Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Обзор литературы 13
1.1. Бронхиальная астма — важная медико-социальная проблема 13
1.2. Современные представления об иммунопатогенезе бронхиальной астмы: субпопуляции Т-хелперов (Thl/Th2) и их роль в регуляциииммунного ответа 15
1.3. Цитокины при бронхиальной астме 20
1.4. Межклеточные взаимодействия в патогенезе бронхиальной астмы: роль CD38 и ассоциированных молекул 28
1.5. Дисфункция эндотелия при бронхиальной астме 33
1.5.1. Функциональное состояние эндотелия при бронхиальной астме 33
1.5.2. Маркеры повреждения эндотелия при бронхиальной астме 38
1.5.3. Ремоделирование сосудов при бронхиальной астме 41
Глава 2. Материалы и методы исследования 47
2.1. Общая характеристика больных 47
2.2. Методы исследования 52
2.3. Статистическая обработка результатов обследования больных бронхиальной астмой 62
Глава 3. Клиническая характеристика больных бронхиальной астмой 64
3.1. Клиническая характеристика обследованных больных бронхиальной астмой 64
3.2. Спектр сенсибилизации, коморбидная патология у больных бронхиальной астмой 67
3.3. Анализ причин обострения, объема поддерживающей терапии в зависимости от формы и степени тяжести бронхиальной астмы 73
3.4. Оценка уровня контроля бронхиальной астмы 76
Глава 4. Маркеры системного воспаления, экспрессия CD38 на лимфоцитах периферической крови у больных бронхиальной астмой
4.1. Уровни цитокинов в периферической крови у больных бронхиальной астмой различной степени тяжести 90
4.2. Содержание С-реактивного белка в плазме периферической крови у больных бронхиальной астмой различной степени тяжести 96
4.3. Изменение уровня нейтрофильной эластазы в плазме периферической крови у больных бронхиальной астмой различной степени тяжести 99
4.4. Изменение экспрессии CD38 на лимфоцитах периферической крови у больных бронхиальной астмой различной степени тяжести 102
Глава 5. Эндотелиальная дисфункция и повреждение эндотелия у больных бронхиальной астмой 110
5.1. Эндотелиальная дисфункция у больных бронхиальной астмой различной степени тяжести вне обострения заболевания 110
5.2. Эндотелиальное повреждение у больных бронхиальной астмой различной степени тяжести 118
Глава 6. Артериальная ригидность у больных бронхиальной астмой 124
6.1. Изменение показателей артериальной ригидности у больных бронхиальной астмой различной степени тяжести 124
6.2. Изменение артериальной ригидности от сопутствующей артериальной гипертензии, индекса массы тела, формы заболевания 130
6.3. Взаимосвязь жесткости аорты с показателями эндотелиальной дисфункции, системного воспаления, функции внешнего дыхания у больных бронхиальной астмой 136
Заключение 147
Выводы 164
Практические рекомендации 166
Список сокращений 167
Список литературы
- Современные представления об иммунопатогенезе бронхиальной астмы: субпопуляции Т-хелперов (Thl/Th2) и их роль в регуляциииммунного ответа
- Методы исследования
- Спектр сенсибилизации, коморбидная патология у больных бронхиальной астмой
- Изменение уровня нейтрофильной эластазы в плазме периферической крови у больных бронхиальной астмой различной степени тяжести
Введение к работе
Актуальность работы
Бронхиальная астма (БА) является глобальной проблемой здравоохранения, что связано с устойчивой тенденцией к росту заболеваемости и социальными потерями при данной патологии (А.Г. Чучалин, 2007; Г.Б. Федосеев и др., 2011; F. Chung, L.M. Fabbri, 2003; GINA, 2011). Целью лечения больных БА является достижение и поддержание оптимального контроля над заболеванием (GINA, 2011). Результаты исследования NHWS (National Health and Wellness Survey) показывают, что БА остается неконтролируемой у значительной части респондентов в Европе, несмотря на доступность высокоэффективных лекарственных препаратов (J. L. Desfougeres, В. Sohier, D. Freedman et al., 2007). По данным Национального исследования контроля над астмой (НИКА, 2011), только 23% российских пациентов достигают полного контроля заболевания (В.В. Архипов, 2011). Как показано в ряде исследований, воспалительные изменения и ремоделирование бронхиальной стенки наблюдаются не только при тяжелой БА, но и при легкой форме заболевания (K. Shiba, K. Kasahara, H. Nakajima et al., 2002; D. Dusser, D. Montani, P. Chanez et al., 2007).
Современный этап изучения БА отличается поиском чувствительных и специфических биомаркеров, позволяющих усовершенствовать диагностику ранних стадий осложнений болезни и оптимизировать лечение. Особый интерес представляет изучение аспектов системного воспаления при БА. Наличие системного воспаления является патогенетическим механизмом, лежащим в основе большинства системных проявлений заболеваний дыхательных путей. Однако многие вопросы, имеющие отношение к системному воспалению при астме, не уточнены (E.F.M. Wouters, N.L. Reynaert, M.A. Dentener et al., 2009).
Тяжесть течения и прогноз при БА определяется вовлечением в патологический процесс сердца и сосудов, при котором большое значение отводится комплексу факторов: нейрогуморальной активации, дисфункции эндотелия, тесно связанной с системным воспалением, гипоксемией, метаболитами оксидативного стресса, а также кардиотоксическому эффекту симпатомиметиков (Т.А. Бродская, 2007; J.G. Schanen, C.R. Iribarren, E. Shahar et al., 2005; C. Iribarren, I.V. Tolstykh, M.D. Eisner, 2004).
