Введение к работе
Актуальность проблемы. Хронический панкреатит (ХП)-воспалительное заболевание поджелудочной железы, харакгфизующееся длительным прогрессирующим течением с развитием необратимых морфологических изменений паренхимы железы, которые являются причиной болевого абдоминального синдрома и/или прогрессирующего снижения функции железы (эндо - и экзокринной недостаточности) (Буклис ЭР., 2004). В настоящее время ХП является относительно частым заболеванием, юдущим к временной нетрудоспособности, а в дальнейшем—и к инвалидизации. Данные факты, безусловно, делают это заболевание важной социальной и экономической проблемой современной медицины (Маев И.В.исоавт.,2005).
За последние 40 лет отмечена общемировая тенденция к росту заболеваемости ХП более чем в 2 раза, что связано не только с улучшением способов диагностики заболевания, но и с увеличением потребления алкоголя и табакокурения, усилением воздействия неблагоприятных факторов внешней среды, снижения качества питания и общего уровня жизни (Охлобыстин А.В., 2001). В России распространенность ХП у взрослых достигает 50 случаев на 100000 тыс. населения (Хазанов А.И. и соавт, 1999). Заболеваемость в ряде европейских стран достигает 25,0-26,4 случаев на 100000 тыс. населения в год (Lohr JJVL, 2007). Летальность после первичного установления диагноза ХП составляет до 20% в течение первых 10 лет и более 50% - через 20 лет (Ивашкин В.Т., 1993).
ХП можно охарактеризовать как полиэтиологическое и полипатогенетическое заболевание. К этиологическим факторам, вызывающим ХП, относится в первую очередь злоупотребление алкоголем, курение, патология билиарного тракта и наследственные факторы (Маев И.В., Кучерявый Ю А, 2008). Кроме того, развитию ХП могут способствовать различные поражения органов, анатомически и физиологически связанных с поджелудочной железой, такие как желудок, двенадцатиперстная кишка, чревный ствол и его ветви, крово-снабжающие поджелудочную железу, воздействия различньк медикаментов и химических средств, ведущих к повреждению поджелудочной железы, а также нарушения питания, которым в последнее время уделяется не так много внимания в научных исследованиях.
Соотношение массы тела и роста является интегральным показателем пищевого статуса больного и характеризуется индексом массы тела (индекс Кетеле, 1985). В ряде кпини-
ческих исследований бьшо показано, что острый панкреатит регистрируется чаще, протекает более тяжело и характеризуется более длительной госпитализацией у больных с отклонениями от нормальной массы тела (Suazo-Barahona J. etaL, 1998; Martinez J.etaL, 2004).
Работ, посвященных изучению нутритивного статуса при ХП и его влияния на течение заболевания не много, однако, учитывая общность этиологических и патофизиологических механизмов при остром и хроническом панкреатите, можно предполагать, что и при ХП отклонения нутритивного статуса могут влиять на течение и прогноз заболевания.
Соответственно, оценка взаимосвязи между нугритивным статусом пациентов и клиническим течением ХП является актуальной, а учет изменений индекса массы тела в качестве прогностического фактора и фактора риска может модифицировать лечебную тактику и благотворно сказываться на результатах лечения.
Цель исследования: выявление ассоциативной взаимосвязи между трофологиче-ским статусом пациентов, страдающих ХП, и клиническим течением заболевания.
Задачи исследования
-
Определить частоту оценки нутритивного статуса nrjaKTHKyioiHHMH врачами по архивной медицинской документации.
-
Оценить частоту отклонений статуса питания у больных ХП.
-
Определить взаимосвязь между индексом массы тела и клиническим течением ХП, частотой осложнений и исходов заболевания, длительностью и стоимостью стационарного лечения.
-
Определить риск осложнений и исходов ХП в зависимости от статуса питания.
5. Изучить значимость коррекции нутритивного статуса для прогноза ХП.
Научная новизна работы
Впервые в рамках ретроспективного исследования на большой выборке оценен нут-ритивный статус у больных ХП. Впервые на модели многоцешрового исследования показана частота оценки трофологического статуса практикующими врачами. Впервые проведен ретроспективный анализ значимости оценки нутритивного статуса на течение ХП, риск развития осложнений и исходов заболевания.
Впервые проведен анализ особенностей статуса питания у больных ХП в зависимости от этиологии заболевания. Впервые показано, что оценка нутритивного статуса может и
должна влиять на тактику ведения больных. Адекватный учет ростовесовых показателей может служить одним из критериев тяжести больного ХП и позволяет прогнозировать тяжесть течения ХП и вероятность развития осложнений. Впервые доказано, что изменения индекса массы тела могут влиять на фармакоэкономические показатели лечения.
