Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Обзор литературы 13
1.1 Хронический панкреатит и экзокринная недостаточность поджелудочной железы - современные аспекты этиологии, патогенеза, диагностики и лечения 13
1.2 Современное представление о влиянии кишечной микрофлоры на функциональное состояние внутренних органов 21
Глава 2. Материалы и методы исследования 36
2.1 Материал исследования 36
2.1.1 Критерии диагностики хронического панкреатита 37
2.1.1.1 Клинические и лабораторные критерии диагностики ХП 37
2.1.1.2 Критерии диагностики ХП по данным лучевых методов исследования 37
2.1.1.3 Критерии диагностики экзокринной недостаточности ПЖ: 38
2.1.1.4 Критерии диагностики стадий ХП 38
2.1.2 Основные клинические исследования 39
2.2 Характеристика специальных методов исследования 41
2.3 Методика определения способности клеток крови к продукции цитокинов 44
2.4 Концентрация панкреатической эластазы- 1 в кале пациентов определялась методом иммуноферментного анализа (ELISA) 45
2.5 Метод кратковременной ультразвуковой эластометрии печени на аппарате «FibroScan» («ЕсЬо8еп8»,Франция) 45
2.6 Метод пункционной биопсии печени и гистологического исследования 45
2.7 Методы статистической обработки материала 46
Глава 3. Характеристика обследованных больных 46
3.1 Данные клинического исследования больных 47
3.2 Показатели ультразвуковой эластометрии паренхимы печени больных хроническим панкреатитом на аппарате «FibroScan» («ЕсЬо8епБ»,Франция) . 54
3.3 Биохимические показатели липидного спектра крови у больных хроническим панкреатитом 57
3.4 Биохимические показатели функционального состояния печени у больных хроническим панкреатитом 59
3.5 Состояние микрофлоры толстого кишечника у больных ХП с сопутствующим стеатозом и стеатогепатитом 61
3.6 Результаты изучения содержания короткоцепочечных жирных кислот в сыворотке крови и кале у больных хроническим панкреатитом с сопутствующим стеатозом и стеатогепатитом 64
3.7 Результаты изучения содержания эластазы -1 в кале у больных хроническим панкреатитом с сопутствующим стеатозом и стеатогепатитом 71
3.8 Показатели способности клеток крови к продукции цитокинов (ФНО-а, TGF-b) у больных ХП с сопутствующим поражением печени 72
Глава 4. Динамика показателей состояния микробной флоры толстой кишки, концентрации и профиля короткоцепочечных жирных кислот, липидного спектра и способности клеток крови к продукции цитокинов у больных хроническим панкреатитом под влиянием терапии 75
4.1 Клиническая эффективность сочетанного применения препаратов энтеросан и гепатосан в комплексном лечении больных хроническим панкреатитом с поражением печени 75
4.2 Динамика биохимических показателей липидного спектра крови у больных ХП под влиянием терапии 77
4.3 Динамика показателей функционального состояния печени у больных хроническим панкреатитом под влиянием различных видов терапии 78
4.4 Динамика состояния микрофлоры толстого кишечника у больных ХП с поражением печени под влиянием терапии 79
4.5 Динамика абсолютного и относительного содержания короткоцепочечных жирных кислот (С2-С4) в сыворотке крови и кале у больных ХП с поражением печени под влиянием терапии 82
4.6 Цитокинпродуцирующая способность клеток крови больных ХП под влиянием лечения 88
Клинические примеры 90
Заключение 100
Выводы 115
Практические рекомендации 116
Список литературы 117
- Современное представление о влиянии кишечной микрофлоры на функциональное состояние внутренних органов
- Методика определения способности клеток крови к продукции цитокинов
- Показатели ультразвуковой эластометрии паренхимы печени больных хроническим панкреатитом на аппарате «FibroScan» («ЕсЬо8епБ»,Франция)
- Динамика биохимических показателей липидного спектра крови у больных ХП под влиянием терапии
Введение к работе
Актуальность проблемы
Хронический панкреатит (ХП) представляет собой динамичную болезнь, эволюция которой определяется часто причиной, ее вызвавшей, и состоянием окружающих органов, анатомически и физиологически связанных с поджелудочной железой, от которых зависят темп прогрессирования болезни, активность процесса, эффективность лечебных и профилактических мероприятий [Минушкин О.Н., Максимов В.А.,2007].