В последние годы внимание исследователей привлечено к особенностям межклеточного взаимодействия и эндотелиальной дисфункции как фактора сосудистого повреждения у больных хронической обструктивной болезнью легких (ХОБЛ), однако данные положения относительно БА изучены мало. Имеются исследования, показывающие, что БА характеризуется нарушением функции эндотелия (Е.В. Моткина, 2006; Л. П. Воронина, 2011). Клеточно-молекулярные механизмы формирования эндотелиальной дисфункции достаточно разнообразны, в их числе – лейкоцит-эндотелиальные взаимодействия. Известно, что активированные в результате развития воспаления лейкоциты периферической крови экпрессируют ряд рецепторных молекул, специфически взаимодействующих с клетками эндотелия. Увеличение экспрессии этих молекул является одной из причин роллинга и адгезии лейкоцитов, повреждения и гибели эндотелиоцитов. В этом контексте мало изучен CD38 - трансмембранный гликопротеин, экспрессируемый клетками различной природы, в том числе лейкоцитами (H. Higashida, A.B. Salmina, R.Y. Olovyannikova et al., 2007). Несубстратным лигандом CD38 является CD31/PECAM-1 - молекула тромбоцитарно-эндотелиоцитарной клеточной адгезии. Роль РЕСАМ-1 - трансмембранная передача сигнала межклеточного взаимодействия, что, в частности, приводит к тромбозу, диапедезу лейкоцитов через сосудистую стенку в очаг воспаления (X.-W. Wu, E.C.-Y. Lian, 1997). Роль CD38-CD31 в развитии повреждения эндотелия была предположена F. Malavasi (F. Malavasi, S. Deaglio, A. Funaro et al., 2008) и позднее подтверждена у больных гипертонической болезнью, осложненной инсультом, а также у больных ишемической болезнью сердца (А.И. Инжутова, А.Б. Салмина, М.М. Петрова, 2008). При БА данные аспекты не изучены совсем.
В доступной литературе имеются сведения о повреждающем действии провоспалительных цитокинов (ИЛ-1-b, ФНО-, ИЛ-8 и др.) на эндотелий сосудов (Н.М. Бережная, 2006; М.М. Лысикова, М. Вальд, З. Масиновски, 2004). Доказано, что ИЛ-4 является мощным медиатором функции эндотелиальной клетки (L. Yao, J. Pan, H. Setiadi et al., 1996). В связи с этим особый интерес представляет изучение взаимосвязи системного воспаления и функционального состояния сосудистого эндотелия у больных БА.
В настоящее время доказано, что одним из надежных критериев стратификации риска кардиоваскулярных осложнений является показатель ригидности центральных артерий, имеющих самостоятельную прогностическую ценность для общей и сердечно-сосудистой смертности (Я.А. Орлова, Ф. Т. Агеев , 2006; S.J. Zieman, V. Melenovsky, D.A. Kass, 2005). Относительно недавно выполнены исследования, посвященные изучению механических свойств артерий у больных респираторными заболеваниями (Т.А. Бродская, 2007; А.А. Рощина, Н.А. Кароли, 2009). В настоящее время клинико-патогенетические и функциональные аспекты этих нарушений изучены недостаточно, а без оценки выраженности повреждения эндотелия, уточнения особенностей изменения активности цитокин-продуцирующих лимфоцитов и уровней провоспалительных цитокинов в периферической крови в условиях персистирующей бронхообструкции невозможно оценить значение артериальной ригидности у больных БА.
Таким образом, несмотря на имеющиеся достижения в изучении системного воспаления и функционального состояния сосудистого эндотелия, остаются открытыми ряд вопросов, в том числе некоторые патогенетические аспекты формирования эндотелиальной дисфункции и артериальной ригидности при бронхиальной астме.
Цель исследования
Изучить клинические и патофизиологические проявления системного воспаления, эндотелиальной дисфункции и артериальной ригидности у больных бронхиальной астмой для оптимизации диагностики и профилактики сердечно-сосудистых осложнений.
Задачи исследования
-
Изучить уровень контроля у больных бронхиальной астмой среднетяжелого и тяжелого течения и выявить наиболее значимые факторы риска, влияющие на достижение контролируемого течения заболевания, по данным Краевого легочно-аллергологического центра.
-
Оценить системное воспаление у больных бронхиальной астмой в зависимости от степени тяжести и периода заболевания.
-
Определить характер изменения экспрессии СD38 на лимфоцитах и уровней его несубстратного лиганда sCD31/sPECAM-1 в периферической крови больных бронхиальной астмой в зависимости от степени тяжести, периода заболевания.
-
Комплексно оценить повреждение сосудистой стенки (развитие эндотелиальной дисфункции и увеличение артериальной ригидности) у больных бронхиальной астмой в зависимости от степени тяжести и фазы заболевания.
-
Дополнить концепцию патогенеза бронхиальной астмы взаимосвязанными механизмами развития системного воспаления, нарушением функции внешнего дыхания, повреждением сосудистой стенки и сопоставить полученные данные с клиническим течением заболевания с целью ранней диагностики осложнений со стороны сердечно-сосудистой системы.
Новизна исследования
Получены новые данные о механизмах формирования патологических изменений в сосудистой стенке и развития эндотелиальной дисфункции при бронхиальной астме в зависимости от тяжести течения и периода заболевания, что дополняет существующие представления о клинических и патофизиологических проявлениях бронхиальной астмы.
