острыми, хроническими и на стадии цирроза) и хроническим описторхозом.
Разработан алгоритм ведения пациентов с патологией ГБС с учетом ГШЛ, позволяющий осуществить раннее выявление больных с высоким риском хронизации процесса при острых заболеваниях ГБС, а также высоким риском прогрессировать процесса при хронических.
Показана важная роль изменения психосоматического статуса у больных с патологией ГБС в формировании стресс-индуцированной активации свободно-радикального окисления и нарушения мембранно-зависимых процессов. Установлено, что формирование анксиогенного стресса у больных с патологией ГБС является неблагоприятным прогностическим признаком.
Разработаны расчетные показатели, позволяющие количественно оценить риск хронизации процесса у пациентов с острыми вирусными гепатитами и риск прогрессирования заболевания у пациентов с хроническим вирусным гепатитом получен патент Российской Федерации на изобретение «Способ прогнозирования прогрессирования течения вирусных гепатитов» № RU 2416362 от 20 апреля 2011г.
Показана высокая информативность психометрических тестовых методик в оценке уровня анксиогенного стресса у больных с патологией ГБС, эффективности лечебных мероприятий и прогнозе течения заболевания.
Патогенетически обоснована необходимость оптимизации лечения (дополнения к стандарту) больных с патологией ГБС психокоррекционных мероприятий и препаратов, обладающих антиоксидантными и мембранно-протекторными свойствами.
Теоретическая и практическая значимость работы. Результаты исследования позволяют отнести нарушения психологического статуса к практически важным составляющим клинической картины заболеваний ГБС, требующим раннего выявления и своевременной коррекции на разных этапах проведения лечебно-реабилитационных мероприятий.
Разработан и внедрен алгоритм диагностики и ведения пациентов с острыми и хроническими заболеваниями ГБС, включающий в себя не только исследование клинического характера, лабораторные и инструментальные данные, но и динамическую оценку состояния психологических индивидуальных особенностей каждого пациента с помощью комплекса психометрических тестовых методик (ММИЛ, шкала реактивной и личностной тревожности Спилбергера-Ханина, самооценочная шкала депрессии Зунга, ТОБОЛ). Данный алгоритм, а также математические формулы расчета «коэффициента риска хронизации» и «коэффициента риска прогрессирования» позволят выявлять пациентов с высоким риском хронизации процесса среди больных с острой патологией и высоким риском прогрессирования у больных с хроническими заболеваниями ГБС.
Разработан способ прогнозирования прогрессирования процесса у пациентов с острыми и хроническими гепатитами.
Разработаны и предложены оптимальные лечебные комплексы, включающие психокоррекционные мероприятия и медикаментозные препараты оказывающие синергическое психо- и соматотропное действие, а также обладающие антиоксидантним и мембранно-протекторным эффектами. Основные положения, выносимые на защиту
-
Психологический профиль личности пациентов с патологией ГБС характеризуется ипохондрическими проявлениями, выраженными тревожно-депрессивными тенденциями и аутизацией. У них также выявлен диза-даптивный тип отношения к болезни (тревожный, сенситивный) и снижение качества жизни.
-
Использование психометрических тестовых методик (ММИЛ, 16-ФЛО, Шкалы реактивной и личностной тревожности Спилбелгера-Ханина и Самооценочной шкалы депрессии Зунга) позволяет выявить пациентов с высокими рисками хронизации процесса (при острой патологии) и прогрессирования заболеваний (при хронической патологии) гепатобилиар-ной системы.
-
У этой группы пациентов обнаруживаются признаки оксидативного стресса (повышение уровня «стрессорных» гормонов, активацией пере-кисного окисления липидов) и нарушения структурно-функционального состояния биомембран, свидетельствующие о патогенетической взаимосвязи данных нарушений.
-
Эти риски могут быть оценены количественно на основе расчета предлагаемых коэффициентов хронизации (КРХ) и прогрессирования (КРП) заболеваний ГБС. Такие пациенты нуждаются в дополнительных пси-хокоррекционных мероприятиях и фармакотерапии препаратами, оказывающими синергическое психо- и соматотропное действие, а также обладающими антиоксидантным и мембранно-протекторным эффектами.