В научной литературе последних лет многими исследователями поражение печени при патологии желудочно-кишечного тракта рассматривается в рамках формирования метаболического синдрома [Корочина И.Э.,2008]. В то же время, у части больных ХП без ожирения и инсулинорезистентности, являющихся основными составляющими метаболического синдрома, имеется стеатоз печени и поджелудочной железы [Никитин И.Г.,2002]. Учитывая полиэтиологичность и различные механизмы развития ХП и внешнесекреторной недостаточности (ВСН), возможно, что поражение печени при данной патологии также неоднородно.
В настоящее время известно, что короткоцепочечные жирные кислоты (КЖК), продуцируемые микрофлорой кишечника, являются предшественниками свободных жирных кислот, активирующих синтез триацилглицеридов, холестерина и других липидов, а также вовлекаются в b-окисление жирных кислот [Ардатская М.Д., 2009], способствуя изменению липидного метаболизма. Оценка данных факторов является актуальной с точки зрения улучшения диагностики и коррекции функционального состояния печени, а также восстановления и поддержания оптимальных микроэкологических условий в кишечнике, что может повысить эффективность лечения и профилактики ВСН при хроническом панкреатите. Лечение больных ХП с ВСН поджелудочной железы направлено, как правило, на ферментозаместительную терапию, без учета гепатогенной и интестинальной её составляющих.
В связи с этим представляется перспективным изучение возможности оптимизации лечения больных хроническим панкреатитом с внешнесекреторной недостаточностью поджелудочной железы сочетанным применением препаратов энтеросан и гепатосан, обладающих гепато - и энтеропротективной активностью. Исходя из вышеизложенного, были сформулированы цель и задачи исследования.
Цель исследования: Оптимизация диагностики и лечения больных хроническим панкреатитом на основе оценки взаимосвязи функционального состояния печени и кишечной микрофлоры.
Задачи исследования:
-
Изучить биохимические показатели функционального состояния печени и липидного спектра крови у больных с различными этиологическими формами хронического панкреатита.
-
Оценить состояние печеночной паренхимы у больных с различными этиологическими формами хронического панкреатита по данным ультразвукового исследования органов брюшной полости, ультразвуковой эластометрии и пункционной биопсии печени.
-
Провести анализ результатов бактериологического исследования и метаболической активности кишечной микрофлоры по содержанию короткоцепочечных жирных кислот в кале и сыворотке крови больных хроническим панкреатитом с сопутствующим поражением печени.
-
Изучить взаимосвязи показателей содержания КЖК в сыворотке крови и кале, уровня фекальной эластазы-1, липидного спектра крови и способности клеток крови к продукции провоспалительного фактора некроза опухолей (ФНО-a) и профиброгенного трансформирующего фактора роста (TGF-b) у больных хроническим панкреатитом с сопутствующим поражением печени.
-
Оценить эффективность и безопасность препаратов энтеросан и гепатосан в комплексной терапии больных хроническим панкреатитом с сопутствующим поражением печени.
Научная новизна
Впервые проведенная комплексная оценка клинико-функционального состояния печени и кишечной микрофлоры по данным изучения содержания КЖК в кале и сыворотке крови, отражающих метаболическую активность микробиоты как на интестинальном, так и на печеночном уровнях, цитокиновой регуляции воспаления (ФНО-a) и регенерации печени (TGF-b), данных ультразвуковой эластометрии печеночной паренхимы (наличие и степени фиброза) позволила выявить взаимозависимости между этими показателями и определить их значение в механизме сочетанного поражения печени и поджелудочной железы (ПЖ) у больных хроническим панкреатитом.
Установлено, что у больных ХП с ВСН поджелудочной железы дисбиотические изменения микрофлоры кишечника 2-3 степени тяжести ассоциируются с повышением суммарного содержания КЖК и разнонаправленными изменениями спектра пропионовой и масляной кислот в сыворотке крови и кале. Отмечена высокая степень корреляции доли указанных кислот и уровня сывороточного холестерина. Показано, что метаболическая дисфункция толстокишечной микрофлоры зависит от тяжести ВСН и степени изменений паренхимы печени. Выявленные изменения биохимических показателей функции печени, липидного спектра крови, повышение цитокинов - ФНО-a и TGF-b и индекса гистологической активности позволили интерпретировать изменения печеночной паренхимы при ХП как вторичную жировую инфильтрацию печени смешанного генеза.