Показано, что основными факторами, влияющими на развитие эндотелиальной дисфункции у больных бронхиальной астмой, являются бронхиальная обструкция и системное воспаление, что приводит к повреждению эндотелиоцитов, и это развивается уже при легком течении заболевания.
Впервые показано увеличение экспрессии CD38 на лимфоцитах и уровня его несубстратного лиганда sCD31/sPECAM-1 в периферической крови у больных бронхиальной астмой, что соответствует выраженности эндотелиального повреждения и нарушения вазорегулирующей функции эндотелия.
Впервые изучены взаимосвязи между клинико-функциональными параметрами, системным воспалением, выраженностью эндотелиальной дисфункции, жесткостью артерий в зависимости от степени тяжести БА. Показано, что по мере увеличения тяжести заболевания прогрессируют нарушения механических свойств артерий.
Установлено, что возраст, давность заболевания и нарушение эндотелийзависимой вазодилатации – наиболее значимые предикторы повышения ригидности сосудистой стенки у больных БА. Дополнительными факторами риска развития БА являются повышение индекса массы тела и артериальная гипертензия.
Практическая значимость
Обследование больных со среднетяжелым и тяжелым течением бронхиальной астмы в динамике на фоне противовоспалительной терапии должно дополняться оценкой системных проявлений воспаления, что обеспечит персонализованный подход к пациенту, поможет избежать ошибок, связанных с преждевременным пересмотром объема и продолжительности терапии.
Обосновано включение в комплексный план обследования пациентов с бронхиальной астмой, особенно со среднетяжелым и тяжелым течением и/или недостаточным уровнем контроля над заболеванием, исследования вазорегулирующей активности эндотелия, повреждения сосудистой стенки с определением маркеров эндотелиальной дисфункции и артериальной ригидности, с целью раннего включения патогенетически обоснованной терапии.
Внедрение в практику
Метод определения артериальной ригидности внедрен в практику аллергологического, пульмонологического отделений и отделения функциональной диагностики КГБУЗ «Краевая клиническая больница» г.Красноярска. Материалы диссертации использованы для написания учебного пособия для студентов 6 курса по специальности 060101.65 - лечебное дело «Ведение больных с обострением бронхиальной астмы» и применяются в учебном процессе студентов 6 курса лечебного факультета по дисциплине «внутренние болезни».
Получен патент на изобретение: «Способ прогноза количества обострений у больных бронхиальной астмой» (№2458347, 10 августа 2012 г.). Теоретические и практические положения, изложенные в диссертации, используются в учебном процессе кафедры внутренних болезней № 2 и кафедры биологической химии с курсом медицинской, фармацевтической и токсикологической химии в программах обучения студентов и курсантов ИПО ГБОУ ВПО «Красноярский государственный медицинский университет им. проф. В.Ф. Войно-Ясенецкого» Минздрава России.
Положения, выносимые на защиту
-
По результатам 12 месячного проспективного наблюдения, контролируемое течение бронхиальной астмы, по данным Краевого легочно-аллергологического центра, достигнуто у 55,7% больных со среднетяжелым и у 13% больных с тяжелым течением заболевания. Установлены наиболее существенные факторы риска, влияющие на уровень контроля БА: степень тяжести заболевания, женский пол, давность заболевания, возраст, индекс массы тела, курение, аллергический ринит.
-
Развитие системного воспаления у больных бронхиальной астмой характеризуется увеличением уровней провоспалительных цитокинов, нейтрофильной эластазы, С-реактивного белка в периферической крови, зависящим от периода и степени тяжести заболевания, что соответствует выраженности бронхиальной обструкции, гипоксемии.
-
Увеличение экспрессии CD38 на лимфоцитах периферической крови и сопутствующее повышение уровня его несубстратного лиганда sCD31/sPECAM-1 в плазме периферической крови соответствует выраженности эндотелиальной дисфункции и нарушения вазорегулирующей функции эндотелия, которые выступают наиболее значимыми предикторами изменения механических свойств центральных артерий.
-
У больных бронхиальной астмой отмечается повышение артериальной ригидности, нарастающее по мере увеличения тяжести заболевания, развития артериальной гипертензии и повышения индекса массы тела.
-
Регистрация событий, манифестирующих взаимозависимые изменения в процессах системного воспаления, эндотелиальной дисфункции, нарушения механических свойств сосудистой стенки, нарушений функции внешнего дыхания, обеспечивает достижение персонализованного подхода к повышению эффективности терапии и профилактике сердечно-сосудистых осложнений у пациентов с бронхиальной астмой.
Личный вклад автора в исследование
Диссертация является самостоятельным трудом, выполненным на кафедрах внутренних болезней № 2 с курсом ПО, биологической химии с курсом медицинской, фармацевтической и токсикологической химии ГБОУ ВПО «Красноярский государственный медицинский университет им. проф. В.Ф. Войно-Ясенецкого» Минздрава России. Автор лично принимал участие во всех этапах выполнения работы: в сборе информации, во внесении в электронную базу данных, в выделении лимфоцитов и плазмы из цельной крови, проведении иммуноцитохимического исследования. При непосредственном участии автора проводилось анкетирование пациентов с целью оценки контроля астмы по критериям опросника АСТтм. Автор провел статистическую обработку и анализ полученного материала, поиск и критический анализ литературы по теме диссертации, написание публикаций, учебного пособия, заявки на патент и диссертации.