Практическая значимость
Недоучет состояния нутригивного статуса при поступлении больного в стационар, отсугствие контроля за состоянием статуса питания больного в динамике, могут приводить к поздней диагностике вероятных осложнений, отягощающих течение ХП, увеличению продолжительности койко-дня в стационаре, увеличению затрат на лечение. Оценка индекса массы тела как важнейшего интегрального показателя статуса питания больного, а также расчет степени редукции массы тела позволят сформировать группы риска более тяжелого течения ХП, прогнозировать развитие осложнений. Выделение трофологической недостаточности способствует разработке более адекватных рекомендаций по дальнейшему ведению и поддерживающему лечению больных. Определение риска развития исходов ХП в зависимости от состояния трофологического статуса может модифицировать тактику лечения больных. Реализация подобного подхода должна минимизировать риск развития осложнений, иметь существенный фармакоэкономический эффект.
Апробация работы
Материалы исследования изложены в 19 печатных работах в журналах и сборниках, доложены на Тринадцатой, Четырнадцатой и Шестнадцатой Российских гастроэнтерологических неделях (Москва 2007; 2008; 2010), VII и VHI Восточно-Сибирской гастроэнтерологической конференции с международным участием (Красноярск, 2007; 2008), Двенадцатой Российской конференции «Гепатология сегодня» (Москва, 2007); на X Славяно-Балтийском научном форуме «СПб-Гастро-2008» (Санкт-Петербург, 2008), на VII международном клиническом конгрессе Гастроэнтерология: наука и практика день за днем» (Москва 2012). 8 печатных работ опубликованы в ведущих российских рецензируемых журналах и 2 статьи— зарубежом.
Апробация состоялась 13 октября 2011 года на совместном заседании кафедры пропедевтики внутренних болезней и гастроэнтерологии Московского государственного медико-стоматологического университета, кафедры пропедевтики внутренних болезней лечеб-
ного факультета Первого московского государственного медицинского университета им. ПМСеченова.
Личный вклад автора
Автором лично были проанализированы архивы четырех клиник пМосквы, всего 980 амбулаторных карт и 2034 историй болезни пациентов с ХП различной этиологии. Проанализированы: клинические данные, оценка нугритивного статуса; протоколы эндоскопических, ультразвуковых исследований, компьютерной томографии, лабораторных тестов. Убедительное соответствие диагнозу ХП, наличие индекса массы тела и/или ростовесовых показателей, соответствие критериям включения имели место в 560 амбулаторных картах и 1370 историях болезни, данные которых вносились в электронную базу данных и были проанализированы в дальнейшем.
Основные положения, выносимые на защиту
-
Частота оценки нугритивного статуса у больных ХП по клиническим данным в амбулатории и стационаре является крайне низкой, наиболее часто ростовесовые показатели фиксируются врачами только у больных с выраженным дефицитом массы тела, значительно реже в условиях амбулатории.
-
Трофологическая недостаточность регистрируется почти у половины больных ХП, прямо не зависит от ИМТ, преобладают случаи с трофологаческой недостаточностью 1 -2 степени, а частота регистрации индекса массы тела у больных с трофологаческой недостаточностью далека от 100%.
-
Наличие ряда клинических маркеров ттхх}хшогическслй недостаточности, типичных для ХП - гипоальбуминемии, остеопороза, дефицита витамина В^, которые можно оценить в рамках ретроспективного исследования, даже при их сочетании у одного больного не становятся веской причиной для оценки нугритивного статуса и определения трофологаческой недостаточности.
-
Болевой абдоминальный синдром, метеоризм, диарея, стеаторея, панкреатическая гиперферменгемия, гипергликемия и отек поджелудочной железы по данным УЗИ разрешаются быстрее у больных без отклонений в статусе питания.
-
Длительность лечения больных без отклонений нугритивного статуса короче, и лечение менее затратно.
-
Отсутствие трофологической недостаточности минимизирует риск развития осложнений ХП, а ожирение и трофологическая недостаточность увеличивают риск осложнений и внешнесекреторной недостаточности поджелудочной железы. Наиболее существенные риски неблагоприятных исходов и осложнений ХП имеют больные с сочетанием тро-фологической недостаточности и ожирения.
-
Нутригивная поддержка проводится только у половины больных с наличием трофологической недостаточности, а адекватная коррекция нугритивного статуса-у 1/4-3/4 больных с трофологической недостаточностью 1,2 и 3 степеней.
-
Вероятности благоприятного исхода и риска осложнений ХП у больных без отклонений нутригивного статуса и у больных с трофологической недостаточностью и адекватной нугритивной коррекцией статистически сопоставимы.
Внедрение
Результаты работы внедрены в клиническую практику гастроэнтерологического, терапевтического, 1 хирургического отделений ЦКБ №2 им. НА Семашко ОАО «РЖД», в педагогический процесс кафедры пропедевтики внутренних болезней и гастроэнтерологии ГБОУ ВПО «Московский государственный медико-стоматологический университет Мин-здравсопразвития РФ» и кафедры пропедевтики внутренних болезней лечебного факультета ГБОУ ВПО «Первый московский государственный медицинский университет им. ПМСеченова».
Публикации
По теме диссертации опубликовано 19 печатных работ, в том числе 8 работ в журналах, рекомендованных ВАК Минобрнауки РФ, 2 работы - за рубежом.
Структура и объем диссертации