Установлено, что сочетанное применение препаратов энтеросан и гепатосан у больных ХП с сопутствующим поражением печени способствует нормализации микрофлоры кишечника и сопровождается гипохолестеринемическим, гиполипидемическим, гепатопротективным эффектами, что позволяет повысить эффективность лечения.
Практическая значимость работы.
Результаты проведенного исследования показали, что хроническому панкреатиту сопутствуют дисбиотические изменения кишечника различной степени выраженности, негативно влияющие на течение не только основного заболевания, но и на функциональное состояние печени, что необходимо учитывать при проведении терапии больных хроническим панкреатитом.
Сочетанное применение препаратов энтеросан и гепатосан, обладающих гепато- и энтеропротективной активностью, в комплексной терапии больных хроническим панкреатитом позволяет повысить эффективность лечения.
Внедрение в практику
Комплексная терапия больных ХП с сопутствующим поражением печени, включающая препараты энтеросан и гепатосан, внедрена в гастроэнтерологических отделениях Республиканской клинической больницы им. Г.Г.Куватова и городской клинической больнице №21 г.Уфа. Основные результаты диссертационной работы отражены в трех методических рекомендациях: «Колонизационная резистентность толстой кишки у больных хроническим панкреатитом», «Метаболические заболевания печени: стеатоз и стеатогепатит», «Современное лечение хронического панкреатита» и включены в программу последипломной подготовки врачей на кафедрах терапии Института последипломного образования Башкирского государственного медицинского университета.
Апробация диссертации
Основные положения диссертации доложены на городской гастроэнтерологической научно-практической конференции «Актуальные вопросы гастроэнтерологии» (Уфа, 2006, 2008), 9-м Международном Славяно-Балтийском научном форуме «Гастро-2007» (Санкт-Петербург), научно-практической конференции «Проблемы гастроэнтерологии Юга России» (Ставрополь, 2007), заседании проблемной комиссии по внутренним болезням БГМУ (2010).
По теме диссертации опубликовано 12 научных трудов, 1 статья в рекомендованном ВАК журнале, 3 методические рекомендации.
Структура и объём диссертации
Диссертация изложена на 140 страницах компьютерного текста, иллюстрирована 23 таблицами и 17 рисунками. Состоит из введения, обзора литературы, раздела собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы, содержащего 202 источника, из них 124 - отечественных и 78 - зарубежных.
Основные положения, выносимые на защиту:
-
По данным ультразвукового исследования у больных ХП наблюдаются изменения структуры печени различной степени выраженности: очаговый стеатоз печени у 37 (33,7%), локальный – у 63 (57,3%) и диффузный-у 10(9%).
-
По данным ультразвуковой эластометрии печени у больных ХП доминирует умеренный фиброз, соответствующий критериям F2. Умеренный фиброз достоверно чаще регистрируется у больных токсико-метаболическим ХП, слабовыраженный фиброз печени - у пациентов билиарнозависимым ХП.
-
У больных ХП с сопутствующим поражением печени установлены повышение абсолютного содержания КЖК и разнонаправленные изменения их спектра в сыворотке крови и кале, зависящие от тяжести ВСН ПЖ и степени поражения структуры печени.
-
Нарушение метаболической активности кишечной микрофлоры у больных ХП сопровождается повышением уровней цитокинов: профиброгенного TGF-b и провоспалительного ФНО-a, гиперлипидемией, умеренным цитолизом и холестазом.
-
Комплексная терапия больных ХП с включением препаратов энтеросан и гепатосан, обладающих гепато- и энтеропротективной активностью, оказывает положительный эффект на клиническое течение заболевания, метаболическую активность микрофлоры кишечника как на интестинальном, так и печеночном уровнях, липидный спектр крови и продукцию цитокинов.
Современное представление о влиянии кишечной микрофлоры на функциональное состояние внутренних органов
Изучение микробной эндоэкологии человека относится к одному из наиболее актуальных направлений медицинской науки и практики. Это обусловлено открытием важнейшей роли нормальной микрофлоры организма человека, покрывающей в виде биопленки кожу и слизистые оболочки, в регуляции всех жизненно важных процессов целостного организма. На сегодняшний день можно уверенно говорить, что нет ни одной функции организма, на которую прямо или косвенно не влияли бы микрофлора человека [46,67,78,99,101,161,].