Апробация результатов работы
Материалы диссертации доложены и обсуждены на научно-практической конференции Краевой клинической больницы г. Красноярск 2009, 2010 гг.; Третьем Сибирском конгрессе «Человек и лекарство» г. Красноярск 2009 г.; конференции «Встреча академика А.Г. Чучалина с молодыми учеными» г. Красноярск 2009, 2012 гг.; Российском национальном конгрессе «Человек и лекарство», г.Москва 2010, 2011 гг.; ХХ Национальном Конгрессе по болезням органов дыхания, г.Москва 2010 г.; конференции «Восстановительная медицина в пульмонологии» г. Красноярск 2010 г.; конференции «Актуальные вопросы функциональной диагностики» г. Железногорск 2011 г.; конференции «Актуальные вопросы коморбидной патологии в пульмонологии, посвященной 60-летию КБ №51 г. Железногорска ФМБА России» г. Железногорск 2011 г.; на European Respiratory Society Annual Congress, Amsterdam 2011 г., ХХI Национальном Конгрессе по болезням органов дыхания г. Уфа 2011 г., XXII Национальном Конгрессе по болезням органов дыхания г. Москва 2012 г; Всероссийская научно-образовательная конференции терапевтов «Достижения современной науки – в клиническую практику», г. Красноярск 2012 г.
Публикации
По материалам диссертации опубликовано 45 печатных работ, в том числе 15 статей в журналах, рекомендованных ВАК РФ.
Объем и структура диссертации
Материал диссертации изложен на 223 страницах машинописного текста, иллюстрирован 32 рисунками, 50 таблицами, 1 приложением. Работа состоит из введения, следующих глав: обзор литературы, материалы и методы, клиническая характеристика больных бронхиальной астмой, маркеры системного воспаления, экспрессия CD38 на лимфоцитах периферической крови; эндотелиальная дисфункция и повреждение эндотелия у больных бронхиальной астмой, характеристика артериальной ригидности у больных бронхиальной астмой; заключения; выводов; практической значимости; списка литературы. Список литературы состоит из 338 источников, в том числе 81 отечественных и 257 зарубежных.
Исследование было поддержано грантами: КрасГМУ (2008, 2010 гг.), Российского фонда фундаментальных исследований (2009 г.) и КГАУ «Красноярский краевой фонд поддержки научной и научно-технической деятельности» (2010 г.).
Современные представления об иммунопатогенезе бронхиальной астмы: субпопуляции Т-хелперов (Thl/Th2) и их роль в регуляциииммунного ответа
Первый тип (ТЫ) иммунологического ответа направлен на формирование клеточного иммунитета, играющего роль при инфекционных, опухолевых процессах, тогда как второй тип (Th2) нацелен на создание гуморального иммунитета. Действие этих типов Т-хелперов разнонаправлено. При гуморальных реакциях образующиеся из В-лимфоцитов плазматические клетки вырабатывают и секретируют антитела, в то время как в реакции клеточного иммунитета вовлечены Т-лимфоциты. Доказано, что Т-клетки контролируют функции В-лимфоцитов, участвуют в воспалительных реакциях, реализуя цитотоксическую активность (CD8+), вырабатывая цитокины. Установлено, что ТЫ лимфоциты, помимо синтеза ИЛ-2, секретируют ИНФ-у, который совместно с ИЛ-2 способствует выработке IgG В-лимфоцитами, усиливает активность макрофагов через Fc-рецепторы для IgG и является антагонистом ИЛ-4 [37].
Th2 клетки продуцируют цитокины, необходимые для развития В-клеток и обладающие преимущественно противовоспалительным действием: ИЛ-4, ИЛ-5, ИЛ-6, ИЛ-9, ИЛ-10, ИЛ-13. Повышение уровня цитокинов ТЫ может подавлять Th2 реакции, и наоборот [260]. На молекулярном уровне идентифицировано несколько транскрипционных факторов, регулирующих дифференцировку предшественников лимфоцитов в сторону ТЫ или Th2. Дифференцировка ТЫ и усиление экспрессии гена ИНФ-у находится под контролем транскрипционного фактора T-bet [84]. Дифференцировка Th2 находится под контролем других транскрипционных факторов: GATA-3, C-maf, стимулирующих фенотипическое созревание Th2, экспрессию генов ИЛ-4, ИЛ-5 и подавляющих активацию ТЫ [188]. Значение CD4+ Т-лимфоцитов в патогенезе аллергии доказано в опытах на knockout мышах по гену рецептора CD4 либо на мышах, искусственно полностью лишенных этого типа лимфоцитов. У таких животных при индукции экспериментальной астмы не развивалось эозинофильное воспаление [333]. В настоящее время признано, что Th2 реакции формируют особенности астмы, включая эозино-филию, воспаление дыхательных путей, гиперсекрецию муцина, и гиперреактивность дыхательных путей (ГДП) [149, 212, 239, 290, 291]. Многочисленные исследования, выполненные у пациентов с астмой и на модели животных, показали увеличенные уровни цитокинов Th2 и уменьшенные уровни цитокинов ТЫ в пределах поврежденных дыхательных путей. Цитокины Th2 вызывают миграцию эозинофила через эндотелиальные и эпителиальные слои в дыхательные пути и альвеолы; этот процесс заканчивается повреждением эпителия дыхательных путей, что в свою очередь приводит к бронхоспазму и гиперреактивности дыхательных путей [233]. Другой признак фенотипа реакции Th2 — накопление антител класса IgE [300]. Развитие иммунного ответа с преимущественным образованием антител класса IgE регулируется Th2 лимфоцитами путем синтеза и секреции определенного набора цитокинов, главным образом ИЛ-4 и ИЛ-13 [297]. Увеличение уровня IgE не только является системным маркерным геном реакции Тп2, но также играет важную роль в индукции аллергических симптомов. Известно, что IgE может формировать аллергические реакции дыхательных путей, связываясь с высокоаффинными рецепторами Fes на тучных клетках и базофилах [278]. Антиген-специфичное перекрестное сшивание Fes рецепторов, расположенных на тучных клетках, базофилах приводит к высвобождению медиаторов (гистамин, лейкотрие-ны), что обеспечивает множество аллергических симптомов, включая бронхоспазм [122].
