Введение к работе
Актуальность научного исследования
Ревматоидный артрит (РА) - воспалительное ревматическое заболевание неизвестной этиологии, характеризующееся симметричным хроническим эрозивным артритом (синовитом) периферических суставов и поражением внутренних органов (Насонов Е. Л., 2008). РА уменьшает продолжительность жизни больных в среднем на 10 лет (Goodson N. et al., 2002; Riise Т. et al., 2002). Анализ эпидемиологических исследований свидетельствует о повышении уровня сердечно-сосудистой летальности при РА по сравнению с общей популяцией на 60% и отсутствии тенденции к ее снижению (Meune С. etal., 2009; Myasoedova Е. et al., 2010). Установлено также, что относительный риск сердечно-сосудистых осложнений у пациентов с РА выше, чем при сахарном диабете 2-го типа (Van Halm V. P. et al., 2009). Результаты исследований позволяют предположить, что развитие доклинических и клинически манифестных форм сердечно-сосудистых заболеваний (ССЗ) при РА обусловлено взаимодействием между характеристиками основного заболевания, традиционными факторами кардиоваскулярного риска, генетическими детерминантами и терапией основного заболевания (Насонов Е. Л., 2003; Попкова Т. В. и др. 2010; Myasoedova Е., Gabriel S. Е., 2010).
Среди наиболее «ранних» маркеров субклинически текущего атеросклероза рассматривается увеличение толщины комплекса интима-медиа (КИМ) сонных артерий. Его увеличение на каждые 0,1 мм сопряжено с нарастанием риска инфаркта миокарда на 11% (Bots М. L. et al., 1997; Manchini J., 2000). Установлена высокая частота субклинических проявлений атеросклероза сонных артерий при РА (Мясоедова Е. Е., Мясоедова С. Е., Обже-рина С. В., 2009). Однако работ, описывающих атеросклеротические повреждения сонных артерий в процессе развития РА, недостаточно.
В настоящее время широко обсуждается вопрос о том, что учет факторов риска (ФР) ССЗ не обеспечивает адекватную оценку степени риска развития ССЗ у больных PA (Kremers Н. М. et al., 2008; Peters М. J. et al., 2009). В этой ситуации необходим поиск дополнительных маркеров для уточнения сердечно-сосудистого риска при РА. В качестве такого маркера может рассматриваться жесткость артериальной стенки (Новикова Д. С. и др., 2009), оцениваемая по скорости распространения пульсовой волны (СРПВ). Ряд работ свидетельствует об увеличении этого показателя при РА в отсутствие ФР ССЗ и его корреляции со степенью текущего воспалительного процесса (Maki-Petaja К. М. et al., 2006; Ребров А. П. и др., 2008; Петрова Е. В., Мясоедова С. Е., 2010). Параметром, отражающим влияние системного воспаления на вегетативную регуляцию деятельности сердца, является вариабельность ритма сердца (ВРС) (Sloan R. P. et al., 2007; Madsen Т. et al., 2007; Lampert R.
et al., 2008). При системном воспалении и сниженной ВРС риск инфаркта миокарда и смерти выше, чем при наличии каждого из этих факторов в отдельности, что свидетельствует о синергизме их влияния на прогноз (Sa-jadiehA. et al., 2006). Однако остается неясным прогностическое значение СРПВ и показателей ВРС при РА, в частности их связь с развитием артериальной гипертензии (АГ) у этих больных. Известно, что АГ является ведущим ФР ССЗ при РА и встречается в 16-63% случаев (Зверева К. В. и др., 1997; Van Halm V. P. et al., 2002). Вместе с тем, проспективных исследований по изучению факторов, влияющих на формирование АГ при данной патологии, недостаточно, а результаты их противоречивы (Никитина Н. М., 2009; ХрамцоваН. А.,2010).
Цель исследования - обосновать прогностические факторы повышения артериального давления у больных ревматоидным артритом с учетом особенностей течения основного заболевания, изменения структурно-функциональных свойств сердца и сосудов, динамики вегетативной регуляции сердечного ритма.
