Введение к работе
Актуальность работы
Бронхиальная астма (БА) представляет серьезную проблему здравоохранения во всем мире (Г.Б. Федосееви др.,2011;А.С. Белевский, 2012; D.Ukena, L. Fishman, W.B. Niebling,2008). Распространенность БА варьирует в различных популяциях от 1 до 18% (Г.Б. Федосеев и др.,2011). В настоящее время по данным Всемирной организации здравоохранения от астмы страдает около 300 миллионов человек. Ежегодно БА становится причиной смерти около 250 тысяч человек, что свидетельствует о недостаточном контроле этого заболевания (А.С. Белевский,Н.П. Княжеская, Ю.К. Новиков, 2007; Ю.Б. Сучкова, А.Г. Чучалин, Н.П. Княжеская и др., 2008). Основной целью лечения БА является достижение контроля над симптомами заболевания и поддержание его на оптимальном уровне (А.С. Белевский, 2012;D.Ukena, L. Fishman, W.B. Niebling, 2008). Однако у подавляющего большинства больных симптомы заболевания контролируются недостаточно, несмотря на наличие высокоэффективной лекарственной терапии (Н.П. Княжеская, 2008; J.L.Desfougeres, В. Sohier, D. Freedmanetal., 2007).
Клиническая практика показывает, что больные, нуждающиеся в гормональной терапии, различаются как по чувствительности к ней(N.Mercado, A. Hakim, Y. Kobayashietal.,2012), так и по частоте и тяжести развития многочисленных побочных эффектов этой терапии (P.J. Barnes, 2011). В настоящее время остается неясным, почему у некоторых пациентов ингаляционные глюкокортикостероиды (ИГКС), а иногда и системные ГКС (СГКС) оказываются менее эффективными. Таким образом, важно исследовать как клинические, так и молекулярные особенности чувствительности к ГКС при бронхиальной астме.
Противовоспалительное действие ГКС реализуется за счет увеличения экспрессии противовоспалительных белков, а также индукции апоптоза в клетках воспаления (T.Rhen, J.A. Cidlowski.,2005). На данный момент найдено и описано достаточно много клеточно-молекулярных механизмов, играющих роль в снижении чувствительности к терапии ГКС (P.J.Bray, R.G. Cotton, 2003;P.J. Barnes, 2004). В то же время, не изучена роль Р-гликопротеина (Pgp), который является продуктом гена множественной лекарственной устойчивости - MDR1, осуществляющий АТФ-зависимый эффлюкс различных веществ из клеток, в том числе и ГКС. В связи с этим особый интерес представляет изучение взаимосвязи экспрессии Р-гликопротеина и эффективности проводимой противовоспалительной терапии.
Вне зависимости от степени тяжести БА воспаление в дыхательных путях является персистирующим. Благодаря исследованиям последних лет предполагается, что персистенция воспаления в дыхательных путях при астме обеспечивается усилением выживаемости Т-лимфоцитов и потери их способности к программируемой клеточной гибели, результатом чего является накопление мононуклеарных клеток, в том числе лимфоцитов, в зоне воспаления (Ю.В. Скибо, Н.Ш. Курмаева, 2012;A.M.Vignola, 2000). В связи с этим, является актуальным изучение программированной клеточной гибели при астме для полного понимания патогенетических механизмов формирования этого заболевания.
Цель исследования
Изучить наиболее значимые факторы неконтролируемого течения во взаимосвязи с клинико-функциональными параметрами, экспрессией Р-гликопротеина и апоптозом лимфоцитов периферической крови у больных бронхиальной астмой.
Задачи исследования
-
Выявить наиболее значимые факторы, влияющие на уровень контроля у больных бронхиальной астмой среднетяжелого и тяжелого течения, по данным краевого легочно-аллергологического центра г. Красноярска.
-
Оценить особенности экспрессии P-гликопротеина на лимфоцитах периферической крови в динамике у пациентов с бронхиальной астмой в зависимости от степени тяжести, фенотипа заболевания, объема и длительности базисной терапии.
-
Изучить особенности спонтанного и глюкокортикостероид-индуцированного апоптоза лимфоцитов периферической крови у больных бронхиальной астмой различной степени тяжести в динамике заболевания.
-
Изучить характер взаимосвязей между экспрессией Р-гликопротеина и апоптозом у больных бронхиальной астмой различной степени тяжести.
Новизна исследования
В результате выполнения данной диссертационной работы получены новые теоретические знания, касающиеся патогенетических механизмов бронхиальной астмы.
Впервые изучены особенности экспрессии Р-гликопротеина на лимфоцитах периферической крови у больных бронхиальной астмой различной степени тяжести в период обострения заболевания и вне его, а также показаны особенности экспрессии в зависимости от объема и продолжительности глюкокортикостероидной терапии.
Впервые изучены особенности спонтанного и индуцированного апоптоза у больных бронхиальной астмой среднетяжелого и тяжелого течения в зависимости от фазы заболевания.
Впервые изучены взаимосвязи между экспрессией Р-гликопротеина, спонтаннымапоптозом лимфоцитов периферической крови и клинико-функциональными параметрами в зависимости от степени тяжести бронхиальной астмы и фазы заболевания.