Развитие хронического воспаления при Б А в первую очередь зависит от продолжительности рекрутирования клеток из кровеносного русла в слизистую оболочку бронхов и их поверхностной активации. Существует мнение о ведущей роли в персистенции воспалительного процесса механизмов, отвечающих за регуляцию жизнеспособности и гибели клеток [9, 51, 64, 209]. Согласно исследованиям Е.Н. Коноваловой [38], при БА наблюдается угнетение апоптотической активности клеток, а применение глюкокортикостероидов вызывает индукцию апоптоза.
Универсальный механизм апоптоза играет важную роль в регуляции численности клеток, вовлекаемых в аллергическую реакцию: различных популяций и субпопуляций Т-лимфоцитов, В-лимфоцитов, эозинофилов, базофилов, тучных, эпителиальных и других клеток. ИЛ-3, ИЛ-4, ИЛ-5, ИЛ-13, ФНО-а, колониести-мулирующие факторы и другие цитокины, образуемые в повышенных количествах активированными клетками, способствуют не только пролиферации и хемотаксису основных регуляторных и эффекторных клеток, но и повышенной их выживаемости в очаге аллергического поражения, обусловленной формированием у них устойчивости к вступлению в апоптоз [73]. Феномен отсроченного апоптоза эозинофила был продемонстрирован в очищенных эозинофилах крови у пациентов с аллергическим дерматитом и некоторых пациентов с гиперэозинофильным синдромом. Однако выраженность апоптоза эозинофилов не зависит степени тяжести БА. Некоторые авторы [3, 102, 190, 318] отмечают увеличение продолжительности жизни Т-лимфоцитов в очаге аллергического воспаления. Установлено, что ИЛ-2, ИЛ-4 — важные факторы выживания, которые предотвращают апоптоз даже в активизированных и чувствительных к FAS Т-лимфоцитах [218]. Предполагается, что и Т-лимфоциты, и эозинофилы вызывают апоптоз в эпителиальных клетках, а выраженность эпителиального повреждения в значительной степени определяет симптомы заболевания [318].
Изучая взаимосвязь дисбаланса Thl/Th2 лимфоцитов, было показано, что в субпопуляции ТЫ-клеток апоптоз уменьшается, тогда как в Тп2-субпопуляции апоптотические процессы существенно повышены (практически в 2 раза); наиболее значим этот сдвиг при астме смешанного генеза. По мнению авторов, инфекционный компонент блокирует процесс поляризации су популяции, ЧТО СПОСОи-ствует образованию «замкнутого круга» утяжелению заболевания и трудности достижения положительного лечебного эффекта [14].
Таким образом, течение БА и развитие воспаления контролируется балансом ТЫ- и Тп2-типов иммунного ответа, который, в свою очередь, опосредуется контролируемой секрецией цитокинов с про- и антивоспалительной активностью, изучение уровня последних сохраняет свою актуальность как для оценки активности воспаления в зависимости от фазы, тяжести заболевания, так и для индивидуального мониторинга эффективности проводимой терапии.
Методы исследования
Больные обследованы в период 2009-2012 гг. на базе аллергологического отделения Красноярской краевой клинической больницы. В исследование включены пациенты с бронхиальной астмой персистирующего течения различной степени тяжести в возрасте от 18 до 70 лет с длительностью заболевания не менее 6 месяцев. Всеми пациентами подписано информированное согласие па участие в исследовании.
Диагноз «бронхиальная астма» у всех пациентов был ранее установлен, о чем свидетельствует подтвержденная медицинская документация о стационарном лечении и обращении за медицинской помощью в амбулаторном порядке. Степень тяжести заболевания, уровень контроля, форма заболевания устанавлены в соответствии с рекомендациями, изложенными в документе «Глобальная стратегия лечения и профилактики бронхиальной астмы», 2007 [18], и GINA 2011 [194].
Изучение анамнеза осуществлялось путем опроса больных при амбулаторном осмотре или при поступлении в стационар (приложение). Учитывались особенности дебюта астмы, наличие или отсутствие признаков атопии и эффекта элиминации, триггеры, вызывающие ухудшение состояния, наличие вредностей (курение, профессиональные вредности), наследственный фактор (наличие астмы и аллергии у кровных родственников), положительные или отрицательные аллер-гологические пробы в анамнезе, причина обострения, объем ранее проводимого лечения. Большое внимание уделялось выявлению сопутствующей патологии: наличию у пациента патологии ЛОР-органов, заболеваний сердечно-сосудистой и пищеварительной систем.
Для решения поставленных задач было обследовано 320 человек: 250 больных БА среднетяжелого и тяжелого течения в период обострения и в динамике; 30 больных БА легкого течения с контролируемым течением заболевания (группа сравнения) и 40 практически здоровых лиц.