Задачи исследования
-
Установить динамику уровней артериального давления, изменений толщины комплекса интима-медиа сонных артерий и структурных свойств миокарда левого желудочка у больных ревматоидным артритом и выявить влияющие на них факторы.
-
Дать характеристику скорости распространения пульсовой волны у больных ревматоидным артритом в процессе его развития и оценить ее зависимость от клинических проявлений заболевания, эффективности его лечения, факторов и уровня сердечно-сосудистого риска, показателей ремоделирования сердца и сосудов.
-
Выявить особенности изменений вегетативной регуляции сердечного ритма при ревматоидном артрите и их взаимосвязь с показателями заболевания, эффективностью его терапии, факторами и уровнем кардиова-скулярного риска, структурно-функциональными изменениями сердца и сосудов.
-
Обосновать значение показателей скорости распространения пульсовой волны и вариабельности ритма сердца в прогнозировании повышения артериального давления у больных ревматоидным артритом.
Научная новизна исследования
Выявлены предикторы стабильного повышения артериального давления у больных ревматоидным артритом с сохраняющейся в течение года средней и высокой степенью активности заболевания при отсутствии кардиоваску-лярной патологии.
Установлено наличие субклинических проявлений атеросклероза общих сонных артерий у пациентов среднего возраста с серопозитивным ревматоидным артритом высокой степени активности и с низким уровнем сердечнососудистого риска.
Показана взаимосвязь наличия гипертрофии левого желудочка у больных преимущественно серопозитивным ревматоидным артритом высокой и средней степени активности с неэффективностью терапии заболевания, проводимой в течение года.
У больных ревматоидным артритом выявлены нарастание жесткости сосудов эластического типа и изменения вегетативной регуляции, характеризующиеся увеличением гуморально-метаболических и снижением ваготроп-ных влияний, и установлена связь этих нарушений с активностью системного воспаления, эффективностью терапии заболевания, повышением артериального давления, увеличением толщины комплекса интима-медиа сонных артерий и индекса массы миокарда левого желудочка.
Доказан системный характер изменений структурных свойств сердца и сосудов в течении ревматоидного артрита и выявлена группа высокого риска их развития.
Обосновано значение показателей скорости распространения пульсовой волны и вариабельности ритма сердца в качестве прогностических факторов повышения артериального давления у больных ревматоидным артритом среднего возраста и с низким уровнем сердечно-сосудистого риска.
Практическая значимость
Рекомендовано для оценки риска стабильного повышения артериального давления у больных ревматоидным артритом при сохраняющейся в течение года высокой и средней степени активности заболевания выявлять наличие таких факторов, как: возраст старше 50 лет, объем талии более 80 см, уровень систолического артериального давления 120-129 мм рт. ст., прием преднизолона и системные проявления заболевания.
Показана целесообразность выполнения ультразвукового исследования общих сонных артерий у пациентов среднего возраста с серопозитивным ревматоидным артритом высокой степени активности и с низким уровнем сердечно-сосудистого риска для своевременной диагностики атеросклероти-ческого поражения общих сонных артерий.
Уточнены показания для проведения эхокардиографического исследования у больных ревматоидным артритом среднего возраста с низким уровнем кардиоваскулярного риска.
Обоснована целесообразность мониторирования скорости распространения пульсовой волны и вариабельности ритма сердца в динамике развития ревматоидного артрита для контроля за эффективностью протнвовоспали-
тельной терапии и начальными структурными изменениями сонных артерий и миокарда левого желудочка.
Показана возможность использования показателей скорости распространения пульсовой волны и вариабельности ритма сердца у больных ревматоидным артритом в качестве дополнительных прогностических критериев повышения артериального давления и развития артериальной гипертензии.
Основные положения, выносимые на защиту
-
Течение ревматоидного артрита сопровождается неблагоприятными изменениями со стороны сердечно-сосудистой системы в виде повышения артериального давления, наличия рашіих признаков атеросклероза сонных артерий и гипертрофии миокарда левого желудочка с преобладанием концентрического типа его ремоделирования, что связано с наличием факторов сердечно-сосудистого риска и его уровнем, активностью заболевания и недостаточной эффективностью его терапии.
