Введение к работе
Актуальность темы. Ревматоидный артрит (РА) - это хроническое воспалительное заболевание суставов с тяжелыми медико-социальными последствиями. В структуре причин преждевременной смертности, как утверждают эпидемиологические исследования, наибольший удельный вес занимают кардио-васкулярные заболевания (Myllykangas- Luosojarvi R.A. et al., 1995; Kitas G. et al., 2001; van Halm V.P. et al., 2008; Peters M.J. et al. 2009).
В современной концепции причин повышенного сердечно-сосудистого риска у больных, страдающих ревматоидным артритом, преобладает точка зрения единых иммунопатологических механизмов прогрессирования атеросклероза и хронического воспаления (Насонов Е.Л., 2003; Ross R., 1999; Sze-kanecz Z. et al., 2007; Pareira I.A. et al., 2008; Zinger H. et al., 2008). Как известно, при ревматических заболеваниях маркеры воспаления отражают активность хронического аутоиммунного воспалительного процесса, и в то же время многие из них рассматриваются как предикторы кардиоваскулярных осложнений (Мазуров В. И. и др., 2006). Наряду с традиционными факторами риска, у больных РА наиболее специфический вклад в прогрессирование сердечно-сосудистой патологии, как подтвердили некоторые исследователи, оказывали маркеры активности воспаления, и в большей степени - высокий уровень С-реактивного белка (СРБ) (Мутовина 3. Ю., 2007; Бочкова Ю.В., 2008; Мальчевская Е. А., 2008).
В патогенезе большинства кардиоваскулярных заболеваний и их осложнений нередко обсуждается ключевая роль эндотелиальной дисфункции (Иванова О. В. и др., 1998). Увеличение толщины комплекса интима-медиа (КИМ) лишь на 0,05 мм ассоциируется с нарастанием частоты сердечнососудистых осложнений более чем на 50 % (Nagata-Sakurai М. et al., 2003). При артериальной гипертензии, как показали результаты Фремингемского исследования, прослеживается взаимосвязь между повышенным уровнем СРБ и прогрессированием атеросклероза сонных артерий (Wang Т. J. et al., 2002), В отдельных клинических работах обнаружена прямая корреляционная зависимость между уровнем СРБ и эндотелиальной дисфункцией у пациентов с ише-мической болезнью сердца (ИБС) и метаболическим синдромом (Sinisalo J. 2000; Messerli М. J. et al., 2003).
Раннее развитие и прогрессирование атеросклероза у больных, страдающих РА, происходит, как предполагают некоторые исследователи, в условиях субклинического ревматоидного васкулита (Bacon Р. А., 1994; Van Do-ornum S., 2002). Повышение иммунологических маркеров воспаления у пациентов с ревматоидным артритом нередко ассоциируется с более выраженным атеросклеротическим поражением сосудов по сравнению с группой лиц без артрита (Wallberg-Jonsson S., 2002; Solomon D. Н., 2003; Abou-Raya А., 2006; Chung С. P., 2007). Проспективные наблюдения за больными РА показали значимое увеличение толщины комплекса интима - медиа, по сравнению с контролем, при достоверной корреляции этих показателей с уровнем СРБ, СОЭ и маркерами костной деструкции (Nagata-Sakurai М., 2003). По некоторым данным, утолщение комплекса интима - медиа было установлено более чем у по-
ловимы больных РА, что напрямую зависело от уровня общего холестерина, триглицеридов и значительно коррелировало с длительностью приема глюко-кортикоидов (Богачева Е. А. 2006; Мальчевская Е. А.,2008).
Однако ряд авторов убедительно свидетельствуют об отсутствии прямых клинико-патогенетических взаимосвязей сосудистой дисфункции с активностью ревматоидного артрита, что требует детального обсуждения (Gonzalez-Juanatey С, 2003; Hansel S., 2003; Vaudo G., 2004; Wallberg-Jonsson S., 2004). Имеются доказательства того, что детерминантами атеросклеротической бляшки и утолщения комплекса интима-медиа у больных РА являются только возраст и ряд других традиционных сердечно-сосудистых предикторов (Des-sein P. Н., 2005).
Вклад артериальной гипертензии в формирование сосудистой дисфункции, в том числе у больных РА, не вызывает сомнений (Gurkirpal S., 2003; ВНОК, 2008). Выявление эндотелиальной дисфункции и утолщения комплекса интима-медиа при ревматоидном артрите с нормальным уровнем артериального давления предполагает вклад негемодинамических предикторов и требует обсуждения патогенетической взаимосвязи с иммунным воспалением (Yki-Jarvinen Н., 2003; Gonzales-Gau М. А., 2004).