Распределение больных с учетом степени тяжести заболевания представлено в табл. 3. 1-я группа — БА среднетяжелого течения, 2-я группа — БА тяжелого течения нестероидозависимая (НСЗБА), 3-я группа — БА стероидозависимая (СЗБА); 4-я группа — БА легкого течения, контролируемая. Пациенты 1-й, 2-й и 3-й групп были обследованы в период обострения заболевания, длительность которого превышала 3 недели, в динамике при выписке из стационара в среднем через 16±3 дня. 163 (65,2±3,0%) больных БА среднетяжелого и тяжелого течения были обследованы в динамике в течение 12 месяцев.
В 4-ю группу включены больные с легким контролируемым течением БА, получавшие регулярно противовоспалительную базисную терапию в течение не менее 12 месяцев до включения в исследование. Все пациенты имели аллергическую форму заболевания
В 1-ю группу вошли 111 больных, среди них было 39 мужчин и 72 женщины, медиана возраста составила 42 [30;52] года, медиана давности заболевания 3 [1;10] года. Во 2-й группе наблюдались 76 человек, из них мужчин — 16, женщин — 60, медиана возраста — 49 [44;55] лет, медиана давности заболевания 11 [4; 17] лет. В 3-й группе было 63 человека, среди них мужчин — 14, женщин — 49, медиана возраста — 51 [45;56] год, медиана давности заболевания 15 [9;24] лет. В 4-ю группу включены 30 пациентов с легким течением заболевания, среди них мужчин — 18, женщин — 12, медиана возраста 22 [20;26] года, медиана длительности заболевания 7 [1; 13] лет.
Как видно из таблицы 3, в группах больных со среднетяжелым и тяжелым течением заболевания отмечено значительное преобладание женщин над мужчинами, тогда как в группе пациентов с легким течением заболевания чаще встречались пациенты мужского пола, что соответствует данным эпидемиологических исследований [53, 265].
В возрастной структуре пациенты с легким течением БА, согласно классификации ВОЗ, относились к группе молодого возраста (или возраст ранней зрелости, по ВОЗ, 21-35 лет), тогда как в группах больных со среднетяжелым и тяжелым течением заболевания преобладали пациенты зрелого возраста (36-60 лет, по ВОЗ). Отягощенную наследственность среди всех обследованных имели 114 (40,7±2,9%) больных, при этом по БА — 91 (32,5±2,8%) пациент, по атопии — 23 (8,2±1,6%) пациента.
Спектр сенсибилизации, коморбидная патология у больных бронхиальной астмой
Наиболее часто обострению заболевания предшествовал инфекционный фактор: перенесенная острая респираторная вирусная инфекция регистрировалась в группе АБА у 71 (47,9±4,1%) больного; в группе НАБА у 53 (51,9±4,9%) человек. Отсутствие базисной терапии либо ее отмена или неадекватная доза ИГКС были отмечены у 82 (55,4±4,1%) больных в группе АБА и у 56 (54,9±4,9%) человек в группе больных НАБА. Стрессовый фактор регистрировался у 20 (13,5±2,8%) больных в группе АБА и у 20 (19,6±3,9%) человек в группе НАБА. Контакт с «виновным аллергеном» послужил причиной обострения заболевания у 44 (29,7±3,7%) больных АБА. Четко выявить причину обострения заболевания не удалось у 16 (10,8±2,5%) человек в группе АБА и у 14 (13,7±3,4%) больных в группе НАБА.
В группе больных с АБА достоверно чаще причиной обострения заболевания являлось отсутствие противовоспалительной терапии: 50 (33,7±3,8%) человек, против 13 (12,7±3,3%) больных в группе НАБА. (р 0,001), и контакт с «виновным» аллергеном (р 0,001). Такие факторы, как отмена базисной терапии или неадекватная доза ИГКС, встречались более часто в группе больных с НАБА (р 0,001). Другие триггерные факторы являлись причиной обострения одинаково часто в обеих группах.
Проведен анализ причин обострения в зависимости от степени тяжести заболевания (табл. 12).
Независимо от степени тяжести БА наиболее часто обострению заболевания предшествовал инфекционный фактор: перенесенная острая респираторная вирусная инфекция регистрировалась у 58 (52,2±4,7%) человек в 1-й группе, у 39 (51,3±5,7%) больных во 2-й группе и 27 (42,8 ±6,2%) человек в 3-й группе. Отмена базисной терапии или неадекватная доза ИГКС как фактор, провоцирующий обострение астмы, были отмечены преимущественно среди больных с тяжелым течением заболевания: во 2-й группе у 30 (39,4±5,6%) больных, в 3-й группе у 20 (31,7±5,8%) человек. Обращает на себя внимание, что отсутствие базисной терапии наиболее часто выявлялось в группе со среднетяжелым течением БА — 42 (37,8±4,6%) больных, тогда как в группе с тяжелым течением астмы доля пациентов, не получавших противоастматическое лечение, была достоверно ниже и регистрировалась у 13 (17,1±4,3%) человек.
Четко выявить причину обострения заболевания не удалось у 10 (9,0±2,7%) больных в 1-й группе, у 5 (6,5±2,8%) человек 2-й группы и у 15 (23,8±5,3%) больных 3-й группы. Таблица 12 — Причины обострения бронхиальной астмы в зависимости от степени тяжести заболевания
Необходимо отметить, что, по мнению более 30% больных, развитию обострения бронхиальной астмы способствовала комбинация триггерных факторов, и это чаще всего наблюдалось среди пациентов, не получающих адекватную базисную терапию. 3.4. Оценка уровня контроля бронхиальной астмы
Для оценки возможного достижения контроля у больных БА среднетяжелого и тяжелого течения в условиях реальной клинической практики проведено проспективное исследование с продолжительностью периода наблюдения 52 недели, в котором в качестве независимого инструмента оценки контроля использовался тест ACT. В рамках данной работы были спланированы четыре визита: 1-й визит через 4 недели после выписки из стационара; 2-й визит через 12 недель ± 3 дня; 3-й визит через 24 недели ± 3 дня; 4-й визит через 52 недели ± 3 дня.