-
У больных с персистирующей активностью ревматоидного артрита наблюдается увеличение жесткости сосудов эластического типа, что ассоциируется с возрастом, повышением артериального давления, уровнем сердечно-сосудистого риска, а также с длительностью и тяжестью заболевания, неэффективностью его терапии, показателями ремоделирования сонных артерий и миокарда левого желудочка.
-
При прогрессировании ревматоидного артрита происходит увеличение гуморально-метаболических и снижение ваготропных влияний в вегетативной регуляции сердечного ритма. Изменения вегетативной регуляции коррелируют с выраженностью системного воспаления, возрастом, объемом талии, повышением артериального давления, уровнем кардиоваску-лярного риска, а также с жесткостью сосудов эластического типа, толщиной комплекса интима-медиа сонных артерий и индексом массы миокарда левого желудочка.
-
Предикторами повышения артериального давления у больных ревматоидным артритом являются возраст, объем талии, исходный уровень систолического артериального давления, прием преднизолона, системность аутоиммунного воспаления, значение общего модуля упругости артериальной системы более 1 000 дин/см2, доли парасимпатического компонента спектра вариабельности ритма сердца менее 17% и доли гумораль-но-метаболического компонента - более 45%.
Апробация работы
Основные положения диссертации доложены и обсуждены на V Всероссийском съезде ревматологов (Москва, 2009); Всероссийской научно-практической конференции «Артериальная гипертония: новые аспекты пато-
генеза, возрастные и тендерные особенности» (Иваново, 2008); съезде кардиологов и терапевтов ЦФО России «Традиции, современность, будущее. Инновационные подходы в диагностике, лечении и профилактике сердечнососудистых заболеваний» (Тверь, 2009); IV научно-практической конференции молодых учёных с международным участием имени И. В. Завадского (Ростов-на-Дону, 2009); XXII межрегиональной научно-практической конференции «Актуальные вопросы медицинской профилактики и формирования здорового образа жизни» (Липецк, 2009); Российской конференции «Артериальная гипертония: спорные и нерешенные вопросы» (Ярославль, 2009); научно-практической конференции Центрального федерального округа Российской Федерации с международным участием «Ишювации и информационные технологии в диагностической, лечебно-профилактической и учебной работе клиник» (Тверь, 2009); съезде кардиологов и терапевтов Центрального федерального округа «Объединение усилий кардиологов и терапевтов по снижению сердечно-сосудистой смертности» (Иваново, 2010); Российском национальном конгрессе кардиологов (Москва, 2010); V Всероссийской конференции «Системные ревматические болезни и спондшюартриты» (Москва, 2010); V Национальном конгрессе терапевтов (Москва, 2010); научно-практических конференциях молодых ученых ГОУ ВПО ИвГМА Росздрава, проводимых в рамках «Недели науки» (Иваново, 2009,2010).
По результатам диссертации опубликовано 17 печатных работ, в том числе 3 - в журналах, рекомендуемых ВАК Минобрнауки РФ.
Внедрение результатов исследования в практику
Результаты исследования внедрены в практику работы ревматологического центра МУЗ «Городская клиническая больница № 4» г. Иванова, а также в учебный процесс на кафедре терапии и эндокринологии ФДППО ГОУ ВПО ИвГМА Минздравсоцразвития России.
Получена приоритетная справка №2009118007/14(024769) от 12.05.2009 г. «Способ диагностики гипертрофии левого желудочка у больных ревматоидным артритом», заявка проходит дальнейшую экспертизу по существу в ФГУ ФИПС г. Москва. Оформлено рационализаторское предложение № 2469 «Способ диагностики гипертрофии левого желудочка у больных ревматоидным артритом».
Объём и структура диссертации
Диссертация изложена на 172 страницах машинописного текста, состоит из введения, обзора литературы, описания материалов и методов исследования, 3 глав собственных исследований, заключения, выводов и практических рекомендаций. Работа иллюстрирована 10 рисунками, 41 таблицей, включает 2 клинических примера. Библиографический список содержит 308 источников, из них 102 отечественных и 206 иностранных.