Всю совокупность микробиоценозов относят к нормальной микрофлоре, или микробиоте, человека. Ведущими микробиоценозами являются кишечный, урогенитальный, легких и кожи.
В любом микробиоценозе различают постоянно встречающиеся виды — (облигатная, резидентная, индигенная, аутохтонная флора), и добавочные или случайные виды — (факультативная, транзиторная, аллохтонная флора).
Общая масса всех микроорганизмов, колонизирующих органы и ткани человека, равняется 3—5 килограммам, что составляет около 5% от массы тела.
Каждый микробиоценоз организма человека отличается своим уникальным видовым составом и количественным представительством [44,45].
Нормальная микрофлора выполняет множество жизненно важных функций и абсолютно необходима для жизнедеятельности организма человека. Метаболический потенциал микробиоты сопоставим с метаболическим потенциалом печени. Признается, что по своему общебиологическому значению нормальная микрофлора может рассматриваться как своеобразный экстракорпоральный орган [44,45,79,134,147,161].
Наиболее представительной и значимой для человека является микрофлора желудочно-кишечного тракта. Кишечный микробиоценоз является самым сложным в организме человека. Главная микрофлора толстой кишки включает в себя анаэробные бактерии родов Bacteroides, Bifidobacterium. Аэробные бактерии, представленные кишечными палочками, лактобациллами, энтерококками и др., составляют сопутствующую микрофлору. К остаточной микрофлоре относят стафилококки, клостридии, протей, грибы [44,45,95,99,134]. Однако такое деление крайне условно. В толстой кишке человека в различном количестве присутствуют бактерии родов Actinomyces, Bacillus, Citrobacter, Corynebacterium, Enterobacter, Peptococcus, Peptostreptococcus, Pseudomonas, Veillonella, Acidominococcus, Anaerovibrio, Butyrovibrio, Acetovibrio, Campylobacter, Disulfomonas, Eubacterium, Fusobacterium, Propionobacterium, Roseburia, Ruminococcus, . Selenomonas, Spirochetes, Succinomonas, Wolinella. Помимо указанных групп микроорганизмов можно обнаружить также представителей и других анаэробных бактерий (Gemiger, Anaerobiospirillum, Metanobrevibacter, Megasphaera, Bilopbila), различных представителей непатогенных простейших родов (Chilomastix, Endolimax, Entamoeba, Enteromonas) и более десяти кишечных вирусов [3,44,45,53].
Известен комплекс физиологических эффектов [3,76,78,80,81], оказываемых микробиотой на организм хозяина. Прежде всего, это трофическая функция микробиоты. Принято различать дистанционное, просветное, аутолитическое и мембранное пищеварение, осуществляемое собственными ферментами организма, и симбионтное пищеварение, происходящее при содействии микрофлоры.
В настоящее время известно, что энергообеспечение клеток эпителиальных тканей человека основывается на утилизации в рамках цикла Кребса низкомолекулярных метаболитов - короткоцепочечных жирных кислот - в первую очередь уксусной, пропионовой, масляной, образующихся в результате отщепления моносахаридных фрагментов слизи, гликокаликса и продуктов экзогенного происхождения посредством внеклеточных гликозидаз анаэробов-сахаролитиков с последующим брожением этих Сахаров [3,53].
Низкомолекулярные метаболиты сахаролитической микрофлоры, в первую очередь КЖК и лактат обладают заметным бактериостатическим эффектом [44,45,53,71]. Они способны ингибировать рост сальмонелл, дизентерийных шигелл, многих грибов. В то же время бактериостатический эффект не распространяется на резидентную микрофлору. С другой стороны, низкомолекулярные метаболиты, блокируя рецепторы эпителиоцитов, препятствуют адгезии патогенной микрофлоры к эпителию и обладают способностью индуцировать хемотаксис бактерий [44,80,81]. Этот эффект, с одной стороны, дает возможность нормальной микрофлоре, не обладающей локомоторным аппаратом, но ассоциированной с подвижными видами, заселять свои экологические ниши. С другой стороны, низкомолекулярные метаболиты и некоторые короткие пептиды играют роль репеллентов по отношению к ряду болезнетворных бактерий [5,44,81,97].
Обсуждается вопрос о ключевом участии микрофлоры в обеспечении противовирусной защиты хозяина [123].