В течение всего периода наблюдения регистрировались следующие данные: балл ACT; ОФВі при каждом визите, изменения терапии при визите или в период между визитами, количество обострений, потребовавших применения СГКС и /или госпитализаций, количество обращений за неотложной помощью.
Исходно в исследование были включены 250 больных, в 90 случаях участие в исследовании не было завершено. В зависимости от степени тяжести БА больные были разделены на 3 группы. В 1 -ю группу вошли 79 больных БА среднетяжелого течения, среди них было 26 (32,9±5,2%) мужчин и 53 (67,1±5,2%) женщин, медиана возраста которых составила 42 [31;53] года, медиана длительности заболевания — 3 [1;9] года. Во 2-й группе наблюдались 46 больных с БА тяжелого течения нестероидозависимой, из них мужчин — 10 (21,7±6,1%), женщин — 36 (78,3±6,1%), медиана возраста — 50 [45;53] лет, медиана длительности заболевания — 12 [4; 17] лет. В 3-ю группу включены 35 человек со стероидозависимой БА, среди них мужчин — 8 (22,8±7,1%), женщин — 27 (77,2±7,1%), медиана возраста — 50 [44;55] лет, медиана длительности заболевания — 13 [8;23] лет.
При включении в исследование в 1-й группе базисную терапию по поводу БА получали 40 (50,6±5,6%) человек, тогда как 39 (49,4±5,6%) больным терапия была назначена, но по тем или иным причинам лекарственные препараты не принимались. Противовоспалительную терапию препаратами ИГКС получали 14 (17,7±4,3%) больных, фиксированную комбинацию (ИГКС + длительно дейст 77 вующие р2-агонистами (ДДБА)) применяли 25 (31,6±5,2%) человек, 1 (1,3±1,3%) больной получал ИГКС и пролонгированные теофиллины (табл. 13).
Ко 2-му визиту отмечено, что в группе среднетяжелой БА не зарегистрированы больные, не получавшие противоастматическое лечение, и эта тенденция сохранялась к концу периода наблюдения. К 52-й неделе в 2 раза увеличилось число больных, принимавших комбинированную терапию (ИГКС и ДДБА), 32,9% пациентов получали монотерапию ИГКС.
Во 2-й группе большая часть пациентов получала противоастматическую терапию — 40 (86,9±4,9%) человек, однако 6 (13,1±4,9%) больным лечение не проводили. Во 2-й группе монотерапию препаратами ИГКС получали 9 (19,5±5,8%) человек, фиксированную комбинацию (ИГКС + ДДБА) — 31 (67,4±6,9%) больной (табл. 14). Таблица 14 — Коррекция противовоспалительной базисной терапии у больных тяжелой нестероидозависимой бронхиальной астмой, п= Вид комбинации Период наблюдения
В группе больных с тяжелой нестероидозависимой БА через 12 недель наблюдения все пациенты получали базисную терапию, и приоритетным было назначение комбинированных препаратов (ИГКС и ДДБА). К концу периода наблюдения, согласно нашим данным, 93,5% больных получали различные комбинации лекарственных препаратов: большая часть пациентов использовала сочетание ИГКС + ДДБА — 35 (76,1 ±6,2%) человек. Позитивным, по-видимому, является и факт существенного уменьшения числа больных, продолжавших монотерапию ИГКС — 3 (6,5±3,6%) человека. У 4 (8,7±4,1%) больных проводилась терапия ИГКС в сочетании с ДДБА и антилейкотриеновыми (АЛТ) препаратами, а у 3 (6,5±3,6%) человек в лечении использовалась комбинация ИГКС + ДДБА + тиотропия бромид.
Изменение уровня нейтрофильной эластазы в плазме периферической крови у больных бронхиальной астмой различной степени тяжести
С целью уточнения изменений вазорегулирующей функции эндотелия проведено изучение эндотелийзависимой (ЭЗВД) и эндотелийнезависимой вазодилатации (ЭНВД) у 126 больных Б А различной степени тяжести вне обострения заболевания, среди них мужчин — 39; женщин — 87, медиана возраста составила 46 [26;52] лет, и 27 относительно здоровым добровольцам, среди них мужчин — 15; женщин — 12, медиана возраста 38 [30;49]. Достоверных различий по возрасту между анализируемыми группами не получено (р=0,36).
Показано, что исходный диаметр плечевой артерии (ПА), скорость кровотока в ней, а также скорость кровотока после декомпрессии не отличались у больных БА с аналогичными параметрами в группе здоровых лиц (табл. 34).
В настоящем исследовании выявлено достоверное снижение показателей ЭЗВД и ЭНВД у больных БА в сравнении с показателями контрольной группы (р=0,008 и р=0,001 соответственно). Не зарегистрировано достоверных различий в напряжении сдвига на эндотелии в первые секунды реактивной гиперемии у больных БА и в группе контроля. Однако медиана чувствительности плечевой артерии к напряжению сдвига (К) в группе больных с БА имела тенденцию к снижению в сравнении с практически здоровыми (р=0,098). Известно, что чем больше чувствительность плечевой артерии к напряжению сдвига (К), тем лучше регуляция тонуса артерии в зависимости от изменения стимула. Коэффициент чувствительности к данному сдвигу как наиболее точный маркер нарушения эндотелийзависимой дилатации имел тенденцию к снижению у больных БА, что свидетельствует о расстройствах вазорегулирующей функции эндотелия у данной категории больных.