Таким образом, сведения о патогенезе сосудистой дисфункции у больных ревматоидным артритом неоднозначны. Существует концепция доминирования как традиционных предикторов, так и хронического воспаления в создании предпосылок для поражения сосудов у данной категории больных. Продолжающаяся дискуссия по этому вопросу и предопределила актуальность и цели настоящего исследования.
Цель исследования - изучить структуру, факторы риска и клинико-патогенетические взаимосвязи сосудистой дисфункции с активностью воспаления у больных ревматоидным артритом.
Основные задачи исследования:
-
Определить частоту и структуру поражения сосудов у больных ревматоидным артритом.
-
Изучить факторы риска сосудистой дисфункции при РА.
-
Выявить особенности морфофункционального состояния сосудов в зависимости от активности воспаления и возраста больных.
-
Изучить функциональное состояние почек как маркера сосудистой дисфункции при ревматоидном артрите.
-
Разработать модель прогнозирования сердечно-сосудистого риска у больных ревматоидным артритом.
Научная новизна. Впервые проведена оценка частоты, структуры и факторов риска поражения сосудов у больных ревматоидным артритом. Впервые в условиях одномоментного аналитического исследования проведена комплексная оценка морфофункционального состояния сосудов. Впервые установлен ряд закономерностей клинико-патогенетических взаимосвязей сосудистой дисфункции с активностью воспаления, возрастом и другими факторами риска у данной категории больных. На основании выделенных факторов
впервые разработана математическая модель и калькулятор для прогнозирования и оценки общего сердечно-сосудистого риска у больных, страдающих ревматоидным артритом.
Практическая значимость. Полученные в результате исследования объективные данные о частоте, структуре и факторах риска сосудистой дисфункции у пациентов, страдающих ревматоидным артритом, являются основой для дифференцированных подходов к ранней диагностике и профилактике кардиоваскулярных осложнений у данной категории больных. Разработанный на основании выделенных факторов способ прогнозирования сердечнососудистого риска в виде доступного калькулятора позволит оптимизировать ранние диагностические и лечебно-профилактические мероприятия, особенно среди врачей первичного звена и ревматологов, в отношении больных, страдающих ревматоидным артритом.
Основные положения, выносимые на защиту:
-
Сосудистая дисфункция при ревматоидном артрите ассоциируется с серопозитивностью по ревматоидному фактору, артериальной гипертензией, активностью воспаления no DAS 28, продолжительным (свыше 10 лет) течением РА, сниженной скоростью клубочковой фильтрации, гипергликемией, дислипидемией, курением, приемом глюкокортикоидов и возрастом больных.
-
Значимым фактором риска эндотелийзависимой сосудистой дисфункции при ревматоидном артрите явилась активность воспаления, эндотелий-независимой - артериальная гипертензия, дислипидемия и возраст больных.
-
Утолщение комплекса интима-медиа является предиктором высокого сердечно-сосудистого риска у больных ревматоидным артритом.
Внедрение результатов работы. Материалы работы используются в педагогической, научной и клинической практике на кафедрах терапии и кардиологии, семейной медицины Иркутской государственной медицинской академии последипломного образования. Результаты исследования, практические рекомендации и калькулятор по расчету сердечно-сосудистого риска внедрены в работу Областного центра профилактики и лечения ревматических заболеваний и остеопороза, лечебных учреждений города Иркутска.
Апробация работы. Материалы диссертации представлены на областной научно-практической конференции Иркутского отделения Ассоциации ревматологов России (Иркутск, 2007), научно-практической конференции молодых ученых (Иркутск, 2008, 2009), юбилейной научно-практической конференции (Иркутск, 2008), V съезде ревматологов России (Москва, 2009), Национальном конгрессе кардиологов России (Москва, 2009, 2011), II конгрессе ревматологов России (Ярославль, 2011).
Публикации. По теме диссертации опубликовано 11 печатных работ, в том числе 5 статей в рецензируемых научных журналах, включенных ВАК Министерства образования и науки РФ в список изданий, рекомендованных для публикации основных научных результатов диссертаций на соискание ученой степени кандидата наук.
Объем и структура диссертации. Диссертация изложена на 117 страницах. Текстовая часть состоит из введения, обзора литературы, материалов и методов исследования, главы собственных исследований, обсуждения полученных результатов, выводов и практических рекомендаций. Работа проиллюстрирована 11-ю рисунками и 31-й таблицей. Указатель литературы содержит 151 источник, из них 47 работ отечественных и 104 зарубежных авторов.