Методика определения способности клеток крови к продукции цитокинов
Для определения способности клеток к продукции цитокинов - TNF-a, TGF-b in vitro у больного брали венозную кровь в стерильных условиях с добавлением ЭДТА (2,6%) в количестве 0,05 мл, разводили в 1 мл культуральной среды, содержащей 5% телячьей эмбриональной сыворотки и гентамицин. В качестве индуктора синтеза цитокинов применяли фитогемаглютинин ("Sigma", США) в рабочей концентрации, необходимой для проведения реакции бласттрансформации (10 мкг/мл). Инкубацию при температуре 37С проводили в течении 24 часов. Для исследования брали супернатант, полученый путем центрифугирования при 1500 об/мин в течение 10 минут. Измерение содержания цитокинов в супернатантах клеточных культур проводили, применяя твердофазный иммуноферментный анализ с использованием тест-систем производства 000 "Цитокин"1 (Санкт-Петербург). TGF-b определяли иммуноферментным методом с использованием тест- систем фирмы "R&D systems"(CIIIA).
Для исследования применялись коммерческие тесты фирмы "ScheBo Biotech" (Германия). Методика основана на одномерной (1-D) кратковременной эластометрии, технология которой использует две эластических волны: ультразвуковую (5 МГц) и низкочастотную (50 Гц), скорость распространения которых напрямую зависит от эластичности ткани и степени фиброза. Размах значения в кПа: F0 1,5 - 5,8; F1 5,9 - 7,2; F2 7,3 - 9,5; F3 9,6 - 12,5; F4 более 12,5.
Морфологическое исследование биоптатов печени проводили по стандартной методике после окраски срезов гемотоксилин-эозином. Увеличение - 100. Оценка степени жирового гепатоза и стеатогепатита, стадии фиброза оценивались в соответствие с классификацией E.Brunt, 2002.
Обработка полученных данных проводилась с применением статистической программы для персонального компьютера. Оценка нормальности распределения производилась с применением критерия Колмогорова-Смирнова (K-S d). Применялись параметрические и непараметрические статистические методы: описательная статистика, сравнение номинальных признаков с использованием критерия X" (хи-квадрат), сравнение средних величин с расчетом t-критерия Стьюдента, сравнение соответствующих показателей до и после лечения с помощью ранговой статистики Уилкоксона. За пороговый уровень статистической значимости было принято р 0,05.
Показатели ультразвуковой эластометрии паренхимы печени больных хроническим панкреатитом на аппарате «FibroScan» («ЕсЬо8епБ»,Франция)
Ультразвуковая эластометрия печеночной паренхимы проведена 63 больным хроническим панкреатитом. Среди них 1 группу (п=38) составили больные с токсико-метаболическим хроническим панкреатитом (ТМХП) и 2 группу (п=25) составили больные с билиарно-зависимым хроническим панкреатитом (БЗХП). Результаты эластометрии печени представлены в таблице 3.4.
По результатам эластометрии печени слабовыраженный фиброз печени, соответствующий критериям F1 выявлен у 2 (5,26±2,4%) пациентов с ТМХП и у 8 (32,0±7,4%) с БЗХП. Умеренный фиброз, соответствующий критериям F2 выявлен у 32 (84,2±7,5%) пациентов с ТМХП и у 17 (68±6,3%) с БЗХП. Результаты УЗ-эластометрии печени показали, что среди больных обеих групп доминировал умеренный фиброз, соответствующий критериям F2. Слабовыраженный фиброз печени, соответствующий критериям F1, регистрировался чаще у больных с БЗХП, а умеренный фиброз, соответствующий критериям F2 достоверно чаще регистрировался у больных с ТМХП (р 0,05). В группе больных с ТМХП регистрировался фиброз, соответствующий критериям F3 у 4(10,5±2,6%) (рисунок 3.6).
Пункционная биопсия печени была выполнена 18 пациентам: 12 больным с ТМХП и 6 больным с БЗХП.