Изучены параметры функционального состояния эндотелия у больных БА в зависимости от степени тяжести вне обострения заболевания (табл. 35). Выделены 4 группы больных. В 1-ю группу вошли 32 пациента с БА среднетяжелого течения, среди них мужчин — 8; женщин — 24, медиана возраста 50 [35;56] лет. Во 2-ю группу включено 40 больных с тяжелой нестероидозависимой БА, из них мужчин — 8; женщин — 32, медиана возраста 50 [45;55] лет. 3-ю группу составили 25 больных со стероидозависимой Б А, среди них мужчин — 6; женщин— 19, при медиане возраста 50 [44;52] лет. В 4-й группе наблюдались 29 пациентов с БА легкого течения, среди них мужчин — 17; женщин — 12, медиана возраста составила 22 [20;26] года. Сопутствующая БА артериальная гипертензия (АГ) регистрировалась в 1-й группе у 11 (34,4±8,4%) больных, во 2-й группе у 26 (65±7,5%) человек, в 3-й группе у 16 (64±9,6%) человек.
Исходные структурные параметры, такие как диаметр плечевой артерии, у пациентов НСБА и СЗБА были достоверно выше в сравнении с контролем и больными легкой БА. После декомпрессии диаметр ПА в группах тяжелой БА (2-я и 3-я группы) достоверно превышал аналогичный показатель больных легкой БА и не отличался от контроля. Вместе с тем отмечено, что диаметр ПА сразу после декомпрессии в группе больных легкой БА был ниже, чем в группе контроля (р=0,046). Исходная скорость кровотока не отличалась в исследуемых группах, тогда как после декомпрессии зарегистрировано достоверное повышение этого показателя в группе больных легкой БА в сравнении с данными пациентов сред-нетяжелого и тяжелого течения (1-я, 2-я, 3-я группы).
При анализе параметров функционального состояния эндотелия у больных БА различной степени тяжести установлены определенные особенности: ЭЗВД у больных НСЗБА и СЗБА была достоверно ниже, чем в группе контроля (р 0,01). В группе больных со среднетяжелым течением Б А достоверных различий с контролем не отмечено, хотя и зарегистрирована тенденция к снижению ЭЗВД (р=0,091). При легкой контролируемой БА степень изменения ЭЗВД была сопоставима с показателями контроля (р 0,05). Вместе с тем установлены статически значимые различия по анализируемому показателю между группами БА легкого течения и тяжелой БА (2-я и 3-я группы). Чувствительность к экзогенным нитратам или ЭНВД имела тенденцию к снижению у всех больных БА, однако достоверность различий с группой контроля наблюдалась у пациентов со среднетяже-лой и тяжелой астмой (р 0,05).
Исходное напряжение сдвига на эндотелии у больных БА достоверно не отличалось от показателей контроля, хотя тенденция к снижению этого показателя отмечена у больных с тяжелым течением астмы (2-я и 3-я группы). Напряжение сдвига на эндотелии в первые секунды реактивной гиперемии было достоверно выше в группе больных с легким течением заболевания в сравнении с пациентами со среднетяжелым и тяжелым течением БА (р=0,001). В то же время при индивидуальном анализе установлено, что при легкой контролируемой БА в 48,3% случаев регистрировалось снижение ЭЗВД 10%, что, по-видимому, свидетельствует о формировании эндотелиальной дисфункции уже на ранних стадиях заболевания при отсутствии таких факторов риска, как курение, повышенный ИМТ, отягощенная наследственность по патологии сердечнососудистой системы.
С целью выявления особенностей функциональной активности и повреждения эндотелия у больных БА в зависимости от наличия или отсутствия артериальной гипертензии пациенты распределены на две группы. В 1-ю группу вошли 53 (42,1±4,4%) больных с артериальной гипертензией (АГ); во 2-ю — 73 (57,9±4,4%) больных с нормальным АД (табл. 36).
В группе больных БА медиана возраста составила 31 [23;47] год, тогда как среди пациентов с сочетанной патологией (БА + АГ) медиана возраста была достоверно выше и составила 53 [50;56] года (р 0,001). В группе БА + АГ регистрировалось: мужчин — 9; женщин — 44. Среди больных БА с нормальным АД наблюдалось мужчин — 30; женщин — 43.
Полученные результаты показали, что исходный диаметр ПА был выше в группе больных БА и АГ (р=0,02), скорость кровотока в ней, а также скорость кровотока после декомпрессии, не отличались у больных БА в сочетании с АГ с аналогичными параметрами больных БА с нормальным АД. Вместе с тем показатели ЭЗВД и ЭНВД были достоверно ниже в группе больных БА + АГ в сравнении с показателями пациентов с нормальным АД (р=0,001 и р=0,031 соответственно).
Достоверных изменений в напряжении сдвига на эндотелии исходно между анализируемыми группами не отмечено, однако регистрировались различия в напряжении сдвига первые секунды реактивной гиперемии (достоверно более высокие значения наблюдались в группе больных БА с нормальным АД, р=0,03).
Коэффициент чувствительности к напряжению сдвига (К) как наиболее точный маркер нарушения эндотелийзависимой дилатации был достоверно ниже у больных БА + АГ по сравнению с аналогичным показателем пациентов с нормальным АД (р=0,029).