Внедрение в практику. Полученные результаты и практические рекомендации внедрены работу Городской больницы №4, Городской больницы №5 и поликлиники №9 г. Барнаула, а также в учебной, научной и лечебной работе кафедры госпитальной и поликлинической терапии с курсами проф-болезней и эндокринологии, кафедры инфекционных болезней ГБОУ ВПО АГМУ Минздрава РФ, учебной и научной работе кафедр биохимии и клинической и лабораторной диагностики ГБОУ ВПО ОрГМА Минздрава РФ (Оренбург). Материалы исследования включены в учебно-методические пособия: «Диагностика и лечение описторхоза», «Лечение острых и хронических вирусных гепатитов».
Апробация работы. Апробация диссертационной работы состоялась на заседании кафедр госпитальной и поликлинической терапии с курсами профессиональных болезней и эндокринологии, факультетской терапии с курсом военно-полевой терапии, иммунологии и аллергологии, пропедевтики
внутренних болезней им. профессора З.С.Баркагана ГБОУ ВПО «Алтайский государственный медицинский университет».
Основные положения диссертации доложены и обсуждены на Российской научно-практической конференции с международным участием «Вирусный гепатит В - диагностика, лечение и профилактика» (Москва, 2004), на Всероссийском симпозиуме «Механизмы интеграции функций в норме и при психосоматических расстройствах» (г. Курск, 2005), научно-практической конференции с международным участием «Проблемы клиники, диагностики и терапии гепатитов» (г. Харьков, 2005), VII Российском съезде инфекционистов (г. Нижний Новгород, 2006), Российской научно-практической конференции, посвященной 110-летию кафедры инфекционных болезней Военно-медицинской академии им. СМ. Кирова (Санкт-Петербург, 2006), на I и II международных конгрессах «Психосоматическая медицина» (Санкт-Петербург, 2006, 2007), научно-практической конференции с международным участием «Болезни печени в практике клинициста» (Харьков, 2007), Российской научно-практической конференции «Инфекционные болезни: Современные проблемы диагностики и лечения» (Санкт-Петербург, 2008), на II конгрессе врачей ЮФО с международным участием «Высокотехнологичные и инновационные методы диагностики и лечения социально значимых заболеваний в гастроэнтерологии» (Ростов-на-Дону, 2009), на X международном конгрессе «Здоровье и образование в XXI веке инновационные технологии в биологии и медицине» (Москва, 2009), Российской конференции «Гепатология сегодня» (Москва, 2007, 2008, 2009, 2011, 2012), Всероссийском конгрессе по инфекционным болезням (Москва, 2009, 2013).
Публикации. По теме диссертации опубликовано 50 печатных работ, в том числе 15 статей в рецензируемых журналах, рекомендованных ВАК. В соавторстве с В.Г. Лычевым издана монография «Психосоматические аспекты заболеваний гепатобилиарной системы», получен патент на изобретение №RU 2416362.
Объём и структура работы
Диссертация состоит из введения, литературного обзора, главы «Материалы и методы исследования», 6 глав собственных исследований, выводов, практических рекомендаций, списка литературы. Текст диссертации изложен на 315 страницах, содержит 86 таблиц, 51 рисунка. Библиографический указатель включает 420 источников, из которых 220 работ отечественных и 200 зарубежных авторов.
Личный вклад автора
Набор клинического материла, проведение медико-психологических исследований, разработка алгоритма комплексного обследования пациентов, систематизация клинического материала, анализ и статистическая обработка полученных данных, написание статей, тезисов, докладов и текста диссертации выполнены лично автором.
Считаю своим долгом выразить искреннюю благодарность за помощь в выполнении работы заведующему кафедрой инфекционных болезней Алтайского государственного медицинского университета, заслуженному врачу РФ, профессору В.М. Гранитову и заведующему лабораторией психосоматической медицины кафедры госпитальной и поликлинической терапии с курсами профессиональных болезней и эндокринологии АГМУ доценту И.Е.Бабушкину.