Оценку гистологических данных проводили в соответствие с классификацией E.Brunt, 2002. Гистологическая активность 1-й степени (крупнокапельная жировая дистрофия гепатоцитов, стеатоз до 50%, воспалительный инфильтрат, премущественно лимфоцитарный по ходу портальных трактов) выявлены у 7 больных, 2-й степени (стеатоз более 66%, мелко- крупнокапельная жировая дистрофия гепатоцитов; лимфоцитарный и гистиоцитарный инфильтрат по ходу портальных трактов, проникающий и в паренхиму печени) - у 5 больных ТМХП. Явления фиброза 1-й стадии (перисинусоидальный очаговый фиброз) в 3 зоне ацинуса - выявлены у 3 больных, 2-й стадии (изолированный фиброз портальных трактов) - у 9 больных с ТМХП. Среди больных БЗХП 1-я степень гистологической активности выявлена у 5 больных, 2-я у 1 больного. У 6 больных БЗХП выявлен фиброз 1-й стадии (таблица 3.5)
Таким образом, результаты ультразвуковой эластометрии совпадали с результатами морфологического исследования печеночных биоптатов и демонстрировали изменения печеночной паренхимы, соответствующие критериям F2- умеренно выраженному фиброзу и 1-2 степени гистологической активности. Более выраженные изменения печеночной паренхимы отмечены у больных токсико-метаболическим хроническим панкреатитом.
Проведено исследование липидного спектра крови у ПО больных ХП в зависимости от основных этиологических факторов: у 58 больных токсико-метаболическим хроническим панкреатитом и у 52 больных билиарно-зависимым хроническим панкреатитом. Контрольную группу составили 35 практически здоровых лиц.
Результаты исследования показали достоверное (р 0,05) повышение уровня общего холестерина до 6,39+0,32 ммоль/л у больных с БЗХП, что достоверно превышало показатели в контрольной группе 4,80+0,32 ммоль/л и показатели в группе больных с ТМХП 6,08±0,31 ммоль/л.
Отмечено увеличение уровня ХС ЛПНП до 4,66±0,56 ммоль/л (в контроле 2,81+0,22 ммоль/л, р 0,05) у больных БЗХП, что достоверно превышало показатели в группе больных ТМХП - 4,66±0,56 ммоль/л.
У исследованных больных обеих групп наблюдалось снижение уровней ХС ЛПВП до 1,16+0,06 ммоль/л у больных ТМХП и до 1,00±0,09 ммоль/л (в контроле 1,40±0,07 ммоль/л) у больных БЗХП.
Коэффициент атерогенности у больных БЗХП составил 5,5±0,39 ммоль/л, у больных с ТМХП - 4,4±0,21 ммоль/л (в контроле 2,4±0,12 ммоль/л).
Содержание триглицеридов у больных обеих групп также достоверно превышало показатели в группе контроля и группе больных с БЗХП: при ТМХП до 1,87+0,12 ммоль/л, при БЗХП до 2,51±0,14 ммоль/л (в контроле 1,30+0,11 ммоль/л, р 0,05). (таблица 3.6).
Таким образом, у исследованных больных с различными этиологическими формами хронического панкреатита отмечено повышение уровня общего холестерина за счет увеличения уровня ХС ЛПНП и снижения уровня ХС ЛПВП, что явилось особенностью липидного спектра сыворотки крови у больных хроническим панкреатитом по сравнению с контрольной группой. Это обусловливало повышение коэффициента атерогенности у больных ХП.
При проведении сравнительного анализа показателей липидного спектра крови в группах больных в зависимости от этиологии ХП, наибольшее повышение уровней общего ХС, ХС ЛПНП, ТГ и КА и снижение ХС ЛПВП отмечалось при билиарно-зависимом хроническом панкреатите по сравнению с их значениями при токсико-метаболическом хроническом панкреатите. Результаты исследования показали выраженные изменения липидного метаболизма у больных хроническим панкреатитом, что может свидетельствовать о сопутствующем нарушении функции печени, так как нарушение липидного спектра крови и изменение холестеринового обмена начинается на уровне гепатоцита. Уровень дислипидемии был достоверно более выражен у больных с билиарнозависимым хроническим панкреатитом.