Практическая значимость
Показана необходимость оценки детекции Р-гликопротеина на лимфоцитах периферической крови у больных бронхиальной астмой среднетяжелого и тяжелого течения для определения чувствительности к терапии глюкокортикостероидами. А также Р-гликопротеин может рассматриваться как потенциальная фармакологическая мишень с целью преодоления низкой чувствительности к данной терапии.
Определение показателей спонтанного и глюкокортикостероид-индуцированного апоптоза лимфоцитов периферической крови при бронхиальной астме среднетяжелого и тяжелого течения, а также при неконтролируемом течении заболевания, может быть использовано для характеристики тяжести заболевания и оценки эффективности лечения.
Внедрение в практику
Результат исследования введен в практику аллергологического, пульмонологического отделений КГБУЗ «Краевая клиническая больница» г. Красноярска. Теоретические и практические положения, изложенные в диссертации, используются в учебном процессе кафедры внутренних болезней №2 и кафедры биологической химии с курсом медицинской, фармацевтической и токсикологической химии в программах обучения студентов и курсантов ГБОУ ВПО «Красноярский государственный медицинский университет им. проф. В.Ф. Войно-Ясенецкого» Минздрава России.
Положения, выносимые на защиту
-
У больных тяжелой нестероидозависимой и стероидозависимой бронхиальной астмой отмечается неконтролируемое течение заболевания, несмотря на адекватную базисную терапию. Установлены основные факторы неконтролируемого течения бронхиальной астмы: степень тяжести заболевания, астматическое состояние в анамнезе, прием системных глюкокортикостероидов курсами в течение 5 лет и более, снижение объема форсированного выдоха за первую секунду до 60% и менее, применение высоких доз ингаляционных глюкокортикостероидов, женский пол, возраст, давность заболевания, индекс массы тела, стероидозависимость.
-
У больных бронхиальной астмой независимо от степени тяжести и фазы заболевания увеличена экспрессия Р-гликопротеина на лимфоцитах периферической крови в сравнении с контрольной группой, нарастающая в зависимости от объема и длительности терапии глюкокортикостероидами.
-
Лимфоциты периферической крови больных тяжелой бронхиальной астмой резистентны к развитию спонтанного апоптоза и имеют повышенную чувствительность к апоптоз-индуцирующему эффекту глюкокортикостероидов, тогда как при среднетяжелом течении астмы лимфоциты подвержены интенсивному спонтанному и глюкокортикостероид-индуцированному апоптозу в период обострения заболевания. Купирование обострения бронхиальной астмы среднетяжелого и тяжелого течения нормализует уровень спонтанного, но не глюкокортикостероид-индуцированного апоптоза лимфоцитов периферической крови.
-
Повышение уровня экспрессии Р-гликопротеина и нарушение механизмов реализации спонтанного апоптоза лимфоцитов периферической крови больных бронхиальной астмой среднетяжелого и тяжелого течения тесно связанно с выраженностью клинических проявлений заболевания и степенью нарушения функции внешнего дыхания.
Личный вклад
Диссертация является самостоятельным трудом, выполненным на кафедрах внутренних болезней № 2 с курсом ПО, биологической химии с курсом медицинской, фармацевтической и токсикологической химии ГБОУ ВПО «Красноярский государственный медицинский университет им. проф. В.Ф. Войно-Ясенецкого» Министерства здравоохранения РФ по основному плану НИР, номер государственной регистрации – 01200907000. Автором проведено клиническое обследование и динамическое наблюдение пациентов, создание электронной базы данных. Автором лично выполнен весь объем лабораторных исследований: выделение лимфоцитов, проведение иммуноцитохимического исследования. Выполнен поиск и критический анализ отечественной и зарубежной литературы по изучаемой проблеме, проведен анализ полученных данных, статистическая обработка, написание публикаций, монографии и диссертации.
Апробация работы
Материалы диссертации доложены и обсуждены на научно-практической конференции «Встреча академика А.Г. Чучалина с молодыми учеными» г. Красноярск 2009, 2012гг., общегородской выставке инновационных проектов и научно-технических разработок в МВДЦ «Сибирь» г. Красноярск 2010г.; конференции «Восстановительная медицина в пульмонологии» г. Красноярск 2010г.; конференции «Актуальные вопросы коморбидной патологии в пульмонологии, посвященной 60-летию КБ №51 г. Железногорска ФМБА России» г. Железногорск 2011г.; научныхсеминарах НИИ молекулярной медицины и патобиохимии ГБОУ ВПО «КрасГМУ им. проф. В.Ф. Войно-Ясенецкого» (2009-2012 гг.). Работа поддержана грантами Российского фонда фундаментальных исследований (2009г), КГАУ «Красноярского краевого фонда поддержки научной и научно-технической деятельности» (2010г).
Публикации
По материалам диссертации опубликовано 20 печатных работ, в том числе 5 статей в журналах, рекомендованных ВАК РФ и 1 монография.
Структура и объем диссертации
Исследование изложено на 178 страницах машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, материалов и методов, результатов собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы, содержащего 53 отечественных и 209 зарубежных источников, содержит 32 таблицы, диссертация иллюстрирована 40 рисунками.