Нами проведено исследование показателей цитолиза и некоторых показателей холестаза у 110 больных с различными этиологическими формами ХП. Контрольную группу составили 35 практически здоровых лиц. У 26 (44,8%) из 58 больных токсико-метаболическим хроническим панкреатитом и у 12 (23,1%) из 52 - билиарно-зависимым ХП были выявлены отклонения от нормы показателей функционального состояния печени. Результаты исследования показали достоверное (р 0,05) повышение уровня АЛТ в обеих исследованных группах больных: до 72,4±2,3 Ед/л при токсико-метаболическом ХП и до 68,2+2,4 Ед/л при билиарнозависимом ХП, что достоверно превышало показатели нормальных значений (в контроле - 12,5 ± 3,2 Ед/л). Показатели ACT были повышены более 4-х N (158,6±11,6 Ед/л) у больных токсико-метаболическим ХП, что достоверно превышало значения в контрольной группе 10,2 ± 2,3 Ед/л и группе больных билиарно-зависимым ХП 56,3±4,2 Ед/л. Коэффициент Деритиса (ACT/АЛТ) составил 2,19 у больных ТМХП, что более характерно для алкогольного поражения печени, и 0,83 в группе больных БЗХП.
Отмечалось повышение показателей ГГТП до 3 N у больных в группе токсико-метаболического ХП и до 2 N у больных в группе билиарно-зависимого ХП. Значения ЩФ в обеих группах больных превышали значения в контрольной группе. Уровни ЩФ были достоверно ниже в группе больных токсико-метаболическим ХП - 284,4±11,3 Ед/л по сравнению с показателями у больных билиарно-зависимым ХП - 382,4± 10,3, Ед/л, (в контроле - 120,2± 4,3 Ед/л). -Значения билирубина крови не отличались от показателей нормы (таблица 3.7).
Динамика биохимических показателей липидного спектра крови у больных ХП под влиянием терапии
Динамика показателей липидного метаболизма под влиянием лечения была исследована у 64 больных хроническим панкреатитом с сопутствующим стеатогепатитом. Примечание, в числителе приведены данные до лечения, в знаменателе-после лечения; р- степень достоверности показателей до и после лечения, р степень достоверности показателей после лечения с контрольной группой, «р- степень достоверности показателей между различными группами после лечения.
Базовая - традиционная терапия, соответствующая стандартам диагностики и лечения болезней органов пищеварения (2002) проведена 34 больным и комплексная терапия с включением органопрепаратов гепатосан и энтеросан была проведена 30 больным ХП.
Полученные результаты исследования показали достоверную положительную динамику показателей липидного метаболизма под влиянием комплексной терапии у больных 2-й группы. Традиционная терапия не привела к достоверным изменениям показателей липидного метаболизма в 1-й группе больных (таблица 4.1).
Динамика показателей функционального состояния печени у больных хроническим панкреатитом под влиянием различных видов терапии исследована у 38 больных ХП со стеатогепатитом (таблица 4.2) Таблица 4.2 - Примечание. В числителе приведены данные до лечения, в знаменателе-после лечения; р- степень достоверности показателей до и после лечения, р степень достоверности показателей после лечения с контрольной группой, р- степень достоверности показателей между различными группами после лечения.
Данные исследования свидетельствуют о нормализации биохимических показателей функциональной активности печени в обеих группах больных хроническим панкреатитом.
Исследование микрофлоры толстой кишки в динамике лечения проведено у 70 больных ХП с поражением печени. При изучении исходного до лечения состава микрофлоры толстой кишки, полученные при исследовании кала на дисбиоз, выявлялись выраженные сдвиги в составе как облигатной, так и факультативной флоры в виде снижения общего количества бифидобактерий и лактобактерий, наличия клостридий, гемолизирующей кишечной палочки и других условно-патогенных штаммов микроорганизмов.
Под влиянием проведенного лечения больных хроническим панкреатитом наблюдалась динамика показателей качественного и количественного состава микрофлоры толстой кишки. Результаты изучения состава микрофлоры толстой кишки у больных ХП на фоне лечения показали тенденцию к увеличению облигатной микрофлоры и уменьшению выделения условно-патогенных микроорганизмов на фоне традиционной терапии и значимые положительные изменения состава микрофлоры под влиянием комплексного лечения, что изменило распределение больных по степени выраженности дисбиоза кишечника после лечения (таблица 4.3).
Из представленной таблицы видно, что на фоне традиционной терапии отмечалась положительная динамика, выражающаяся в увеличении доли больных с 1-й степенью и уменьшением доли больных со 2-й и 3-й степенью выраженности дисбиоза кишечника. На фоне комплексной терапии 1-я степень дисбиоза отмечалась у 4 (12,5%) больных и у 31(87,5%) больных не выявлялись явления дисбиоза, что показывает большую эффективность комплексной терапии в коррекции микробиотических нарушений (рисунок 4.3).
